NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI
THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN
TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o

bé y tÕ

Trêng ®¹i häc y hµ Néi

PHAN THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI
THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN
TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyªn ngµnh : Sản khoa
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM BÁ NHA

HÀ NỘI - 2015


DANH MC CH VIT TT
ACOG

: Hội sản phụ khoa Hoa kỳ.
(American College of Obstetricians and

Gynecologists)
ADA

: Hội đái tháo đờng Hoa kỳ (American Diabetes

Association)
ÂĐ

: Âm đạo

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CI

: Khoảng tin cậy (Confidance Interval)

ĐH

: Đờng huyết

ĐTĐ

: Đái tháo đờng

ĐTĐTN

: Đái tháo đờng thai nghén

HA

: Huyết áp

HbA1C

: Glycated hemoglobin phân nhóm A1C

IADPSG

: Hip hi ỏi thỏo ng v thai sn quc t
(The International Association of the Diabetes and Pregnancy
Study Group)

MLT
NDDG

: Mổ lấy thai
: Uỷ ban dữ liệu đái tháo đờng quốc gia Hoa kỳ
(The National Diabetes Data Group)

NPTĐH

: Nghiệm pháp tăng đờng huyết

OR

: Tỷ suất chênh (Odds Ratio)

SÂ

: Siêu âm

SG

: Sản giật

TC

: Tử cung

TSBT

: Tiền sử bản thân

TSG

: Tiền sản giật


TSG§

: TiÒn sö gia ®×nh

TSSK

: TiÒn sö s¶n khoa

WHO

: Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (World Health Organization)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng
tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc
do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết insulin. Hiện bệnh đang gia tăng
nhanh trên toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo tổ chức y tế thế
giới (WHO), năm 1985 có khoảng 30 triệu người, năm 2004 có khoảng 98,9
triệu người, năm 2012 lên tới 243 triệu người và dự tính năm 2030 sẽ lên tới
552 triệu người mắc ĐTĐ và 398 triệu người tiền ĐTĐ . Việt Nam cũng là
nước đang phát triển không nằm ngoài quy luật trên. Theo điều tra của Bộ y
tế, năm 2002 cả nước chỉ có khoảng 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, năm 2013
tỷ lệ tăng gấp đôi so với năm 2002 là 5,7% và có chiều hướng gia tăng gấp
đôi nữa vào năm 2030 .

Đái tháo đường thai nghén nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây
nhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,
tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó. Thời kỳ sơ
sinh có nguy cơ bị hạ glucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da;
khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đái
tháo đường. Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo
đường type II thực sự sau này , , , .
Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về đái tháo đường
thai nghén (ĐTĐTN) tại Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTN là
những người thừa cân, béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con
to, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1 . Những phụ nữ có nguy cơ cao bị
ĐTĐTN rất cần được sàng lọc và chẩn đoán ngay từ lần khám thai đầu tiên;
bởi vì những thai phụ có yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTN cao và xuất hiện
sớm hơn so với thai phụ bình thường. Trên thế giới đã có rất nhiều công


2
trình nghiên cứu về ĐTĐTN và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao được
chẩn đoán và điều trị kịp thời tránh được những tai biến.
Tại Việt Nam, những năm gần đây ĐTĐTN cũng bắt đầu được các tác
giả quan tâm. Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xác
định tỷ lệ ĐTĐTN tại bệnh viện Phụ - Sản Hà Nội là 3,6% . Năm 2002 - 2004
nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 bệnh viện Phụ - Sản trung ương
và Phụ - Sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% . Gần đây, tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Thị Lệ Thu, tỷ lệ ĐTĐTN là 5,97%
theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 2007.
Việc chẩn đoán ĐTĐTN rất quan trọng nhưng chưa có tiêu chuẩn
thống nhất trên thế giới. Tháng 3 năm 2010, hiệp hội đái tháo đường và thai
sản quốc tế (IADPSG) đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đoán
ĐTĐTN mà hiệp hội hi vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thế giới .
Năm 2011, ADA đã đưa ra tiêu chuẩn mới để khẳng định lại các tiêu chuẩn

