NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ tế bào đáy DA VÙNG đầu mặt cổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1775, bác sỹ người Anh Percival Pott đã mô tả ung thư da bìu trên
những trẻ em nạo ống khói, đến nay ông vẫn được coi là người sáng lập ra
ngành dịch tễ ung thư. Những năm sau đó, ung thư da được nghiên cứu và có
nhiều bước tiến trong tìm hiểu bệnh này, năm 1900 E.Krompecher mô tả đặc
điểm bệnh học và xếp dạng ung thư biểu mô tế bào đáy, A.Neskam (1901) coi
là u ác tính của da hay gặp nhất và thường tái phát. Năm 1902, ung thư được
khẳng định có nguyên nhân là bức xạ ion hóa. Những nghiên cứu tiếp theo
vào những năm 30 của Broder, Roringer bước đầu phân loại được mô học của
ung thư tế bào đáy, cấu trúc mô bệnh học, mức độ loạn sản.[1],[2]
Ung thư biểu mô tế bào đáy chiếm khoảng hơn 70% các loại ung thư da
không hắc tố với tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, được ước tính dao động trong
khoảng 10-100 trường hợp/100.000 người tùy theo khu vực[3],[4]. Ở Mỹ có
khoảng 800.000 người Mỹ mắc bệnh mỗi năm, là một tỷ lệ rất cao trong ung
thư [5]. Tuy tỷ lệ tử vong do ung thư tế bào đáy thấp nhưng ảnh hưởng của nó
đối với sức khỏe cộng đồng là rất quan trọng khi tính đến sự mất chức năng,
biến dạng và các ảnh hưởng về tâm sinh lý của người bệnh. Yếu tố ô nhiễm
môi trường là nguyên nhân gây nhiều loại ung thư, người ta đánh giá rằng sự
suy giảm 5% của tầng Ozone sẽ làm tăng 10% ung thư tế bào đáy ở người [6].
Trong nghiên cứu lâm sàng và điều trị bệnh, tổng kết của Trần Thanh
Cường (2005) [7]: 90% ung thư biểu mô tế bào đáy ở vùng cổ, Trần Văn
Thiệp (2005) [4] là 93%; Bùi Xuân Trường (1999) [8] thấy ung thư biểu mô
tế bào đáy có tỷ lệ tái phát 3,3%; Đỗ Thu Hằng (2004) [9]: tỷ lệ sống thêm
của ung thư biểu mô tế bào đáy 94,5%.


2

Đất nước ta thuộc vùng nhiệt đới, nơi có tia bức xạ cực tím lớn, nghề

nông, công việc ngoài trời là chủ yếu nên ung thư da hay gặp, phổ biến ở các
vùng như mặt, cổ, bàn tay….. là vị trí chiếm phần quan trọng trong cuộc sống
của con người. Mọi bất thường trên khuôn mặt đều có ấn tượng qua thẩm mỹ,
cân bằng của khuôn mặt, thể hiện xúc cảm, do yếu tố chủ quan bệnh phát triển
chậm và hiếm khi di căn nên người dân còn ít quan tâm, khi bệnh gây ảnh
hưởng thẩm mỹ và chức năng bệnh nhân mới đến viện. Trên thực tế còn nhiều
trường hợp bệnh xâm lấn rộng, gây tổn thương cơ quan chức năng lân cận
như mắt, mũi, tai… Khiến bệnh nhân gặp nhiều khó khăn về điều trị.
Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về ung thư da nhưng đặc điểm lâm
sàng, mô bệnh học, tỷ lệ tái phát sau điều trị của ung thư biểu mô tế bào đáy
vùng đầu, mặt, cổ còn ít. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2
mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của ung thư tế bào đáy da
vùng đầu, mặt, cổ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà
Nội, Bệnh viện K và Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ 1/1/2007
đến 31/12/2012.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CẤU TẠO DA VÀ CÁC BỘ PHẬN PHỤ THUỘC DA
1.1.1. Cấu tạo của da bình thường
Da chiếm 16% trọng lượng cơ thể, da bao bọc toàn bộ diện tích cơ thể.
Bề dày của da thay đổi theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp và theo từng vùng của
cơ thể.

Chức năng: - Bảo vệ cơ thể chống lại sự mất nước và bốc hơi nước.
- Chống sự cọ sát, chống ngấm nước, ngấm các dung dịch acid.
- Ngăn cản các loại vi khuẩn, ký sinh trùng xâm nhập cơ thể.
- Nhận những kích thích từ môi trường bên ngoài.
- Tham gia vào sự đào thải một số chất ra ngoài cơ thể.
- Tham gia vào sự điều chỉnh thân nhiệt.
Về mặt giải phẫu học, da gồm 3 lớp từ ngoài vào trong là: Biểu bì, trung
bì và hạ bì.
1.1.1.1. Biểu bì:
Còn gọi là thượng bì có chức năng bảo vệ và giữ gìn sự toàn vẹn các cấu
trúc ở phía dưới, sản sinh ra sắc tố. Biểu bì có độ dày thay đổi tùy từng vùng
của cơ thể (từ 0,07 – 2,5mm). Biểu bì gồm 5 lớp tế bào thường xuyên đổi mới
(28 – 30 ngày) do hình thành một hệ thống biến động hằng định, lặp đi lặp lại
bên trong cơ thể. Từ trong ra ngoài biểu bì được phân thành: Lớp đáy, lớp gai,
lớp hạt, lớp bóng, lớp sừng.


4

Tế bào
sừng chết

Lớp sừng

Lớp bóng
Tế bào dẹt

Lớp hạt

Tế bào sừng

Tế bào
Langerhans

Lớp sợi

Hắc tố bào
Tế bào Merkel

Lớp đáy

Thụ cảm thần
kinh

Trung bì

Hình 1.1: Hình ảnh vi thể của biểu bì [6]
(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)
A.

