NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT nội SOI ROBOT điều TRỊ hẹp KHÚC nối bể THẬN NIỆU QUẢN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V XUN HON

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT NộI SOI
ROBOT ĐIềU TRị HẹP KHúC NốI Bể THậN NIệU QUảN ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - NM 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V XUN HON

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT NộI SOI
ROBOT ĐIềU TRị HẹP KHúC NốI Bể THậN NIệU QUảN ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ngoi Tit Niu
Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. HONG LONG
2. TS. PHM DUY HIN


HÀ NỘI - NĂM 2015


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (BT-NQ) là một trong những bệnh lý
thường gặp trong dị dạng đường tiết niệu ở trẻ em, tần suất khoảng 1/5000 đến
1/1500 trẻ sơ sinh [1]. Hẹp khúc nối bẩm sinh là khúc nối bị hẹp ở các mức
độ khác nhau mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng làm tắc nghẽn
lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên tình trạng ứ nước
thận. Đa số trường hợp bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát
hiện sớm trước hoặc sinh do áp dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Ngoài
ra bệnh còn do các nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào
ngược dòng,...
Ở nước ta theo số liệu của bệnh viện nhi Trung Ương, bệnh lý này đứng
hang thứ 2 trong dị tật thận tiết niệu – sinh dục, chiếm tỷ lệ 11% nhưng là dị
tật đứng đầu trong cơ quan thận tiết niệu, chiếm tỷ lệ 21% và trung bình hàng
năm có khoảng 30-40 trẻ được phẫu thuật [2],[3].
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu
quản. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ
biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian

nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, nội soi ổ bụng ngày càng
được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy phẫu
thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương với
phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối bể thận – niệu quản. [4], [5], [6], [7].
Phẫu thuật Anderson - Hynes tạo hình bể thận niệu quản điều trị bệnh
thận ứ nước do hẹp phần nối bể thận niệu quản được giới thiệu năm 1949 và
trở thành phẫu thuật thường quy với tỷ lệ thành công là 90% [8],[9]. Trong


2

khi phẫu thuật qui ước (mở) tạo hình bể thận niệu quản được lựa chọn thường
xuyên, thì phẫu thuật nội soi tạo hình bể thận niệu quản được ứng dụng ở trẻ
em vào năm 1995 [10]. Một số nghiên cứu đã chứng minh tính khả thi của
phẫu thuật nội soi, với tỷ lệ thành công tương tự như phẫu thuật mở truyền
thống, nhưng có ưu điểm là giảm mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện sau
mổ ngắn hơn [3],[11]. Thời gian đầu phẫu thuật nội soi tạo hình bể thận niệu
quản được lựa chọn ở trẻ lớn, nhưng gần đây đã được ứng dụng cho cả trẻ
dưới 2 tuổi [12].
Một số khó khăn khi tiến hành phẫu thuật nội soi, đặc biệt khi tiến hành
khâu nối nội soi khiến nhiều phẫu thuật viên tiết niệu nhi phải mất rất nhiều
thời gian học, thực tập để có thể thực hiện. Sự phát triển của phẫu thuật Robot
cho phép phẫu thuật viên khắc phục được những khó khăn của phẫu thuật nội
soi. Phẫu thuật đầu tiên được thực hiện vào năm 1999 bởi Sung [13], và phẫu
thuật được thực hiện ở trẻ em đầu tiên vào năm 2002 [14], phần lớn các báo
cáo này đều nói lên sự ưu việt của PTNS robot, tuy nhiên số lượng bệnh nhân
còn hạn chế, thời gian theo dõi chưa đủ dài. Đặc biệt ở Việt Nam, chưa có một
đơn vị nào ngoài bệnh viện Nhi Trung ương được trang bị hệ thống PTNS
robot, vì vậy thực hiện đề tài nghiên cứu ứng dụng PTNS robot điều trị hẹp

khúc nối bể thận niệu quản mang tính thời sự và có giá trị thực tiễn cao. Trên
cơ sỏ đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng PTNS Robot điều
trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung
ương” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét chỉ định ứng dụng PTNS robot trong điều trị hẹp khúc
nối bể thận niệu quản ở trẻ em.

2.