của IADPSG (2010) về thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose . Để tìm
hiểu thêm về vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí đối với thai phụ đái tháo
đường thai nghén tại khoa Phụ - Sản bệnh viện Bạch Mai" với 2 mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ đái
tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015- 3/2016.
2. Nhận xét về xử trí sản khoa đối với thai phụ đái tháo đường thai
kỳ và một số biến chứng sơ sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn
chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh
học của insulin và/hoặc tiết insulin .
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose
ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc
mang thai. Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều
chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tại
ĐTĐ hay không , , . Đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh.
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng
thời với quá trình mang thai.
1.2. TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1 Tình hình ĐTĐTK trên thế giới

Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia,
vùng, theo chủng tộc và tùy theo áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Tỷ lệ dao
động từ 1% - 14% .
Trong đó, tỉ lệ đái tháo đường cao nhất phải kể đến Mỹ. Từ những năm
1980, đái tháo đường thai kì đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong xã
hội Mỹ. Hiện nay, con số phụ nữ mang thai mắc bệnh đái tháo đường vẫn ở
mức cao, chiếm 18.5% .


4
Bảng 1.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của một số quốc gia trên thế giới
Quốc gia
Đan Mạch
Bắc Ailen
Mỹ
Thụy Điển
Anh
Australia

Năm
1975
1980
1980
1984
1984
1988

Tỷ lệ ĐTĐTK (%)
1-7
0,2 - 3

12,3
1,3
4
2,4

Bảng 1.2. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo nhóm chủng tộc
Nhóm
Australians
Châu Âu
Aboriginal
Facific Islanders
Asian
Nhóm khác

n
2114
534
20
21
90
129

Tỷ lệ (%)
6,1
7,1
5,0
9,5
12,2
3,1

1.2.2. Tình hình ĐTĐTK tại Việt Nam
Chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ,
tuy nhiên qua một số nghiên cứu tại Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ không hề thấp và
có chiều hướng tăng , , , .


5
Bảng 1.3. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua các nghiên cứu trong nước
Tác giả

Năm

Địa điểm

Tỷ lệ
(%)

Ng.T.K.Phụng

1999

Một quận Tp.HCM

3,9

Ng.T.K.Chi và cộng sự

2000

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

3,6

T.V.Bình và cộng sự

2002 -

Bệnh viện Phụ sản Trung ương và

5,7

2004

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2006 -

Bệnh viện Phụ sản Trung ương và

2008

Khoa sản Bệnh viện Bạch Mai

2010

Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai

Vũ Bích Nga và cộng sự
Nguyễn Thị Lệ Thu

7,8
5.97

Như vậy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ càng ngày càng gia tăng về số
lượng người mắc phải qua các thời kì. So với các nghiên cứu ở hai thành phố
lớn là Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cách đây gần 10 năm thì tỷ lệ đái
tháo đường thai kỳ theo ước tính đã tăng gấp đôi.
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoà
glucose máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình
trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự
thiếu hụt tương đối.
Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type II
bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin.
1.3.1. Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai và
phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức
năng tế bào beta của tụy. Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với
insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa


6
vào giữa thời kỳ mang thai. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng
insulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng
phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm
cho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ . Nồng độ của
progesteron, estrogen, hPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong
phát triển thai. Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau
thai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo

ceton. ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà
rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin .

Hình 1.1. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai .
1.3.1.1. Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin
Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạt
động của insulin lại khác nhau. Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với
insulin trong khi progesteron thì lại đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy
cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho nhau , .
Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng độ ceton,
tăng triglycerid và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi nồng độ
glucose máu.
1.3.1.2. Vai trò của Cortisol với sự kháng insulin


7
Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ
cortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai . Rizza và cộng sự sử
dụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều cao
cortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm
nhạy cảm insulin .
1.3.1.3. Vai trò của prolactin với sự kháng Insulin
Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7 - 8 lần . Skouby
thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp glucose
ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm nghiệm
pháp dung nạp glucose máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau đẻ. Kết
quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn mang thai, nồng độ
glucose máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý nghĩa so với
nhóm chứng, còn sau khi uống glucose thì đáp ứng tiết insulin ở nhóm
ĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng. Sự khác nhau

về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau đẻ,
trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của 2 nhóm hoàn toàn không
có sự khác nhau. Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời gian
làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Tác giả đi đến kết luận không có mối liên
quan giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin . Như vậy
prolactin không giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK.


8
1.3.1.4. Vai trò của Human Placental Lactogen với sự kháng Insulin
Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH.
Nồng độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH.
Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải lipid, hPL còn có tác dụng lên
tuyến vú và hoàng thể. Dùng một liều duy nhất có thể gây trình trạng rối loạn
dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ .
1.3.2. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng Glucose máu lên sự
phát triển của thai nhi.
Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần. Thai kỳ được chia
thành 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng .
- Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ
có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh. Tăng
glucose máu nặng gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ.
Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật
bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu
cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên
trong giai đoạn này .
- Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành. Đây
là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình
thành. Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều
có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột. Qua quan sát trên,

người ta thấy rằng: số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan
nhau cho nên tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ .
- Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hình
thành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai bắt
đầu tăng cân và lớn nhanh. Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây


9
các dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ
làm glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát
triển nhanh các tế bào mỡ, cơ , .
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI ĐTĐTK
Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,
giống ĐTĐ type II. Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở
người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai . Vì vậy theo khuyến cáo
của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ IV về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998
thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK , .
1.4.1. Thừa cân, béo phì
Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin (phát hiện
qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn), dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ. Người
béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80 - 90% người bị ĐTĐ có béo phì ở
Hoa Kỳ. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ
béo phì cao , .
Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình
Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [32]. Tạ
Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK giữa
hai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
< 0,005 .
1.4.2. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so với
nhóm không có tiền sử gia đình , . Theo Wagaarachchi năm 2001 thấy tỷ lệ
mắc ĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không
có tiền sử là 3,9% .


10
1.4.3. Tiền sử đẻ con trên 4000 gram
Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ
ĐTĐTK cho lần mang thai sau. Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự đã nghiên cứu
196 thai phụ có một trường hợp đẻ con > 4000g được chẩn đoán ĐTĐTK . Khái
niệm thai to ≥ 4000g là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi
trẻ sơ sinh ≥ 3500g là thai to.
1.4.4. Tiền sử bất thường dung nạp Glucose
Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử RLDNG
thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện
ĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose .
1.4.5. Đường niệu dương tính
Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10-15%
phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK. Đây có thể
là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp . Theo Welsh nghiên
cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 61,4% được chẩn đoán
ĐTĐTK . Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự năm 2001 ở 196
thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩn đoán
ĐTĐTK .
1.4.6. Tuổi mang thai
Theo Hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ thì người mẹ có thai ở tuổi ≥ 25 được coi
là yếu tố nguy cơ trung bình ĐTĐTK . Tuổi càng cao thì nguy cơ càng tăng,
theo một số tác giả thì tuổi trên 35 là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK .
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ

ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là
3,1% .


11
1.4.7. Tiền sử sản khoa bất thường
Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK
vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK .
1.4.8. Chủng tộc
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từng chủng
tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó
có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á,
Gunton (Ức) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% . Henry O.A và cộng sự
thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) .
Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng
lọc cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ
khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ .
1.5. HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK
1.5.1. Hậu quả đối với người mẹ
1.5.1.1. Hậu quả trước mắt: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản
khoa cao hơn các thai phụ bình thường .
- Tăng huyết áp
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường , .
Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho
mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai
chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh. Vì vậy đo huyết áp
thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các thai phụ ĐTĐTK
là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ .

12
- Tiền sản giật và sản giật
Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ
thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,
phù . Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men
gan, số lượng tiểu cầu thấp .
- Sảy thai và thai lưu
Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểm
soát không tốt ở 3 tháng đầu. Ngược lại các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu .
Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với
nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra
đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,
khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối
của thai kỳ .
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu . Nghiên cứu của Farooq
cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu
chỉ còn 6% .
Người ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài
bể thận cấp, từ đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻ
non, nhiễm khuẩn ối .


13
- Đẻ non
Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị đái tháo

đường. Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở quần thể thường
chỉ là 9,7% .
- Đa ối
Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường. Tỷ lệ đa ối ở các
thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK. Trong
nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK
chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK .
1.5.1.2. Hậu quả lâu dài
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc
ĐTĐ type II. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị
ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm .
Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần
có thai sau đó. Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không có
chế độ ăn và tập luyện thích hợp.
1.5.2. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
- Thai to
Với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó và có các
sang chấn tổn thương sau đẻ như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương
đòn. Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ. Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai phụ
ĐTĐTK khá cao 47% .
- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ
Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai
đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng


14
sản xuất insulin . Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai
ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao. Insulin cao
làm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa
sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu. Thời gian hạ glucose máu

kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh. Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các
thai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai
biến này. Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ
sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ , , , .
- Hạ canxi máu sơ sinh
Tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ đẻ non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ cao
hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ. Trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ canxi có thể đạt tới
50% nếu kiểm soát glucose máu của mẹ không tốt. Hạ canxi máu trẻ sơ sinh
càng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao .
- Đa hồng cầu
Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65% vào 6 giờ sau sinh.
Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu. Đa hồng cầu cần
được chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ
glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch .
- Tăng Bilirubin máu
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh
Trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên
lượng rất nặng. Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho
các bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm
từ 31% xuống còn 3% . Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể dự phòng
được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực.


15
- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh
Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từ
các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử
vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng có thể
tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm
toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy .

- Lâu dài: Sau 10- 20 năm sau:
Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em
Tăng nguy cơ ĐTĐ type II .
1.6. SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
1.6.1. Quy trình sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTN
Quy trình sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTN bao gồm nhiều bước dưới đây
và tại mỗi bước phải cân nhắc giữa các lựa chọn khác nhau:
Thời điểm sàng lọc:
Khi thai phụ đến khám thai lần đầu tại cơ sở sản khoa, cần xác định xem
thai phụ này phải làm sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTN ngay hay hẹn đến 24-28
tuần tuổi thai mới tiến hành. Hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTN khuyến
cáo lựa chọn các yếu tố nguy cơ .
- Thai phụ có yếu tố nguy cơ cao: Làm sàng lọc ngay lần khám thai đầu
tiên, nếu âm tính, cho làm lại ở tuổi thai 24-28 tuần.
- Thai phụ có yếu tố nguy cơ trung bình: Cho làm sàng lọc vào tuổi thai
24-28 tuần.


16
- Thai ph cú yu t nguy c thp: Khụng cn sng lc TTN trong
ton b thai k.
1.6.2. Tiờu chun chn oỏn TTN
Cú rt nhiu cỏc tiờu chun chn oỏn khỏc nhau. Cho n nay, cha cú
mt tiờu chun duy nht no c chp nhn trong sng lc v chn oỏn
TTN .
Thỏng 3 nm 2010, IADPSG ó chớnh thc a ra khuyn cỏo mi v
chn oỏn TTK m hip hi hy vng cú th coi l chun mc cho ton th
gii .
Nm 2011, ADA a ra tiờu chun mi thng nht cỏc tiờu chun ca
IADPSG v chn oỏn TTN. Khuyn ngh mi ca Hip hi T Hoa K

2011 v thc hin xột nghim dung np Glucose: Bnh nhõn c nhn úi v
ly mỏu o glucose huyt tng. Sau ú bnh nhõn c ung 75 gram
glucose. o li glucose huyt tng sau 1h v 2h . Vic chn oỏn TTN
c thit lp khi cú mt trong cỏc giỏ tr glucose mỏu sau õy:
Bng 1.4: Tiờu chun chn oỏn TTK ca ADA 2011 .
Thi im ly mu

