NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG ĐƯờNG TIÊU hóa TRÊN ở BệNH NHÂN VIÊM tụy cấp tại BệNH VIệN BạCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG
ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN Ở BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng


HÀ NỘI - 2014


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tuỵ cấp (VTC) là một bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các bệnh
viện. Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp. Ở Mỹ mỗi năm có
khoảng 220.000 bệnh nhân VTC được điều trị. Ở Hà Lan từ năm 1992 đến
2004 số bệnh nhân VTC tăng 75%. Ở Anh số bệnh nhân VTC tăng mỗi năm
là 3,1%. Khoảng 10 -15% ca VTC có diễn tiến nặng và có thể dẫn đến tử

vong. Nguyên chủ yếu là do sỏi và rượu (chiếm khoảng 80%), và gặp ở nam
nhiều hơn nữ ( nam : 60%, nữ : 40%) .
Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ bệnh nhân bị
VTC trong nhân dân. Nhưng theo một số nghiên cứu gần đây thì số lượng
bệnh nhân vào viện vì viêm tuỵ cấp đang có xu hướng tăng lên. Nguyên nhân
thường gặp nhất là do bệnh lý về đường mật ( sỏi và giun chui ống mật : 40 –
50% ), và do rượu chiếm 20 – 30% .
Do bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp nên việc
chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như: Viêm phúc mạc, viêm túi
mật, nhiễm trùng đường mật và các bệnh lý về dạ dày – tá tràng là rất cần
thiết vì nó có liên quan rất lớn tới việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Để
chẩn đoán phân biệt thì ngoài công tác hỏi, khám bệnh lâm sàng các bác sỹ đã
cho làm các xét nghiệm cận lâm sàng sau: huyết học, sinh hóa máu, siêu âm ổ
bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT), nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng
bằng ống mềm. Nội soi thực quản dạ dày tá tràng ống mềm là một phương
pháp thăm dò có giá trị rất lớn, độ chính xác cao để phát hiện, chẩn đoán các
bệnh lý về ống tiêu hóa trên giúp cho hiệu quả điều trị cao hơn. Thực tế có
một số bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp đã được điều
trị đúng phác đồ song các triệu chứng lâm sàng như: đau bụng, buồn nôn, nôn
giảm ít hoặc không giảm. Sau khi tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên đã
phát hiện bệnh lý của thực quản, dạ dày, tá tràng: viêm cấp hoặc mạn tính;


2

loét cấp hoặc mạn tính của thực quản, dạ dày, tá tràng và được điều trị phối
hợp PPI bệnh nhân cải thiện triệu chứng rất nhanh.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có một tỷ lệ tương đối bệnh nhân viêm
tụy cấp có tổn thương đường tiêu hóa trên phối hợp khi được tiến hành nội soi
ống mềm đường tiêu hóa trên.

Vì những lý do trên mà chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu tổn
thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại bệnh viện Bạch
Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp
2. Đối chiếu hình ảnh nội soi với mức độ viêm tụy cấp.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nguyên nhân của bệnh viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính với
các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong.
Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Trong đó chiếm tới 60 – 85%
các trường hợp là nhóm nguyên nhân do giun, sỏi đường mật-tụy và nguyên
nhan do rượu.
- Các nguyên nhân khác:
+ Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine…
+ Do nguyên nhân chuyển hóa: Tăng triglyceride; tăng calci máu.
+ Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virus
viêm gan B, HIV, Mycosplasma, Toxoplasmosis).
+ Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn; bệnh viêm đường ruột do
tự miễn; các bench tự miễn hệ thống; bench lupus ban đỏ hệ thống, viêm
quanh ĐM thể nút, bench Wegener và bench Behcet…
+ Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chít hẹp và co thắt của cơ vòng
Oddi.
+ Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền.
+ Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật.
+ Do nguyên nhân khối u: Do u tụy.
+ Do nguyên nhân mạch máu.

+ Do nguyên nhân chấn thương: chấn thương bụng.
+ Nhóm nguyên nhân khác: bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ; loét dạ dày
tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên.
+ Nhóm không giải thích được nguyên nhân hay VTC vô căn.


4

1.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1 Triệu chứng cơ năng
- Dấu hiệu khởi phát: VTC thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn, ăn
quá nhiều thịt và uống quá nhiều rượu. Một vài yếu tố khởi phát khác như:
cơn đau quặn gan gặp trong các bệnh nhân sỏi mật, sau khi dùng một số loại
thuốc hoặc sau các can thiệp.
- Đau bụng: là triệu chứng rất hay gặp, chiếm khoảng 95% bệnh nhân.
Tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng và mức độ đau thể hiện khác
nhau. Vị trí đau thường là vùng thượng vị, có thể vòng theo bờ sườn bên trái
vòng ra sau lưng. Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng, kiểu đau
chói, đau đam xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ.
- Nôn và buồn nôn: gặp trong 85% bệnh nhân VTC, tuy nhiên khi bệnh
nhân nôn thì đau bụng vẫn không thuyên giảm.
1.2.2 Triệu chứng thực thể
- Toàn thân:
a. Có tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp. Đó là
hậu quả của hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn do thoát quản, giãn mạch
và chảy máu. b. Sốt: khoảng 60% bệnh nhân có sốt nhẹ, nếu bệnh nhân có sốt
cao có thể là dấu hiệu chỉ điểm của viêm tụy hoại tử hoặc viêm đường mật
c. Thiếu máu: khá thường gặp, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào thể VTC
và tình trạng sock
- Bụng: chướng hơi căng, ấn đau, có thể có phản ứng thành bụng và cảm

ứng phúc mạc. Giai đoạn muộn có thể gặp bụng chướng hơi kèm cổ chướng.
Những trường hợp VTC thể nặng có thể gây ra tình trạng liệt ruột, bụng
chướng hơi, giảm hoặc mất nhu động, bí trung tiện. Đây là một trong những
dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định kịp thời.


5

- Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên, thường
gặp bên trái, số lượng ít hoặc vừa. Dấu hiệu vàng da hiếm gặp, nếu có là một
trong những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh. Dấu hiệu xuất huyết dưới da
có thể gặp trong các trường hợp VTC thể hoại tử: mảng bầm tím sau lưng là
bằng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn hoặc
vùng quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang phúc mạc.
1.2.3 Tiền sử
- Tiền sử bản thân: viêm tuỵ cấp tái phát nhiều đợt, tiền sử dùng thuốc,
tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương, viêm tuỵ mạn
tính.
- Tiền sử gia đình: bố mự, anh chị em ruột cũng bị VTC, sỏi mật, giun
chui ống mật.
1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng
1.3.1 Các xét nghiệm về máu
- Xét nghiệm định lượng amylase máu: Amylase do tuyến nước bọt bài
tiết ra, chiếm 60%, và tuyến tuỵ bài tiết ra chiếm 40%, có giá trị bình thường
là < 220 UI/L, ở 37độ C. Khi Amylasse tăng trên 3lần giá trị bình thường là
có giá trị chẩn đoán. Amylase thường tăng sớm hơn và trở về bình thường
trước lipase. Tuy nhiên Amylase cũng tăng trong một số bệnh lý khác như:
bệnh lý của tuyến mang tai, các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác, trong
viêm tuỵ mạn, u tuỵ….
- Định lượng Lipase máu: Lipase máu chỉ có nguồn gốc từ tuỵ, nên xét

nghiệm Lipase máu có tính đặc hiệu cao hơn Amylase. Lipase máu bắt đầu
tăng sau khởi phát viêm tuỵ là 12h – 24h, tăng song song với Amylase, nhưng
thời gian bán thải kéo dài hơn ( lipase có thời gian bán thải là 48h) nên ở thời
điểm muộn hơn khi Amylase máu đã giảm thì Lipase vẫn còn cao. Khi Lipase
tăng gấp 3 lần giá trị bình thường cao nhất (250 UI/L) thì có giá trị chẩn đoán.


6

- Sinh hoá máu: thường có CRP tăng, còn ALT và billirubin thường tăng
trong VTC do sỏi mật, đường máu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ, điện giải
đồ có thể bình thường hoặc rối loạn, canxi máu bình thường hoặc giảm, canxi
máu tăng có thể là nguyên nhân gây VTC. Ngoài ra còn các xét nghiệm đánh
giá tình trạng suy tạng: ure, creatinin máu.
- Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng
- Rối loạn đông máu có thể gặp ở bệnh nhân nặng
- Khí máu động mạch để đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân
1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoại
khác như thủng tạng rỗng, hoặc phát hiện các dấu hiệu khác như: tràn dịch
màng phổi, sỏi tuỵ
- Siêu âm ổ bụng: là phương tiện tốt để chẩn đoán VTC, mức độ VTC,
có thể quan sát và đánh giá tốt các dấu hiệu tụ dịch, tụ máu trong ổ bụng, phát
hiện nguyên nhân VTC như sỏi mật, đồng thời loại bỏ các nguyên nhân đau
bụng khác. Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủ
thuật, hơn nữa trong các trường hợp VTC có thể xuất hiện dấu hiệu chướng
hơi bụng nên rất khó quan sát tuỵ.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: có giá trị cao hơn
trong chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép
đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở thận, các biến chứng của VTC, nguyên nhân

của VTC.
1.3.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng
- ERCP (chụp mật tuỵ ngược dòng) không có vai trò trong chẩn đoán
VTC nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp VTC do tuỵ
phân đôi hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu VTC do sỏi.
- Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp
VTC không rõ nguyên nhân nghi ngờ do sỏi. Siêu âm nội soi nhạy trong phát


