NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và PHƯƠNG PHÁP xử TRÍ RAU cài RĂNG lược tại BệNH VIệN PHụ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm (2012 2014)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau cài răng lược là sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung, gây
chảy máu ồ ạt khi sổ rau, đe dọa tính mạng của sản phụ.
Trước đây, RCRL rất ít gặp và chưa được quan tâm nghiên cứu nên dễ bị
bỏ sót chẩn đoán. Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăng. Nghiên cứu
tại Mỹ cho thấy: tần xuất này theo Miller là 1/2510 ca đẻ (1985 - 1994), [1],
theo Eller là 1/1205 (1996 - 2002) [2]. Theo các thống kê tại Pháp: tỷ lệ gặp
RCRL là 1/968 (1993- 2002) trong một nghiên cứu của Kayem [3]. Tỷ lệ
RCRL cao nhất gặp trong một nghiên cứu của Clark ở Isarael, tới 0,9% [4] .
Còn trong một nghiên cứu gần đây của Lê Thị Hương Trà, tỷ lệ RCRL trong
tổng số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2007 đến 2011
là 0,1% [5].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ
nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử có can thiệp phẫu thuật tai buồng tử
cung như mổ bóc u xơ tử cung, cắt dính buồng tử cung...; đặc biệt hay gặp ở
những bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ, rau tiền đạo bám vào sẹo mổ đẻ cũ với
hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận
[6][7][8].
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số bệnh nhân bị RTĐ
có sẹo mổ đẻ cũ ngày càng tăng lên, do đó, tỷ lệ RCRL cũng tăng lên [7][8].
Những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ thì tỷ lệ rau bám chặt là 16 -25%, và
sẽ là 67% nếu bệnh nhân có rau tiền đạo trung tâm kèm theo tiền sử mổ đẻ
nhiều lần [8]. Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương, tỷ
lệ RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ là 2,9% (1989 – 1990) và là
6,4% (1993 – 1994) [9] . Còn theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ


2

RCRL trên các sản phụ có rau tiền đạo kèm theo sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương năm 2008 - 2009 là 21,8% [10].
RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng lại là nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong mẹ và sơ sinh trong cấp cứu sản khoa do chảy máu ồ ạt khi bóc rau và
cũng là lý do hàng đầu phải cắt tử cung cấp cứu .Việc chẩn đoán sớm để chủ
động xử trí RCRL là vô cùng quan trọng để tránh biến chứng nặng nề cho
người bệnh như chảy máu ồ ạt, rối loạn đông máu, có thể làm tổn thương các
cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản, ruột, trực tràng trong khi phẫu
thuật, thậm chí tử vong. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về RCRL, lại
càng chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố liên quan và xử trí đối với bệnh lý
này. Trong khi tỷ lệ RCRL ngày càng tăng do việc mổ lấy thai ngày càng rộng
rãi. Cho đến nay, chảy máu dữ dội và tổn thương các cơ quan trong tiểu
khung khi phẫu thuật các bệnh nhân bị RCRL vẫn là một nỗi kinh hoàng đối
với cả phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân, đe dọa tính mạng của người bệnh.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và phương pháp xử trí RCRL tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong 3 năm (2012 – 2014) với hai
mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan của RCRL trên các sản phụ
vào đẻ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01/2012 đến
hết tháng 06/ 2014.
2. Nhận xét các phương pháp xử trí RCRL trong thời gian trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi là
buồng tử cung.
Tử cung gồm có 3 lớp:
-

Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.

-

Giữa là lớp cơ: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo-cổ tử cung.
+ Ở eo-cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớp
giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn.

-

Trong cùng là lớp niêm mạc: khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát triển
thành màng rụng. Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng đầu của thai kỳ,
có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màng rụng mỏng
khoảng 1 - 2 cm, và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản.
1.2. Giải phẫu bánh rau
Bình thường, bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử
cung, đường kính trung bình là 15 cm, chỗ dày nhất ở giữa từ 2-3 cm, mỏng
dần ở xung quanh, khoảng 0,5 cm. Bánh rau có 2 mặt : mặt phía buồng ối thì
nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, ở mặt này có dây rau bám cung 2 động mạch
rốn và 1 tĩnh mạch rốn. Mặt kia bám váo tử cung, được cấu tạo bởi nhiều múi


4

nhỏ. Bình thường, bánh rau chỉ bám vào lớp niêm mạc tử cung ở mặt trước
hoặc mặt sau thân tử cung.
Về mô học, bánh rau gồm 2 phần:
-

Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung - rau), gồm có:
+ Lớp xốp ở sâu, có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.
+ Lớp đặc ở nông, có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng tạo thành.

-

Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết, phân
nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năng dinh
dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.
1.3. Sinh lý sổ rau thường
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử
cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ
lại, thành cơ tử cung dày lên. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ
tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau
bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung- rau
làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp
gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục
huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt
phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và
được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng,
các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong
nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của
cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông
máu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu.. Sau đó,

tử cung sẽ co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu. Người ta cũng nhận


