ĐáNH GIá kết QUả điều TRị tổn THƯƠNG cổ tử CUNG BằNG PHƯƠNG PHáP LEEP tại BệNH VIệN PHụ sản TRUNG ƯƠNG TRONG THờI GIAN từ 01072018 đến 31122018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG Cæ
Tö CUNG B»NG PH¦¥NG PH¸P LEEP T¹I BÖNH
VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG TRONG THêI
GIAN Tõ 01/07/2018
§ÕN 31/12/2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG Cæ
Tö CUNG B»NG PH¦¥NG PH¸P LEEP T¹I BÖNH
VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG TRONG THêI
GIAN Tõ 01/07/2018

§ÕN 31/12/2018
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Bá Quyết

HÀ NỘI - 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những loại ung thư phổ biến
nhất ở phụ nữ. Theo Trung tâm thông tin về HPV, mỗi ngày tại Việt Nam có
thêm 14 phụ nữ mới phát hiện mắc UTCTC và 7 trường hợp tử cung do
UTCTC. Trong 25 loại ung thư thường gặp ở phụ nữ Việt Nam, UTCTC phổ
biến thứ 4, đứng sau vú, phổi và gan. Ước tính, mỗi năm Việt Nam có 5.146
người mắc và 2.423 ca tử vong vì bệnh [1].
Bệnh có thời gian tiến triển kéo dài hàng chục năm trước khi có biểu
hiện trên lâm sàng và liên quan chặt chẽ với nhiễm virus HPV. Những tổn
thương CTC mạn tính và các thương tổn tiền UTCTC, nếu được phát hiện
sớm, điều trị kịp thời và có kế hoạch theo dõi chặt chẽ sẽ góp phần làm giảm
tỷ lệ mắc bệnh, mức độ nặng và giai đoạn của UTCTC.
Hiện nay, nhiều tiến bộ kỹ thuật trong chẩn đoán các tổn thương CTC
như xét nghiệm virus HPV Cobas test, xét nghiệm tế bào âm đạo theo phương
pháp PAP – mear, thinprep pap test... đã được áp dụng rộng rãi trong thực

hành lâm sàng tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Kết quả tế bào
học là phương pháp có giá trị để phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư
CTC ở giai đoạn sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Bên cạnh đó, xét
nghiệm virus HPV đóng vai trò quan trọng trong sang lọc các tổn thương tiền
UTCTC. Nghiên cứu năm 2013 – 2014 của Trường Đại học Y Hà Nội thực
hiện tại hai thành phố lớn Hải Phòng và Cần Thơ cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở
bệnh nhân UTCTC xâm lấn lên đến 91%; trong đó HPV type 16 là 45%, type
18 là 19% [2]. Soi CTC sẽ được thực hiện sau khi có kết quả tế bào học CTC
bất thường [3], hoặc xét nghiệm HPV dương tính các typ nguy cơ cao của tổn
thương tiền UTCTC. Soi CTC được tuân thủ nghiêm ngặt các bước, nhận
định và chẩn đoán tổn thương, hướng dẫn chính xác vị trí tổn thương cần sinh
thiết CTC để chẩn đoán mô bệnh học [3], [4]. Mô bệnh học là chuẩn vàng để


2

chẩn đoán tổn thương CTC. Đồng hành cùng những tiến bộ trong chẩn đoán,
những phương pháp điều trị tổn thương CTC như đốt điện, áp lạnh, laser CO 2,
cắt LEEP CTC... cũng được sử dụng hiệu quả để điều trị các tổn thương CTC,
mang lại kết quả khả quan cho người bệnh.
Tại các trung tâm phụ khoa trên thế giới, kỹ thuật cắt CTC bằng vòng
đốt điện (LEEP) đã được thực hiện hàng chục năm nay và được đánh giá là
một phương pháp có hiệu quả tốt trong điều trị các tổn thương CTC. Theo
một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị các tổn thương
tiền UTCTC bằng phương pháp LEEP từ 94,4% đến 99,9% [3], [5]. Kỹ thuật
này cũng đã được triển khai tại Khoa Phụ ung thư Bệnh viện Phụ sản trung
ương từ những năm 2010 trong điều trị các tổn thương lành tính như viêm
CTC mạn tính, condyloma cũng như các thương tổn tiền ung thư như CIN I,
CIN II, CIN III. Kỹ thuật được thực hiện đơn giản, người bệnh được điều trị
và ra viện trong ngày với chi phí hợp lý, ít tai biến, kết quả giải phẫu bệnh của

mảnh cắt LEEP có ý nghĩa trong định hướng việc điều trị tiếp tục và quá trình
theo dõi. Những bệnh nhân sau điều trị LEEP được theo dõi định kỳ tại phòng
khám ngoại trú được xét nghiệm đánh giá lại tế bào âm đạo đều có kết quả
tốt. Tuy nhiên các đề tài về đánh giá hiệu quả của điều trị LEEP các tổn
thương CTC tại nước ta còn hạn chế, bởi vậy chúng tối tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị tổn thương cổ tử cung bằng phương pháp
LEEP tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ 1/7/2018 đến
30/12/2018” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân được
điều trị LEEP cổ tử cung tại Khoa Phụ ung thư Bệnh viện Phụ sản
Trung ương từ tháng 7/2018 đến tháng 12/2018.
2. Nhận xét kết quả sau điều trị LEEP cổ tử cung tại Khoa Phụ ung thư
Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 7/2018 đến tháng 12/2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu CTC

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, CTC và ÂĐ [7]
CTC hình nón cụt, ống CTC được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài
CTC. Lỗ ngoài CTC được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày
khoảng 0,5mm. Ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế
nhầy. Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào
buồng tử cung và góp phần bôi trơn ÂĐ trong hoạt động tình dục [7],[8].
1.1.2. Đặc điểm mô bệnh học và sinh lý CTC
CTC có cấu trúc gồm 4 lớp tính từ ngoài vào trong: thanh mạc, lớp

dưới thanh mạc, lớp cơ (gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài), lớp niêm
mạc. Trong khi niêm mạc từ vùng eo tử cung trở lên thay đổi theo chu kỳ kinh
nguyệt, niêm mạc CTC phần dưới eo không có hiện tượng này.


4

CTC được phủ bởi cả BM vảy không sừng hóa và BM trụ. Hai loại BM
này sẽ gặp nhau tại ranh giới vảy – trụ (RGVT).
1.1.2.1. Biểu mô vảy không sừng hóa
Thông thường, phần lớn cổ ngoài được phủ bởi BM vảy không sừng
hóa gồm nhiều lớp tế bào, có màu hồng nhạt, chứa glycogen. BM vảy hình
thành từ thời kỳ phôi (BM vảy nguyên thủy) hoặc mới hình thành từ BM DSV
trong thời kỳ trưởng thành.
BM vảy có sự phân tầng rõ rệt, cấu tạo gồm 4 lớp tế bào: lớp đáy, lớp
cận đáy, lớp trung gian và lớp bề mặt. Từ lớp đáy cho tới lớp bề mặt, các tế
bào tăng kích thước và giảm dần kích thước nhân. Các lớp tế bào trung gian
và bề mặt chứa rất nhiều glycogen trong bào tương, bắt màu nâu gụ hoặc đen
khi thực hiện test Lugol. Sự tích lũy glycogen là dấu hiệu của sự trưởng
thành, phát triển bình thường của BM vảy, phụ thuộc vào estrogen.
1.1.2.2. Biểu mô trụ
Ống CTC được phủ bởi BM trụ (BM tuyến) bao gồm một lớp tế bào
hình trụ với nhân tối màu nằm trên màng đáy, có màu hơi đỏ. Vì chỉ có một
hàng tế bào nên BM trụ thấp hơn so với BM vảy. Diện tích cổ trong được che
phủ bởi BM trụ phụ thuộc vào tuổi, tiền sử sinh đẻ, hormon và tình trạng mãn
kinh.
BM trụ hình thành nên nhiều nếp gấp theo chiều dọc lồi vào trong ống
CTC do sự phát triển của các nhú mô đệm, hình thành các ống tuyến.
Trong BM trụ không có hiện tượng tích lũy glycogen và thoi phân bào.
BM trụ không đổi màu khi dùng test Lugol.

