Nhận xét kết quả sinh thiết mào tinh của các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch đồ tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V MINH HONG

Nhận xét kết quả sinh thiết mào tinh
của các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh
dịch đồ
tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2018

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V MINH HONG

Nhận xét kết quả sinh thiết mào tinh
của các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh
dịch đồ
tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2018
Chuyờn ngnh : Sn Ph khoa

Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
TS. NGUYN THNH KHIấM

H NI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASRM

American Society for Reproductive Medicine

FSH

Follicle stimulating hormone

LH

Luteinizing hormone

MESA

Microsurgicalepididymal aspiration

PESA

Percutaneous epididymal aspiration

RPR

Rapid Plasma Reagin

TESA

Testicular sperm aspiration

TESE

Testicular sperm extraction

TPHA

Treponema Pallidum Haemagglutination Assay

TTON

Thụ tinh ống nghiệm

WHO

World health organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NAM...........................................3
1.1.1. Cấu trúc tinh hoàn...........................................................................3
1.1.2. Ống sinh tinh...................................................................................4
1.1.3. Mào tinh..........................................................................................4
1.1.4. Ống dẫn tinh....................................................................................4
1.1.5. Túi tinh............................................................................................4
1.1.6. Dương vật........................................................................................4
1.2. SINH LÝ QUÁ TRÌNH SINH TINH.....................................................5
1.2.1 Giai đoạn tinh nguyên bào...............................................................5
1.2.2 Giai đoạn tinh bào............................................................................6
1.2.3 Giai đoạn tinh tử...............................................................................6
1.2.4 Giai đoạn trưởng thành của tinh trùng.............................................7
1.3. SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NAM................................................7
1.3.1. Hoạt động nội tiết của tinh hoàn.....................................................7
1.3.2. Hoạt động ngoại tiết của tinh hoàn..................................................7
1.3.3. Quá trình trưởng thành tinh trùng ở mào tinh.................................8
1.3.4. Cấu trúc của một tinh trùng trưởng thành.......................................9
1.4. TÌNH HÌNH VÔ SINH NAM KHÔNG CÓ TINH TRÙNG..................9
1.4.1.Nguyên nhân và phân loại vô sinh nam không có tinh trùng...........9
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng các bệnh nhân không có tinh trùng ...........12
1.4.3. Đánh giá kích thước tinh hoàn......................................................13
1.4.4. Đánh giá mật độ mào tinh.............................................................14
1.4.5. Cận lâm sàng các bệnh nhân không có tinh trùng.........................14


1.5. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG TÌM THẤY
TINH TRÙNG.....................................................................................16
1.6. LẤY TINH TRÙNG TỪ MÀO TINH BẰNG XUYÊN KIM QUA DA..17
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY TINH TRÙNG KHÁC...........................18

1.7.1. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật .............................18
1.7.2. Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút ...................................19
1.7.3. Lấy tinh trùng bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn ................................20
1.8. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ
PHƯƠNG PHÁP PESA........................................................................22
1.9. TÌNH HÌNH THỰC TẾ TẠI CÁC TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................24
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................24
2.1.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................24
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.......................................................................24
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................25
2.3.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................25
2.3.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin..................................26
2.3.5. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................26
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU..............................26
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................26


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................27
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN
KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH DỊCH ĐỒ DO TẮC NGHẼN
27
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................27
3.1.2. Thời gian vô sinh...........................................................................27
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp:..................................................................28

3.1.4. Thể tích tinh hoàn..........................................................................28
3.1.5. Mật độ mào tinh............................................................................29
3.1.6 Giãn tĩnh mạch thừng tinh..............................................................29
3.1.7. Xét nghiệm nội tiết tố....................................................................29
3.1.8. Tinh dich đồ...................................................................................30
3.1.9. Siêu âm tinh hoàn..........................................................................31
3.1.10. Xét nghiệm vi sinh......................................................................31
3.1.11. Nhiễm sắc đồ...............................................................................31
3.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG.......................................32
3.2.1. Các nguyên nhân không có tinh trùng...........................................32
3.2.2. Lối sống.........................................................................................32
3.2.3. Nhiễm chất độc sau điều trị, từ môi trường hoặc do di truyền......33
3.2.4. Môi trường:...................................................................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀNLUẬN.............................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi.........................................................................27

Bảng 3.2.

Thời gian vô sinh........................................................................27

Bảng 3.3.

Đặc điểm nghề nghiệp.................................................................28

Bảng 3.4.

Thể tích tinh hoàn.......................................................................28

Bảng 3.5.

Mật độ mào tinh..........................................................................29

Bảng 3.6.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh...........................................................29

Bảng 3.7.

Xét nghiệm nội tiết tố.................................................................29

Bảng 3.8.

Loại tinh trùng.............................................................................30

Bảng 3.9.