5

thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các prostaglandin PGE2, PGE2- α và
PGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10 phút
tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự bong rau. Các
prostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi rau bong,
có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an toàn để cầm máu. Các
catecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quá
trình bong và sổ rau [11].
1.4. Sinh lý sổ rau trong trường hợp RCRL
RCRL là hiện tượng rau bám trực tiếp vào thành tử cung do không có
lớp màng rụng đáy, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp
cơ, hoặc bám sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyên
qua cả phúc mạc tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng
quang, trực tràng, ruột non…[11], [12]. Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết
rõ nguyên nhân gây ra RCRL, tuy nhiên, người ta cho rằng khi lớp niêm mạc
tử cung bị tổn thương do phẫu thuật, thủ thuật, mà không được tái tạo hoàn
toàn thì các gai rau sẽ trực tiếp bám sâu vào lớp cơ tử cung ở vùng bị tổn
thương sẹo này và gây nên bệnh lý RCRL.
Khi sổ rau, ở phần rau cài răng lược này, bánh rau sẽ không thể tự bong
được mà người thầy thuốc phải dùng sức để bóc rau, các mạch máu nằm trong
lớp cơ ở dưới diện rau này bị xé rách, cơ tử cung ở đây sẽ không thể co bóp
chặt lại để cầm máu như các trường hợp sổ rau bình thường. Một nghiên cứu
của Frederic Chantraine trên 13 mẫu bệnh phẩm RCRL năm 2012 ở Mỹ đã
quan sát thấy cấu trúc bất thường của hệ thống mạch máu ở vùng tổ chức bị
rau cài răng lược. Kích thước của các mạch máu ở vùng bị RCRL to hơn hẳn
1,5 lần so với bình thường và phân bố lộn xộn, xuất hiện nhiều shunt độngtĩnh mạch. Tất cả những điều này lý giải việc chảy máu ồ ạt khi phẫu thuật

viên bóc rau nhân tạo [12].


6

1.5. Phân loại RCRL
Tùy thuộc vào mức độ xâm nhập của gai rau vào cơ tử cung, người ta
chia ra 3 loại RCRL [11], [12],[13].
- Rau bám chặt (Placenta accreta): chiếm 75%, các gai rau ăn sâu vào
hết lớp niêm mạc tử cung, bám tới lớp cơ tử cung nhưng chưa xâm nhập
vào lớp này.
- Rau cài răng lược (Placenta increta): chiếm 15%, các gai rau ăn xuyên
vào lớp cơ tử cung, nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc [11].
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, xuyên qua cả lớp thanh mạc và có thể xâm lấn các cơ quan lân cận.
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau
có thể vừa có phần rau bám chặt, vừa có phần RCRL hoặc rau đâm xuyên.
RCRL gây chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang .
Hình ảnh
1.6. Các yếu tố liên quan của RCRL
Tất cả các trường hợp suy giảm về số lượng hoặc chất lượng của lớp
màng rụng sẽ tạo điều kiện thuận lợi để các gai rau xâm nhập không có kiểm
soát vào cơ tử cung ở vùng này và gây ra RCRL. Đó là các trường hợp lớp
niêm mạc tử cung bị tổn thương, thậm chí có thể sau đợt viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ, sau sẩy, hoặc sau khi niêm mạc tử cung bị tổn thương do sang
chấn, tạo sẹo xơ, tại vùng sẹo xơ đó, niêm mạc tử cung không thể phát triển
bình thường [11]. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:


7

1.6.1 Tử cung có sẹo mổ cũ tại tử cung:
- Hay gặp nhất là sẹo mổ lấy thai, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung. Tần
suất RCRL bám tại vết sẹo tử cung đang gia tăng. Nếu hình ảnh siêu âm cho
thấy bánh rau bám mặt trước đoạn dưới ở bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ thì cần
phải nghĩ tới khả năng có RCRL [11]. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước
đã chứng minh rằng MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL [14], [15], [16],
[17], [18][19][20].
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo
Silver, nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ đẻ lần đầu là 0,24%, ở bệnh
nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo mổ cũ
lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74%
[20]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL ở bệnh
nhân có tiền sử mổ đẻ 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền
sử mổ đẻ 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX của MLT 2 lần cao gấp 3,94
lần [21].
Người ta cho rằng, phẫu thuật bóc u xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc u
xơ trong cơ tử cung, đặc biệt nếu buồng tử cung bị thủng cũng là tiền đề dẫn
đến RCRL[11]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [22], tỷ lệ tổn thương
niêm mạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, rất tiếc là cho
tới nay chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ
bóc u xơ tử cung.
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu
thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt
polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng được
xem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [23]. Thậm chí, vết sẹo sau thủng tử
cung cũng có thể dẫn đến RCRL trong lần thai kỳ sau [11].


8

1.6.2.Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần
Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liên
quan giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai nhiều lần
[23], [24]. Theo kết quả nghiên cứu của Clark, nguy cơ rau tiền đạo kèm
RCRL ở nhóm các thai phụ trên 40 tuổi sẽ tăng lên 11 lần so với nhóm 20
tuổi; ở nhóm thai phụ đẻ nhiều lần thì nguy cơ này gấp 7 lần so với nhóm đẻ
con so [4]. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo
hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 1,88 lần so
với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 2 lần
kèm theo RTĐ và sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là 3,85 lần ở nhóm
nạo hút thai trên 3 lần [10]. Người ta cho rằng việc nạo hút thai thô bạo, đặc
biệt là nạo buồng tử cung bằng dụng cụ sau đẻ gây tổn thương lớp niêm mạc
tử cung, tạo nên vết sẹo xơ ở lớp niêm mạc tử cung hoặc gây dính buồng tử
cung,là tiền đề của RCRL. Trong một nghiên cứu khác của Trần Danh Cường,
tất cả các trường hợp bị RCRL đều có tiền sử nạo thai [16]. Các phẫu thuật
tách dính buồng tử cung hoặc cắt niêm mạc tử cung làm tổn thương niêm mạc
tử cung, cũng là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến RCRL[11].
Theo một số tác giả trên thế giới, có sự liên quan giữa số lần đẻ với bệnh
lý RCRL có lẽ là do các gai rau xâm nhập vào sâu dễ dàng hơn do lần đẻ
trước bị nhiễm trùng để lại di chứng tại niêm mạc tử cung [11].
1.6.3.Rau tiền đạo
Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy rằng, rau tiền
đạo thường song hành cùng RCRL, đặc biệt là nếu bệnh nhân có tiền sử mổ
đẻ cũ [11] [25]. Trong rau tiền đạo, bánh rau bám lan xuống vùng eo và lỗ
trong cổ tử cung – nơi mà lớp màng rụng thiếu hụt cả về số lượng và chức
năng, các gai rau phải đâm xuyên vào lớp cơ tử cung gây nên bệnh lý RCRL.