5

1.1.2.3. Vùng ranh giới vảy – trụ:
RGVT có hình dạng sắc nét, bờ không đều do sự thay đổi trong chiều
cao của BM vảy và BM trụ. Tương quan của RGVT so với lỗ ngoài CTC thay
đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, hormon, mang thai, sang chấn khi
đẻ, sử dụng thuốc tránh thai đường uống...
RGVT nhìn rõ trong suốt thời kỳ niên thiếu, quanh tuổi dậy thì và giai
đoạn đầu của thời kỳ sinh sản là ranh giới vảy – trụ nguyên thủy (RGVTNT),
hình thành trong thời kỳ phôi thai và nằm rất gần lỗ ngoài. Sau dậy thì và
trong suốt thời kỳ sinh sản, cơ quan sinh dục nữ phát triển dưới ảnh hưởng
của estrogen. Vì vậy, CTC phồng lên, tăng kích thước, kênh CTC cũng dài ra,
dẫn tới sự phát triển lộn ra ngoài của BM trụ ra cổ ngoài. Tình trạng này gọi
là lộ tuyến. RGVTNT ở cổ ngoài, cách xa lỗ ngoài CTC.
Do tiếp xúc với môi trường acid âm đạo, BM trụ bị phá hủy và cuối
cùng bị thay thế bởi BM dị sản vảy (DSV). Quá trình DSV bắt đầu từ
RGVTNT phát triển theo chiều hướng tâm tới lỗ ngoài trong thời kỳ sinh sản
cho tới giai đoạn tiền mãn kinh, tạo ra một ranh giới gọi là ranh giới vảy – trụ
mới (RGVTM), nằm giữa vùng DSV mới hình thành và BM trụ lộ tuyến (hình
1.4c). Sang độ tuổi tiền mãn kinh, vị trí của RGVTM tiến dẫn từ cổ ngoài vào
cổ trong (hình 1.4d). Từ thời kỳ tiền mãn kinh cho đến sau mãn kinh, CTC co
lại do thiếu estrogen nên RGVTM tiến dần tới lỗ ngoài và đi vào trong ống
CTC. [4]
1.3. CÁC XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN TIỀN UNG THƯ CỔ
TỬ CUNG
Hiện nay, hệ thống xét nghiệm (XN) dùng trong chẩn đoán các bệnh lý
tiền UTCTC ngày càng hiện đại và hoàn thiện, có vai trò quyết định trong
chẩn đoán và xử trí các tổn thương này. Hệ thống này bao gồm: XN tế bào âm

6

đạo (TBÂĐ) (theo phương pháp thông thường và theo phương pháp thinprep
pap test); XN virus HPV; soi CTC và GPB (sinh thiết tổn thương CTC phát
hiện được qua soi CTC và nạo kênh CTC).
1.3.1. Xét nghiệm tế bào âm đạo
Việc phết và nhuộm tế bào để phát hiện ung thư CTC được George
Papanicolaou đưa vào ứng dụng từ những năm 1940. Tuy nhiên, pap smear
theo Papanicolaou có hạn chế là: không đủ tế bào, phân bố các tế bào bất
thường không đồng đều, khó phát hiện vì bị các tế bào hồng cầu, bạch cầu
hoặc BM bình thường che khuất. Để khắc phục những hạn chế của pap smear,
XN thinprep pap đã ra đời và được Cục Quản lý thực phẩm và dược Hoa Kỳ
FDA thông qua tháng 5/1996. Đây là XN dựa trên chất lỏng đầu tiên và trở
nên tiêu chuẩn vàng của xét nghiệm pap.Theo Afsan N (2007), thinprep pap
test làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện các tế bào tiền ung
thư CTC: độ nhạy của pap smear là 53,7% so với thinprep pap test là 97,6%,
trong khi độ đặc hiệu của cả hai phương pháp đều khoảng 50% [6].
1.3.1.1. Chỉ định
 Bắt đầu ở tuổi 21 hoặc 3 năm sau lần quan hệ tình dục đầu tiên.
 Mỗi năm một lần ở độ tuổi từ 21 đến 30.
 Sau 30 tuổi, nếu 3 lần XN trước đó (-) sẽ thực hiện mỗi 2 – 3 năm
một lần; nếu cả thinprep pap và HPV đều (-) sẽ thực hiện mỗi 3 năm một lần.
 Tần suất thực hiện thường xuyên hơn ở những phụ nữ đang dùng
thuốc ức chế miễn dịch, HIV (+)

hoặc sử dụng hormone tổng

hợp diethylstilbestrol.

 Đánh giá TBH CTC – âm đạo sau điều trị tổn thương tiền UTCTC:
cắt LEEP, khoét chóp bằng dao lạnh...