Thông số......................................................................................30

Bảng 3.10. Siêu âm tinh hoàn........................................................................31
Bảng 3.11. Xét nghiệm vi sinh......................................................................31
Bảng 3.12. Nhiễm sắc đồ...............................................................................31

Bảng 3.13. Các nguyên nhân không có tinh trùng........................................32
Bảng 3.14. Lối sống.......................................................................................32
Bảng 3.15. Nhiễm chất độc sau điều trị, từ môi trường hoặc do di truyền. . .33
Bảng 3.16. Môi trường..................................................................................33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tinh hoàn ........................................................................3
Hình 1.2

Thước đo Prader ...........................................................................13

Hình 1.3. Kỹ thuật PESA..............................................................................17
Hình 1.4. Kỹ thuật MESA ...........................................................................19
Hình 1.5. Kỹ thuật TESA ............................................................................20
Hình 1.6. Kỹ thuật TESE..............................................................................21


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng trên toàn
thế giới. Theo thống kế thì khoảng 15% các cặp vợ chồng có liên quan
đến hiếm muộn dù ít hay nhiều, trong đó khoảng 40% do vợ, 40% do
chồng còn lại 20% thì do cả hai vợ chồng [1], [2]. Ở Việt Nam khoảng
10% số cặp vợ chồng không bị vô sinh, tỷ lệ vô sinh thay đổi theo từng
vùng khoảng 10% đến 18%, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng [3]
Theo Tremellen thì cứ 20 người đàn ông thì có một người có liên
quan đến vô sinh. Nguyên nhân có thể gặp là: tinh trùng ít, bất thường
hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn (mủ, bạch cầu trong tinh dịch), xuất
tinh ngược dòng, hoặc không có tinh trùng, trong đó vô sinh do không

có tinh trùng chiếm khoảng 5% các trường hợp vô sinh nam do nam
giới [4] và khoảng 2% nam giới không có tinh trùng trong quần thể bình
thường [5]. Không có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp không có
một tinh trùng nào trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm. Nguyên nhân
của không có tinh trùng có thể là tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh
trùng không di chuyển được từ tinh hoàn qua mào tinh đến ống dẫn tinh
hoặc bản thân tinh hoàn không sản xuất được tinh trùng.
Trong khi các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nữ giới rất
phát triển thì các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho nam giới còn nhiều
hạn chế mặc dù nguyên nhân do nam giới cũng chiếm gần một nửa các
trường hợp vô sinh [6].
Khoảng 15 năm trước đây các trường hợp vô sinh không có tinh
trùng thường chỉ dừng ở mức thăm khám để chẩn đoán nguyên nhân
không có tinh trùng do tắc nghẽn (tinh hoàn có sản xuất tinh trùng
nhưng không di chuyển đến túi tinh được) hay do không tắc nghẽn,
điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm.
Tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố ảnh
hưởng đến vô sinh nam không có tinh trùng.
Kỹ thuật điều trị vô sinh không tinh trùng do tắc đang được áp
dụng phổ biến trên thế giới là chọc hút tinh trùng từ mào tinh có từ
những năm 80 của thế kỷ trước. Kỹ thuật này có thể điều trị cho hầu
hết các trường hợp không có tinh trùng do tắc. Ngoài ra sự thành công
của phương pháp này còn góp phần làm tăng khả năng chấp nhận của
kỹ thuật đình sản nam bằng thắt ống dẫn tinh. Nếu người đàn ông
muốn có con lại sau khi thắt ống dẫn tinh, ngoài biện pháp vi phẫu nối
ống dẫn tinh, tinh trùng sinh thiết là một kỹ thuật điều trị khá hiệu quả
ngay cả khi vi phẫu thất bại.


2

Để góp phần đánh giá hiệu quả cũng như giá trị của kỹ thuật chọc
hút tinh trùng từ mào tinh, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục
tiêu sau:
1.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ
định làm PESA tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Bạch Mai.

2

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tìm thấy tinh trùng ở
các bệnh nhân trên.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CHƯƠNG 1

Giải phẫu cơ quan sinh dục nam

1.1.1. Cấu trúc tinh hoàn
Tinh hoàn nam giới hình dạng giống hạt đậu, thể tích trung bình
12-25ml. Hai tinh hoàn nằm trong bìu và được bao quanh bởi tổ chức
lỏng lẻo.Mô tinh hoàn được bao quanh bởi một lớp vỏ thớ dầy, chắc
được gọi là lớp vỏ trắng.Từ lớp này phát triển vách liên kết đi vào
trong tinh hoàn và chia tinh hoàn thành nhiều tiểu thùy (khoảng 400
tiểu thùy). Mỗi tiểu thùy bao gồm nhều ống sinh tinh xoắn và những
ống này sẽ đi qua một đoạn ống thẳng ngắn đổ vào trong lưới tinh
hoàn [7].

Hình 1.1. Giải phẫu tinh hoàn [1]


4
1.1.2. Ống sinh tinh
Ống sinh tinh gồm 2 lớp: sợi cơ và biểu mô. Hai lớp nay ngăn
cách với nhau bởi màng đáy. Lớp biểu mô này gồm 2 loại tế bào: tế
bào Sertoli và tế bào mầm [7], [8].
1.1.3. Mào tinh
Là một ống xoắn nhỏ dài 5m. Là nơi quan trọng cho sự trưởng
thành của tinh trùng. Gồm 3 phần: đầu-thân và đuôi mào tinh. Thành
ống mào tinh được cấu tạo gồm 3 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ và lớp niêm
mạc [7], [8].
1.1.4. Ống dẫn tinh
Có mầu trắng xám, sờ thấy rắn, dài khoảng 45mm, đườngkính 23mm, cấu tạo gồm 3 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ và lớp niêm mạc [7],
[8].
1.1.5. Túi tinh
Nằm giữa bàng quang và trực tràng dài 5cm, đường kính 2cm.
Đầu của túi tinh đổ vào bóng của ống dẫn tinh. Đoạn cuối của ống này
dài khoảng 2cm tính đến khe đổ của tiền liệt tuyến gọi là ống phóng
tinh [7], [8].
1.1.6. Dương vật
Dương vật thuộc phần sinh dục ngoài đảm nhiệm hai chức năng
niệu và sinh dục.
Khi dương vật mềm có độ dài 10cm nằm trước bìu.
Dương vật có cấu tạo chủ yếu là 3 thể hình trụ của mô cương và
niệu đạo, bên ngoài có da bọc. Hai trong ba hình thể trụ này là thể
hang, nằm ở phía mu dương vật. Thể còn lại nằm ở phần bụng gọi là

5
thể xốp trong chứa niệu đạo.
Thể xốp và thể hang được bao bọc bởi một màng dai của mô liên
kết đặc gọi là màng trắng. Cả hai thể hang và thể xốp được cấu tạo bởi
mô cương hay hốc máu (hốc tĩnh mạch) [9]. Tổ chức cương cứng là
một hệ thống mềm với những khoang chứa máu xen kẽ giữa động
mạch và tĩnh mạch. Phần cuối của thể xốp phình to tạo nên quy đầu.
Khi dương vật mềm các khoang trong tổ chức rất ít máu. Khi các
động mạch dãn to, máu chảy vào hệ thống khoang trong tổ chức xốp
và làm tăng áp lực làm cho dương vật to và cứng. Khi lưu lượng máu
động mạch chảy vào bằng lưu lượng máu tĩnh mạch trở về thì sự
cương cứng được duy trì. Khi máu tĩnh mạch trở về vượt quá hiện
tượng máu đến thì dương vật không cứng được nữa.
Những vận động mạch máu do những nhánh thần kinh phó giao
cảm xuất phát từ đốt sống cùng thứ 2, thứ 3, thứ 4 điều hòa sự cương
cứng [10].
CHƯƠNG 2
Sinh lý quá trình sinh tinh: [11], [12], [13], [14]
Quá trình này diễn ra thường xuyên từ lúc bắt đầu dậy thì cho đến
khi chết được chia làm bốn giai đoạn: tinh nguyên bào, tinh bào, tinh
tử và tinh trùng trưởng thành.
1.2.1 Giai đoạn tinh nguyên bào
Các tế bào mầm sinh dục trong ống sinh tinh sẽ biệt hóa thành các
tinh nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia nguyên phân để tăng nhanh
về số lượng.
Một số tinh nguyên bào biệt hóa thành tinh nguyên bào 1. Tinh
nguyên bào được chia thành 3 loại dựa vào đặc điểm nhân tế bào:
- Loại A sẫm màu (tinh nguyên bào chủng): tinh nguyên bào A là
những tế bào mầm nằm trong ống sinh tinh, có khả năng nguyên phân

thường xuyên để tạo ra hai tế bào con: một tế bào có khả năng nguyên
phân để làm nguồn dự trữ sinh sản vô hạn cho tới khi chết, tế bào còn