9

Nguy cơ RCRL sẽ tăng gấp 6,77 lần rau tiền đạo xuất hiện trên bệnh nhân có
tiền sử MLT 2 lần [10]. Còn nếu không có tiền sử MLT, tỷ lệ RCRL sẽ là
5,4% nếu chỉ có rau tiền đạo đơn thuần [5]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của
Dorine Ley là17% [7].J.Bauwens cũng nhấn mạnh rằng, cần phải cảnh giác
tìm RCRL ở các sản phụ có rau tiền đạo kèm tiền sử mổ đẻ cũ hoặc đẻ nhiều
lần [26].
1.6.4. Sản phụ lớn tuổi
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy
cơ của RCRL. Theo kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, trong số các thai
phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ đẻ cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao
nhất, tới 47,8% [10].
So với nhóm thai phụ dưới 35 tuổi thì nguy cơ bị RCRL ở nhóm thai phụ
trên 35 tuổi tăng gấp 1,14 lần theo Miller [1], và gấp 4,78 lần nghiên cứu theo
của Đinh Văn Sinh [10]. Ở một bệnh nhân, có thể có một hoặc nhiều yếu tố
nguy cơ RCRL. Bệnh nhân lớn tuổi, rau tiền đạo, lại có tiền sử mổ đẻ, thì
nguy cơ RCRL có thể tăng tới trên 10%[11].
1.6.5 Một số yếu tố liên quan khác:
Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen
đã nhận xét rằng, tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêm
mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung sau lần đẻ trước, tiền
sử nạo sót rau, hút thuốc lá, tăng huyết áp…cũng được coi là các yếu tố làm
tăng nguy cơ RCRL [13].
Tuy nhiên, có khoảng 30% các ca RCRL không có yếu tố nguy cơ nào
[11]. Tháng 11 năm 2010, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trần Danh
Cường đã báo cáo một trường hợp thai 31 tuần para 1021- RCRL thể đâm


10

xuyên ở góc phải tử cung gây chảy máu trong ổ bụng trên bệnh nhân không
có rau tiền đạo cũng như không có tiền sử mổ đẻ cũ [14].
1.7. Chẩn đoán RCRL
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL
1.7.1.1. RCRL trong thai kỳ
- Đa số thai kỳ diễn tiến bình thường mà không có triệu chứng lâm sàng
đặc hiệu. Khi thai nhỏ dưới 3 tháng, siêu âm kết hợp Doppler có thể thấy hình
ảnh chửa tại sẹo mổ cũ [25].
- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì ở 3 tháng cuối thai kỳ, bệnh nhân có
nguy cơ đẻ non và có triệu chứng ra máu âm đạo với các tính chất ra máu của
RTĐ [26]:
+ Ra máu tự nhiên, có thể tự cầm.
+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần.
- Một số bệnh nhân có thể đái ra máu do RCRL đâm xuyên thành bàng
quang, trong trường hợp này, soi bàng quang sẽ cho phép xác định rõ hơn vị
trí rau đâm xuyên [27]. Trong nghiên cứu của Bạch Cẩm An trên 8 bệnh nhân
RCRL xâm lấn bàng quang, có 4 bệnh nhân có triệu chứng đái ra máu [28].
1.7.1.2. RCRL khi chuyển dạ đẻ
- Nếu bỏ sót chẩn đoán trong thai kỳ, RCRL sẽ được phát hiện vào giai
đoạn sổ rau. Rau không tự bong, do không có lớp phân tách giữa tử cung và
bánh rau nên phần rau bị cài răng lược không thể bóc được và gây chảy máu
dữ dội, đe dọa tính mạng bệnh nhân, phải chuyển mổ cấp cứu để cầm máu
[11].


11

1.7.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.
* Siêu âm- Doppler màu:
Siêu âm đường âm đạo phối hợp với đường bụng giúp ích cho chẩn

đoán. Nếu rau bám bình thường sẽ thấy ranh giới giảm âm giữa rau và bàng
quang
Với RCRL, có 3 tiêu chuẩn chính trên siêu âm- Doppler màu [16],[27]
[29][26]:
- Khoảng sáng sau bánh rau bị mất hoặc không còn liên tục
- Có các xoang mạch với dòng máu chảy hỗn loạn tốc độ cao >15 cm/s
[30] trong nhu mô của bánh rau ở đoạn dưới tử cung và ranh giới tử cungbàng quang, xuất hiện các mạch máu tăng sinh chạy thẳng góc giữa thanh
mạc tử cung - bàng quang với trở kháng thấp (RI khoảng 0,24) khi phổ
Doppler màu.
-Mất hoặc đứt đoạn ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng quang, lớp
cơ tử cung mỏng < 1mm, có dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh
rau đâm xuyên đẩy lồi vào trong lòng của nó.
Theo B Courbieres, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán RCRL là
82,4% và độ đặc hiệu là 96,8%, giá trị tiên đoán dương 87,5% và giá trị tiên
đoán âm tính là 95,3% [31].
* IRM:
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng IRM để chẩn đoán RCRL, nhất là
trong trường hợp bánh rau bám mặt sau hoặc mặt bên của tử cung - thể loại
mà RCRL có thể bị bỏ sót trên siêu âm. IRM sử dụng chất gadolinium còn
xác định được mức độ sự xâm nhập của rau thai vào bàng quang hoặc vào


12

những vị trí mà siêu âm không thể quan sát được như dây chằng rộng, niệu
quản [27]. Tuy nhiên, phương pháp này hầu như chưa được sử dụng ở Việt
Nam do tốn kém.
* α Fetoprotein: theo B Courbieres, nồng độ αFP và βhCG trong máu
tăng có liên quan với RCRL. Trên các bệnh nhân rau tiền đạo, khi nồng độ
αFP trong máu tăng 2,5 MOM thì nguy cơ RCRL tăng gấp 8,3 lần, còn khi

nồng độ βhCG tăng thì nguy cơ RCRL tăng gấp 3,9 lần [31]. Tuy nhiên, αFP
trong máu tăng không phải là chỉ số đặc hiệu để chẩn đoán cũng như tiên
lượng các biến chứng của RCRL[31].
* Còn tác giả Ophir lại cho rằng, sự tăng creatine kinase trong huyết
thanh là một chỉ điểm của sự xâm nhập các gai rau vào cơ tử cung [32].
1.8. Thái độ xử trí đối với RCRL.
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau, dẫn đến rối loạn đông máu, CIVD, suy thận cấp, thậm
chí tử vong. Lượng máu mất trung bình trong 1 ca mổ RCRL theo các nghiên
cứu ở nước ngoài là 3000ml, lượng máu phải truyền trung bình là 5 khối hồng
cầu [33], còn theo một nghiên cứu tại Anh thì trung bình phải truyền tới 10
đơn vị hồng cầu khối, 4 đơn vị plasma tươi khi cắt tử cung [34]. Tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương Huế, trong 5 năm (2006- 2010), Bạch Cẩm An và
các cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấn bàng quang phải truyền máu,
trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và 5000ml máu [28]. RCRL thường
gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ đẻ cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăng
sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khi RCRL đâm xuyên xâm lấn vào
bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn, nguy cơ tổn thương bàng quang và
các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng tiểu khung rất cao, có thể phải


13

phẫu thuật nhiều lần do chảy máu trong ổ bụng, hậu phẫu nặng nề và kéo dài.
Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bị RCRL kèm theo rau
tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25% [10]. Chảy máu dữ
dội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ trong RCRL. Tại
Bệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có 8/109 (7%) trường
hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [35]. RCRL cũng là nguyên nhân gây

nên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻ non và thai chậm phát triển
trong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh.
Trước hết, RCRL phải được phát hiện trong thai kỳ, càng sớm càng tốt,
nhất là trên các thai phụ có nguy cơ cao như rau tiền đạo kèm tiền sử phẫu
thuật tại tử cung… Một khi được phát hiện sớm, các bệnh nhân này sẽ được
chuyển đến theo dõi tại tuyến có phẫu thuật viên sản - tiết niệu, XQuang giàu
kinh nghiệm, phương tiện hồi sức tốt và có trung tâm sơ sinh chuyên sâu,
nhập viện khi thai 33 – 34 tuần [36]. Tại đây, hướng xử trí của RCRL sẽ phụ
thuộc vào tuổi thai, nguyện vọng sinh đẻ của bệnh nhân, phân loại RCRL…
Đối với những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, nếu không có xuất
huyết nặng sẽ được điều trị thuốc giảm co nhóm chẹn kênh calci hoặc
atosiban đến khi thai gần đủ tháng [7]. Nếu thai trên 24 tuần và dưới 34 tuần
thì được dùng một liều glucocorticoid trước khi lấy thai ra 48 giờ để hạn chế
bệnh màng trong cho sơ sinh [11]. Ở Việt nam, thường chỉ dùng 1 đợt
glucocorticoid đối với thai 26 -34 tuần. Ở Pháp, glucocorticoid có thể được
dùng tối đa 3 đợt cách nhau 1 tuần [7] và hầu hết các bệnh nhân RCRL sẽ
được mổ chủ động khi thai được 34 – 35 tuần tuổi do các trung tâm chăm sóc
sơ sinh non tháng rất phát triển [36]. Ở Việt nam, xu hướng chung là cố gắng
giữ thai đến hết 38 tuần để hạn chế các biến cố của sơ sinh non tháng. Trong
thực tế, các bệnh nhân RCRL thường được nhập viện trong tình trạng dọa đẻ


14

non có ra máu âm đạo kèm rau tiền đạo nên đa số sẽ được điều trị kháng sinh
dự phòng chống nhiễm khuẩn trong khi chờ mổ [7].
Hướng xử trí đối với RCRL của các nhà sản khoa trên thế giới là: khi
gần đủ tháng, (35 tuần đối với nhi khoa ở nước ngoài) bệnh nhân sẽ được lên
kế hoạch để mổ chủ động với một ê- kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ
chuyên ngành sản khoa, phụ khoa ung thư, gây mê, nhi khoa, tiết niệu,

XQuang can thiệp mạch…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật hồi sức, máu,
plasma, cryo…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong khi mổ,
hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra [],[],[],[].
Phòng mổ phải được bố trí ở gần sát phòng XQuang can thiệp để nút mạch
khi cần. Ở các bệnh nhân RCRL, giải phẫu của vùng tiểu khung thường bị
biến dạng do xuất hiện nhiều mạch máu tăng sinh bất thường, đoạn dưới tử
cung cũng bị biến dạng phình to với mạng lưới mạch máu to ngoằn nghèo, do
vậy, bác sĩ tiết niệu sẽ đặt ống sonde niệu quản 2 bên trước khi phẫu thuật,
nhằm hạn chế tổn thương niệu quản khi mổ [11]. Trên thế giới, khi mổ RCRL,
sau khi đã lấy thai, đối với bánh rau, các nhà sản khoa có 3 lựa chọn sau:
- Cố gắng bóc và lấy hết rau, phương pháp này thường gây chảy máu dữ
dội và không còn được áp dụng.
-Thử bóc rau nhẹ nhàng, nếu không được thì cắt tử cung ngay kèm cả
bánh rau. Phương pháp này được khuyến cáo đối với các bệnh nhân không
còn nguyện vọng sinh đẻ.
-Bảo tồn tử cung đối với các bệnh nhân trẻ, chưa đủ con. Tuy nhiên,
phương pháp này còn đang gây tranh cãi nhiều bởi có nguy cơ cao gây nhiễm
trùng tiểu khung, thậm chí viêm phúc mạc và băng huyết trong thời kỳ hậu
sản. Hơn nữa, cho tới hiện nay cũng chưa có nhiều nghiên cứu đa quốc gia về
khả năng sinh sản của nhóm bệnh nhân sau điều trị bảo tồn này [37].


15

Trước kia, do RCRL thường chỉ được phát hiện khi mổ nên kỹ thuật mổ
vẫn là kinh điển với đường rạch da Pfanenstiel, rồi rạch ngang đoạn dưới tử
cung, lách qua bánh rau lấy thai, cố bóc lấy hết rau gây chảy máu ồ ạt dữ dội,
huyết động của bệnh nhân tụt đột ngột khiến cả bác sĩ gây mê hồi sức và bác
sĩ phẫu thuật nhiều khi trở tay không kịp. Tất cả các bệnh nhân đều phải cắt tử
cung cấp cứu với tỷ lệ tử vong mẹ cao. Trong một nghiên cứu của Fox trên

622 ca RCRL vào những năm 1972, có tới 6,6% bệnh nhân bị tử vong [38].
Gần đây, ở nước ngoài và các bệnh viện tuyến đầu của Việt nam như
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nhờ việc cảnh giác tìm phát hiện RCRL trên
các thai phụ có nguy cơ cao cùng với sự tiến bộ của siêu âm doppler và IRM,
đa số các trường hợp RCRL đã được chẩn đoán trước mổ, việc phẫu thuật các
bệnh nhân này được lên kế hoạch, chuẩn bị kỹ lưỡng tối đa cả về nhân lực và
hồi sức, mang lại thế chủ động cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê, lượng
máu mất trong mổ giảm đi rõ rệt, tỷ lệ tử vong mẹ và con giảm đi.
Khi mổ RCRL, có 2 xu hướng: hoặc chỉ lấy thai, bảo tồn tử cung; hoặc
mổ lấy thai rồi cắt tử cung luôn, không bóc rau. Đối với những sản phụ còn
trẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm xuyên, nhất là đâm xuyên bàng quang
không gây chảy máu nhiều, nếu huyết động học ổn định, phương pháp lựa
chọn đầu tiên là điều trị bảo tồn tử cung [11]: rạch da theo đường trắng giữa
dưới rốn và có thể lên trên rốn nếu chưa đủ rộng, rạch dọc thân tử cung cách
xa mép trên của bánh rau (cần xác định rõ vị trí của rau qua siêu âm trước
mổ) kéo dài cho tới đáy, đủ rộng để lấy thai mà không đi qua bánh rau. Sau
khi lấy thai ra, tiêm ngay 5UI oxytocin đồng thời thử kéo nhẹ dây rốn, ấn đáy
tử cung. Nếu rau không bong, dây rốn sẽ được kẹp cắt sát bánh rau, để lại
bánh rau trong tử cung, khâu lại vết mổ tử cung và điều trị metrotrexat đường
tiêm bắp đa liều, khởi đầu ngay sau mổ ngày thứ 1- 2- 4- 6 với mục đích gây
hoại tử và đẩy rau ra ngoài sau 2-3tuần [11]. Tất cả các bệnh nhân này đều