Đánh giá kết quả ban đầu điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu
quản bằng phẫu thuật nội soi robot.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI BT-NQ
1.1.1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai thận, hợp
lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận. Bể
thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở về hướng các đài thận, rốn
phễu nối tiếp với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận. Bể thận
có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang) hoặc lộ ra ngoài thận (bể
thận ngoài xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn
chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm,

đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối BT-NQ, ở chỗ
niệu quản bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.

Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [15]


4

1.1.1.1. Liên quan:
Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ. Có động mạch tinh
hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước. Bên phải, phần
trên niệu quản và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo
kết tràng ngang và nhánh động mạch của kết tràng phải. Bên trái, phần trên
niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và trước nữa là động
mạch đại tràng trái.
Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động
chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào trong
tiểu khung. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách
đường giữa độ 4-5 cm. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc
nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái. Muốn tìm niệu
quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô
hay đường giữa khoảng 4,5cm.
Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản
trái liên quan với động mạch chủ bụng.


5

Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng.
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II,
NXB Y học 1997, tr. 201) [16]

1.1.1.2. Cấu trúc của bể thận-niệu quản:
Thành bể thận - niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và
mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới.


6

- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa
cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu
quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.

Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.30) [15]


7

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
a. Động mạch: Bể thận - niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng
bởi nhiều mạch máu:

Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.

(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [15]

- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên
niệu quản. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi
vào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của
bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận.
Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng
vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với
nhau giữa các nhánh này. Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy
trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.


8

Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy
sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn thận và đi vào thận ở
mặt sau bể thận. Nếu nhánh này đi qua mặt trước của niệu quản thì sẽ chèn ép
khúc nối niệu quản - bể thận gây ra tình trạng hẹp khúc nối.
Các nhánh của động mạch thận ở phía trước cung cấp máu cho một khu
rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa 2 khu có một vùng vô mạch gọi là
đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau
khoảng 1cm.

Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology. Saunders Elsevier 2007, p.29.) [15]

Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ
động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động
mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng
một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên. Như vậy ở người Việt Nam

có 37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [16].


9

- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi
dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng.
- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu
quản bụng.
- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động
mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
b. Tĩnh mạch: máu trở về từ bể thận – niệu quản đổ vào các tĩnh mạch
tương ứng đi kèm động mạch.
c. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng
và dọc động mạch chậu trong.
d. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và
đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu
quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể
thận niệu quản.
1.1.2. Sinh lý đài bể thận - niệu quản [17]:
Đường tiết niệu trên có khả năng đưa dòng nước tiểu từ đài thận
xuống bàng quang qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp. Lực co
bóp này cụ thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương
tự như nhu động của ruột. Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện
của những tế bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận và Morita cùng
cộng sự đã đo được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào.
Điều đó có thể chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài
thận. Từ đó hoạt động co bóp của đường tiết niệu trên được phát sinh và
duy trì. Nhu động xuất hiện nhịp nhàng chuyển dần từ trên xuống dưới qua
4 giai đoạn:

- Giai đoạn đài thận đón nhận và chứa đựng nước tiểu.


10

- Giai đoạn đài thận co bóp và bể thận đón nhận và chứa đựng.
- Giai đoạn bể thận co bóp.
- Giai đoạn nhu động niệu quản.
Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở cơ vòng dưới dòng cho nước tiểu thoát
xuống, co cơ vòng trên dòng để ngăn trào ngược, co cơ dọc để thúc đẩy dòng
nước tiểu (nhu động Baylis – Starling). Nhu động càng đi xuống càng mạnh
do đó trong khi áp lực bể thận chỉ có 10cm nước thì áp lực niệu quản ở đoạn
đầu là 12cm nước, đoạn giữa là 25cm nước và ở sát bàng quang là 40 –
50cm nước.
Nhu động của niệu quản không chịu ảnh hưởng của thần kinh, chứng
cứ là niệu quản của thận ghép vẫn giữ được chức năng bình thường, chấn
thương cột sống hoặc gây tê tủy sống cũng không ảnh hưởng gì tới hoạt
động của bể thận và niệu quản.
1.1.3. Sinh lý bệnh hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [18]:
1.1.3.1. Tiến triển của thận ứ nước qua 3 thời kỳ:
- Thời kỳ chấn thương.
- Thời kỳ phì đại đường tiểu.
- Thời kỳ mất trương lực, giãn nở đường tiểu và hư hại nhu mô.
a. Thời kỳ chấn thương:
Niêm mạc xung huyết, phù nề, có những vùng xuất huyết dọc theo tiểu
quản lan tỏa ra vỏ thận, xuống tới tiểu quản thâu thập và bể thận. Ít lâu sau
khi hiện tượng tái hấp thụ đã có tác dụng thì các tổn thương phù nề và xung
huyết bớt đi rồi khỏi hẳn.
b. Thời kỳ phì đại của các đường xuất tiết:
Đường xuất tiết nằm trên vùng bế tắc, phì đại, thành dày ra vì phải gia