Lớp đáy:

Được tạo bởi một hàng tế bào khối vuông và trụ nằm trên màng đáy.
Những tế bào mới sinh sẽ dần dần di chuyển lên phía trên. Khả năng sinh sản
của tế bào đáy và sự di chuyển của chúng là yếu tố làm cho biểu bì luôn đổi
mới. Tế bào sắc tố lớp đáy tạo ra chất sắc tố, có tác dụng bảo vệ cơ thể đối với
những bức xạ và quyết định màu da con người.


5

B.

Lớp gai(Malpighi):

Là lớp dày nhất của biểu bì. Có từ 5- 20 hàng tế bào lớn hình đa diện,
nhân hình cầu nằm giữa tế bào, nguyên sinh chất ưa toan. Xung quanh tế bào
có cầu nối liên bào làm cho các tế bào vảy liên kết chặt chẽ với nhau.
C.

Lớp hạt:

Gồm từ 3 đến 5 hàng tế bào đa diện dẹt, trong bào tương có chứa nhiều
hạt bắt màu base đậm.
D. Lớp bóng:
Gồm các tế bào dẹt, dài, tuy biên giới vẫn chưa rõ ràng nhưng các bào
quan của tế bào, kể cả nhân đều biến đi.
E.Lớp sừng:
Tế bào ở lớp này là những lá sừng mỏng, không nhân,trong bào tương
chứa nhiều chất keratin, chiều dày của lớp sừng phụ thuộc từng vùng cơ thể,
đảm bảo tính không thấm nước và ngăn cản sự bốc hơi nước qua da.
Các loại ung thư da thường xuất phát từ 2 lớp tế bào:
Ung thư tế bào đáy.
Ung thư tế bào vảy (lớp gai).


6

Hình 1.2: Cấu tạo vi thể của da [41]
(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)

1.1.1.2. Trung bì (chân bì)
Là mô liên kết sơ vững chắc, có bề dày tùy theo từng vùng cơ thể, được
phân thành 2 lớp nhưng ranh giới không rõ ràng gồm lớp nhú và lớp lưới. Lớp
nhú là phần chân bì tiếp xúc với biểu bì, được tạo thành bởi mô liên kết
thưa hơn, trong đó có những sợi tạo keo nhỏ. Lớp lưới nằm ngay dưới lớp
nhú với gianh giới không rõ ràng và được tạo thành bởi mô liên kết đặc
hơn. Trong tổ chức có nhiều mạch máu và đầu tận thần kinh, bạch huyết và
phần phụ của da.


7

1.1.1.3. Hạ bì
Là phần sâu nhất của da được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì
với các cơ quan bên dưới, giúp da trượt được trên các cấu trúc nằm dưới. Tùy
tình trạng nuôi dưỡng mà lớp ở hạ bì có thể có những thùy mỡ tạo thành lớp
mỡ dày hay mỏng, có tác dụng cách nhiệt và dự trữ dinh dưỡng.
1.1.2. Các bộ phận phụ thuộc da
Lông, tóc, móng, các tuyến mồ hôi và tuyến bã có cùng một nguồn gốc
phôi thai học của da nên gọi là phần phụ thuộc của da. Niêm mạc (miệng, sinh
dục, hậu môn) là phần biệt hóa của da.
1.1.3. Hệ thống cấp máu cho da
Có 2 loại động mạch cấp máu cho da:
- Động mạch trực tiếp cấp máu xuất phát từ thân các động mạch lớn và
chỉ đi đến các vùng da liên quan.
- Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp
máu cho các thành phần khác như cân cơ.
1.2. UNG THƯ DA
Ung thư da là một khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của da và các tổ
chức phụ thuộc da. Ung thư da có hai loại chính là ung thư hắc tố và không

hắc tố. Ung thư da không hắc tố chủ yếu gồm hai loại
- Ung thư biểu mô tế bào đáy(Basal cell carcinoma – BCC)
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma – SCC)


8

1.2.1. Ung thư tế bào đáy:
Thường xuất hiện ở mặt, má, mũi, thái dương, cũng có khi xuất hiện ở
thân mình. Hay gặp ở lứa tuổi 50 – 60.
Tổn thương ban đầu nhỏ chỉ là những chấm nhỏ mầu đỏ hồng ở da hoặc
đôi khi là vết chợt cứng. Những hạt này lúc đầu rải rác, sau dày lên, kết lại
thành tấm, nhô lên mặt da, có khi đóng vẩy trên bề mặt. Loại điển hình hạt lồi
như hạt châu, ấn tay vào càng rõ, lõm xuống như vết sẹo tròn. Nhiều khi u chỉ
biểu hiện như một vết sẹo thực sự, xung quanh có giãn mao mạch, gọi là
epithelioma sẹo dẹt. Tổn thương tiến triển chậm trên bề mặt da, sau hàng năm
mới xâm lấn xuống sâu và lan rộng. Trung tâm của đám này thường có thoái
hóa xơ, làm khó chẩn đoán. Cũng có khi u có nhiễm sắc tố, người ta dễ nhầm
với nevocarcinoma, lại có khi có biểu hiện lở loét (nhận ra được nhờ lở loét
kéo dài, không liền, bờ rõ, gờ cao, đáy đỏ).
1.2.2. Ung thư biểu mô tế bào vẩy:
Đây là loại ung thư da điển hình, cũng là loại ác tính nhất của da. Khác
với ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào vẩy dễ xâm nhập vào bạch huyết và
vào hạch.
Ung thư này hay xuất hiện ở mặt, ở chi, ở cơ quan sinh dục. Bắt đầu u
xuất hiện ở da lành hoặc trên một nền sẹo, đặc biệt sẹo bỏng hóa chất, bỏng
quang tuyến. Tổn thương lúc đầu như một mẩu gai, sừng hóa, sau tăng lên về
kích thước. Có khi gây loét, vết loét có bờ cứng, hình phễu, trung tâm không
đều. Cũng có loại u không loét mà sùi lên, đặc biệt khi xuất hiện trên nền sẹo
bỏng. U phát triển theo kiểu xâm lấn xung quanh hoặc dạng loét, tổn thương

sẽ xâm lấn vào sâu, xuống lớp dưới.


9

1.3. NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SINH
1.3.1. Các yếu tố bản thân cơ thể
Ung thư da không hắc tố được sinh ra do sự kết hợp của nhiều yếu tố
nguy cơ trong môi trường sống, đặc biệt là các tia cực tím tác động lên các
quần thể có các gen nhạy cảm. Các đặc tính về kiểu hình, các hội chứng di
truyền, các tổn thương tiền ung thư và các yếu tố miễn dịch đóng vai trò chính
trong sự hình thành và phát triển ung thư da.
1.3.1.1. Các hội chứng gia đình
Một số hội chứng di truyền có liên quan đến tăng nguy cơ mắc ung thư
da thường gặp là [3], [7]:
Bệnh xơ da nhiễm sắc:
Do đột biến lặn các nhiễm sắc thể thân đặc trưng bởi sự tăng cảm với
tia cực tím, bệnh có biểu hiện tổn thương da toàn thân với da dày, xơ, nhiều
vảy bong, bệnh nhân thường mắc ung thư da trước tuổi 20.
Hội chứng tế bào đáy dạng nơ-vi (Nevoid Basal Cell Syndrome ):
Đặc trưng bởi các đột biến trội các nhiễm sắc thể thân, thường kết hợp với
các nang xương hàm hoặc các hốc lõm ở lòng bàn tay, bàn chân, ung thư biểu mô
tế bào đáy nhiều ổ phối hợp với xơ da, bất thường ở xương sườn, cột sống.
Hội chứng Gardner: Là hội chứng di truyền trội các tổn thương u nang
bì và u nang dưới da.
- Hội chứng Torres: Di truyền các UTBMTB đáy và UTBM tuyến bã
trên những bệnh nhân có xơ khô da nhiều ổ. Người bệnh cũng thường hay
mắc kèm theo ung thư đại tràng, ung thư bóng Water.

10

1.3.1.2. Chủng tộc và màu da
Nguy cơ mắc ung thư da thay đổi theo từng chủng tộc và các nhóm dân
tộc khác nhau. Với người da trắng hay gặp nhất: trên 200/100.000 dân, người
da đen ít mắc nhất dưới 10/100.000 dân [3]. Nghiên cứu ở Australia cho thấy
nguy cơ mắc ung thư tế bào đáy tăng lên có liên quan chặt chẽ và độc lập với
những người được sinh ra ở Australia và những chủng tộc không có nguồn
gốc từ nam Âu. Nguồn gốc chủng tộc có liên quan đến các đặc trưng về màu
da, sự nhạy cảm với ánh nắng và có thể có các yếu tố khác về di truyền có
nguy cơ ung thư da [2], [7], [10].
Sự thay đổi đáng kể về sự nhạy cảm của các yếu tố di truyền đối với việc
phát triển các ung thư da được cho là do lượng Melanin chứa trong các vùng
da kín và khả năng làm rám nắng khi bị bộc lộ với tia cực tím. Cả 2 yếu tố
này được xác định bởi yếu tố di truyền và do vậy được xác định bởi loại da
của từng cá thể riêng biệt. Pathak và cộng sự đã đề xuất phân loại các loại da
tùy theo phản ứng của nó với ánh nắng mặt trời và đưa ra các ước lượng nguy
cơ tương đối với các thay đổi cấp tính và mạn tính khi bộc lộ với tia cực tím.
Những người có da nhạt màu không có khả năng rám nắng có xu hướng bị tàn
nhang và cháy nắng và những người có tóc đỏ hoặc vàng là những người có
nguy cơ mắc ung thư da cao. Hầu hết các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy
khả năng rám nắng là yếu tố bảo vệ quan trọng nhất chống lại ung thư da.
Những người vùng bắc Âu tuy có nước da sáng màu nhưng có khả năng rám
nắng tốt có tỷ lệ mắc UTBMTB đáy thấp trong khi những người Irish khả
năng rám nắng kém có tỷ lệ UTBMTB đáy cao hơn. Những người có tiền sử
ung thư da có nguy cơ mắc ung thư da lần 2 trong 5 năm sau khi được chẩn
đoán cao hơn từ 15 – 20 lần [2], [3].


11

1.3.1.3.Các tổn thương tiền ung thư
Hai tổn thương tiền ung thư được nhắc đến nhiều nhất là tổn thương dày
sừng quang hóa (actinic keratosis) và bệnh Bowen.
Bệnh dày sừng quang hóa: Tổn thương thường là những mảng lan đỏ sần
sùi, có vảy ở vùng da hở. Về vi thể thấy các tế bào sừng hóa ở lớp đáy của
thượng bì da có sự thay đổi, trở nên rất khác nhau về kích thước với nhân nổi
rõ.Lớp sừng có thể dày lên hoặc xâm nhập tế bào viêm, tuy nhiên các tế bào bất
thường còn được giới hạn ở màng đáy. Rất nhiều tổn thương dạng này tự thoái
triển nếu bệnh nhân thay đổi nghề nghiệp, không hoặc giảm hẳn tiếp xúc với tia
cực tím. Có 1 – 20% các trường hợp chuyển thành UTBM tế bào đáy [2], [11].
Bệnh Bowen: Được mô tả lần đầu vào năm 1912, bệnh biểu hiện bằng
các vết ban đỏ có vảy, bờ rõ. Bệnh thường gặp ở người già, 80% số bệnh nhân
có tuổi trên 60 với 1/5 đến 1/3 số trường hợp có tổn thương đa ổ. Trên vi thể
thấy các tổn thương bất thường của tế bào sừng còn được giới hạn trên màng
đáy, chưa xâm nhập vào chân bì. Chuyển thành UTBM tế bào vảy xâm nhập
gặp trong 3 – 5% các trường hợp [2].
1.3.2. Các yếu tố môi trường
Các yếu tố nguy cơ của môi trường liên quan đến ung thư da không hắc
tố gồm tia cực tím, bức xạ ion hóa, các chất hóa học khác nhau. Cơ chế chính
xác về sự tương tác của các yếu tố này với đặc tính về kiểu hình để gây ra các
ung thư da đến nay vẫn còn chưa rõ.
1.3.2.1. Bức xạ cực tím
Tia bức xạ cực tím do các tia nắng mặt trời và các đèn phát tia tử ngoại
như đèn hồ quang xê nông, các bon, thủy ngân, thạch anh lạnh….. Bình


12

thường các tia này được hấp thụ bởi tầng ozone của khí quyển. Khi tầng

ozone bị phá hủy các bức xạ cực tím sẽ gây tổn thương tế bào da, tế bào thần
kinh, nguyên bào sợi. Các tác giả đưa ra một cơ chế chung, tia cực tím làm
giảm men endonuclease làm mất khả năng sửa chữa AND, ảnh hưởng đến
cấu trúc phân tử AND [2], [3], [12]. Những nghiên cứu gần đây gợi ý rằng tia
cực tím tác động lên lớp tế bào sừng làm đột biến gen P53, gây bất hoạt
protein ức chế khối u, do vậy xuất hiện ung thư [2], [7].
Ở vùng da tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng với cường độ mạnh và
trong một thời gian dài là yếu tố bệnh sinh quan trọng nhất gây ung thư da,
thường xảy ra ở những người làm việc ngoài trời như ngư dân, nông dân,
công nhân cầu đường….. Cùng với sự phát triển công nghiệp một cách mạnh
mẽ như hiện nay, tầng ozone bị phá hủy nghiêm trọng và hậu quả là số người
mắc ung thư da ngày càng tăng. Theo Urbach, số người mắc ung thư da có thể
tăng lên 12 – 38% sau năm 2050 do nguyên nhân này [13]. Ước tính sự suy
giảm 5% của tầng ozone sẽ làm tăng 10% UTBM đáy ở người [6].
1.3.2.2. Một số tác nhân hóa học
Ngày nay người ta biết nhiều hóa chất gây ung thư, trong đó arsen là loại
hay gặp nhất vì được sử dụng nhiều trong công nghiệp, y tế và có nồng độ cao
trong nước ở một số nước [2], [13].
Các tác nhân hóa học gây ung thư được chia làm 2 loại: tác nhân khởi
phát và tác nhân xúc tiến. Các tác nhân khởi phát làm biến đổi AND của tế
bào, khi kết hợp với tác nhân xúc tiến sẽ phát triển thành ung thư [2], [3].
1.3.2.3. Bức xạ ion hóa
Năm 1902, lần đầu tiên một ung thư được khẳng định có nguyên nhân là
bức xạ ion hóa [11], đó là ung thư da ở một kĩ thuật viên X_quang. Những
người sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử ở Nhật Bản đã từng thu hút các


13

nghiên cứu về tỷ lệ mắc ung thư da. Tỷ lệ mắc liên quan ngược với khoảng

cách từ trung tâm của vụ nổ, điều này gợi ý rằng các vật cản trong thời gian
xảy ra vụ nổ có ảnh hưởng quan trọng đến xuất hiện ung thư.
Trước kia người ta thường điều trị tia nông cho các tổn thương lành tính
ở da như mụn, trứng cá, sẹo lồi, u máu….. Các bức xạ gây teo da, mất sắc tố,
giãn mạch, rụng lông, sừng hóa, sau một thời gian tiềm tàng, 20% số bệnh
nhân này phát triển thành ung thư da [2]. Theo Totten và cộng sự, ung thư da
thường phát triển sau 14 – 15 năm kể từ khi tiếp xúc với bức xạ ion hóa [13].
1.3.3. Các bệnh lý da tồn tại từ trước
1.3.3.1. Kích thích hoặc viêm nhiễm mạn tính
Ung thư da có thể phát triển trên vùng da có tổn thương từ trước như u
hạt, giang mai, lupus, phong, loét mạn tính, dò viêm tủy xương, sẹo bỏng
cũ…. Brown và cộng sự nghiên cứu 511 trường hợp ung thư da ở chi thấy
rằng 3/4 số bệnh nhân xuất phát trên vùng da tổn thương từ trước [14].
1.3.3.2. Nhiễm khuẩn
Vai trò sinh ung thư của virus đang được nghiên cứu nhiều. Đối với ung
thư da, người ta đề cập đến virus sinh nhú ở người (HPV: Human Papiloma
virus) với các nhóm 5, 8, 14, 16, 17, 33. Theo nghiên cứu của Eliezeirr (1990)
HPV 16 có liên quan trực tiếp đến ung thư da loại UTBM tế bào vảy [15],
HPV5 và 8 được tìm thấy hầu hết các trường hợp quá sản biểu mô dạng hột
cơm, một loại tổn thương tiền UTBM [2], [16].
1.3.3.3. Yếu tố miễn dịch
Vai trò của yếu tố miễn dịch trong việc hình thành và phát triển ung thư
da ở người vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Chỉ biết rằng những
bệnh nhân suy giảm miễn dịch nguyên phát hay mắc phải có nguy cơ bị ung
thư da cao hơn hẳn và tổn thương thường phát triển mạnh, lan tỏa [2].


14

1.4. UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY

1.4.1. Một số đặc điểm nghiên cứu
Jacob (1827) là người đầu tiên nghiên cứu UTBM tế bào đáy. Sau đó là
Braun và Spiegler (1899) xem UTBM tế bào đáy như một u nội mô và
Krompecher (1900) đã mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh lý, gọi tình trạng bệnh
là “ UTBM tế bào đáy “. Theo ý kiến của ông, khối u bắt nguồn từ các tế bào
đáy của biểu bì và ông cũng đặt ra câu hỏi liệu u có thể bắt nguồn từ các nang
và các tuyến không. Một số tác giả phân loại nó là một khối u lành tính, thích
hợp xếp thành các nhóm nốt bớt (Adamson 1914, Friboes 1921, Jesionek
1916, Hoffman 1926, Glasunov 1923, Arcbertini 1955), trong khi một số tác
giả khác lại theo khái niệm nguồn gốc Krompecher, xếp vào các bệnh ung
thư. Cũng có một số khái niệm trung hòa, dựa trên đặc điểm lâm sàng và sinh
học của khối u mà xếp bệnh vào một vị trí nằm giữa nốt bớt và ung thư.
Adamson (1914) là người đầu tiên phủ nhận bản chất UTBM của UTBM tế
bào đáy. Ông cho rằng đó là khối u dạng vết bớt bắt nguồn từ các tế bào phôi
thai (u nguyên bào). Các u nguyên bào phôi này bao gồm các tế bào biệt hóa
không hoàn toàn [17].
Lever (1954) cho rằng ung thư biểu mô tế bào đáy có đặc điểm giống nốt
bớt, cho rằng những tổn thương này phát triển ở vị trí đã tia xạ gây tăng sinh
các tế bào phôi thai, trở thành hoạt động như là kết quả của những kích thích
đó. Melczer và cộng sự (1957) coi UTBM tế bào đáy là một ung thư thực sự
vì họ có thể nhìn thấy một cấu trúc biểu bì thô sơ trong UTBM tế bào đáy,
bệnh không di căn nhưng có bản chất phá hủy quá trình phát triển của tổn
thương (Woringer 1961). Theo Foulds (1947), sẽ không đầy đủ nếu chỉ phân
loại các khối u lành tính hay ác tính, theo ý kiến ông, UTBM tế bào đáy do


15

tính dị thường của bệnh, phát triển xâm lấn nhưng không di căn, bệnh đại diện
cho một khối u không hoàn toàn. Số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy di

căn đã được báo cáo trong y văn khoảng 43 trường hợp (Bink và Rauschkolb
1962). Ở giai đoạn phát triển muộn của ung thư biểu mô tế bào đáy, có thể
xảy ra sự biệt hóa về cấu trúc giống như dạng nang. Feyrter (1938) và Pinkus
(1928) xếp UTBM tế bào đáy vào các tế bào nằm trong mô biểu bì mà cuối
cùng có thể phát triển ở tuổi già. Đây không phải là các tế bào nguồn phôi thai
mà là các tế bào có thể biệt hóa thành các tuyến bã nhờn hoặc các nang.
Thuyết này có thể giải thích sự xuất hiện UTBM tế bào đáy là kết quả của
kích thích nào đó.
Nghiên cứu thấy liên quan tới tính chất ác tính do 3 đặc điểm nổi bật:
Tiến triển không thuận nghịch, sự thoái triển tự nhiên là cực kì hiếm, có xu
hướng tái phát sau can thiệp điều trị và phát triển gây phá hủy tại chỗ, xâm
nhập xung quanh. Cấu trúc mô bệnh học cũng là dạng trung gian, mức độ
loạn sản thì ít thấy hơn so với trong UTBM tế bào vẩy và rất hiếm được tạo
thành trên thí nghiệm, tuy nhiên nghiên cứu gần đây có xu hướng không
chứng minh điều này (Melczer 1961, Tenchio 1956, Sugar 1957, Bachmann
và cộng sự 1940, Zackheim 1962) [18]
Bệnh thường được phát hiện trên nền da đã tổn thương trước đó,
nhưng cũng thường xuất hiện trên một vùng dường như con nguyên vẹn
mà không có bất kỳ thay đổi da rõ ràng nào (Gottron 1954, Pillsbury
Sheiby và Kligman 1956). Có sẵn tài liệu liên quan đến bệnh nguyên của
UTBM tế bào vảy sừng hóa và UTBM tế bào vảy thì bệnh nguyên của
UTBM tế bào đáy thường ít rõ ràng, rất ít được biết về giai đoạn tiền ung
thư của UTBM tế bào đáy. Nhưng những thay đổi này được xem là giai
đoạn tiền ung thư của UTBM tế bào đáy, ví dụ: sẹo bỏng, viêm nhiễm


16

mạn tính như những đám loét lao cũ, đám mụn tái đi tái lại, các mụn cơm
(mụn cóc) già và các sừng (mụn) của da (Vilanova và Rueda 1962).

Pinkus (1953) còn mô tả UTBM tế bào đáy xảy ra trong những trường hợp
ung thư biểu mô sợi và được gọi là “ UTBM sợi tiền ác tính “, quan sát
thấy trong những trường hợp UTBM sợi giống với u nhú đáy, các cột biểu
mô biệt hóa đạt được độ sâu nhất định trở thành chuyển dạng UTBM tế
bào đáy, và cũng có những bệnh phẩm trong đó UTBM tế bào đáy phát
triển bên cạnh các cột biểu mô. Winer và Lewin (1961) đã quan sát thấy 2
trường hợp UTBM tế bào đáy nhiễm sắc tố bắt nguồn từ mụn cóc. Một
dạng ít gặp của UTBM tế bào đáy là dạng nội biểu bì (Borst – Jadassohn).
Trong thể này, người ta có thể nhận ra UTBM tế bào đáy là những đảo
nhỏ nằm trong lớp Malpighi của biểu bì nhưng khối u không phát triển
đến màng đáy. UTBM tế bào đáy là một khối u của da và các tổn thương
mà gặp trên niêm mạc tử cung và trong nội tạng khác đã nói trên thì
không phải là UTBM tế bào đáy thực sự, chúng là những dạng không biệt
hóa của UTBM tế bào vảy [18], [19].
Theo thống kê của Vandor và Herendi (1959): UTBM tế bào đáy 69%,
UTBM tế bào vảy 19%, UTBM tế bào chuyển tiếp dạng khác 12%. Thống kê
của T.Venkei and J.Sugar (1954 – 1957) [20]: Gồm 1.739 trường hợp thì
76,7% là UTBM tế bào đáy, 22,8 % là UTBM tế bào vẩy và 0,1% là UTBM
tuyến. Tỷ lệ UTBM tế bào đáy và UTBM tế bào vẩy có thể vào khoảng 4:1
(Belisario 1962).
UTBM tế bào đáy ở vùng đầu hay gặp ở những vị trí sau: góc trong của
mắt, trên sống mũi, đường chạy từ góc ngoài của mắt vòng lên thái dương,
trên chóp mũi, trong nếp mũi môi và ở môi trên. Ở giai đoạn sớm không có
hiện tượng viêm và giai đoạn muộn có một bờm lượn sóng quanh khối u. Hay


17

gặp loét trung tâm và mờ bờ gờ cao lên. Những vị trí tổn thương nguy hiểm
nhất là xung quanh mắt mũi và khoang miệng, do loét và sự phát triển theo

chiều sâu nên những khối u này có thể nhanh chóng gây ra bào mòn nặng.
Thường thì UTBM tế bào đáy có xu hướng phát triển chậm, bệnh nhân có tiền
sử hơn 2 năm mới biết có một tổn thương tiến triển chậm. Điều này ngược với
tiền sử ngắn chỉ vài tuần hoặc vài tháng của UTBM tế bào vảy.
UTBM tế bào đáy hay gặp nhất từ độ tuổi 50 trở lên, một số gặp ở người
trẻ hơn thậm chí là ở trẻ em và thiếu niên. Đa số các tổn thương phát triển ở
vùng đầu cổ, ít thấy hơn ở thân và chi, có thể có nhiều ổ ung thư.
Sự di căn của UTBM tế bào đáy:
Được coi là những tổn thương tiến triển chậm, rất hiếm di căn, theo y
văn thế giới có đến 300 trường hợp UTBM tế bào đáy di căn xa và di căn
hạch [2], tỷ lệ di căn được đánh giá khoảng 0,0028 – 0,5%, sự di căn thường
phát hiện tại hạch phổi, xương và một số cơ quan nội tạng. Theo Lo (1991), tỷ
lệ di căn hạch của UTBM tế bào đáy là 0,03% [21]. Số di căn có khoảng 85%
di căn hạch vùng đầu và cổ, mức độ nguy hiểm phụ thuộc vào tiền sử bệnh
trong nhiều năm và mức độ đáp ứng với tia xạ [5], có trường hợp di căn 2
phổi lan rộng bất chấp điều trị tia xạ triệt căn [22]. Các ung thư trên nền da
có tổn thương từ trước như sẹo bỏng, viêm nhiễm mạn tính…có tỷ lệ di căn
cao [21]. Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau di căn đạt vào khoảng 12%, một vài
trường hợp UTBM tế bào đáy với độ ác tính cao sống thêm trung bình khoảng
8 tháng, hầu hết bệnh nhân có di căn được điều trị phẫu thuật sống trên 2 năm,
nếu tình trạng toàn thân tốt sống tới 5 năm từ khi chẩn đoán kể cả di căn
xương hay hạch vùng [23].


18

1.4.2. Dịch tễ học và một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài
Ở Queensland và vùng Tasmania – Australia có tỷ lệ mắc chuẩn về
UTBM tế bào đáy: 167,2/100.000 dân đối với nam và 89,3/ 100.000 dân đối
với nữ [24].

Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 800.000 trường hợp được chẩn đoán ung thư
da (hay gặp ở người da trắng) và người ta ước lượng có 600.000 đến
1000.0000 trường hợp mới [25]. Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất là người da
trắng ở đảo Hawaii (906/100.000 dân năm 1983). Các nghiên cứu ở
Roschester, Minesota từ năm 1976 – 1984 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư da là
146/100.000 dân, trong đó tỷ lệ mắc hàng năm của ung thư da tế bào đáy là
175/100.000 dân đối với nam và 124/100.000 dân đối với nữ.
Còn các nghiên cứu ở Newhampshire và Vermont trong 1979 – 1980 cho
thấy tỷ lệ mắc thấp hơn. Tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư da tế bào đáy là
159/100.000 dân đối với nam và 87/100.000 dân đối với nữ [7], [24], [26].
1.4.3. Dịch tễ học và một số nghiên cứu của các tác giả trong nước
Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1991 – 1992 của Phạm Thị Hoàng
Anh và cộng sự, ung thư da đứng hàng thứ 8 ở nam giới và thứ 10 ở nữ
giới trong mọi loại ung thư. Giai đoạn từ năm 1992 – 1994, tại Hà Nội tỷ lệ
người mắc ung thư da từ 2,3/100.000 dân với nữ, đứng hàng thứ 10, nam là
3,0/100.000 dân đứng hàng thứ 8 [1]. Theo ghi nhận của tác giả Nguyễn
Chấn Hùng và cộng sự tại Tp Hồ Chí Minh và các tỉnh phía nam, 1996 thì
ung thư da đứng vị trí thứ 8 ở nam và thứ 7 ở nữ giới với tỷ lệ 4,2 và
4,0/100.000 dân [27], [28].


19

Giai đoạn 1996 – 1999, tại Hà Nội ung thư da có tỷ lệ 3,0/100.000 dân,
đứng thứ 10 ở cả 2 giới [29].
Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001 – 2004, ở nam giới ung
thư da chiếm 2,4/100.000 dân, ở nữ giới chiếm 2,0/100.000 dân. Đứng hàng
thứ 10 trong các ung thư đến Hà Nội.
Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn trên
481 trường hợp ung thư da vùng đầu cổ tại bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí

Minh từ năm 1994 – 1997 thấy 67% bệnh nhân là ung thư biểu mô tế bào đáy,
27% là ung thư biểu mô tế bào vảy còn lại là ung thư phần phụ của da [8].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng và cộng sự tại bệnh viện K [30],
qua nghiên cứu 268 bệnh nhân UTBM tế bào đáy từ 2000 – 2007 thì UTBM tế
bào đáy thường gặp ở người lớn tuổi, tuổi trung bình 65, độ tuổi hay gặp nhất ở
nhóm tuổi 60 – 80 (66%). Tỷ lệ mắc bệnh của nam trên cả hai giới là 0,96/1.
Nghề nông nghiệp mắc bệnh chủ yếu: 56,1%.
Bệnh nhân có các bệnh lý có sẵn trên da chiếm tỷ lệ cao: 39,9% chủ yếu
gặp ở nốt ruồi, u da, mụn cóc là hay gặp nhất 85,2%.
Bệnh hầu hết gặp ở vùng đầu mặt: 92,5%.
Tỷ lệ thấp là ở thân mình và tứ chi: 2,3%.
Đa ổ chiếm 7,1%.
Tổn thương phát triển chậm, ranh giới rõ là 82,1%.
Kích thước u ≤ 2cm chiếm 61,2%.
UTBM tế bào đáy thể cục chiếm 85,8%.
Bệnh nhân UTBM tế bào đáy khi được phát hiện ở: GĐ I (61%); GĐ II
(34,4%); GĐ III (4,1%). Không có bệnh nhân GĐ IV.


20

1.4.4. Phân loại
*Theo ICD 10: sự phân chia ung thư biểu mô tế bào đáy như sau:
C44.01 (BCC of skin of lip): UTBM tế bào đáy da môi.
C44.11 (BCC of skin of eyelid): UTBM tế bào đáy da mi mắt.
C44.21 (BCC of skin of ear): UTBM tế bào đáy da vùng tai ngoài.
C44.311 (BCC of skin of nose): UTBM tế bào đáy da mũi.
C44.319 (BCC of skin of other parts of face): UTBM tế bào đáy vùng da
không xác định trên mặt.
C44.41 (BCC of skin of scalp and neck): UTBM tế bào đáy da đầu và cổ.

C44.510 (BCC of skin of trunk): UTBM da thân mình.
* Phân loại theo TNM: phổ biến nhất là xếp loại TNM của Mỹ về ung thư
da được UICC (1997) [3], [12], [32], [33], UTBM tế bào đáy được xếp chung
trong nhóm ung thư da:
Khối U nguyên phát (T):
Tx: Chưa thể đánh giá u nguyên phát.
To: Chưa thấy u nguyên phát.
Tis: ung thư tại chỗ.
T1: U nhỏ hơn hay bằng 2 cm, nông lồi.
T2: U nhỏ hơn hay chưa vượt quá 5 cm, hoặc u nhỏ hơn hay bằng 2 cm
nhưng thâm nhiễm bì.
T3: U trên 5 cm hoặc u nhỏ hơn nhưng thâm nhiễm vào trung bì.
T4: U xâm lấn cơ, sụn, xương.


21

Hạch vùng (N):
No: không có dấu hiệu xâm lấn hạch.
N1: xâm lấn hạch vùng 1 bên di động.
N2: xâm lấn hạch vùng đối bên hoặc 2 bên.
N3: xâm lấn hạch cố định.
Di căn xa (M):
Mo: Chưa di căn.
M1: Di căn xa.
Phân loại theo giai đoạn:
GĐ 0: Tis No Mo
GĐ I: T1 No Mo
GĐ II: T2 No Mo
T3 No Mo

GĐ III: T4 No Mo
Mọi T N1 Mo
GĐ IV: mọi T, mọi N, M1.
1.4.5. Chẩn đoán
14.5.1. Triệu chứng
* Biểu hiện tại chỗ:
Thường gặp người trên 50 tuổi, biểu hiện chủ yếu ở đầu, mặt, cổ và vùng da
bộc lộ nắng. Ở giai đoạn sớm không có hiện tượng viêm, giai đoạn muộn hơn thì
có một bờm lượn sóng ở quanh khối u. Bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư,


22

đáy lõm và có thể loét trung tâm. Những vị trí tổn thương nguy hiểm nhất là xung
quanh mắt, mũi và khoang miệng, do loét và sự phát triển theo chiều sâu nên
những khối u này có thể nhanh chóng gây ra thâm nhiễm nặng các tổ chức lân
cận. Khối u phát triển chậm và hiếm có di căn[3], [4], [18], [31].
* Biểu hiện toàn thân:
Ung thư biểu mô tế bào đáy có các biểu hiện toàn thân đều nghèo nàn,
biểu hiện toàn thân khoảng 0,003% [3].
1.4.5.2. Giải phẫu bệnh
Gồm các dải, các ổ tế bào lớn nhỏ, vùng ngoại vi của chúng là những tế
bào giống tế bào đáy, trung tâm là những tế bào hình đa diện, thường có
những hình nhân chia, chúng nằm ở chân bì nông dần lan xuống sâu.[18]
Làm xét nghiệm Giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn để có chẩn đoán xác định.

Hình 1.3: Giải phẫu bệnh UTBM tế bào đáy.[6]
(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)

23

1.4.6. Các thể bệnh và biểu hiện lâm sàng
UTBM tế bào đáy là loại ung thư xuất phát từ các tế bào đa hình ở lớp
đáy của thượng bì gồm [3], [34]:
Thể cục loét: đây là thể hay gặp nhất, bờ sắc, loét ở giữa, xung quanh
giãn mao mạch. Vi thể thấy nhân kiềm, lưới đệm xơ mạnh, có những ổ thoái
hóa tinh bột, không có gián phân bất thường.
Thể sắc tố; thương tổn giống như thể cục loét nhưng có màu tro, xanh
hoặc nâu đen, đôi khi khó phân biệt với u hắc tố ác tính bằng đại thể.
Thể nông; xuất hiện ở da thân mình, biểu hiện đám loét nông, màu đỏ,
xung quanh nhạt màu.
Thể xơ: Thương tổn màu trắng gồ cao, cứng, hay gặp trên người có sẹo
lồi. Vi thể thấy các tế bào đáy nằm trên lớp đệm xơ hóa dày đặc.
Thể thâm nhiễm: tạo thành cục đặc, không có ranh giới, màu vàng do u
lan vào bì lưới và tổ chức dưới da.
Thể u xơ bì Pinker: xuất hiện thành nhú màu đỏ, nhẵn, có cuống. Vi thể
cho thấy các sợi tế bào bện vào nhau đi từ lớp thượng bì đến lớp đệm liên kết
xơ dày đặc.
Còn một số phân loại của các tác giả khác, chúng tôi phân loại thành 4
thể sau có đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học dễ nhận biết như sau theo
Graham Colve [15]:
a. Thể cục:
Lâm sàng: Thường bắt đầu bằng các sẩn hạt ngọc nhỏ, giai đoạn đầu có
thể lõm giữa, u phát triển chậm, sau xuất hiện loét ở giữa, giãn mạch thường
thấy ở vùng giáp biên và rõ dần khi khối u phát triển.


24

Hình 1.4: Lâm sàng UTBM tế bào đáy thể cục [6]
(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)
Mô bệnh học: Có một hàng tế bào hình trụ ở xung quanh các đảo tế bào,
các tế bào u đồng đều về kích cỡ, nhân thường có hình bầu dục, bào tương ít.
Hoạt động gián phân khác nhau, thể điển hình có đến 10 nhân trong khối u
mới, chất đệm co kéo.
Hình 1.5: Mô bệnh học UTBM tế bào đáy thể cục [6]
(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu ).
b. Thể xơ:
Lâm sàng: Biểu hiện như một sẹo nhỏ hay lỗ dò nhỏ tự phát, bờ thực sự
thường rộng hơn biểu hiện lâm sàng, tái phát cao sau phẫu thuật.
Hình 1.6: Lâm sàng UTBM tế bào đáy thể xơ [6]
(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)
Mô bệnh học: Các nhóm tế bào có hình dáng và bờ khác nhau, thâm
nhiễm giữa các bó collagen, các tế bào xếp thành dải nhỏ dài.
Hình 1.7: Mô bệnh học UTBM tế bào đáy thể xơ [6]
(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)
c. Thể nông:
Lâm sàng: Thương tổn khi còn nhỏ phẳng và có vết đốm màu đỏ, điển
hình có thể nhìn thấy chuỗi hạt nhỏ ở bờ, khi lớn bề mặt dễ tổn thương, có thể
có vảy da, vảy tiết, giọt máu.
Hình 1.8: Lâm sàng UTBM tế bào đáy thể nông [6]


25

(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)
Mô bệnh học: Các chồi tế bào u phát triển xuống dưới nhưng vẫn còn
gắn ở thượng bì.
Hình 1.9: Mô bệnh học UTBM tế bào đáy thể nông [6].

(Trích dẫn từ www.meddean.luc.edu)
d. Thể hỗn hợp:
Thường có 2 hoặc nhiều hơn các thể trên trong cùng một khối u.
1.4.7. Nguy cơ cao và nguy cơ thấp
- UTBM tế bào đáy nguy cơ thấp: thương tổn nhỏ, tiên phát, có bờ rõ, phát
triển chậm, xâm lấn tại chỗ, không có khả năng gây ra bất cứ một tác hại nào.
- UTBM tế bào đáy nguy cơ cao: thương tổn lớn, bờ khó xác định, dễ tái phát.
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY
1.5.1.Điều trị bằng phẫu thuật
1.5.1.1. Phẫu thuật cắt bỏ khối u
Theo UICC [33] khoảng 80% ung thư da được điều trị bằng phẫu thuật.
Nguyên tắc của phẫu thuật tiệt căn đối với u nguyên phát: Phải lấy đủ
rộng, đảm bảo diện cắt xung quanh u không còn tế bào ung thư. Cần cân nhắc
kĩ các yếu tố: vị trí, kích thước, mức độ thâm nhiễm, bề rộng của khối u, vấn
đề thẩm mỹ chỉ là thứ yếu.
Theo Wolf và Zitelli, các tổn thương UTBM tế bào đáy chỉ lan rộng vi
thể khoảng 1 – 6 mm, khối u có đường kính 2cm chỉ cần phẫu thuật cách bờ u
4mm là có thể lấy toàn bộ khối u, đạt tỷ lệ khỏi 90%, nếu u lớn hơn 2cm thì