16

phải tiêm kháng sinh 10 ngày để dự phòng nhiễm trùng. Kỹ thuật nút động
mạch tử cung để hạn chế chảy máu trong điều trị bảo tồn được nhiều nước
trên thế giới áp dụng. Biến chứng của kỹ thuật này là huyết khối hoặc hoại tử
vùng tử cung và bàng quang với triệu chứng sốt, đau tiểu khung sau 1-2 tuần
[11]. Nguy cơ chủ yếu của việc điều trị bảo tồn là nhiễm trùng do hoại tử

bánh rau dẫn tới băng huyết và cuối cùng phải cắt tử cung. Theo một nghiên
cứu của L. Sentilhen và CS tại Pháp từ 1993 - 2007 trên 167 bệnh nhân RCRL
được điều trị bảo tồn tử cung, có 75 % trường hợp bánh rau tự tiêu sau 13,5
tuần, còn 25 % số trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung nạo rau sau đó
20 tuần [39]. Mussali và CS cũng đã dùng Methotrexat để điều trị bảo tồn tử
cung thành công cho 2 trong số 3 ca bị RCRL [40]. Henrich W cũng báo cáo
một bệnh nhân RCRL thể đâm xuyên bàng quang, đã được mổ lấy thai lúc 36
tuần, để lại bánh rau, điều trị Methotrexat, sau 4 tuần, rau bong và sổ tự nhiên,
không có biến chứng chảy máu hoặc nhiễm trùng [41]. Ngược lại, trong một
nghiên cứu của Tobias trên 26 bệnh nhân RCRL ở Australia, có 14 ca điều trị
bảo tồn thì 1 bệnh nhân phải cắt tử cung do nhiễm trùng nặng sau 9 tháng
[42]. So sánh với phương pháp cắt tử cung ngay khi mổ lấy thai thì phương
pháp bảo tồn tử cung đòi hỏi bệnh nhân phải được theo dõi trong nhiều tháng,
phát hiện các biến chứng như viêm niêm mạc tử cung thể nặng, thậm chí sốc
nhiễm khuẩn, biến chứng tắc mạch sau nút mạch, băng huyết do hoại tử và
nhiễm trùng dẫn đến phải cắt tử cung cấp cứu [11]. Tỷ lệ phải cắt tử cung sau
điều trị bảo tồn trong nghiên cứu của Kayem năm 2004 là 3/20 ca= 15%,
nhiễm trùng huyết là 15% và 1 ca, chiếm 5% bị CIVD [43].
Đối với các trường hợp không còn nguyện vọng sinh đẻ, hoặc chảy máu
nhiều khi phẫu thuật, huyết động không ổn định, nên rạch dọc thân tử cung
lấy thai, tránh bóc rau, rồi cắt tử cung để giảm lượng máu mất [42]. Tuy
nhiên, phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu này cũng rất khó khăn và có nhiều tai


17

biến như : thời gian phẫu thuật kéo dài, máu mất nhiều, chảy máu thứ phát,
tổn thương bàng quang, niệu quản…[28]. Trước khi rạch da, bệnh nhân sẽ
được gây tê ngoài màng cứng để bác sĩ tiết niệu đặt stent vào 2 niệu quản để
đánh giá sự toàn vẹn của niệu quản trong quá trình phẫu thuật, lấy sẵn đường

tĩnh mạch trung tâm để tối ưu hóa cho việc hồi sức, sau đó, chuyển gây mê
toàn thân để mổ lấy thai [28]. Đường rạch da sẽ là đường dọc giữa trên và
dưới rốn, tử cung được đưa ra ngoài ổ bụng để thuận lợi cho việc rạch cơ tử
cung theo đường dọc thân tới tận đáy hoặc rạch dọc mặt sau thân. Sau khi lấy
thai, nếu là RCRL thể đâm xuyên bàng quang, mạch máu tử cung ở vùng rau
bám sẽ được nút mạch, các mạch máu lớn phía sau và đáy bàng quang đều
được kẹp lại tạm thời bằng những clip – các mạch máu này đôi khi còn to hơn
cả các các mạch máu ở đoạn dưới tử cung, 2 niệu quản được phẫu tích rõ
ràng, sau đó mới cắt tử cung [36]. Nếu vị trí RCRL đâm xuyên ở đáy bàng
quang, trước khi cắt tử cung, trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên chủ động mở
bàng quang, cắt bỏ phần bàng quang có múi rau đâm xuyên, sau đó giải
phóng bàng quang khỏi đoạn dưới tử cung dễ dàng hơn vì cho rằng, kỹ thuật
này còn nhanh gọn và đỡ chảy máu hơn là phải bóc tách bàng quang trên diện
rộng [36]. Các bệnh nhân này sau hậu phẫu đều được khám lại nhưng không
có bất cứ một ca nào bị rò hoặc giảm dung tích bàng quang [36]. Trên thế
giới, có một phương pháp được thực hiện trong quá trình chuẩn bị trước mổ
để giảm lượng máu mất khá hiệu quả là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ đặt bóng
qua động mạch đùi vào động mạch hạ vị dưới siêu âm dẫn đường. Quả bóng
sẽ được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kể
lượng máu mất [28], [42], [44],[45],[46],[47],[48],[49].
Khi mổ RCRL, theo Vũ Bá Quyết, phẫu thuật viên nên rạch da đường
dọc giữa dưới hoặc mở lên trên rốn nếu cần để bộc lộ phẫu trường tốt hơn,
sau đó, nên rạch dọc thân tử cung để lấy thai, mép vết rạch các bờ trên của


18

mép bánh rau 2 cm và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu vì nếu rạch
ngang đoạn dưới tử cung trong các trường hợp RCRL có xâm lấn bàng quang
thường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [46]. Các

nhà sản khoa Việt nam cũng như trên thế giới đều thống nhất quan điểm tránh
bóc rau thô bạo vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt do rách cơ tử cung; sau khi lấy thai
nên cắt tử cung ngay nếu thấy chảy máu chứ không nên cố gắng thắt động
mạch tử cung vì sẽ làm mất thời gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả.
Ngoài ra, một số kỹ thuật khác có thể được áp dụng thêm như thắt bộ ba mạch
máu - Tsirulnikov: động mạch tử cung, dây chằng tròn và cuống mạch tử cung
buồng trứng [11]. Thắt động mạch hạ vị hai bên ở vị trí dưới chỗ chia nhánh 2
cm trước khi cắt tử cung sẽ làm giảm lượng máu đến tử cung tới 50% được áp
dụng nhiều nhất và rất có hiệu quả trong RCRL chảy máu, nhất là đối với
những ca không được chẩn đoán RCRL trước mổ, không kịp nút mạch can
thiệp nhưng thực hiện kỹ thuật này khá khó khăn và có nguy cơ thắt vào niệu
quản hoặc rách tĩnh mạch chậu trong gây chảy máu khó cầm [28], [46].
Ở Việt nam, do việc nút động mạch tử cung chưa được áp dụng đối với
RCRL, việc thắt động mạch hạ vị cũng chưa được áp dụng rộng rãi nên đa số
các trường hợp rau cài răng lược đều phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần
thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai do chảy máu dữ dội. Theo
Phạm Huy Hiền Hào [47], tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu ở các bệnh nhân bị
RCRL là 93,7%. Kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho thấy, tỷ lệ phải
cắt tử cung do RCRL ở các bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5% [10]. Tỷ lệ này
theo Bạch Cẩm An là 100% nếu có RCRL đâm xuyên bàng quang [28]. Một
số trường hợp chỉ 1 phần rất nhỏ rau bị cài răng lược, sản phụ còn trẻ, chưa đủ
con, chảy máu ít, huyết động tương đối ổn định, phẫu thuật viên thường khâu
cầm máu tại chỗ, thắt động mạch tử cung hai bên, tiêm các thuốc tăng co bóp
tử cung đã thành công.


19

Với thể rau cài răng lược đâm xuyên, bàng quang thường bị rách trong
quá trình phẫu thuật ở đoạn dưới tử cung, thậm chí phải mổ lại do chảy máu

thứ phát, rối loạn đông máu, việc cầm máu vô cùng khó khăn. Đã có một vài
ca ở tuyến dưới bị tử vong do không thể cầm máu được và do rối loạn đông
máu vì không có đủ máu và huyết tương truyền bù. Gần đây, đối với RCRL
thể chưa đâm xuyên, một số phẫu thuật viên của các bệnh viện tuyến đầu ở
Việt nam, trong đó có Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã bắt đầu áp dụng
phương pháp mổ lấy thai, bảo tồn tử cung trên một số bệnh nhân còn nguyện
vọng sinh đẻ, mở ra một hướng mới trong xử trí RCRL. Tuy nhiên, do chưa
có sự phối hợp liên bệnh viện (XQuang can thiệp nút mạch trước khi cắt tử
cung, tiết niệu đặt sonde đánh dấu niệu quản trước mổ…), và do e ngại nguy
cơ nhiễm trùng sau mổ bảo tồn tử cung nên hầu hết các ca RCRL thể đâm
xuyên đều phải cắt tử cung trong tình huống vô cùng khó khăn và nguy hiểm,
bệnh nhân có thể ngừng tuần hoàn ngay trên bàn mổ, CIVD hoặc phải mổ lại
nhiều lần do chảy máu trong, tổn thương bàng quang, niệu quản gây vô niệu,
hậu phẫu rất nặng nề.
Như vậy, điều quan trọng hàng đầu là các bệnh nhân RCRL phải được
phát hiện sớm và quản lý chặt chẽ trong thai kỳ. Thực tế ở nước ta, ở các tỉnh
thành xa trung tâm, do nhiều thai phụ chưa ý thức đi khám thai định kỳ, do
còn sự chênh lệch về trình độ chuyên môn lẫn trang thiết bị ngành sản- nhi
khoa –hồi sức nên nhiều trường hợp RCRL chỉ được phát hiện tình cờ khi đã
phẫu thuật vào ổ bụng, hoặc mổ do băng huyết thì bóc rau sau đẻ thường.
Bệnh cảnh thường là sau khi sổ thai đường dưới hoặc trong khi mổ đẻ, rau
không bong, cố bóc rau bằng tay sẽ thất bại và gây chảy máu ồ ạt nếu RCRL
một phần. Việc hồi sức mà chủ yếu là truyền bù máu và chống rối loạn đông
máu, nếu không khẩn trương sẽ đe dọa tính mạng bệnh nhân,.


20

Tóm tắt xử trí RCRL theo M.Ali RHAJDI [11]
Nghi ngờ RCRL trong thai kỳ

↓
(Rau tiền đạo + tiền sử mổ đẻ + siêu âm +/- IRM)
↓
Thảo luận với bệnh nhân
↓
Còn nguyện vọng sinh đẻ

Không còn nguyện vọng sinh

↓
Mổ đẻ + thắt ĐMHV

↓
Cắt tử cung

Siêu âm xác định vị trí bánh rau
Rạch dọc tử cung lấy thai, tránh rạch vào rau
↓
Tiêm 10 UI ocytocine + thử kéo dây rốn
↓
Nếu thất bại: chứng tỏ RCRL
↓

Nếu rau bong:
không phải RCRL

Cắt dây rốn, khâu cơ tử cung
Misoprostol đặt trực tràng+ khâu B-Lynch
+ KS 10 ngày +/- 50mg methotrexate TB
↓

Nếu thành công:
TD 2 lần/1tuần cho tới khi bánh rau tiêu hủy hết
- Lâm sàng (ra máu âm đạo, nhiệt độ, đau hạ vị)
- Hb, BC, CRP, xét nghiệm dịch âm đạo tìm VK
- SA (kích thước bánh rau trong buồng TC)