tăng sức co bóp.


11

c. Thời kỳ giãn nở và hủy hoại nhu mô:
Dần dần sức chống trả của các đường xuất tiết mất hiệu lực nên có bốn
hiện tượng xảy ra:
- Mất trương lực của đài thận, bể thận và niệu quản.
- Dồn ép của nhu mô vào vỏ thận.
- Biến thể huyết quản vùng vỏ thận.
- Giãn nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản.
+ Mất trương lực của đường xuất tiết thận:
Đài thận, bể thận, niệu quản mất trương lực. Đài thận chính rồi đài thận
phụ mất góc nhọn, biến dạng hình tròn, rồi dần dần lẫn lộn với bể thận, để
cuối cùng, bể thận và tất cả đài thận kết hợp thành một cái túi khổng lồ.
+ Dồn ép nhu mô vào vỏ thận:
Túi nước khổng lồ, và áp lực bể thận cao dồn ép nhu mô thận vào vỏ
thận mỏng dần.
+ Hỗn loạn huyết quản:
Các huyết quản cánh cung nằm ở vùng ranh giới vỏ thận và tủy thận sát
với đài thận bị kéo dài và đè ép nên lượng máu vào vỏ thận giảm (41%). Sự
giảm lượng máu thận đưa dần tới thiếu máu và teo nhu mô, hay thiếu máu cục
bộ và áp huyết cao kiểu Goldblatt.
+ Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản dồn ép huyết quản nhu mô:
Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản huyết quản nhu mô là
nguyên nhân chính làm teo nhu mô thận nước; các tiểu quản thâu thập và lượn
gần bị giãn nở mạnh nhất. Các tiểu quản sát bể thận ngược lại bị dồn ép nhiều
hơn là giãn nở. Dồn ép huyết quản nhu mô làm thiếu máu và teo thận.
Thận ứ nước teo theo cơ chế trên là thứ phát (Campbell) vì bể thận

và tiểu quản có thời gian giãn nở và thận sẽ thật mỏng. Còn trong dạng
teo nguyên phát do nghẹt hoàn toàn niệu quản, vì biến thể tiểu quản thì bể
thận, tiểu quản không giãn nở, và chức năng thận suy giảm rất nhanh.


12

1.1.3.2. Biến chứng của thận ứ nước:
Do ứ đọng nước tiểu, nên thận ứ nước dễ bị:
- Nhiễm trùng.
- Tạo sỏi.
Nhiễm trùng dễ xảy ra trên thận ứ nước và sớm hủy hoại thận. Ranh
giới giữa thận ứ nước nhiễm trùng và thận mủ khó phân biệt, thận mủ có thể
là giai đoạn cuối cùng của thận ứ nước nhiễm trùng.
1.1.4. Nguyên nhân sinh bệnh
1.1.4.1.Nguyên nhân nội tại:
- Rối loạn cấu trúc cơ trơn khúc nối [19]: thường gặp nhất, do lớp cơ
vòng của khúc nối bị thay thế bởi lớp cơ dọc bất thường hoặc mô sợi, dẫn đến
tình trạng khúc nối không có nhu động bình thường để tống xuất nước tiểu từ
bể thận xuống niệu quản.
Nguyên nhân sinh bệnh này của khúc nối BT-NQ có ý nghĩa rất quan
trọng trên lâm sàng. Các khúc nối bệnh lý do nguyên nhân này thường có cấu
trúc đại thể bình thường trong lúc phẫu thuật, và thực tế có thể đặt được sonde
niệu quản lưu có đường kính tới 14 Fr hoặc lớn hơn.
- Giảm tế bào mô kẽ Cajal tại khúc nối ở trẻ em [20]
- Sự biến đổi của yếu tố tăng trưởng β, yếu tố tăng trưởng thượng bì,
nitric oxide và neuropeptide Y tại khúc nối hẹp [21], [22].
- Hẹp niệu quản bẩm sinh: do ứ đọng collagen quá mức ở thành niệu
quản [19]. Tình trạng này thường gặp nhất ở khúc nối BT-NQ, tuy nhiên cũng
có thể xảy ra ở đoạn niệu quản lưng.

- Van niệu quản [23]: do niêm mạc niệu quản xếp nếp tạo thành.
- Niệu quản cắm cao vào bể thận [24]: thường gặp trên thận lạc chỗ
hoặc thận dị dạng như thận móng ngựa.


13

1.1.4.2. Nguyên nhân từ bên ngoài:
- Mạch máu cực dưới bất thường [25], [26]: thường gặp nhất
Vai trò của mạch máu bất thường (MMBT) trong nguyên nhân của
bệnh lý khúc nối vẫn còn là vấn đề tranh luận.
Sampaio trong một nghiên cứu trên xác với 546 đơn vị thận, ghi nhận
65% có mạch máu bắt chéo mặt trước khúc nối tuy nhiên chỉ có 6,8% là trực
tiếp gây hẹp khúc nối, ngoài ra có 6,2% có mạch máu ở mặt sau [27].
Trong nước, Vũ Lê Chuyên khảo sát 138 t r ư ờ n g h ợ p ( T H ) phẫu
thuật điều trị hẹp khúc nối BT-NQ, có 28 TH phát hiện động mạch cực
dưới bất thường. Ông rút ra kết luận là chính việc thận xoay bất thường
hoặc bất toàn đã ép động mạch cực dưới vào khúc nối và gây nên dị dạng
bẩm sinh tại chỗ [28].
Zeltser dùng siêu âm trong lòng niệu quản phát hiện có mạch máu bắt
chéo khúc nối BT-NQ ở người bình thường trong 19,2% trường hợp [29].
Lawler và cs chụp CT 3 chiều trên bệnh nhân hẹp khúc nối ghi nhận vị
trí mạch máu bắt chéo không tương ứng với vị trí khúc nối hẹp [30].
Ngược lại, một số tác giả khác lại chứng minh MMBT chèn ép từ bên
ngoài là nguyên nhân gây hẹp khúc nối.
Richstone và cs khảo sát giải phẫu bệnh học của 95 bệnh nhân hẹp
khúc nối, ghi nhận 43% của 65 bệnh nhân có mạch máu bắt chéo khúc nối thì
có mô học khúc nối bình thường [25].
- Dải xơ chèn ép: có thể là nguyên nhân đơn thuần gây hẹp hoặc kết
hợp với hẹp thực thể tại khúc nối.

- Xơ hóa sau phúc mạc
1.1.4.3. Nguyên nhân thứ phát:
- Trào ngược bàng quang - niệu quản: thường gặp ở trẻ em.
- Polyp niệu quản.


14

- Sỏi tiết niệu.
- Viêm nhiễm đường tiết niệu trên.
- Sau mổ sỏi thận, sỏi niệu quản.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng:
- Đau bụng và nhiễm khuẩn tiết niệu: là các triệu chứng thường gặp nhất.
- Đau trong những trường hợp thận ứ nước nhưng vẫn còn trương lực
mỗi khi cố sức đưa dòng tiểu qua đoạn tắc.
- Không đau trong những trường hợp thận ứ nước mất trương lực co bóp.
- Viêm nhiễm: có thể viêm nhiễm cấp tính như hội chứng bể thận cấp
tính, gây ứ mủ thận; viêm nhiễm mãn tính.
- Có thể sờ thấy khối to như một khối u ổ bụng.
1.1.6. Chẩn đoán cận lâm sàng:
- Siêu âm: có thể dùng để chẩn đoán sớm bệnh lý trong thai kỳ, giúp
chẩn đoán phân biệt bệnh lý khúc nối gây thận ứ nước với thận đa nang.
Vũ Lê Chuyên trong Luận án Phó Tiến sĩ Khoa học Y Dược năm 1993
đã đề ra chỉ số C/P trong siêu âm chẩn đoán phân biệt thận ứ nước do bệnh lý
khúc nối hoặc do nguyên nhân khác như sau:
C: kích thước dài nhất của đài thận P: kích thước dài nhất của bể thận.
Thận ứ nước do hẹp khúc nối: C/P = 0,35 ± 0,10.
Thận ứ nước do nguyên nhân khác: C/P = 1,70 ± 0,67.
- Niệu đ ồ tĩnh mạch (UIV): trước đây là phương tiện chẩn đoán kinh
điển trong bệnh lý khúc nối, tuy nhiên ngày nay ít được sử dụng ở các

nước phát triển.
- Chụp bàng quang ngược dòng : dùng để chẩn đoán các trường hợp có
trào ngược bàng quang niệu quản.


15

- Chụp X quang cắt lớp điện toán (CT scan): cung cấp thông tin chi tiết
về mặt cấu trúc cũng như chức năng của thận bệnh lý, xác định vị trí bế tắc
của niệu quản.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): thường được chỉ định cho bệnh nhân dị
ứng với chất cản quang hoặc suy chức năng thận. MRI có độ chính xác và độ
tin cậy cao hơn CT scan trong chẩn đoán bệnh lý mô mềm ở thận và tuyến
thượng thận. Tuy nhiên trong chẩn đoán bệnh lý khúc nối BT-NQ, MRI ít
được sử dụng.
- Xạ hình thận có furosemide: là phương tiện chẩn đoán rất cần thiết
trong bệnh lý khúc nối, nhất là trong trường hợp thận kém bài tiết trên X
quang đường tiết niệu.
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Điều trị bảo tồn:
Chỉ định cho bệnh nhân có độ ứ nước nhẹ, chức năng thận bình thường,
không có triệu chứng và không có tiền căn nhiễm khuẩn niệu.
1.1.7.2. Điều trị phẫu thuật:
a. Chỉ định:
- Hẹp khúc nối có triệu chứng.
- Hẹp khúc nối gây suy thận.
- Hẹp khúc nối gây suy giảm tiến triển chức năng thận bệnh lý.
- Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu hoặc tạo sỏi.
- Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp.
b. Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối:

Trong đó phẫu thuật kiểu cắt rời là phổ biến nhất, tỉ lệ thành công 90 - 100%.
c. Cắt thận:
Chỉ định khi thận ứ nước mất chức năng.


16

1.2. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BT-NQ
1.2.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài
1.2.1.1. Phẫu thuật mở:
Phẫu thuật tạo hình khúc nối BT-NQ đầu tiên trong lịch sử được thực
hiện bởi Trendelenburg vào năm 1886, bệnh nhân đã chết trong hậu phẫu vì
thủng đại tràng. Đến năm 1891, Kuster đã phẫu thuật tạo hình thành công
một trường hợp hẹp khúc nối trên một bé trai ba tuổi. Ông đã cắt rời niệu
quản ra khỏi khúc nối hẹp, khâu kín khúc nối và cắm lại niệu quản vào bể
thận, do đó ông cũng là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc
nối B T- N Q . Tuy nhiên, kỹ thuật của Kuster có khuynh hướng bị hẹp tái
phát tại miệng nối. Trong thời gian sau đó, nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối
ra đời áp dụng nguyên tắc của phẫu thuật mở rộng môn vị, có thể kể ra gồm:
+ Năm 1892, Fenger áp dụng kỹ thuật cắt dọc khâu ngang khúc nối theo
kiểu tạo hình môn vị của Heineke–Mickulicz [31], tuy nhiên kỹ thuật này làm
ngắn đi một thành của khúc nối, do đó làm xoắn hoặc thắt khúc nối và gây
hẹp tái phát.
+ Kỹ thuật tạo hình bể thận niệu quản bên–bên theo kiểu tạo hình môn
vị Finney.
+ Năm 1923 Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Y–V của
Durante [32], về sau được Foley cải tiến thành công năm 1937.
+ Nối tắt bể thận–niệu quản theo kiểu nối vị tá tràng của Jabouley.

17

Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu.
A: KUSTER

B: FENGER

C: FINNEY

D: SCHWYZER

(Nguồn: Wacksman J: Urologic Surgery. J.B. Lippincott Company 1991, pp. 317) [33]

Tuy các kỹ thuật này hiện nay không còn được sử dụng do kết quả kém
khả quan, vì đã được áp dụng một cách máy móc không tính đến sự khác biệt
về sinh lý và sinh lý bệnh giữa khúc nối BT-NQ và môn vị. Nhưng đó là cơ
sở để nghiên cứu, bổ sung hoàn thiện thành các kỹ thuật tạo hình được chấp
nhận và sử dụng rộng rãi ngày nay.
Các kỹ thuật tạo hình không cắt rời:
Năm 1937, Foley mô tả 20 trường hợp được tạo hình khúc nối kiểu Y–
V, sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để mở rộng chỗ hẹp, đồng thời tạo hình
phễu cho BT-NQ, cho kết quả tốt [34].


Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.1143) [35]

Năm 1943, Davis phổ biến rộng rãi kỹ thuật cắt mở khúc nối hẹp theo
chiều dọc rồi đặt một ống thông niệu quản tại chỗ làm nòng để chờ mô niệu
quản tái tạo mọc dần quanh ống, kết hợp với mở thận ra da trong 6 – 8 tuần

[36]. Kỹ thuật này trước đó được mô tả bởi Fiori năm 1905, Albarran năm
1909, và Keyes năm 1915.


Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS.
(Nguồn: Wacksman J: Urologic Surgery. J.B. Lippincott Company 1991, pp. 323) [33]

Kỹ thuật tạo hình kiểu Davis thường kết hợp với kỹ thuật mảnh xoay
xoắn.

Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.1145) [35]


Ngày nay tuy kỹ thuật Davis không còn được áp dụng rộng rãi, nhưng
nó là nguyên tắc chính cho các phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý khúc nối và
các dạng hẹp niệu quản khác.
Năm 1951, Culp và De Weerd đưa ra kỹ thuật dùng vạt xoay xoắn của
bể thận để mở rộng đoạn khúc nối hẹp [37].

Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của CULP-DE WEERD.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, p.1144) [35]

Năm 1953, Scardino và Prince dùng vạt xoay thẳng của bể thận để tạo
hình làm rộng khúc nối [38].

Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, p.1144) [35]

Năm 1969, Thompson dùng mảnh xoay của vỏ bao thận để mở rộng
khúc nối trong trường hợp hẹp khúc nối phức tạp hoặc tái phát mà bể thận còn
lại không đủ để tạo hình [39].

Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON.
(Nguồn: Novick AC, Streem SB: Campbell’s Urology. Saunders 1998, pp. 3049) [40]

Kỹ thuật tạo hình ki ểu cắt rời :
Năm 1949, Nesbit cải tiến kỹ thuật tạo hình của Kuster bằng cách tạo
miệng nối hình bầu dục để làm giảm khả năng hẹp tái phát [41]. Cùng thời
gian đó, hai bác sĩ người Anh, Anderson và Hynes, đã mô tả một kỹ thuật cải
tiến mà trước đó hai ông đã sử dụng để điều trị bệnh lý niệu quản nằm sau
tĩnh mạch chủ dưới, nay áp dụng để tạo hình khúc nối bằng cách cắt bỏ hẳn
khúc nối hẹp, cắt bớt bể thận giãn nỡ và nối lại niệu quản đã xẻ rộng vào phần
dưới của bể thận [8]. Từ đó, kỹ thuật này mang tên của hai ông và là kỹ thuật
tạo hình khúc nối BT-NQ được sử dụng rộng rãi nhất cho đến ngày nay.


Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.1142) [35]

Ưu điểm của kỹ thuật cắt rời Anderson-Hynes:
- Cắt bỏ được khúc nối bệnh lý.
- Có thể chuyển vị khúc nối tân tạo khi có mạch máu bắt chéo.
- Cắt bớt bể thận giãn to.
- Cắt bớt đoạn niệu quản lưng dài gập góc.
Cùng năm 1970, Michalowski đề xuất phương pháp tiếp khẩu đài thận
dưới với niệu quản trong trường hợp bệnh lý khúc nối đã tạo hình thất bại
hoặc bệnh lý khúc nối hoặc hẹp niệu quản lưng mà bể thận nhỏ trong
xoang hoặc thận xoay bất thường, thận móng ngựa [42].

Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.1146) [35]

Ngoài ra còn có một số phương pháp điều trị khác như: