NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC MAI CHÂU

1

S Y T HềA BèNH
BNH VIN A KHOA KHU VC MAI CHU

HONG TH THU HUYN
LNG THY HềA

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố liên
quan đến đẻ non tại bệnh viện ĐA KHOA KHU
VựC MAI CHÂU

Đề Cơng NGHIÊN CứU KHOA HọC CấP NGàNH

MAI CHÂU - 2015


2

S Y T HềA BèNH
BNH VIN A KHOA KHU VC MAI CHU

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố liên
quan
đến đẻ non tại bệnh viện ĐA KHOA KHU VựC
MAI CHÂU

CNG NGHIấN CU KHOA HC CP NGNH

Ch nhim ti: Hong Th Thu Huyn
Cng s: Lng Thỳy Hũa
n v: Bnh vin a khoa khu vc Mai Chõu


3

MAI CHU 2015

Chữ viết tắt
BVPSTW:

Bệnh viện Phụ - Sản trung ng

BVBMTSS:

Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh

CBVC:

Cán bộ viên chức

CCTC:

Cơn co tử cung

CI:

Confidence interval - khoảng tin cậy

CRP:

C - reactive protein

CTC:

Cổ tử cung

ĐN:

Đẻ non

NKSS:

Nhiễm khuẩn sơ sinh

OR:

Odds Ratio- tỷ suất chênh

OVN:

ối vỡ non

OVS:
PG:

ối vỡ sớm
Prostaglandin

SA:

Siêu âm

TS:

Tiền sử


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đẻ non và dọa đẻ non là một vấn đề lớn của sản khoa. Sơ sinh đẻ non
có nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng. Theo
một nghiên cứu tại Mỹ, trong số bệnh tật và tử vong sơ sinh thì có đến 75% số
trường hợp có liên quan đến đẻ non [1]. Điều kiện kinh tế của Việt Nam còn
nhiều khó khăn, trong khi đó việc chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng lại
đòi hỏi rất nhiều công sức và tốn kém. Ngoài ra, ngay cả những trẻ có cơ may
sống sót khi lớn lên thường bị những di chứng về thần kinh rõ rệt, hoặc tiềm
tàng với chỉ số IQ thấp, thường là gánh nặng về tâm lý và tài chính cho gia
đình và xã hội. Do vậy hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích của y học nhằm
cho ra đời những trẻ có thể chất khoẻ mạnh [2].
Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam hiện nay vào khoảng 6,5-16%. Tỷ lệ tử vong
sơ sinh non tháng chiếm 75,3-87,5% tử vong sơ sinh [3]
Nguy cơ đẻ non tăng cao ở những sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề,
không được chăm sóc đầy đủ khi mang thai, tuổi mẹ còn quá trẻ hoặc đã lớn
tuổi, trình độ học vấn thấp [4].
Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh là rất lớn, trẻ đẻ non thường gặp
một số bệnh lý như các bệnh lý hô hấp hay gặp bệnh màng trong; xuất huyết
do sự thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, Prothrombin; các bệnh

nhiễm khuẩn; rối loạn chuyển hoá [ 5]. Đặc biệt nguy cơ tử vong của sơ sinh
non tháng là rất cao, theo nghiên cứu tại BVPSTW, tỷ lệ tử vong sơ sinh có
tuổi thai 26 – 27 tuần là 100%, tuổi thai 28 – 30 tuần có tỷ lệ tử vong 56% và
ở tuổi thai 31 – 34 tuần tỷ lệ tử vong là 15,5% [6].
Hàng năm cũng có nhiều trường hợp sản phụ đẻ non và doạ đẻ non điều
trị tại BVĐKKV Mai Châu, tuy nhiên chưa có những nghiên cứu cụ thể về


5

vấn đề này, góp phần hiểu rõ căn nguyên gây bệnh, các yếu tố nguy cơ để có
phương hướng theo dõi, xử trí làm giảm tỷ lệ đẻ non, từ đó làm giảm tỷ mắc
bệnh và nhất là giảm tỷ lệ tử vong chu sản cho trẻ sơ sinh. Do đó chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại bệnh viện đa khoa khu vực
Mai Châu từ năm 2012 – 2014”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ đẻ non tại bệnh
viện Đa khoa khu vực Mai Châu.
2/ Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại bệnh viện Đa khoa
khu vực Mai Châu.