Ngng giỏ tr chn oỏn

Lỳc úi

92mg/dl (5,1 mmol/l)

1gi

180mg/dl (10,0 mmo/l)

2 gi

153mg/dl (8,5 mmol/l)

1.7. IU TR I THO NG THAI NGHẫN
1.7.1. Kim soỏt ng huyt
Mục tiêu là đạt đợc ĐH bình thờng nhng vẫn phải cung
cấp đủ nhu cầu dinh dỡng cho thai phát triển và mẹ có sức


17
khỏe tốt . Phối hợp chế độ ăn, chế độ tập luyện và sử dụng
thuốc để kiểm soát ĐH đạt mục tiêu.

Bng 1.5. Mc tiờu kim soỏt ng huyt cho thai ph TTN
(ADA 2010) .
Cỏc thụng s

Mc tiờu cn t

H lỳc úi

< 5,3 mmol/l

H sau n 1 gi

< 7,8 mmol/l

H sau n 2 gi

< 6,7 mmol/l

HbA1C

< 6%

1.7.2. Chm súc v x trớ sn khoa
Qun lý thai
Siờu õm thai:
- Siờu õm sng lc d tt bm sinh cn lm trờn tt c cỏc b m TTN
nht l c chn oỏn TTN trong quý I ca thai k .
- S dng siờu õm trong quý II v quý III ca thai k theo dừi s phỏt
trin ca thai iu chnh kim soỏt H trỏnh thai to, c tớnh cõn nng thai

chn thi im kt thỳc thai k v phng phỏp .
m c ng thai:
Cỏc b m phi c hng dn cỏch theo dừi c ng thai trong thi
gian 8-10 tun cui thai k. Mi trng hp gim c ng thai cn thụng bỏo
ngay cho bỏc s qun lý thai .
Monitoring sn khoa


18
- Đối với thai phụ ĐTĐTN kiểm soát chỉ bằng chế độ ăn và tập luyện,
hoặc có thai phát triển phù hợp với tuổi thai thì chỉ cần tự theo dõi cử động
thai, không cần chỉ định các kỹ thuật theo dõi cao hơn .
- Cho làm test monitoring không đả kích sau 32 tuần thai với thai phụ
ĐTĐTN có dùng insulin và làm ngay trước khi chuyển dạ với thai phụ chỉ
điều chỉnh chế độ ăn .
- Chưa rõ sử dụng monitoring như thế nào là tối ưu và phương pháp
monitoring nào là tốt hơn cho thai phụ ĐTĐTN .
 Quản lý và chăm sóc mẹ
- Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tăng lên ở thai phụ ĐTĐTN không được điều
trị. Vì vậy cần có chỉ định Corticoid để làm tăng trưởng thành phổi cho thai,
nhưng cần phải tăng cường theo dõi đường huyết của mẹ và có thể chỉ định
tạm thời dùng insulin hoặc tăng liều .
- Nguy cơ tăng HA cũng tăng lên ở sản phụ ĐTĐTN. Vì vậy cần đo HA
và xét nghiệm protein niệu mỗi lần khám để phát hiện tiền sản giật .
 Thời điểm kết thúc thai kỳ
Không có chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần với những thai phụ
bị ĐTĐTN nếu không có bằng chứng thai bị tổn thương .
Thời điểm lý tưởng được đưa ra để kết thúc thai kỳ với những sản phụ
ĐTĐTN được cân nhắc giữa nguy cơ thai chết lưu trong buồng tử cung giai
đoạn cuối thai kỳ, thai to gây chấn thương lúc sinh và nhiều biến chứng chu

sinh khác .
 Phương pháp đẻ
Trong ĐTĐTN, cách đẻ là lựa chọn khó khăn thứ hai sau thời điểm kết
thúc thai kỳ. Lựa chọn cách đẻ là cân nhắc lợi hại cân bằng cho mẹ và thai,