7

 Đánh giá TBÂĐ tại mỏm cắt sau mổ cắt tử cung hoàn toàn vì
UTCTC.
 Có thể dừng chỉ định cho phụ nữ đã phẫu thuật cắt bỏ CTC hoặc trên
65 tuổi mà trước đó không có thinprep pap bất thường.
1.3.2. Xét nghiệm virus HPV
HPV (human papilloma virus) hay virus gây u nhú ở người là một
nhóm gồm hơn 150 type virus khác nhau, lây truyền qua đường tình dục.
HPV chỉ có thể phát triển và nhân lên trong các tế bào BM vảy có trên bề mặt
da và niêm mạc. Trong khi hầu hết các type HPV gây ra tổn thương u nhú
lành tính, một số type HPV đã được chứng minh có thể gây ung thư CTC, âm
hộ, âm đạo, hậu môn... Năm 2008, Harald zur Hausen đã được giải Nobel khi
tìm ra mối liên quan giữa nhiễm HPV và ung thư CTC. Đặc biệt là 14 type
HPV nguy cơ cao: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68 có
liên quan chặt chẽ đến CIN và ung thư CTC xâm lấn.
 Sự nhiễm HPV bắt đầu tại lớp tế bào đáy hoặc cận đáy của BM dị
sản vảy. Nếu quá trình nhiễm HPV kéo dài sẽ dẫn đến hiện tượng tích hợp bộ
gen của virus vào gen tế bào vật chủ. Do xuất hiện của protein gây ung thư
E6/ E7 và mất kiểm soát quá trình phát triển bình thường của tế bào dẫn đến
gián đoạn sự trưởng thành, biệt hóa bình thường của BM DSV, gây ra tình
trạng loạn sản. Nếu quá trình này tiếp tục diễn biến, tổn thương loạn sản sẽ
dần dần chiếm hết chiều dày BM, xâm nhập qua màng đáy, tiến triển thành
UTXL, lan tràn ra các mô và cơ quan xung quanh, lan theo đường bạch huyết,
di căn hạch lympho và di căn xa.
Chỉ định của HPV DNA test

 Sàng lọc đầu tay cho phụ nữ ≥ 25 tuổi.
 Phụ nữ có kết quả tế bào âm đạo ASCUS.


8

 Đồng sàng lọc cùng tế bào âm đạo (co – testing).
 Phác đồ sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần định tính (phác
đồ 2A) và định type (2B) do Bộ Y tế quy định được trình bày ở phụ lục 1.
1.3.3. Soi cổ tử cung
Soi CTC là phương pháp sử dụng nguồn sáng mạnh để phóng đại hình
ảnh của CTC giúp đánh giá hình thái học và chẩn đoán các tổn thương tân sản
CTC.
Chỉ định soi cổ tử cung
 Phát hiện tổn thương bất thường tại CTC bằng mắt thường khi thăm
khám qua mỏ vịt.
 Nhiễm các type virus HPV nguy cơ cao gây UTCTC (XN HPV DNA (+)).
 Bất thường TBÂĐ (từ ASCUS trở lên).
 Mảng trắng acid acetic khi quan sát bằng mắt thường sử dụng dung
dịch acid acetic – VIA (visual inspection acetic acid).
1.4. PHƯƠNG PHÁP LEEP TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ
CUNG
Có nhiều phương pháp giúp điều trị tổn thương tiền UTCTC, bao gồm:
theo dõi không điều trị, đốt điện, áp lạnh, laser, khoét chóp bằng dao lạnh, cắt
loop bằng vòng đốt điện – LEEP, mổ cắt tử cung. Về bản chất, các phương
pháp này có thể chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng phương pháp đốt như: đốt
điện, áp lạnh, laser và phương pháp cắt như: khoét chóp, cắt LEEP, cắt tử
cung.
1.4.1. Nguyên lý của phương pháp LEEP

9

LEEP là phương pháp phẫu thuật bằng dòng điện (eletrosurgery) sử
dụng dòng điện để cắt tổ chức và cầm máu, cho phép lấy được bệnh phẩm để
đánh giá tổn thương giải phẫu bệnh. Năng lượng điện sử dụng trong phương
pháp này sẽ được chuyển đổi thành nhiệt lượng và ánh sáng. Nhiệt lượng tỏa
ra từ vòng đốt với điện áp cao giữa điện cực hoạt động và mô giúp hóa hơi tổ
chức ở 100 độ C (tác dụng cắt); đồng thời gây khô tổ chức ở > 100 độ C, giúp
giảm chảy máu (tác dụng đông đặc). Cần chú ý vì nhiệt lượng tỏa ra trong tác
dụng đông lớn hơn so với tác dụng cắt, có thể gây ảnh hưởng đến các mô ở rìa
mảnh cắt, gây khó khăn trong đánh giá giải phẫu bệnh.
Các máy LEEP hiện đại có sử dụng hiệu ứng trộn dòng điện bao gồm
một dạng sóng điện giúp cắt tổ chức và một dạng sóng điện giúp đông đặc tổ
chức. Sóng điện gây đông đặc có điện thế đỉnh đối đỉnh cao hơn so với song
điện gây cắt.

Hình 1.2. Một số dụng cụ dùng trong máy LEEP
[nguồn: google image search]
1.4.2. Chỉ định


10

 CIN I, CIN II, CIN III. Chú ý: các tổn thương CIN phải được xác
định qua kết quả sinh thiết CTC và không ăn sâu quá 1cm vào trong ống CTC
 Ngoài ra còn một số chỉ định khác như: Condyloma (GPB), quá sản
sừng BM vảy (GPB), lộ tuyến rộng không đốt điện được, lộn tuyến...
 Thời gian tiến hành cắt LEEP theo nghiên cứu của Paraskevaidis
(2002), nên tiến hành thực hiện thủ thuật tại pha nang noãn của chu kỳ kinh

nguyệt, giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu [9].
1.4.3. Chống chỉ định
+ UTXL
+ Loạn sản BM tuyến CTC
+ Viêm vùng chậu: viêm CTC, viêm âm đạo do trùng roi Trichomonas,
viêm âm đạo do vi khuẩn, loét hậu môn – sinh dục...
+ Phụ nữ trong vòng 3 tháng đầu sau đẻ
+ Phụ nữ lớn tuổi thiểu dưỡng âm đạo – CTC do thiếu estrogen: vùng
rìa tổn thương bắt màu không rõ, nếu cần có thể bổ sung estrogen tại chỗ
trước.
+Rối loạn đông máu
+Tăng huyết áp chưa được kiểm soát.
1.4.4. Kỹ thuật cắt sử dụng trong LEEP
Có 3 kỹ thuật cắt chính sử dụng trong phương pháp LEEP, bao gồm: cắt
một lần (tổn thương cổ ngoài), cắt nhiều lần (tổn thương cổ ngoài), cắt 2 lớp
(tổn thương cổ ngoài phối hợp với tổn thương ống CTC).
1.4.4.1. Kỹ thuật cắt một đường
Sử dụng cho tổn thương kích thước nhỏ, chỉ nằm ở cổ ngoài. Dùng
vòng cắt LEEP có đường kính rộng hơn tổn thương và vùng chuyển tiếp. Độ


11

sâu của vòng cắt tối thiểu 5mm (khoảng cách từ tay cầm đến vị trí xa nhất của
vòng dây). Có thể sử dụng vòng cắt hình oval 2,0 x 0,8 cm.
Đặt vòng cắt LEEP ngay trên vị trí định bắt đầu cắt để định hướng,
thường 5mm bên ngoài rìa tổn thương. Sau khi nhấn bàn đạp, đẩy dần vòng
cắt LEEP vào sâu hơn trong mô CTC cho đến khi cán dao gần chạm vào bề
mặt CTC. Đưa vòng cắt song song với bề mặt CTC theo chiều ngang (từ phải
qua trái và ngược lại) hoặc theo chiều dọc (từ sau ra trước) trong khi vẫn nhấn

bàn đạp. Không nên đưa vòng cắt từ trước ra sau vì mô được cắt ra cùng với
chảy máu chảy xuống có thể gây cản trở trường nhìn.

Hình 1.3. Kỹ thuật cắt LEEP một đường [4]
1.4.4.2. Kỹ thuật cắt nhiều đường
Sử dụng cho tổn thương kích thước lớn (thường > 2cm) giới hạn tại cổ
ngoài. Do đường kính của tổn thương vượt quá bề rộng của vòng cắt lớn nhất
nên phải cắt nhiều đường bằng một hoặc hoặc nhiều vòng cắt có kích cỡ khác
nhau mới lấy hết được tổn thương. Kỹ thuật cắt này được mô tả trong hình...
Vùng trung tâm tổn thương được cắt trước theo kỹ thuật cắt một đường
mô tả trong phần 5.6.1, phần tổn thương còn lại ở ngoại biên được cắt tiếp bởi


12

một hay nhiều đường tiếp theo. Tất cả các bệnh phẩm cắt ra đều được gửi xét
nghiệm giải phẫu bệnh.