6
lại sẽ biệt hóa thành tinh nguyên bào loại A nhạt màu.
- Loại A nhạt màu (tinh nguyên bào bụi): Sau vài lần phân chia,
tinh nguyên bào bụi biệt hóa thành tinh nguyên bào loại B.
- Loại B (tinh nguyên bào vảy): loại này nguyên phân để tăng số
lượng tế bào. Tinh nguyên bào vảy biệt hóa thành tinh nguyên bào 1 có
bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n=46.
1.2.2 Giai đoạn tinh bào
Ở giai đoạn này, tinh bào 1 tiến hành giảm phân tạo nên 2 tinh
bào 2, mỗi tinh bào 2 có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n=23. Các nhiễm
sắc thể giới tính X và Y cũng được phân ly cho hai con tế bào.
Tinh bào 2 vừa được sinh ra sẽ tiến hành giảm phân II để trở
thành tiền tinh trùng. Mỗi tinh tử có chứa 23 nhiễm sắc thể. Giảm phân
I thường diễn ra trong khoảng 24 ngày, trong khi đó giảm phân II chỉ
xảy ra trong vài giờ, do đó trên thiết đồ cắt ngang tinh hoàn ít tìm thấy
tinh bào 2.
1.2.3 Giai đoạn tinh tử
Tinh tử được sinh ra sau giảm phân có bộ nhiễm sắc thể đơn bội
n=23, có hai loại: loại mang nhiễm sắc thể X và loại mang nhiễm sắc
thể Y. Tinh tử hay tiền tinh trùng không có khả năng sinh sản, chúng
phải trải qua một quá trình biệt hóa để trở thành tinh trùng, quá trình
này gồm bốn hiện tượng chính liên quan đến những biến đổi hình thái
của tinh tử:
+Tạo túi cực đầu do biến đổi thể Golgi để tạo ra túi cực đầu, các

7
hạt giàu glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi. Các hạt
này họp thành một túi nằm sát cực trên của nhân.
+ Tạo ra mũi cực đầu: đặc trưng của giai đoạn này là nhân cô đặc,
dẹt ra, túi cực đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ
cực đầu”, màng nhân dày lên ở nơi tiếp giáp.
+ Tạo đoạn cổ và dây trục để hình thành đuôi tinh trùng: nhờ
những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm gần và xa để di chuyển về
phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu.
+ Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần về phía sau này sẽ là đuôi
tinh trùng, chỉ để lại một lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân và
đoạn cổ tinh trùng sau này. Trong một thời gian, khối bào tương này sẽ
tồn tại và hơi phình lên, gọi là “ giọt bào tương”.
Tinh từ trường thành (tinh trùng chưa trưởng thành) không nối
vào nhau. Chúng tách ra và đi vào lòng ống sinh tinh. Các thành phần
không cần thiết sẽ bị lọa bỏ trong quá trình biệt hóa và được tế bào
Sertoli thực bào. Một dấu hiệu nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành
hoàn toàn chính là giọt bào tương bám quanh cổ tinh trùng.
1.2.4 Giai đoạn trưởng thành của tinh trùng
Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 ngày.
Tinh trùng chưa trưởng thành không có khả năng thụ tinh. Do đó, tinh
trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh không có khả
năng di động và không thể thụ tinh được với noãn. Chúng phải trải qua
quá trình trưởng thành trong khi di chuyển ở mào tinh (khoảng 20
ngày). Tuy vậy sự trưởng thành này chỉ về mặt hình thể, để có sự thụ


8
tinh tự nhiên với trứng, tinh trùng trưởng thành còn phải hoàn thiện về
mặt chức năng. Các bước hoàn thiện bao gồm trưởng thành về sinh lý,

sinh hóa cũng như chuyển hóa. Khả năng di động của tinh trùng được
hoạt hóa khi có xuất tinh. Khi di chuyển trong đường sinh dục nữ,
chức năng của tinh trùng sẽ được hoạt hóa.
CHƯƠNG 3

Sinh lý cơ quan sinh dục nam

Tuyến sinh dục nam-tinh hoàn có 2 chức năng là nội tiết và ngoại tiết.
1.3.1. Hoạt động nội tiết của tinh hoàn
Tế bào leydig chịu ảnh hưởng của LH tuyến yên. LH làm cho tinh
hoàn tiết ra testosterone, testosterone có ảnh hưởng ngược trở lại tuyến
yên và ức chế tiết LH [15].
1.3.2. Hoạt động ngoại tiết của tinh hoàn
Điều hòa hoạt động sinh tinh phức tạp hơn, trong ống sinh tinh
người ta tìm thấy 2 loại tế bào: tế bào sertoli và tế bào mầm. Tế bào
sertoli có nhiệm vụ dinh dưỡng cho sự trưởng thành của dòng tế bào
mầm, đảm bảo đủ lượng testosterol trong ống sinh tinh. Tế bào dòng
mầm biệt hóa từ tinh nguyên bào thành tinh trùng kéo dài khoảng 74
ngày. Hoạt động sinh tinh chỉ diễn ra ở một nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ
cơ thể khoảng 1 độ C. Vì thế khi tinh hoàn không xuống bìu làm ảnh
hưởng đến quá trình sinh tinh [15].
FSH tác dụng lên tế bào đích là tế bào sertoli, thông qua trung
gian của tế bào này tác động lên một số giai đoạn của quá trình sinh
tinh. Tế bào sertoli chế tiết ra một loại protein ức chế chế tiết FSH của
tuyến yên. Mọi tổn thương tế bào sertoli hay quá trình sinh tinh đều
làm tăng nồng độ FSH trong máu [15]. Vùng dưới đồi có vai trò quan
trọng vì chế tiết LH-RH điều khiển chế tiết FSH và LH của tuyến yên.