19
giữa mổ lấy thai và cho đẻ đường âm đạo. Mỗi cuộc đẻ là một cặp mẹ- con bị
tổn thương bởi ĐTĐTN. Thái độ xử trí sản khoa phải dựa trên từng cặp mẹcon với đặc thù riêng đó. Tuy nhiên, lợi ích hay tác hại của các cách xử trí sản
khoa đối với từng cặp mẹ- con vẫn còn là vấn đề tranh cãi .
Trong chuyển dạ và ngay sau đẻ
Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầu
chuyển dạ . Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫn đến hạ
ĐH sơ sinh. Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ >8,3 mmol/l có thể gay suy thai do
thiếu oxy. Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3- 5,6 mmol/l,
đề phòng tai biến cho thai nhi và sơ sinh .
- Với thai phụ chỉ điều trị với chế độ ăn ( không điều trị bằng insulin)
Thực hiện chế độ ăn như trước chuyển dạ.
Theo dõi ĐH theo chế độ thông thường .
- Với thai phụ có điều trị insulin
+ Có thể có sự tăng nhạy cảm bất thường với insulin trong chuyển dạ
nên phải chỉ định truyền insulin liều thấp liên tục đường tĩnh mạch.
+ Truyền Ringer lactat chứa 5% dextrose với tốc độ 100-125 ml/giờ.
Dùng insulin bơm điện pha 50 đơn vị insulin nhanh trong dung dịch muối
đẳng trương cho vừa đủ 50 ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo ĐH.
Theo dõi ĐH 1 giờ/lần .
- Sau mổ lấy thai: Theo dõi ĐH 2 giờ/lần, nuôi dưỡng bằng đường
truyền tĩnh mạch glucose đẳng trương, thận trọng trong việc sử dụng insulin.
Thường 2 ngày đầu sau phẫu thuật, sản phụ chưa ăn nên ít phải dùng insulin.
Khi sản phụ ăn được, nếu ĐH còn cao mới tiếp tục dùng insulin .

20
Theo dõi và chăm sóc sơ sinh sau đẻ
- Ngay sau sinh, ngoài chăm sóc sơ sinh như thông lệ, cần theo dõi hô
hấp, tim mạch liên tục trong 24 giờ tại khoa sơ sinh để phát hiện suy hô hấp
và các biến chứng chuyển hóa.
- Cho ăn sớm và tích cực trong 3 ngày đầu sau sinh.
- Hạ ĐH sơ sinh thường xuất hiện từ 1-3 giờ đầu, dù có hay không có
triệu chứng lâm sàng. Vì vậy cần xét nghiệm ĐH mao mạch sau đẻ, sau đó 1
giờ/lần trong 3 giờ đầu, trước mỗi lần cho bú và bất cứ khi nào trẻ có biểu
hiện nghi ngờ hạ ĐH trong 3 ngày đầu sau đẻ. Nếu sau ăn mà ĐH < 2,8
mmol/l thì cần truyền glucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6-8 mg/kg/phút .


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là các thai phụ được quản lý và kết thúc thai kỳ tại khoa Phụ - Sản,
bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 - 3/2016.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Chọn vào nghiên cứu các thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp
Glucose máu và có kết quả là tiểu đường thai nghén theo tiêu chuẩn của ADA
2011 có tuổi thai nhỏ hơn hoặc bằng 28 tuần, kết thúc thai kỳ tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai, có đầy đủ thông tin cần nghiên cứu.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
- Các trường hợp đã được chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) trước khi

mang thai.
- Đang có bệnh hoặc có tiền sử bệnh gây tăng đường huyết thứ phát:
Basedow, viêm gan...
- Đang dùng các thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hóa glucose: Corticoid,
thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu...
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu, hoặc kết thúc thai nghén tại nơi
khác.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ- Sản, bệnh viện Bạch Mai.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016.