Hình 1.4. Kỹ thuật cắt LEEP nhiều đường [4]
1.4.4.3. Kỹ thuật cắt 2 lớp
Sử dụng khi tổn thương bao gồm cả cổ ngoài và ống CTC. Do tổn
thương lan một phần vào ống CTC (thường khoảng 1 cm), vượt quá chiều sâu
của vòng cắt nên không thể cắt bằng một hoặc nhiều đường như 2 kỹ thuật nói
trên. Phụ nữ lớn tuổi và phụ nữ bị CIN III thường có tổn thương sâu và cần
phải cắt 2 lớp theo kỹ thuật này để lấy hết toàn bộ ống CTC.
Phần tổn thương nằm ở cổ ngoài sẽ được cắt trước theo kỹ thuật cắt 1
lớp, thường dùng vòng cắt oval rộng 2,0 x 0,8 cm. Phần tổn thương nằm trong
ống CTC được cắt sau bằng cách dùng một vòng cắt hình vuông kích thước
1,0 x 1,0 cm lấy hết tổn thương cho đến rìa mô lành. Với kỹ thuật này có thể
cắt sâu đến 1,6 cm vào ống CTC. Nhược điểm của kỹ thuật là thường chảy

máu nhiều hơn và có thể gây hẹp ống CTC.


13

Chỉ sử dụng kỹ thuật cắt 2 lớp nếu quan sát được hết giới hạn xa của
tổn thương (trong ống CTC). Nếu không quan sát được hết nên chuyển điều
trị bằng phương pháp khoét chóp bằng dao lạnh.

Hình 1.5. Kỹ thuật cắt LEEP 2 lớp [4]
1.4.5. Theo dõi sau điều trị LEEP
Hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi sau cắt LEEP: tình trạng chảy máu,
ra khí hư bất thường, đau bụng... Những hướng dẫn này có thể viết dưới dạng
văn bản và phát cho bệnh nhân sau thủ thuật. Thường bệnh nhân sẽ ra dịch
nâu đen từ vài ngày tới 2 tuần. Tuy nhiên, nếu ra dịch nâu đen kéo dài trên 2
tuần, ra khí hư hôi hoặc kèm theo đau bụng dưới, chảy máu nhiều; bệnh nhân
cần đến ngay cơ sở y tế. Một số trường hợp cần điều trị thêm thuốc kháng
sinh, cầm máu. Một số trường hợp chảy máu nhiều cần phải tiến hành đốt lại
hoặc khâu cầm máu CTC.
1.4.6. Hiệu quả của phương pháp LEEP


14

Phương pháp LEEP đã được sử dụng từ hàng chục năm nay tại nhiều
trung tâm phụ khoa trên thế giới và được chứng minh là một phương pháp an
toàn, hiệu quả trong điều trị tổn thương tiền ung thư CTC.
Theo nghiên cứu của Ziyauddin Farah (2012) tại Ấn Độ: trong số 80
bệnh nhân có tổn thương CIN được chia thành 2 nhóm: 39 bệnh nhân (có
LSIL trên tế bào học và tổn thương nhỏ phát hiện qua soi CTC) được điều trị

bằng phương pháp áp lạnh và 41 bệnh nhân (có HSIL trên tế bào học hoặc
LSIL nhưng tổn thương lớn phát hiện qua soi CTC) được điều trị LEEP. Qua
thời gian theo dõi 6 tháng và 1 năm, tác giả đưa ra tỷ lệ chữa khỏi của phương
pháp áp lạnh là 88,2% so với phương pháp LEEP là 94,4% [3].
Theo nghiên cứu của Suthi Sangkarat (2014) trên 407 bệnh nhân có tổn
thương CIN được điều trị bằng phương pháp LEEP trong khoảng thời gian
1995 – 2000 tại Thái Lan chỉ có 15 trường hợp (3,68%) có biến chứng liên
quan đến phẫu thuật, trong đó có 9 trường hợp chảy máu và 7 trường hợp
nhiễm trùng. Trong số 248/407 bệnh nhân chỉ được điều trị với phương pháp
LEEP đơn thuần (không can thiệp gì thêm), chỉ có 7 trường hợp tái phát sau
khoảng thời gian trung vị 16 tháng (khoảng thời gian 6 – 93 tháng); tỷ lệ sống
không bệnh 5 năm (5 years disease– free survival) và 10 năm (10 years
disease – free survival) ước tính lên tới 99,9%. Thậm chí, có 12 người bệnh
có thai bình thường và đẻ đủ tháng sau điều trị LEEP. Tác giả cũng cho rằng,
LEEP là phương pháp mang lại hiệu quả tốt cả về phẫu thuật, ung thư và sản
khoa [5].
Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Italia (2015), 684 phụ nữ tổn
thương CTC từ CIN 2 trở lên được điều trị LEEP trong khoảng thời gian từ
2000 đến 2009 và theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng đến tháng 6/2014. Tỷ lệ tái
phát (CIN 2 trở lên) hoặc loạn sản nội BM vảy âm đạo (VAIN 2 trở lên) là


15

8,8%. Nghiên cứu cũng chỉ ra những yếu tố tiên lượng khả năng tái phát, đó
là: loại VCT, mức độ nặng của CIN, tình trạng tổn thương tại rìa vết cắt và kết
quả xét nghiệm HPV DNA nguy cơ cao tại thời điểm 6 – 12 tháng sau điều trị
[10].

16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Tất cả những bệnh nhân có tổn thương CTC được điều trị bằng phương
pháp LEEP tại Khoa Phụ ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
 Bệnh nhân có đầy đủ các XN cần cho nghiên cứu trước khi tiến hành
điều trị LEEP bao gồm: XN TBÂĐ (PAP – Mear, thinprep test), định
type virus HPV, soi CTC và GPB.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân không được điều trị bằng phương pháp LEEP hoặc được
điều trị LEEP nhưng không thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương.
 Bệnh nhân không có đầy đủ XN cần cho nghiên cứu trước điều trị.
 Bệnh nhân không tuân thủ theo dõi ngoại trú sau điều trị.
 Không thu được đầy đủ thông tin của bệnh nhân.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Đề tài được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu can thiệp không
đối chứng, theo dõi dọc trong thời gian 06 tháng.
 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Không có
công thức tính cỡ mẫu.
 Đề tài được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu can thiệp không
đối chứng, theo dõi dọc trong thời gian 06 tháng.
 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Không có
công thức tính cỡ mẫu.


17

2.3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu
Thu thập thông tin người
bệnh trước điều trị LEEP
Thực hiện thủ thuật LEEP và
theo dõi 6 tiếng

Chảy máu nhiều

Bệnh nhân về phép đợi kết quả
GPB + hướng dẫn tự theo dõi

Ổn định

Đọc kết quả GPB (7 – 10 ngày)

CIS hoặc UTXL

Xử trí chảy máu: chèn
meche, đốt điện, khâu...

Quay lại điều trị

tiếp
Lành tính hoặc CIN I, II, III

Có tổn thương
cần điều trị

Khám lại sau 01 tháng
Khám lại sau 03 tháng + thinprep

TBÂĐ bất
thường

Không có tổn thương

Kết quả TBÂĐ bình thường
Khám lại sau 06 tháng + thinprep

Soi CTC + sinh thiết

TBAĐ bất
thường

Kết quả TBÂĐ bình thường

Soi CTC + sinh thiết
Không có tổn thương

Khám định kỳ, kết thúc nghiên cứu

2.4. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phụ ung thư, bệnh viện Phụ sản
Trung Ương từ tháng 3/2018 đến T12/2018.


18

2.5. BIẾN NGHIÊN CỨU:
1.
2.
3.
4.
5.

Tuổi bệnh nhân: Tính theo năm.
Nghề nghiệp: Trí thức, công nhân, làm ruộng, khác.
Số lần sinh con: Tổng số lần sinh con đủ tháng + non tháng
Số lần hút, nạo, sảy, phá thai: Tổng số lần hút, nạo, sảy, phá thai
Tiền sử tổn thương CTC trước đây: Không có tiền sử tổn thương CTC;
Viêm CTC mạn tính (có điều trị); Lộ tuyến CTC (có điều trị);

6.

Condyloma;CIN I; CIN II; CIN III; Khác.
Tiền sử điều trị tổn thương CTC trước đây: Không có tiền sử điều trị

7.

tổn thương CTC; Đốt điện; Laser; Áp lạnh; LEEP. Khoét chóp; Khác
Kết quả tế bào âm đạo thinprep pap test: Bình thường ;LSIL; HSIL;

ASC, ASCUS, ASCUS-H; AGC; Khác.
Kết quả HPV Cobas test: Âm tính; Chỉ (+) với HPV type 16; Chỉ (+) với
HPV type 18; Chỉ (+) với ít nhất 1 trong 12 type nguy cơ cao; (+) với
8.

ít nhất 2 trong 3 loại trên

Kết quả giải phẫu bệnh trước điều trị: Quá sản sừng BM vảy CTC;

9.
10.
11.
12.
13.

Condyloma; CIN I; CIN II; CIN III; Khác .
Kỹ thuật cắt LEEP: Cắt 1 đường ; Cắt nhiều đường ; Cắt 2 lớp.
Đốt điện cầm máu: Có / không
Chèn meche cầm máu: Có / không
Chảy máu trong 6 tiếng đầu sau điều trị LEEP
Phương pháp xử trí chảy máu trong vòng 6 tiếng đầu sau điều trị

LEEP.
14. Kết quả giải phẫu bệnh sau điều trị LEEP: Quá sản sừng BM vảy ;
Condyloma; CIN I; CIN II; CIN III; CIS hoặc ung thư xâm lấn; Bờ
vết cắt còn tổn thương
15. Các biểu hiện bất thường sau điều trị LEEP trong vòng 01 tháng đầu:
Đau bụng; Ra khí hư hôi; Ra máu bất thường, không trùng với kỳ
kinh nguyệt; Rong kinh; Khác
16. Kết quả tế bào âm đạo thinprep pap test sau 03 tháng: Bình thường ;
LSIL; HSIL; ASC, ASCUS, ASCUS-H; Khác
17. Kết quả tế bào âm đạo thinprep pap test sau 06 tháng: Bình thường ;
LSIL; HSIL; ASC, ASCUS, ASCUS-H; Khác


19

18. Kết quả điều trị:
2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU:
 Kỹ thuật thu thập thông tin: phỏng vấn, tham khảo hồ sơ bệnh án.
 Công cụ thu thập thông tin: bệnh án nghiên cứu.
 Khống chế sai số:
o Do nghiên cứu sử dụng cách chọn mẫu thuận tiện nên loại trừ sai số
ngẫu nhiên.
o Sai số hệ thống trong nghiên cứu là sai số thu thập thông tin, được
hạn chế bằng cách chuẩn hóa bệnh án nghiên cứu, định nghĩa biến
số nghiên cứu rõ ràng, quy trình thủ thuật LEEP thống nhất và thực
hiện thu thập số liệu trực tiếp.
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu can thiệp điều trị và theo dõi, tất cả thông tin về
người bệnh được giữ bí mật và tôn trọng.
Nghiên cứu được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức
khỏe cho những phụ nữ có tổn thương CTC được điều trị tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương cũng như tính hiệu quả của điều trị bằng phương pháp LEEP,
ngoài ra không nhằm mục đích nào khác.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU:
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm

n

%

20

≤ 20
20 - 29
30 - 39
40 - 49
≥ 50
Tổng


21

3.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ
Bảng 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ
Đặc điểm

n

%

1. Nghề nghiệp
- Nông dân
- Công nhân
- Cán bộ, nhân viên
- Nghề khác
2. Địa phương cư trú
- Thành thị
- Nông thôn
3.1.3. Tiền sử sản phụ khoa

Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa
Tiền sử sản phụ khoa
1. Số lần đẻ
- Chưa sinh
- 1 - 2 lần
- 3 - 4 lần
- ≥ 5 lần
2. Số lần nạo, hút
- Chưa nạo hút
- 1 - 2 lần
- 3 - 4 lần
- ≥ 5 lần
3. Tiền sử viêm nhiễm sinh dục
- Có
- Không

n

%


22

Bảng 3.4. Kết quả phiến đồ CTC - ÂĐ
Số bệnh nhân
n

%

Tế bào học

Tế bào bình thường
Phản ứng viêm
ASCUS
AGUS
LSIL
HSIL
UT biểu mô vẩy, tuyến
Tổng

Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm HPV
Số bệnh nhân
n

%

Nhóm TT
Âm tính
Dương tính vơi HPV typ 16
Dương tính vơi HPV typ 18
Dương tính vơi HPV 1/12 typ
Tổng
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm MBH
Số bệnh nhân

n

%


23

Nhóm TT
Quá sản biểu mô vẩy
CIN I
CIN II
CIN III
Condyloma
Bình thường
Tổng
Bảng 3.7. Đối chiếu giữa kết quả chẩn đoán MBH, TBH, và soi CTC
Mô BH

KQ

KQ TBH
BTn PỨ
viêm

ASCU
S–
AGUS

HPV

Dươn
g tính
Âm
LSIL HSIL
với
tính

HPV
typ 16

Dươn
g tính
với
HPV
typ 18

Lành tính
Condilo
m
CIN I
CIN II
CIN III
Tổng
3.1.4. Điều trị và kết quả điều trị
Bảng 3.8. Kỷ thuật cắt LEEP
Kỹ thuật cắt LEEP
Cắt 1 đường
Cắt nhiều đường
Cắt nhiều lớp
Tổng

n

%

Dươn
g tính

với
HPV
1/12
typ