Nếu vẫn chảy máu:
Cắt TC


21

CĐ RCRL khi đẻ
↓

↓

Trong lúc mổ

Khi đẻ

↓
Thắt ĐMHV
↓

Nếu không CMáu:
Để lại rau + methotrexate + KS

Nếu vẫn CMáu:

Nếu CMáu:
- Xoa bóp TC
- Kéo CTC

Misoprostol + B-Lynch
↓
Nếu vẫn CMáu:
Cắt TC

↓
Hết CMáu:
TD 2l/tuần
(LS + XN + SA)

- Chèn BTC
↓
Nếu vẫn CMáu:
Cắt TC


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là những sản phụ được chẩn đoán và điều trị RCRLvào đẻ tại
BVPSTW trong thời gian từ tháng 1/2012 đến hết tháng 6/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Những sản phụ vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong

khoảng thời gian từ 1/2012 đến hết 6/2014 và được chẩn đoán là RCRL qua
kết quả GPBL (nếu có) hoặc được phát hiện qua siêu âm Doppler màu (nếu
không có GPBL) hoặc được phẫu thuật viên xác định trong khi mổ hoặc đẻ:
quan sát thấy rau xâm lấn bề mặt tử cung trước khi rạch cơ tử cung hoặc
không thể bóc được rau sau khi lấy thai.
Tiêu chuẩn chẩn đoán RCRL trên siêu âm là: có ít nhất 2 trong các dấu
hiệu sau:
+ Có nhiều xoang mạch lớn với dòng máu chảy hỗn loạn trong nhu mô
của bánh rau, xuất hiện các mạch máu tăng sinh chạy thẳng góc giữa bàng
quang và cơ tử cung khi phổ Doppler màu
+Mất khoảng sáng ở giữa mặt sau bánh rau và đoạn dưới tử cung.
+Mất sự liên tục của đường tăng âm vang nằm giữa lớp thanh mạc tử
cung và bàng quang.
+Có hình ảnh giả khối u do 1 phần bánh rau cùng lớp thanh mạc tử
cung bị đẩy lổi vào trong lòng bàng quang.


23

- Những sản phụ này có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức

Trong đó:
n: là cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu
α=0,05: mức ý nghĩa thống kê (sai lầm loại 1)
β=0,1: sai lầm loại 2 (sai lầm loại 2)

p1:=55,6%, p2=34,2 % là tỉ lệ mổ đẻ trong nhóm RCRL và nhóm sản
phụ không có RCRL theo nghiên cứu của Anne Cooper [50]. Thay vào, ta
được cỡ mẫu n=102. Ở nhóm chứng, chúng tôi lấy cỡ mẫu là 2 lần nhóm bệnh
=204 bệnh nhân.
2.2.3.Kỹ thuật thu thập số liệu.
Chọn mẫu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện
Đối với nhóm bệnh: Tất cả các mẫu bệnh án và các bệnh nhân đủ điều
kiện trong thời gian từ 1/2012 đến hết tháng 6/2014 đều được lựa chọn cho tới
khi đủ cỡ mẫu.


24

Đối với nhóm chứng: tương ứng với mỗi bệnh án rau cài răng lược,
chúng tôi lựa chọn 1 bệnh án liền trước và 1 bệnh án ngay sau đó nhưng
không bị rau cài răng lược và có cùng 2 yếu tố tương đồng với bệnh nhân của
nhóm bệnh là địa dư và nghề nghiệp .
2.2.4.Biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung
*Tỷ lệ bệnh:
-Tỷ lệ RCRL theo năm/ tổng số đẻ của từng năm
-Tỷ lệ RCRL theo năm/ tổng số RTĐ của từng năm
-Tỷ lệ RCRL theo năm/ tổng số BN có sẹo mổ cũ tại tử cung của từng
năm
* Phân loại RCRL
- RBC
-RCRL
-RĐX
2.2.4.2.Các yếu tố nguy cơ:
-Tiền sử sản khoa:

+ Số lần đẻ
+ Số lần nạo hút
+ Nhóm tuổi mẹ và RCRL
* 22- 24T
*25- 29T
* 30 – 34 T
* >= 35T


25

- Số lần mổ lấy thai:
- Rau tiền đạo (mô tả khi mổ hoặc theo siêu âm)
+ Rau bám thấp
+ Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm
- Vị trí rau bám:
- Có tiền sử mổ U xơ tử cung hoặc không
Ngoài ra, để tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến RCRl, chúng tôi lấy
thêm nhóm chứng = 2lần nhóm bệnh = 204 bệnh án của các sản phụ vào đẻ
trong thời gian nghiên cứu. Cách lấy như sau: cứ mỗi một bệnh án RCRL,
chúng tôi lại lấy 1 bệnh án vào viện ngay trước và 1 bệnh án vào viện ngay
sau ca bệnh đó với 2 yếu tố tương đồng với ca bệnh là địa chỉ và nghề nghiệp.
Với 204 bệnh án này, chúng tôi khai thác các biến số:
- Tuổi
- Số lần nạo thai
- Số lần mổ đẻ
- Rau tiền đạo lần có thai hiện tại
- Có mổ bóc u xơ tử cung
- Số con hiện có.

2.2.5. Các phương pháp xử trí
- Tuổi thai khi vào viện và tuổi thai khi mổ đẻ được phân nhóm:
+ 22 - 27 tuần
+ 28 - 32 tuần
+ 33 - 37tuần
+ > 37 tuần