6

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các đặc điểm của đẻ non
1.1.1. Định nghĩa đẻ non
Định nghĩa đẻ non không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả định

nghĩa khác nhau về đẻ non.
Hầu hết các tác giả định nghĩa đẻ non bằng cách đánh giá tuổi thai dựa
vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh
và/hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ.
- Theo Nguyễn Việt Hùng: đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén
khi tuổi thai có thể sống được [7].
- Theo tổ chức y tế thế giới:
+ Năm 1948: Trẻ đẻ non là những trẻ có trọng lượng khi đẻ ra dưới
2500g. Nhưng có thể gặp những sơ sinh có cân nặng dưới 2500g, nhưng là trẻ
suy dinh dưỡng và đủ tháng [8].
+ Năm 1961: Đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thai
dưới 37 tuần [8].
- Sau đó người ta coi trẻ đẻ trước 37 tuần chậm kinh là trẻ đẻ non.
- Theo Creasy: cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [1].
- Sau đó có nhiều tác giả đưa ra tuổi thai từ 20-36 tuần, nhưng đa số các
tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20
đến 37 tuần [9].
- Việt Nam, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa đẻ non là cuộc đẻ
diễn ra từ 28 đến 37 tuần. Hiện nay do điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ


7

non tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần sống được nên
khái niệm về đẻ non cũng thay đổi [3].
- Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh
sản - Bộ Y tế (2003): đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37,
trọng lượng thai ≥ 500gr và/hoặc dài thai ≥ 35cm [3].
- Tuy vậy, ở Việt Nam chỉ có ít các cơ sở có thể chăm sóc sơ sinh quá
non, nên hầu như các tác giả vẫn coi trẻ đẻ ra ở khoảng từ 28 đến 37 tuần

chậm kinh là trẻ đẻ non (dưới 259 ngày) [10].
1.1.2. Tỷ lệ đẻ non
Tỷ lệ đẻ non không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, nó phụ thuộc
vào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ sở y
tế, điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh.
Tác giả

Tuổi thai khi đẻ

Tỷ lệ (%)

28 tuần đến hết 37 tuần

10,3

22 tuần đến hết 36 tuần

6,8

Mai Trọng Dũng (2003 - 2004) BV PSTW [6] 22 tuần đến hết 37 tuần

8,6

Ko-Kivo và cộng sự (1996) [12]

28 tuần đến hết 36 tuần

9,8

Creasy và cộng sự (1993) [1]

20 tuần đến hết 36 tuần

9,6

Carey (2005) [13]

23 tuần đến hết 36 tuần

11,0

Trần Quang Hiệp (1998 - 2000)
Viện BVBMTSS [11]
Nguyễn Văn Phong (2000 - 2002)
BVPSTW [9]


8

1.1.3. Đặc điểm của sơ sinh non tháng
Sơ sinh non tháng có đặc điểm là luôn có sự thiếu sót ít nhiều về sự
trưởng thành của các cơ quan, hệ thống trong cơ thể cả về mặt hình thái và
chức năng [14].
- Về hô hấp: hoạt động hô hấp kém hơn so với trẻ bình thường, đặc biệt
là đối với trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần [15].
Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh. Trẻ mới sinh bình thường có biểu
hiện khóc yếu sau đẻ, thở kiểu scheyne – stock, thời gian ngừng thở kéo dài,
nhịp thở rối loạn.Phổi chưa trưởng thành, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức
đàn hồi ít, chất surfactan chưa được tổng hợp hoặc tổng hợp ít, chưa bền
vững. Những yếu tố này cản trở hô hấp của trẻ làm cho thể tích khí thở của trẻ

đẻ non thấp hơn so với trẻ đủ tháng [15]
Rối loạn và chưa hoàn thiện vầ cơ quan hô hấp là nguyên nhân chủ yếu
làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sơ sinh. Theo Nguyễn Hoà, tỷ lệ suy
hô hấp ở những trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần là 34,2%, cao hơn nhiều so với tỷ
lệ suy hô hấp ở những trẻ có tuổi thai trên 34 tuần (7,6%) [16].
- Về tuần hoàn: tổ chức tế bào thành mạch chưa phát triển nên dễ vỡ, dễ
thoát quản, dễ phù, các mao mạch nhỏ chưa phát triển đầy đủ, số lượng ít hơn
so với sơ sinh đủ tháng.
Các tế bào máu và các yếu tố đông máu đều giảm hơn so với trẻ bình
thường. Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ít. Các yếu tố đông máu như
fibrinogen, plasminogen, prothrombin đều giảm. Các vitamin A, D, E, K đều
thiếu [14].


9

Các yếu tố trên làm cho trẻ dễ xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết não và
phổi. Tỷ lệ xuất huyết chiếm tới 17% trẻ sơ sinh có trọng lượng 501-1500g
theo nghiên cứu của Fanaroff và cộng sự [17].
- Về thần kinh: trẻ có tuổi thai càng lớn thì hệ thần kinh càng phát
triển. Đối với trẻ non tháng, thần kinh vỏ não chưa hoặc kém hoạt động làm
cho trẻ nằm lịm suốt ngày, thở nông, khóc yếu. Các phản xạ chưa hoàn
thiện hoặc chưa có đặc biệt là phản xạ mút làm cho trẻ không bú được.
Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, thân nhiệt cũn phụ thuộc vào môi
trường bên ngoài [14].
- Các cơ quan và bộ phận khác của cơ thể cũng chưa hoàn thiện. trẻ đẻ
non có diện tích da mỏng, diện tích da so với cân nặng thấp, hoạt động nội tiết
chưa đồng bộ, hệ tiêu hoá còn kém phát triển, khả năng tiêu hóa kém do thiếu
các enzyme, khả năng miễn dịch yếu [18].
Các đặc điểm này làm cho sơ sinh non tháng khó thích nghi với môi

trường sống bên ngoài cơ thể mẹ, trẻ có tuổi thai càng nhỏ, cân nặng càng
thấp thì càng khó thích nghi. Điều này làm cho tỷ lệ bệnh tật cũng như tỷ lệ tử
vong sơ sinh cao hơn so với sơ sinh đủ tháng, đồng thời việc chăm sóc và điều
trị cho sơ sinh non tháng trở nên rất tốn kém và khó khăn. Nghiên cứu của
Nguyễn Văn Phong cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ có tuổi thai từ 22-33 tuần cao
gấp 11,9 lần so với trẻ có tuổi thai từ 34-36 tuần, trẻ có cân nặng trên 1500g,
tỷ lệ mắc bệnh của sơ sinh non tháng cao gấp 12,8 lần so với sơ sinh đủ tháng.
Tại Úc, giá tiền điều trị xấp xỉ 10.000 dollar cho mỗi trẻ non tháng trong một
tuần. Tại Mỹ, chi phí tài chính cho việc điều trị sơ sinh non tháng lên đến 5 tỷ
dollar mỗi năm [9], [19].