9

Prolactin không có vai trò quan trọng như ở phụ nữ tuy nhiên tăng
prolactin máu làm ảnh hưởng đến LH-RH và làm giảm FSH, LH [15].
1.3.3. Quá trình trưởng thành tinh trùng ở mào tinh
Sau khi hình thành trong ống sinh tinh,tinh trùng tách khỏi tế bào
sertoli và lớp biểu mô của ống sinh tinh để di chuyển vào lòng ống
sinh tinh. Lúc này tinh trùng có hình dạng đặc trưng nhưng chưa có
khả năng di động.Khi đến mào tinh, tinh trùng di chuyển từ phần đầu
đến phần đuôi của mào tinh. Qúa trình di chuyển này giúp tinh trùng
trưởng thành dần về cấu trúc, chức năng. Tại đây chúng có những thay
đổi về mặt hình thái [7]:
+ Không có sự thay đổi rõ ràng về hình thái tinh trùng [7]
+ Thay đổi rõ ràng nhất là sự di chuyển của tế bào chất từ phần cổ
đến phần giữa tinh trùng và mất đi hoàn toàn vào thời điểm phóng tinh,
giúp tinh trùng loại bỏ tế bào chất vào bào quan không cần thiết để tinh
trùng có khả năng di động nhanh hơn, tốn ít năng lượng hơn [7].
+ Đầu tinh trùng có những thay đổi hình dạng, kích thước cực
đầu [16]
+ Tinh trùng tăng dần khả năng tự di động khi di chuyển từ phần
đầu đến phần đuôi mào tinh. Tại đuôi mào tinh, đa số tinh trùng có khả
năng tự di động [7].
1.3.4. Cấu trúc của một tinh trùng trưởng thành
+ Tinh trùng gồm 3 phần: đầu-cổ-đuôi tinh trùng [16].
+ Đầu tinh trùng chủ yếu chứa nhân và khoảng 2/3 đầu tinh trùng
được bao quanh bởi Acrosom chứa nhiều men khác nhau có vai trò
quan trọng trong quá trình sinh tinh như Hyaluronidase và Acrosin
[16].


10
+ Đuôi tinh trùng chia thành: đoạn giữa-đoạn chính và đoạn cuối.

Đoạn giữa chứa các ty thể sắp xếp theo hình xoắn ốc có vai trò quan
trọng trong sự di chuyển của tinh trùng [16].
CHƯƠNG 4
Tình hình vô sinh nam không có tinh trùng
Tình trạng không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch là hiện tượng
khá phổ biến trong những trường hợp vô sinh do nam. Người ta ước
tính con số này ở những cặp vợ chồng vô sinh là 5% trong đó ở những
người bất thường về tinh dịch đồ.-không tinh trùng chiếm từ 10-20%
(Irvine, 1998). Tại bệnh viện Từ Dũ, một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
không tinh trùng ở những người đến khám vô sinh là 10,1% (Duy và
Quý, 2001). Nếu tính tỷ lệ vô sinh ở Việt Nam vào khoảng 10% thì có
đến 10000 cặp vợ chồng cần đến điều trị.Trong số đó, số không có tinh
trùng có thể lên đến nhiều ngàn. Như vậy con số cần điều trị là không
nhỏ [17].
Trong những năm gần đây, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đóng vai
trò rất quan trọng trong điều trị vô sinh.Đối với những trường hợp vô
sinh nam, hỗ trợ sinh sản là một biện pháp điều trị có hiệu quả, giúp
cho họ có thể có con của chính mình.Điều này đặc biệt đúng trong các
trường hợp vô sinh không có tinh trùng. Trường hợp có thai đầu tiên
với tinh trùng thu được tử mào tinh là từ kỹ thuật TTON (TempleSmith và cộng sự, 1850).
1.4.1. Nguyên nhân và phân loại vô sinh nam không có
tinh trùng
Các bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng, thiểu tinh,
tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng và không có tinh trùng. Các
nguyên nhân này chiếm 20-25%. Không có tinh trùng trong tinh dịch
(Azoospermia) chiếm khoảng 5% trong đó tỷ lệ tắc ống dẫn tinh (OAObstructive Azoospermia) chiếm 30-40%, còn lại do tổn thương ống
sinh tinh [18].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng không có tinh trùng.
Trong đó chia làm 3 nhóm chính:
+ Nguyên nhân tại tinh hoàn: thường do rối loạn quá trình sinh

tinh, hậu quả của suy tinh hoàn [18], [19], [20].
+ Nguyên nhân trước tinh hoàn: có thể do bất thường hoạt động
của tuyến yên như: suy tuyến yên, tăng prolactin máu… [18], [19],
[20].


11
+ Nguyên nhân sau tinh hoàn: các bất thường về đường dẫn tinh như
bế tắc, không có ống dẫn tinh hay rối loạn hoạt động đường dẫn tinh [18],
[19], [20].
Hiện nay về mặt lâm sàng, đa số các tác giả có khuynh hướng
chia các trường hợp vô sinh do không có tinh trùng thành 2 nhóm lớn
do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn.
1.4.1.1. Không tinh trùng do tắc nghẽn:
Quá trình sinh tinh vẫn diễn ra bình thường, do đó về mặt lâm
sàng có thể không phát hiện gì đặc biệt. Thăm khám thấy tinh hoàn thể
tích bình thường, sờ thấy phần mào tinh căng to.
Theo nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Bình Dân, kết quả cho
thấy thể tích trung bình của tinh hoàn đàn ông Việt Nam là 12ml
(Nguyễn Thành Như và cs, 2000). Nếu kích thước tinh hoàn dưới 8ml
gần như không có tinh trùng. Định lượng nội tiết cho thấy giá trị FSH,
Testosterol bình thường. Siêu âm qua đường trực tràng có thể thấy
hình ảnh túi tinh giãn nở hay không có túi tinh [18].
Tắc nghẽn có thể xảy ra ở mào tinh, ống dẫn tinh hay ống phóng
tinh:
+ Do dị dạng [18].
- Teo đường dẫn tinh, bất thường ống phóng tinh, mào tinh bất
thường, loạn dưỡng đa nang mào tinh.
+ Do tắc thứ phát [18]
- Chủ yếu do viêm (tổn thương hầu hết ở giữa mào tinh và ống

dẫn tinh, nguyên nhân chính là các bệnh lây truyền qua đường tình
dục).
- Chấn thương.
- Thắt ống dẫn tinh, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn.
1.4.1.2. Không tinh trùng không do tắc nghẽn:
Định lượng FSH cho thấy 2 tình huống: FSH tăng cao
(>10mIU/ml): suy tinh hoàn nguyên phát, FSH thấp (< 2mIU/ml): suy
chức năng hướng sinh dục [15], [18], [15].
Thiểu năng tinh hoàn: có thể gặp tỏng hội chứng Klinefelter, tinh
hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, một số tổn thương khác (biến
chứng quai bị, chấn thương, xoắn tinh hoàn, hội chứng Del Castillothiếu toàn bộ dòng tế bào mầm khi sinh thiết tinh hoàn…).
Thiểu năng tuyến yên, vùng dưới đồi: Hiếm gặp hơn, đôi khi gặp
trong khối u tuyến yên. Người bệnh không có tinh trùng, định lượng
các hormone đều rất thấp [15].


12
1.4.1.3. Các nguyên nhân không có tinh trùng khác:
+ Xuất tinh ngược dòng: là tình trạng một lượng lớn tinh dịch,
đôi khi toàn bộ được đưa vào bàng quang từ niệu đạo sau. Xuất tinh
ngược dòng cũng là một trong những nguyên nhân gây vô sinh (chiếm
khoảng 2-3%). Tuy nhiên trong các trường hợp vô sinh không có tinh
trùng tỷ lệ này có thể lên đến 18% [Hollanders và Carver-Ward,1996)
[18].
+ Vô sinh do miễn dịch: là hiện tượng xuất hiện kháng thể chống
lại tinh trùng. Kháng thể này có thể tồn tại trong huyết thanh hay trong
tinh dịch. Ở phụ nữ có thể phát hiện thấy kháng thể chống lại tinh
trùng trong chất nhầy cổ tử cung .Đó là kháng thể bề mặt.Tự bản thân
các kháng thể này không gây ra vô sinh nhưng khi phối hợp các yếu tố
khác thì có thể gây vô sinh [15].

1.4.2. Triệu chứng lâm sàng các bệnh nhân không có
tinh trùng [21]
* Hỏi bệnh:
- Tiền sử có con trước đó (có thể với vợ lần này hoặc vợ trước
đó).
- Tiền sử mắc các bệnh lý viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục
(đặc biệt là các bệnh lậu, giang mai, nhiễm chlamdia…).
- Tiền sử quan hệ vợ chồng (số lần giao hợp/tuần).
- Tiền sử tiếp xúc hóa chất.
- Tiền sử các phẫu thuật vùng tiểu khung và vùng bẹn (đặc biệt là
các phẫu thuật thoát vị bẹn, thoát vị đùi, tinh hoàn lạc chỗ).
- Tiền sử hút thuốc lá.
- Tiền sử dùng rượu.
- Tiền sử mắc các bệnh nội khoa trước đó bao gồm bệnh quai bị.
* Khám lâm sàng:
- Khám toàn thân phát hiện các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa,
huyết áp, chiều cao, cân nặng.
- Thăm khám bộ phận sinh dục: phát hiện sẹo mổ vùng bẹn, đùi
hay tiểu khung.
- Dương vật, viêm nhiễm, có mủ chảy ra ở lỗ niệu đạo hay không.
- Tinh hoàn: về vị trí, kích thước tinh hoàn tính theo thể tích (ml),
thăm khám cả hai bên.
- Mào tinh hoàn: căng, đau hay không, thăm khám hai bên.
- Thừng tinh: có giãn hay không giãn, mức độ giãn, so sánh hai
bên:


13
+ Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ I: thừng tinh giãn nhưng chỉ sờ
được giãn tĩnh mạch khi làm nghiệm pháp tăng áp lực (nghiệm pháp

valsava).
+ Giãn tĩnh mạch độ II: sờ được giãn tĩnh mạch khi không làm nghiệm
pháp.
+ Giãn tĩnh mạch độ III: sờ được giãn tĩnh mạch ở tư thế đứng.
- Thăm trực tràng: khám tiền liệt tuyến và túi tinh.
1.4.3. Đánh giá kích thước tinh hoàn
Việc đánh giá kích thước tinh hoàn dựa vào thước đo Prader. Một
bác sỹ chuyên khoa nội tiết nhi trường đại học Zurich Thụy Sỹ giới
thiệu loại thước y khoa dùng để đo thể tích tinh hoàn, giới chuyên gia
gọi là thước đo tinh hoàn Prader. Prader là một chuỗi gồm 12 thỏi hình
quả trứng với kích thước tăng dần từ 1-25ml. Các bác sỹ chuyên khoa
gọi là quả banh Prader hay chuỗi hạt nội tiết.
Theo nghiên cứu của Nguyên Thành Như người đàn ông Việt
Nam trưởng thành có thể tích tinh hoàn từ 12-30ml. Người đàn ông
Singapore 12-35ml, Thái Lan 12025ml, người Châu Âu 15-35ml. Thể
tích tinh hoàn nhỏ chứng tỏ ống sinh tinh không phát triển, là một
trong những nguyên nhân gây vô sinh. Thể tích tinh hoàn <12ml
thường khả năng sinh tinh rất kém [24].


14

Hình 1.2 Thước đo Prader [25]
1.4.4. Đánh giá mật độ mào tinh
Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sỹ. Phân độ làm 3 độ [24]
- Mật độ mềm.
- Mật độ căng.
- Mật độ chắc.
1.4.5. Cận lâm sàng các bệnh nhân không có tinh trùng
- Xét nghiệm phát hiện các bệnh toàn thân: Đái tháo đường,

lao….
-Xét nghiệm nội tiết trong huyết thanh:bệnh nhân được xét
nghiệm vào buổi sáng, không ăn sáng trước đó:
- Nồng độ FSH huyết thanh.
-Nồng độ LH huyết thanh.
-Nồng độ testosterol huyết thanh.
- Xét nghiệm tinh dịch đồ:
- Là xét nghiệm chẩn đoán vô sinh nam.
- Xét nghiệm tinh dịch đồ đánh giá số lượng và chất lượng tinh
trùng. Người chồng cần kiêng xuất tinh trước khi làm xét nghiệm từ 3
đến 5 ngày.
- Đánh giá thể tích:


15
Đánh giá thể tích mẫu tinh dịch rất quan trọng, từ đó tính được
tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh, là cơ sở cho việc đánh giá
chức năng tinh hoàn.
- Đánh giá độ di động:
Thay đổi chính về gái trị tham khảo WHO 2010 là phân độ di động
của tinh trùng. Theo WHO tinh trùng được phân loại (thay cho sự phân
loại A, B, C,D trước đây) là: di động tiến tới, di động không tiến tới và
không di động [22].
+ PR (Progressive motillity): di động tiến tới: tinh trùng di động
tiến tới thẳng hay theo vòng lớn, không quan tâm đến vận tốc [22].
+ NP (Non-Progressive motillity): di động không tiến tới: Tất cả
những di động khác của tinh trùng: di động vòng nhỏ, lắc đuôi và đầu
không di chuyển… [22].
+ IM (Immotillity) không di động: tinh trùng không di động [22].
- Đánh giá tỷ lệ sống:

Sức sống của tinh trùng được đánh giá bởi sự nguyên vẹn của
màng tế bào trên tất cả các mẫu tinh dịch, đặc biệt quan trọng với
những mẫu có tỷ lệ di động tiến tới (PR)<40%. Việc đánh giá tỷ lệ
sống này cho phép kiểm tra độ chính xác của xét nghiệm, đánh giá sự
di động của tinh trùng (vì tỳ lệ tinh trùng chết không được cao hơn tỷ
lệ tinh trùng không di động) [22].
- Đánh giá hình dạng tinh trùng:
WHO 2010 đã đưa ra giới hạn tham khảo về hình dạng bình
thường của tinh trùng là 4% thấp hơn so với tiêu chuẩn Strict Criteria
(15%) được nhiều tác giả áp dụng (Ombelet và cs, 1997; Gủick và cs,
2001) [23]. Đó là hình dạng bình thường thích hợp để phân biệt những
người nam có khả năng sinh sản (có thai tự nhiên) và vô sinh (tinh
trùng dùng trong IVF, IUI) (Vander Marwe và cs, 2005) [22].
 Hình dạng tinh trùng bình thường
Tinh trùng bình thường bao gồm đầu, cổ, phần giữa và đuôi đều bình thường.


16
+ Đầu: hình bầu dục, dài đầu 4,5-5μm, rộng 2,5-3,5μm, tỷ lệ
dài/rộng =1,5-1,75. Ước tính kích thước bằng thị kính có thước vi
phân. Cực đầu chiếm 40-70% thể tích vùng đầu [23].
+ Phần giữa: Thon, bề ngang khoảng 1μm, dài bằng 3/2 chiều dài
đầu, gần thẳng trục với đầu [23].
+ Đuôi: Thẳng, đều thon hơn phần giữa, không cuộn, dài khoảng
45μm, gấp 10 lần đầu [23].
+ Bào tương: Nhỏ hơn ½ đầu bình thường (tinh trùng trường
thành không thấy bào tương.
Tất cả hình dạng không như miêu tả ở trên đều là bất thường hay dị
dạng.
Các giá trị tinh dịch đồ bình thường (WHO, 2010) [22].

Thể tích tinh dịch> 1,5ml.
pH> 7,2.
Mật độ tinh trùng> 15x106 /ml.
Tổng số tinh trùng> 39x106/ml.
Độ di động của tinh trùng
PR - di động tiến tới> 32%.
PR + NP - tổng di động> 40%.
Hình dạng bình thường>4%.
Tỷ lệ sống>58%.
- Siêu âm tinh hoàn: đánh giá kích thước tinh hoàn, phát hiện tràn dịch
màng tinh hoàn…


17
- Nhiễm sắc đồ: phát hiện một số bất thường về số lượng nhiễm sắc thể
và một số bất thường về chuyển đoạn.
- Vi sinh: tìm các nguyên nhân gây viêm nhiễm: giang mai, lậu…
CHƯƠNG 5

Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tìm thấy tinh trùng

+ Tiền sử sang chấn, tinh hoàn lạc chỗ, xoắn tinh hoàn làm tăng
nguy cơ không có tinh trùng [15].
+ Giãn tĩnh mạch thừng tinh là yếu tố còn đang bàn cãi. Ở Pháp
người ta thấy giãn tĩnh mạch thừng tinh gây tinh trùng ít, dị dạng với
nguy cơ là 3,3% ở người vô sinh nguyên phát và 4,1% ở vô sinh thứ
phát [15].
+ Tiền sử lây truyền qua đường tình dục làm tăng nguy cơ bị vô sinh
[15].
+ Yếu tố tuổi nam giới có thể ảnh hưởng sau tuổi 55 [15].

+ Nhiễm độc (chì, thuốc lá…) dùng thuốc, sức nóng có thể ảnh
hưởng đến chất lượng tinh trùng [15].
CHƯƠNG 6
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da
(Percutaneous epididymal sperm aspiration-PESA)
Là phương pháp thu tinh trùng từ mào tinh qua da vào năm 1994
bởi Craft và Shrivastav [26]. Sau khi được cố định mào tinh bằng tay,
phẫu thuật viên dùng kim gắn với syringe đâm xuyên qua da vào mào
tinh. Hút từ từ tới khi có dịch trong syringe. Dịch hút được sẽ đem kiển
tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. So với MESA, PESA lấy được
ít tinh trùng hơn nhưng là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực hiện
được nhiều lần, đơn giản và tinh trùng thu được thường ít lẫn máu và
xác tế bào. Do đó nhiều tác giả đề nghị PESA là phương pháp nên lựa
chọn đầu tiên ở những trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn.
Kỹ thuật này chỉ được thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do
tắc nghẽn [27].
Biến chứng:
- Sưng và đau bìu.
- Tụ máu bìu hoặc tụ máu mào tinh đặc biệt khi chọc vào đuôi
mào tinh.