7

hiện VTC do sỏi nhưng độ đặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng ở các
trung tâm lớn. Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm
1.4 Chẩn đoán VTC
1.4.1 Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu cấp ngoài tuỵ:
+ Bệnh lý tuyến mang tai
+ Suy thận
+ Macroamylase
+ Tiểu đường, nhiễm toan ceton
+ Nhiễm HIV
+ Dùng thuốc tăng co thắt cơ Odddi: morphin
- Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp đau bụng cấp:
+ Thủng tạng rỗng: dạ dày, hành tá tràng
+ Sỏi mật
+ Tắc ruột
+ Phình tách động mạch chủ bụng
+ Nhồi máu cơ tim thành sau
- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tuỵ tạng khác:
+ Đợt cấp của viêm tuỵ mạn

+ U tuỵ
1.4.2 Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định VTC khi có tối thiểu 2/3 triệu chứng sau trong đó
triệu chứng lâm sàng là bắt buộc
1. Đau bụng
2. Amylase hoặc Lipase máu >= 3 lần bình thường
3. Có tổn thương viêm tuỵ cấp trên chụp cắt lớp vi tính


8

1.4.3 Chẩn đoán biến chứng
A. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô
hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp
với tỷ lệ tử vong rất cao. Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,
nhưng phát triển ở khoảng 50% các BN hoại tử tuỵ và là yếu tố dự báo độc
lập tử vong. Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử vong
muộn thường liên quan đến nhiễm khuẩn.
Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS): Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố
hoải tử u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hoá hệ thống của đại thực bào và hệ
thống bổ thể. Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứng
suy đa tạng (MODS), phân chía mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệ thống
sinh lí. Chức năng của mỗi hệ thống tạng được cho điểm từ 0-4 với điểm số
≥2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó. Bảng điểm
Marrshall, được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, có
thể dao động từ 0-24 điểm. Điểm số > 20 thường liên hệ với các đơn vị ICU,
tỷ lệ tử vong là 100%.

9

Các biến chứng VTC theo Atlanta và điểm hội chứng rối loạn chức năng
nhiêu cơ quan (MODS).
Biến chứng

Định nghĩa theo Atlanta

Điểm MODS ≥ 2

Biến chứng tại chỗ
Ổ tụ dịch cấp

Xuất hiện sớm, không có
thành

Hoại tử

Vùng nhu mô hoại tử

Nang giả tuỵ cấp

Ổ chứ dịch tuỵ, bao bởi thành

Apxe tuỵ

Ổ chứa mủ được giới hạn

Shock

HA tâm thu < 90mm Hg

Nhịp tim hiệu chỉnh theo
áp lực (PAR)* > 15

Hô hấp

PaO2 < 60 mm Hg ( khí trời )

PaO2/FiO2 ≤ 225

Thận

Creatinin > 2 mg/dl sau khi
bồi phụ dịch

Creatinin > 2,26 mg/dl

XHTH

Mất trên 500 ml máu trong
24h

Rối loạn đông máu

Tiểu cầu < 100.000/mm3,
fỉbinogen < 1g/l, sản phẩm
phân giải fibrin > 80ug/ml

Chuyển hoá

Canxi máu < 7,5 mg/dl

Thần kinh
*

Tiểu cầu ≤ 80.000 mm3

Điểm Glassgow ≤ 12

(PAR= Nhịp tim BN x CVP ( cm H2O/ HA DDM trung bình)

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử
vong ở BN VTC. Những BN có suy chức năng cơ quan thoái lui trong tuần
đầu thường TL tốt, trong khi các BN có suy chức năng cơ quan tiến triển xấu
dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50%. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SIRS
trong các BN VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời
điểm 48h. Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và tử
vong trong VTC.


10

* Truỵ tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm giảm khối
lượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào,
xung quanh tuỵ và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích
luỹ chất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa toiws giảm khối lượng
tuần hoàn, dẫn đến tình trọng sốc giảm thể tích.
* Hội chứng suy hô hấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm

dãi, xẹp phổi, viêm phổi, TDMP, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng
giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi. Tất cả những yếu
tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
* Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co
mạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm
giảm lượng nước tiểu. Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn
tới suy thận thực tổn không hồi phục.
* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: Trong những ngày đầu, dạ dạy ruột
thường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện,
nặng hơn là loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá. Thường thủng hoặc
hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tuỵ được giải phóng từ ổ viêm phá
huỷ dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress. Xuất huyết tiêu hoá có
thể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đại
tràng hay giả phình mạch tuỵ. Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong rất
cao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.
* Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích
vật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não.
* Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ở
VTC nặng. Lúc đầu là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng


11

mạch, cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hoá gây tan fibrin. Biến chứng này khó
thấy trên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.
B. Biến chứng trứng trong ổ bụng
* Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tuỵ, phía trước tuỵ, có khi lan toả
toàn bộ tuỵ, những ổ hoại tử có thể lan ra xung quanh tuỵ tới rễ mạc treo đại
tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh
thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas. Dòng hoại tử của tuỵ có thể

lan tới dạ dày – tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang
màng phổi gây tràn dịch và ổ dịch ứ đọng.
* Apxe tuỵ: Là ổ mủ khu trú ở tuỵ hoặc gần tuỵ, trong có những mảnh tổ
chức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó
bội nhiểm và tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số BN
VTC, hầu hết sau 3-4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này BN thường có sốt
cao dao động.
* Nang giả tuỵ cấp tính: Là những ổ dịch bao bọc bởi tố chức xơ hoặc tổ
chức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, nang này thường
thấy ở tuỵ, quanh tuỵ.
1.4.4 Tiên lượng bệnh nhân VTC dựa vào các bảng điểm tiên lượng
* Tiêu chuẩn Imrie
Năm 1984, Imrie, một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một
bảng TL gồm 8 yếu tố dựa trên những đánh giá khi BN vào viện.


12

Bảng yếu tố tiên lượng theo Imrie
Trong 48 giờ đầu
Tuổi > 55
Bạch cầu > 15.000 G/l
Glucose máu > 10 mmol/l
Albumin < 32 g/l
PaO2 < 60 mm Hg
Ure > 16 mmol/l
LDH > 600 U/l
Calci máu < 2 mmol/l
BN có từ 3 yếu tố trở lên theo bảng Imrie là VTC thể nặng, càng nhiều
yếu tố TL càng xấu.

Tuy nhiên việc đánh giá TL VTC dựa vào các bảng điểm này cũng có
những hạn chế:
+ Những yếu tố được đưa ra để theo dõi, đánh giá không phải đặc hiệu
riêng cho VTC, đồng thời nó chỉ đánh giá được TL VTC trong 48 h đầu mà
không có tác dụng đánh giá TL trong những ngày sau, trong khi đây là thời
điểm phát triển các ổ dịch quanh tuỵ, ổ hoại tử, apxe tuỵ, nang giả tuỵ. Tính
từ lúc khởi phát đến thời điểm nhập viện, khỏng thời gian 48h để dự báo TL
làm hạn chế khả năng sớm đưa ra các điều trị thích hợp.
+ Tính chính xác của bảng điểm Ranson và Imrie trong TL VTC đã được
nhiều nghiên cứu đánh giá, độ nhạy của chúng giao động từ 40-88% và độ
đặc hiệu từ 43-99%. Một điều đã được thừa nhận là xác suất một BN có điểm
Ranson hay Inrie từ 0-2 điểm tiến triển bệnh nặng là rất thấp. Nói cách khác,
giá trị dự báo âm tính có xu thế trên 90%. Tuy nhiên, khả năng dự báo VTC


13

nặng của các bảng điểm này là hạn chế, với giá trị dự báo dương tính tương
ứng < 50%.
Mặc dù vậy, cho đến nay các bảng TL của Ranson và Imrie vẫn được áp
dụng rộng rãi để đánh giá độ nặng của VTC.
* Tiêu chuẩn Balthazar
Tầm quan trọng trên LS của CT trong phát hiện VTC hoại tử được xác
nhận năm 1990. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa các dấu
hiệu sơm trên CT với sự phát triển các biến chứng tại chỗ và tử vong ở BN
VTC. Các BN với hình ảnh CT tuỵ bình thường không có tử vong và tỷ lệ
biến cố là 6%, trong khi các BN VTC hoại tử có tỷ lệ biến chứng là 82% và tỷ
lệ tử vong là 23%. Các nghiên cứu có liên hệ phẫu thuật cho thấy CT có độ
nhạy 77-85% trong phát hiện VTC hoại tử, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm VTC
hoại tử lan tràn và tỷ lệ thấp hơn (50%) ở nhóm VTC hoại tử ổ nhỏ. Năm

2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào CT, phát
triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là “CT
severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng” để
xác định trình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tuỵ qua đó TL
bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10
điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ.
Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức độ hoại tử nào,
0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ hoại tử trên 30%
với tỷ lệ biến chứng và tử vong. BN có CTSI là 0-1 điểm không có biến
chứng trong khi các BN có CTSI từ 7-10 điểm có tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ
biến chứng là 92%. Việc phát hiện VTC hoại tử không những cần thiết trong
dự báo xuất hiện suy tạng mà còn có thể làm thay đổi cách tiếp cận điều trị.
Các BN có CTSI > 5 điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ


14

nằm viện kéo dài, và 10 lần nguy cơ phải thực hiện cắt bỏ phần nhu mô hoại
tử so với nhóm BN có CTSI < 5 điểm.
Bảng phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến
Mức độ VTC

Điểm mức độ viêm

Độ A: Tuỵ bình thường

0

Độ B: Tuỵ to toàn bộ hay từng phần, đường viền bờ

1

tuỵ còn rõ nét
Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tuỵ và

2

mất đường viền của bờ tuỵ
Độ D: Có oowr dịch quanh tuỵ

3

Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tuỵ và xa tuỵ

4

Mức độ hoại tử

Điểm mức độ hoại tử

Không hoại tử

0

Hoại tử < 30% tuỵ

2

Hoại tử 30-50% tuỵ

4

Hoại tử > 50% tuỵ

6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
* Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong LS từ nhiều năm
nay nhưng không phương pháp nào tỏ ra tối ưu. Có rất nhiều nghiên cứu được
tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các kết
quả thu được rất khác nhau.
Năm 1989, Larvin M. và Mahon M.J công bố một nghiên cứu so sánh
giá trị của bảng điểm APACHE II với các bảng điểm của Ranson, bảng điểm
Imrie và tình trạng LS. Theo đó chỉ có bảng điểm APACHE II được sử dụng
ngay khi BN vào viện và nó đã xác định đúng 63% các trường hợp VTC năng


15

so với 44% khi đánh bằng LS. Sau 48h, bảng điểm APACHE II đã dự đoán
chính xác nhất kết cục của VTC với tỷ lệ 88% so với 69% theo Ranson và
84% theo Imrie. Với bảng điểm APACHE II đã dự đoán được 73% các trường
hợp có ổ dịch ở tuỵ so với 65% nếu dùng bảng Ranson và 58% nếu dùng
Imrie. Khi nghiên cứu giá trị của bảng APACHE II và chụp CT trong TL
VTC, tác giả De Sanctis và cộng sự thấy chụp CT là tốt nhất trong phát hiện
các tổn thương khu trú ở tuỵ và tỏ ra vượt trội bảng APACHE II khi dự đoán
các biến chứng tại chỗ. Nhưng bảng APACHE II lại tốt hơn chụp CT khi đánh
giá biến chứng toàn thân. Trong nghiên cứu công bố năng 2002 của Lankisch
D.G và cộng sự thì bảng APACHE II tỏ ra không đủ tin cậy trong chẩn đoán
VTC hoại tử. Mới đây, một nhóm nghiên cứu của Hy Lạp khi so sánh giá trị

của các bảng điểm Ranson, APACHE II và Balthazar đã nhận thấy bảng điểm
Balthazar vượt trội các bảng điểm khách trong dự đoán mức độ nặng của
VTC và tình trạng hoại tử tuỵ. Tuy nhiên, các bảng điểm Ranson và APACHE
II lại tốt hơn về mặt dự báo suy chức các tạng.
1.5. Hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên
1.5.1 Giải phẫu: Đường tiêu hóa trên được tính từ miệng thực quản đến D2 tá
tràng, bao gồm:
- Thực quản:
+ Thành thực quản được cấu tạo bởi bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới
niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Bề mặt niêm mạc thực quản được bao phủ
bởi lớp tế bị, bào vảy không sừng hóa.
Dạ dày: nối tiếp với thực quản, ngăn cách với thực quản bởi tâm vị
+ Thành dạ dày cũng bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc,
lớp cơ, lớp thanh mạc


16

+ Dạ dày được chia thành các phần: Tâm vị, thân vị, hang vị, môn vị, có
2 bờ là: bờ cong nhỏ và bờ cong lớn
+ Bề mặt niêm mạc dạ dày bao gồm nhiều loại tế bào, chia thành 2 nhóm:
Nhóm tiết acid HCL và pepsin law nhóm tác nhân gây tổn thương niêm
mạc dạ dày
Nhóm tiết chất nhày và bicarbonat có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày
khỏi sự phá hủy của acid HCL và pepsin.
Khi có sự mất cân bằng giữa 2 nhóm này vì lý do nào đó sẽ dẫn tới các
tổn thương của niêm mạc dạ dày với các mức độ khác nhau : viêm hoặc loét
niêm mạc dạ dày.
- Tá tràng: gồm hành tá tràng và D1,D2 tá tràng. Trong đó tổn thương
hay gặp nhất là ở hành tá tràng

1.5.2. Tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp
- Các tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp có thề
là các tổn thương có sẵn từ trước, không liên quan đến bệnh lý viêm tụy cấp,
cũng có thể là tổn thương xuất hiện trong giai đoạn bị bệnh, nó có thể liên
quan đến tình trạng bệnh lý viêm tụy cấp hoặc không liên quan mà chỉ là bệnh
xuất hiện đồng thời.
Vì vậy chúng ta có thể gặp các tổn thương cấp tính hoặc mạn tính tại
một hay nhiều vị trí phối hợp
A. Tổn thương ở thực quản
1. Viêm thực quản trào ngược:
- Là hiện tượng thức ăn từ dạ dày thoát qua tâm vị lên thực quản, hiện
tượng này xảy ra thường xuyên và kéo dài gây ra bệnh và gọi là “ bệnh trào
ngược thực quản – dạ dày”.


17

- Có ba loại tổn thương:
+ Loét hình tròn hay bầu dục từ 4-8 mm, nằm ngay trên đường Z, loét có
thể có một hay hai, ba ổ loét, ít khi có nhiều
+ Loét hình thẳng giống như vết sước rất nông, loét chạy dọc song song
với thực quản và thường nằm ở đỉnh của nếp niêm mạc trông giống như một
đường rạch ở nếp niêm mạc, loét dài từ vài mm đến 1 cm, nằm trên đường Z,
có màu đỏ, hiếm khi có giả mạc
+ Tổn thương loét trợt có kích thước rộng hơn với nhiều dạng khác nhau,
nằm trên đường Z, ở đáy thường có giả mạc
- Theo phân loại của Savary – Miller, chia viêm thực quản trào ngược
theo 4 mức độ:
+ Độ 1( độ A ): Tổn thương một hay nhiều trợt nhưng không kết nối với
nhau, tổn thương nằm trên đường Z

+ Độ 2( độ B ): Tổn thương trợt hay loét trợt chiếm 10% bề mặt niêm
mạc, tổn thương nằm trên đường Z
+ Độ 3 (độ C): Tổn thương trợt hay loét trợt chiếm 10 – 50% bề mặt
niêm mạc và lên cao trên đường Z khoảng 5cm, hoặc có tổn thương lớt có
đường kính 3- 5mm.
+ Độ 4 (độ D): Loét trợt nông chiếm trên 50% bề mặt niêm mạc hoặc có
loét đường kính trên 5 mm, có viêm giả polyp, cần sinh thiết để phân biệt tổn
thương lành tính.
2. Viêm thực quản do nguyên nhân khác
- Viêm thực quản do vi khuẩn: niêm mạc thực quản bị xung huyết mạnh
ở 1/3 trên.


18

- Viêm thực quản do nấm, do virus.
- Viêm thực quản do HIV.
- Viêm thực quản do hóa chất, do thuốc , do tia xạ.
3. Loét thực quản:
- Loét cấp tính: có thể do thuốc, do hóa chất, do vi khuẩn, do virus.
- Loét mạn tính: thường liên quan đến bench lý trào ngược thực quản,
tổn thương loét ở trên đường Z và đoạn dưới thực quản.
4. Chấn thương thực quản
- Rách thực quản ( hội chứng Mallory – Weiss ): rách thực quản gần chỗ
nối giữa thực quản và dạ dày do áp lực khoang bụng tăng đột ngột. Nguyên
nhân thường gặp law do nôn và ợ. Khi soi thấy có vết rách ở vị trí 12h. Chảy
máu do rách thực quản có thể tự cầm nhưng cũng có khi không tự cầm và tái
phát.Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ ( nam: nữ = 4:1 ), liên quan nhiều sau
uống rượu, một số ít có thể gặp sau nội soi dạ dày hoặc nội soi đại tràng (do
uống nhiều thuốc nhuận tràng quá một lúc dẫn đến buồn nôn hoặc nôn nhiều),

và bệnh nhân thường ở độ tuổi 30 - 40 tuổi.
- Hội chứng Boerhaav: Đây là hội chứng do thủng thực quản vì nôn quá
mạnh. Vị trí thủng thường ở thành sau, bên trái của thực quản, dài vài cm. Tỉ
lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán sớm.
- Tụ máu thực quản
B. Tổn thương ở dạ dày – tá tràng
1. Viêm dạ dày: là phản ứng viêm của niêm mạc dạ dày với các tác nhân
khác nhau. Chẩn đoán viêm dạ dày phải dựa vào kết quả mô bệnh học là
chính vì kết quả mô bệnh học , triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi nhiều


19

khi không tương xứng với nhau. Tuy các hình ảnh nội soi không có nhiều giá
trị trong chẩn đoán xác định viêm dạ dày cũng như tiên lượng bệnh song nó
vẫn được sử dụng rộng rãi vì nó giúp cho việc chẩn đoán nội khoa được dễ
dàng và có sự thống nhất các tiêu chuẩn nghiên cứu giữa các trung tâm nội soi
khác nhau.
Viêm dạ dày có 2 thể là viêm dạ dày cấp tính và viêm dạ dày mạn tính
* Viêm dạ dày cấp tính:
Là tổn thương của bề niêm mạc dạ dày cấp tính, thường khỏi hoàn toàn
trong vòng hai tuần.
Về mặt giải phẫu bệnh thì tổn thương cấp tính thường có sự tham gia
hoạt động mạnh của các bạch cầu đa nhân trung tính, song hình ảnh này cũng
dễ bị nhầm lẫn với các tổn thương viêm mạn tính giai đoạn hoạt động do cũng
có sự tham gia của các bạch cầu đa nhân trung tính. Trong thực tế người ta khi
làm giải phẫu bệnh lý ở các trường hợp viêm dạ dày cấp tính.
Hình ảnh nội soi của viêm dạ dày cấp tính: niêm mạc dạ dày có thể phù
nề, xung huyết đỏ, có thể có hiện tượng xuất huyết dưới niêm mạc, hoặc viêm
trợt xuất huyết niêm mạc dạ dày.

*Viêm dạ dày mạn tính:
Phần lớn các tổn thương viêm dạ dày mạn tính là do xoắn khuẩn
Helicobacter pylori ( HP) gây ra ( chiếm tới > 80 %)
Theo phân loại của hệ thống Sydney 1991, dựa trên những thay đổi nội
soi quan sát thấy, tùy theo thay đổi nào nhiều hơn người ta chia thành 7 tuýp
như sau:
(1) Viêm niêm mạc dạ dày sung huyết


20

Là những đám sung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính
chất nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết. Niêm mạc mủn và có những chấm
đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc cả ở thân vị
và hang vị.
(2) Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật
Niêm mạc sung huyết đỏ rực, có dịch mật trào ngược qua lỗ môn vị.
(3) Viêm trợt phẳng
Có ít hay nhiều trợt nông phẳng,có màng tơ huyết phủ ở đáy. Các vết trợt
có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn vị. Hay gặp ở hang vị hay toàn
bộ niêm mạc dạ dày
(4) Viêm trợt lồi
Viêm trợt lồi trên niêm mạc như hạt đậu, tập trung dọc theo các nếp niêm
mạc
(5) Viêm teo niêm mạc dạ dày
Thấy các mạch máu nổi rõ ngay khi chưa bơm hơi, niêm mạc dạ dày
nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng
(6) Viêm niêm mạc chảy máu
Những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ hoặc màu nâu sẫm, những mảng
màu đen trên niêm mạc phù nề và có thể chảy máu trong dạ dày

(7) Viêm niêm mạc phì đại
Nếp niêm mạc thô, to, các nếp niêm mạc chồng lên nhau, trên đỉnh các
nếp niêm mạc có trợt nông.
2. Loét dạ dày – tá tràng


21

- Định nghĩa: Loét dạ dày – tá tràng là tổn thương ăn qua lớp niêm mạc
xuống đến tận lớp cơ niêm hoặc sâu hơn nữa, kích thước > 3 mm
2.1. Loét dạ dày
- Nguyên nhân của loét dạ dày:
+ Nguyên nhân chính là do HP:70% bệnh nhân bị loét dạ dày law do HP
gây nên, nhiều gấp 3 lần các nguyên nhân khác
+ Các nguyên nhân khác bao gồm: Do sử dụng NSAID, đặc biệt ở các
bệnh nhân độ tuổi từ 60 trở lên, có bệnh lý cơ xương khớp, thường dùng
NSAID kéo dài, chiếm 25%; Hội chứng Zollinger – Ellison chiếm 3%, các
nguyên nhân khác như tia xạ, hóa chất, do stress chiếm 2%.
- Tất cả các bệnh nhân loét dạ dày đều phải được chẩn đoán phân biệt
với tổn thương dạng loét của ung thư dạ dày. Đặc biệt là các ổ loét có kích
thước > 2cm, có tới 10% các ổ loét này có thể là ung thư dạ dày. Vì vậy việc
sinh thiết qua nội soi để làm mô bệnh học là việc làm cần thiết
- Vị trí của loét dạ dày: ta có thể gặp ổ loét ở bất kỳ vị trí nào của dạ
dày, nhưng hai vị trí thường gặp nhất là hang vị và bờ cong nhỏ.
- Kích thước của ổ loét: hầu hết chúng có kích thước < 2cm, nhưng có
khoảng 10% ổ loét có kích thước từ 2 – 4 cm
- Số lượng ổ loét: số lượng ổ loét >2 thường liên quan đến việc sử dụng
các thuốc NSAID
- Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng lâm sàng và tổn thương của niêm
mạc dạ dày nhiều khi không tương xứng, và biều hiện rất đa dạng ở các bệnh

nhân, không có triệu chứng đặc hiệu. Bench nhân có thể chỉ có cẩm giác đầy
bụng, chướng hơi, ăn uống khó tiêu, hoặc có thể đau âm ỉ vùng thượng vị, có
liên quan hoặc không liên quan tới bữa ăn, có thể đau âm ỉ cả ngày, cũng có


22

thể đau nhiều về đêm gần sáng ( khoảng 20%), trong khi loét hành tá tràng
gặp khoảng 70%. Bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn, đặc biệt là sau ăn,
dấu hiệu này thấy nhiều ở bệnh nhân loét dạ dày hơn là loét hành tá tràng
- Điều trị: Do hầu hết nguyên nhân gây ra loét dạ dày law do HP, vì vậy
việc chẩn đoán có nhiễm HP hay không ở những bệnh nhân loét dạ dày là cần
thiết. Ngày nay loét dạ dày được điều trị bằng nội khoa là chủ yếu với PPI và
kháng sinh diệt HP ( nếu có ). Thời gian điều trị thường là 8 đến 12 tuần, đối
với những ổ loét > 2cm thì thời gian có thể dài hơn. Một số ít trường hợp điều
trị nội khoa thất bại mới chuyển sang điều trị ngoại khoa.
- Biến chứng:
+ Biến chứng chảy máu: nếu ổ lóet ăn vào mạch máu sẽ dẫn đến hiện
tượng xuất huyết tiêu hóa, tùy tình trạng mà ta điều trị nội khoa kết hợp tiêm
cầm máu qua nội soi. Nếu thất bại chuyển sang điều trị ngoại khoa
+ Biến chứng thủng: Khi ổ loét quá sâu, ăn qua lớp cơ và thanh mạc của
dạ dày. Bench nhân vào viện với biểu hiện bệnh lý bụng ngoại khoa thủng
tạng rỗng và được điều trị ngoại khoa trước
2.2. Loét tá tràng
- Nguyên nhân: 90 – 95% loét tá tràng là do HP, còn lại là do sử dụng
NSAID, hoặc hút thuốc
Stress, rượu và thức ăn không phải là nguyên nhân gây loét tá tràng
-Vị trí: ổ loét gặp chủ yếu ở hành tá tràng, sau đó law đoạn D1 tá tràng,
rất ít trường hợp gặp ở D2
- Không giống với loét dạ dày, loét hành tá tràng chủ yếu là ổ loét lành

tính, do vậy việc làm sinh thiết qua nội soi thường quy ở những bệnh nhân
này là không cần thiết. Sinh thiết làm mô bệnh học chỉ đặt ra đối với ổ loét ở


23

vị trí bất thường, có kích thước và hình dạng bất thường, điều trị nội khoa kéo
dài không lành.
- Kích thước ổ loét thường < 2cm, rất ít trường hợp > 2cm. Đối với các
trường hợp có ổ loét > 2cm, có kèm theo loét dạ dày phải cẩn thận vì có thể là
ung thư dạ dày lan xuống tá tràng
- Số lượng ổ loét: nếu có nhiều ổ loét thường liên quan đến sử dụng
thuốc NSAID
- Triệu chứng lâm sàng: cũng giống loét dạ dày, loét tá tràng không có
triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. Vì vậy chẩn đoán loét tá tràng chủ yếu phải
dựa vào nội soi
- Điều trị : điều trị nội khoa là chủ yếu
- Biến chứng: + biến chứng chảy máu ổ loét
+ Biến chứng thủng ổ loét
2.3 Loét stress đường tiêu hóa trên
- Đã có những nghiên cứu về tình trạng loét stress và các yếu tố tác động
tới tình trạng này, song các nghiên cứu ấy lại được thực hiện trên động vật vì
vậy ý nghĩa ứng dụng trong lâm sàng của nó law không cao. Chỉ có những
nghiên cứu ở con người mới có ý nghĩa ứng dụng lâm sàng
- Loét stress thường xảy ra ở các bệnh nhân nặng, nằm điều trị tại các
đơn vị hồi sức cấp cứu. Bởi vì ở các bench nhân này có sự mất cân bằng rất
lớn giữa các yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày là: HCL, pepsin và các yếu tố
bảo vệ niêm mạc dạ dày là: các chất nhày, bicarbonat và sự cung cấp máu
nuôi dưỡng cho dạ dày. Khi lượng acid và pepsin tăng lên rất nhiều, lượng
chất nhày được tiết ra không đủ để bảo vệ, đồng thời lượng máu tới dạ dày