10

1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đẻ non
Nguyên nhân gây đẻ non cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết
tường tận dù rằng đã có rất nhiều các nghiên cứu trong những năm vừa qua. Ở
đây chúng tôi đề cập đến cả những cuộc chuyển dạ phát sinh tự nhiên và
những cuộc chuyển dạ do chỉ định bắt buộc của ngành y khi lựa chọn phương
án tối ưu nhất vì sức khỏe của bà mẹ và em bé. Nhìn chung, những nguyên
nhân của ĐN có rất nhiều, và xảy ra ở rất nhiều tình huống. Tuy vậy, nguyên
nhân cơ bản cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Có nhiều cuộc đẻ non người
ta tìm được nguyên nhân, tuy nhiên cũng có nhiều cuộc đẻ non không rõ
nguyên nhân. Theo Meis và cộng sự thì có 28% ca sinh non là có nguyên nhân
rõ ràng, trong đó khoảng một nửa là do tiền sản giật, 1/4 là do những nguy
hiểm đối với thai, 1/4 là do những nguy cơ làm hạn chế sự phát triển của thai
như sự bong rau,.. Còn 72% ca ĐN là do sự khởi phát chuyển dạ ĐN, có thể
có hoặc không có ối vỡ non [20].
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non thường được đề cập đến
bao gồm:

1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ
- Tuổi của mẹ: không phải là nguyên nhân gây đẻ non. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thì
nguy cơ đẻ non tăng lên. Theo Nguyễn Văn Phong, nguy cơ đẻ non ở bà mẹ
dưới 20 tuổi tăng gấp 2,62 lần. Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi
dưới 18 có nguy cơ đẻ non gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy
cơ đẻ non gấp 1,44 lần [20].
- Tình trạng kinh tế-xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, lao
động nặng có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh
tế khá giả, lao động nhẹ. Những người lao động chân tay có nguy cơ đẻ non


11

cao gấp 2,3 lần so với những người lao động văn phòng. Những người làm
việc chân tay và có cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ đẻ non
cao gấp 3,6 lần so với những người có số giờ lao động ít hơn [21].
Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, phụ nữ không có
chồng, không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ non cũng tăng lên.
- Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc: chất Nicotin có trong khói
thuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm
cho các cơ trơn như ở ruột tăng nhu động, cơ tử cung dễ bị kích thích gây co.
Oxydcarbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobin
tăng trong máu mẹ, làm giảm oxy cung cấp cho thai [6].
- Tiền sử sản khoa: những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non
ở lần có thai tiếp theo cao hơn. Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này, như
tử cung nhỏ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng
buồng trứng làm giảm tiết progesteron. Theo Trần Quang Hiệp, phụ nữ có tiền
sử đẻ non một lần thì nguy cơ đẻ non tăng gấp 2,34 lần so với những người
không có tiền sử đẻ non. Theo Simson phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ

non ở lần tiếp theo là 1,84 lần [22].
- Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: nguy cơ đẻ non tăng lên ở một
số bệnh lý người mẹ trong quá trình mang thai, có thể do chính bệnh lý gây ra
hay do xử trí của thầy thuốc.
- Các bệnh lý gây sốt như nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng... dễ kích
thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của prostaglandin (PG). Ngoài ra tử
cung cũng dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, abcès
thành bụng [28].
- Viêm đường sinh dục dưới, viêm đường tiết niệu là một vấn đề đang
được các tác giả quan tâm. VNĐSDD và nhiễm khuẩn tiết niệu làm tăng nguy


12

cơ rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm và đẻ non. Nhiễm khuẩn làm tăng sản xuất các
PG có thể gây nên chuyển dạ [10].
- Các sang chấn trực tiếp hay gián tiếp cũng dễ gây đẻ non. Những phụ
nữ bị ngã, bị tác động trực tiếp lên vùng bụng dễ bị rau bong non [23].
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai
- Đa thai: đa thai làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển
dạ đẻ non. Nguyễn Văn Phong nêu tỷ lệ đẻ non của những sản phụ đa thai là
24,25%, so với tỷ lệ đẻ non của những sản phụ một thai là 6,32% [9].
- Có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), có thai sau chuyển giao
tử vào vòi tử cung hay vào buồng tử cung: người ta chưa giải thích được tại
sao những trường hợp này khi chuyển phôi vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ non
cao hơn. Theo Creasy, tỷ lệ đẻ non thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có
tỷ lệ đẻ non là 61,1%. Thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ đẻ non
là 37,5%, trong đó đa thai có tỷ lệ đẻ non là 64,7%. Tỷ lệ này cao hơn so với
thai nghén bình thường, hay thai do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [1].
- Một số thai dị tật, dị dạng kèm theo đa ối cũng gây đẻ non. Theo

Nguyễn Văn Phong nguy cơ thai dị tật trong nhóm đẻ non cao gấp 6,2 lần so
với nhóm không đẻ non [9].
1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai
- Rau tiền đạo: có thể gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, khi
chảy máu nhiều là lúc phải chấm dứt thai kỳ sớm để cứu mẹ [24].
- Ối vỡ non, rỉ ối: là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây. Ối vỡ non, rỉ
ối gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích. Ngoài ra
những trường hợp vỡ ối non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm
tăng tiết PG và phát sinh chuyển dạ đẻ non [25]. Theo Mai Trọng Dũng trong


13

các nguyên nhân gây đẻ non được phát hiện thì có 13,4% trường hợp là rỉ ối
[6].
- Đa ối: đa ối làm cho tử cung căng giãn quá mức dễ phát sinh chuyển
dạ đẻ non, đặc biệt là đa ối cấp [26]. Theo Nguyễn Văn Phong thì nguy cơ đẻ
non trong đa ối cao gấp 19 lần so với ối bình thường [9]
1.2.4. Do thầy thuốc
Do thầy thuốc buộc phải đình chỉ thai nghén, hay do can thiệp gây đẻ
non (chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật), do dùng thuốc điều trị các bệnh
khác…
1.2.5. Không rõ nguyên nhân
Có rất nhiều các trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân, dù đã có rất
nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non. Đây chính là lý do làm cho
việc phòng chống đẻ non hiện nay vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa
có một cơ chế nào giải thích một cách tường tận. Có nhiều giả thuyết được
đưa ra trong đó một số giả thuyết hay được nhắc đến là:

1.3.1. Thuyết cơ học
Người ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng quá mức của tử
cung. Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh
chuyển dạ đẻ non và thực tế cũng chứng minh điều này. Người ta cũng có thể
gây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương pháp
Kovac's cải tiến trong phá thai to [27].
1.3.2. Thuyết estrogen và progesteron


14

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng
thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.
Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung.
Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với
một tỷ lệ nhất định. Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày
làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là
nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng
với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [28].
1.3.3. Thuyết prostaglandin (PG)
PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão
hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic. Cho đến nay người ta đã biết được hơn
20 loại PG trong đó có PGE2 và PGF2α được nghiên cứu nhiều [29].
PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh. Thứ nhất, chúng có tác
dụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối. Thứ hai, PGF 2α
kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các
lưới cơ tương. Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi
myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [29].
Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới một
ngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng

cao. Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phản
ứng viêm, do dùng thuốc. Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ ở
bất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG. Mặt khác người ta cũng ức chế
chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trong điều trị
dọa đẻ non [29].
1.3.4. Thuyết thần kinh


15

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.
Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung
giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó.
Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những
kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [9], [11].
1.3.5. Thuyết nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A2 catalase, chất này giải phóng
a.arachidonique (trong lysosom, màng tế bào). Tổng hợp PG gây chuyển dạ.
Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A 2 của
các vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và rau thai. Chính chất
này được đưa đến trong quá trình viêm ống cổ tử cung và buồng tử cung. Các
phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase,
collagenase, Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng,
từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ [25].
1.3.6 Vai trò của oxytocin
Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫn
xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung. Người ta đã
xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong
chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong
quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [16]. Oxytocin có cấu trúc

phân tử nhỏ, đi qua được hàng rào rau thai. Xét nghiệm cho thấy nồng độ
oxytocin trong máu tĩnh mạch rốn cao hơn trong máu động mạch rốn và máu
mẹ. Điều này gợi ý nguồn oxytocin gây chuyển dạ xuất phát từ phía thai
[23].


16

Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai
làm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin.


17

1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Các dấu hiệu dự báo nguy cơ đẻ non
1.4.1.1. Các dấu hiệu lâm sàng
Khám thai có vai trò quan trọng trong việc xác định được tình trang
thai nghén. Công tác này giúp không nhỏ cho việc phát hiện các bệnh lý
mẹ, thai, phần phụ cũng như việc lượng giá được các yếu tố nguy cơ dẫn
đến đẻ non như:
Mẹ có tiền sử ĐN, sẩy thai.
Mẹ có các bệnh lý kèm theo: u xơ tử cung, nhiễm khuẩn sinh dục, dị
dạng tử cung, tiền sản giật,..
Mẹ chửa đa thai, đa ối, rau bong non, rau tiền đạo, ối vỡ non,..[6], [9].
Từ đó đưa ra các biện pháp dự phòng kết hợp.
1.4.1.2. Đánh giá cổ tử cung
Sự thay đổi cổ tử cung là một trong các nguy cơ của đẻ non. Sự thay đổi
này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra. Tuy
nhiên, trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của cổ tử cung

mà thai phụ không biết được. Sự co ngắn này khi đạt tới một ngưỡng nào đó
sẽ xảy ra chuyển dạ.
- Đánh giá cổ tử cung bằng thăm khám lâm sàng đòi hỏi người thầy
thuốc phải có kinh nghiệm, mặc dù có thể đánh giá được các tổn thương phối
hợp. Theo Bergella, chiều dài cổ tử cung ở người đẻ đủ tháng là 16.8mm, ở
người ĐN là 16.1mm [30].
- Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm:
Theo Nguyễn Mạnh Trí trên siêu âm đường bụng khi độ dài cổ tử
cung dưới 35 mm ở tuần lễ thứ 28 đến 30 thì sẽ có khoảng 20% số thai phụ
sẽ ĐN [31].


18

1.4.1.3. Các dấu hiệu khác
hCG ở cổ tử cung: Theo Gurbuz và cộng sự, khi hCG trong dịch tiết
cổ tử cung cao hơn 32 mIU/ ml thì chẩn đoán cuộc chuyển dạ sẽ diễn ra trong
vòng 100 giờ, chẩn đoán này có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 55%, giá trị của
phản ứng dương tính là 70%, giá trị của phản ứng âm tính là 96%, nguy cơ
ĐN ở những thai phụ này cao gấp 19.68 lần so với những thai phụ có kết quả
hCG dưới 32 mIU/ ml [15].
1.4.2. Chẩn đoán dọa đẻ non
Chẩn đoán doạ đẻ non là một vấn đề rắc rối và phức tạp, từ việc đánh
giá các triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển
dạ khi nó đã xảy ra.
Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của dọa đẻ non thông
thường là đau bụng, ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo. Đánh giá bằng việc khám
trực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của cổ tử cung qua
nhiều lần khám liên tiếp. Theo Iams, từ 40 - 60% các trường hợp dọa đẻ non
có các triệu chứng của đau bụng, đau lưng, đau vùng tiểu khung; 13% có ra

máu hoặc dịch hồng âm đạo và 10% các trường hợp xuất hiện từ khi thai 34
tuần tuổi [22].
Sự xuất hiện của cơn co tử cung là một dấu hiệu và là động lực để cuộc
chuyển dạ xảy ra. Theo Ducandas, có khoảng 80% các bệnh nhân điều trị dọa
đẻ non có cơn co tử cung [32].
Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở cổ tử cung
là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị. Sự thay đổi
đó có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thực sự đã xảy ra hoặc cũng có
thể thay đổi một cách âm thầm lặng lẽ mà sản phụ và người thầy thuốc không
thể nhận biết được nếu không được thăm khám tỉ mỉ.


19

Theo Iams, có khoảng 25% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non mà cổ tử
cung mở dưới 2cm sẽ đẻ trước 34 tuần. Dấu hiệu này có ở 43,6% bệnh nhân
dọa đẻ non [22].
Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản [3]:
Chẩn đoán doạ đẻ non dựa vào:
- Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần
- Có cơn co tử cung gây đau
- Cổ tử cung đóng
- Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng
4.4.3. Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non
Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng.
Theo một số tác giả, chẩn đoán chuyển dạ đẻ non đều dựa vào các tiêu chuẩn
sau đây [6], [9], [10].
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm theo các
dấu hiệu sau:
+ Ra máu âm đạo

+ Ra dịch âm đạo
+ Ra nhầy hồng âm đạo
- Triệu chứng thực thể:
+ Có ≥ 3 cơn co tử cung trong 10 phút trên lâm sàng hoặc monitor
+ Cổ tử cung mở ≥ 2cm hoặc xoá 80%
+ Có sự thay đổi ở cổ tử cung khi khám nhiều lần bởi một người khám
+ Có sự thành lập đầu ối hoặc ối vỡ
4.4.4. Chẩn đoán tuổi thai


20

- Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: đánh giá
tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp dụng
được đối với những sản phụ có kinh nguyệt đều và nhớ rõ ràng, chắc chắn.
- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: đo kích thước túi ối, đo chiều
dài đầu mông, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh. Đối với
những giai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén thì kích thước túi ối có liên
quan mật thiết với tuổi thai. Với thai từ 6 đến 14 tuần thì đo kích thước đầu
mông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao, độ sai lệch từ 4 đến 7 ngày.
- Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự
trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể, người ta có thể đánh giá
được sơ sinh non tháng. Có nhiều bảng đánh giá tuổi thai như bảng của
Finstrom, bảng Dubowitz. Bệnh viện Nhi trung ương đã lập bảng đánh giá
tuổi thai như sau [2], [10]:
Điểm

Cách đánh giá
1 Nằm duỗi thẳng
Tư thế

2 Nằm hai chi dưới co
3 Hai tay co, hai chân co
1 Đầu gập xuống thân, 4 chi duỗi chéo
Nằm sấp trên
2 Đầu cúi xuống, 4 chi hơi cong
bàn tay người
Đầu ngẩng gần 3 giây, hai tay gấp, 2 chân nửa cong nửa
3
khám
duỗi
1 Là một chấm không nổi trên mặt da
Núm vú
2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy nhưng không trội lên mặt da
3 Nhìn thấy rõ nhô cao 2mm trên mặt da
1 Chưa mọc đến đầu ngón tay
Móng
2 Mọc tới đầu ngón tay
3 Mọc chùm quá đầu ngón tay
Tai
1 Mềm, dễ biến dạng khi ấn bật trở lại chậm hoặc không
2 Khi ấn bật trở lại sụn mềm


21

Sinh dục

Nếp lằn da ở
lòng bàn chân

3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

Sụn hình rõ bật trở lại ngay
Sụn cứng bật trở lại tốt
Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to
Tinh hoàn nằm trong ống bẹn
Tinh hoàn nằm trong hạ nang, môi lớn hơi khép kín
Bìu có nếp nhăn hoặc môi lớn khép kín
Không có
Nếp lằn da ở 1/3 lòng bàn chân
Nếp lằn da ở 2/3 lòng bàn chân
Nếp lằn da chiếm cả lòng bàn chân

Sau đó cho điểm để đánh giá.
Điểm

Tuổi thai (tuần)

Điểm

Tuổi thai (tuần)

7

27

15-17

33-34

8

28

18-20

35-37

9-10

29-30

21-22

38-39

11-14

31-32

23-24

40-42

1.5. Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh
1.5.1 Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng
* Bệnh lý hô hấp :
Là những bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp ở
trẻ sơ sinh. Các bệnh lý hay gặp gồm có [16], [18]:
- Bệnh màng trong : nguyên nhân là do thiếu hụt surfactan nên nhu phổi
không giãn nở được,các phế nang tăng tính thấm , tổ chức kẽ dễ phù, các
fibrin huyết tương dễ thoát mạch tràn vào trong lòng phế nang. Sau khi


22

huyết tương rút đi, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra
màng trong.
- Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng
cao. Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ. Trước đây bệnh gây
tử vong 100%. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo,
máy thở, nên đã có thể cứu sống được 70-80% trẻ bị bệnh. Để phòng bệnh
màng trong, người ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả
năng tổng hợp surfactan.
- Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp , mao mạch
ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơ
sinh. Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn
nở, sự trao đổi khí bị hạn chế.
* Xuất huyết:
- Sự thiếu hụt của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII prothrombin,
làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi.

Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh.
* Nhiễm khuẩn:
- Hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên sơ sinh rất dễ bị
nhiễm khuẩn (IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua được hàng
rào rau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp). Nguy cơ nhiễm khuẩn
càng cao đối với những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có vỡ ối non,
vỡ ối sớm.
* Vàng da:
- Là bệnh lý hay gặp với sơ sinh non tháng thiếu hoặc rối loạn các
enzyme kết hợp. Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.


23

* Rối loạn chuyển hoá:
- Hay gặp là calci huyết, hạ đường huyết. Nguyên nhân là do sơ sinh
non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hoá chưa hoàn
chỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống độc lập.
1.5.2 Nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng.
Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ
quan, tổ chức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của
tử vong sơ sinh nói chung. Trẻ tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ
lệ tử vong càng cao.
Theo NC của Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTW, tỷ lệ tử vong với tuổi
thai 26-27 tuần là 100% ,tuổi thai 28-30 tuần có tỷ lệ tử vong 56% và giảm
xuống còn 15,5% ở tuổi thai 31-34 tuần . Nguyên nhân tử vong sơ sinh chủ
yếu là do bệnh lý đường hô hấp (chiếm 70,2%) xảy ra hầu hết trên trẻ non
tháng [ 33].

24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các thai phụ đẻ non tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Mai Châu từ tháng
1/2012 đến tháng 12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những thai phụ đẻ non tại BVĐKKV Mai Châu với các điều kiện:
- Tuổi thai từ 22 tuần đến hết 37 tuần.
- Một thai, thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý.
- Nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, hoặc có siêu âm sớm
xác định tuổi thai.
1

- Khi bắt đầu chọn vào nghiên cứu ngoài các tiêu chuẩn được chọn

trong nghiên cứu, còn phải đảm bảo có các triệu chứng chuyển dạ đẻ non: đau,
cơn co tử cung tần số 3, có biến đổi cổ tử cung, có thành lập đầu ối hay ối đã
vỡ.
- Sau khi đẻ trẻ sơ sinh phải có các điểm của sơ sinh non tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Không nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối, hoặc không có siêu
âm sớm xác định tuổi thai.
1

+ Bị chấn thương.

2

+ Có sẹo mổ tử cung.

+ Bệnh nhân chủ động đình chỉ thai nghén do thai chết lưu, thai dị dạng.
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp:


25

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cách thức tiến hành
Dữ liệu nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất (phụ lục 1).
2.2.3. Cỡ mẫu : thuận tiện
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu
* Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi của sản phụ: được chia thành các nhóm:
+ < 20.
+ 20 đến 24.
+ 25 đến 29.
+ 30 đến 34.
+ ≥ 35.
- Tuổi thai: được tính theo tuần dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối/
hoặc siêu âm sớm chẩn đoán tuổi thai.
+ 22 - 27 tuần.
+ 28 - 34 tuần.
+ 35 - 37 tuần.
- Nghề nghiệp: chia thành 4 nhóm
+ Cán bộ, viên chức

+ Công nhân
+ Làm ruộng
+ Nghề khác: buôn bán, nội trợ, …
- Đặc điểm lâm sàng.
* Dấu hiệu cơ năng: