Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2012 và năm 2017 tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương thái nguyên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứng
không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở các vị trí khác như: trong ổ
bụng, các tạng trong ổ bụng (gan, mạc treo ruột…), buồng trứng, vòi tử cung,
ống cổ tử cung [1], [2].
Hiện nay CNTC là một vấn đề lớn của chăm sóc sức khỏe sinh sản
trong cộng đồng, không chỉ ở Việt Nam mà đối với toàn thế giới do sự gia
tăng về tần suất phơi nhiễm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở
quý đầu của thai nghén. CNTC không chỉ nguy hiểm về sức khỏe mà còn ảnh
hưởng đến kinh tế do chi phí chẩn đoán và điều trị, chi phí do mất số ngày
công lao động của những phụ nữ bị bệnh và việc đi lại chăm sóc của gia đình.
Bên cạnh đó về lâu dài hậu quả của CNTC còn ảnh hưởng tới khả năng sinh
sản của bệnh nhân [2].
Tại Việt Nam cũng nh trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng.
Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, năm
1997 tỷ lệ này đã là 19,7/1000 [3], [4]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là
30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 [5], [6]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do
CNTC lại giảm, theo De Cherney và Meyer tỷ lệ này là 3,5/1000 vào năm
1970 chỉ còn 0,4/1000 năm 1989 [7]. Có tới 50% CNTC chẩn đoán muộn do
thầy thuốc không phát hiện được hoặc do bệnh nhân đến muộn và có thể giảm
50% tử vong do CNTC nếu được chẩn đoán sớm [7], [8], [9]. Như vậy tiên
lượng của bệnh phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn và
phương pháp xử trí.
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán, nhưng tỷ lệ chẩn đoán muộn CNTC còn khá cao ở các tỉnh,
theo Vương Tiến Hòa và Phạm Văn Mẫn chẩn đoán sớm tại tỉnh Điện Biên
chiếm 15.4%, chẩn đoán muộn chiếm 84.6%. Vai trò của việc chẩn đoán sớm

2

không chỉ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân,
đặc biệt là những bệnh nhân còn mong muốn có con, mà còn làm tăng tỉ lệ
thành công của từng phương pháp điều trị nhằm đảm bảo sức khỏe và giảm
gánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân và cộng đồng.
Một trong những nguyên nhân gây tử vong của CNTC là phát hiện bệnh
muộn, khối chửa vỡ gây mất máu cấp. Ngày nay nhờ áp dụng các phương tiện
hiện đại trong chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Dopler màu,
định lượng β hCG, nội soi chẩn đoán..., nên chửa ngoài tử cung ngày càng
được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả.
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện tuyến Trung ương,
hàng năm tại Khoa phụ Sản của bệnh viện đã tiếp nhận và điều trị hàng trăm
trường hợp CNTC với nhiều hình thái lâm sàng khác nhau. Những năm gần
đây, được sự quan tâm của Nhà nước, Bộ y tế đầu tư về trang thiết bị, nhân
lực, cùng với việc chuyển giao công nghệ mới vào công tác khám chữa bệnh
nên việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân CNTC tại viện đã có nhiều thay đổi.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và xử
trí chửa ngoài tử cung năm 2012 và năm 2017 tại Khoa Phụ sản - Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên".
Với hai mục tiêu:
1.

Tìm hiểu giá trị của các phương pháp chẩn đoán CNTC sau 5
năm (2012 - 2017) tại Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên.

2.

So sánh hiệu quả điều trị CNTC sau 5 năm (2012 - 2017) bệnh
viện được bàn giao các kỹ thuật mới.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứng
không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở các vị trí khác như: trong ổ
bụng, các tạng trong ổ bụng (gan, mạc treo ruột…), buồng trứng, vòi tử cung,
ống cổ tử cung [1], [2], [3], [10].
CNTC được Albucasis đề cập lần đầu tiên vào năm 936. Vào thế kỷ 17
Mauriceau rồi Rilani và Vassal đã mô tả CNTC trên tử thi. Cuối thế kỷ này
các thầy thuốc cũng cho rằng bào thai CNTC là nguyên nhân gây chết mẹ vì
vậy họ đã dùng các biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy...
[5], [11] để điều trị chửa ngoài tử cung.
Năm 1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán đúng và xử trí thành công
một trường hợp CNTC ở New York. Bệnh nhân được cứu sống và vết thương
liền sau 10 tuần nằm viện [11].
Năm 1876 Parry và Lea đã dựa vào kết quả nghiên cứu 500 bệnh nhân
CNTC đã xuất bản cuốn sách: "Chửa ngoài tử cung: nguyên nhân, hình thái,
giải phẫu, bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị".
Tới năm 1883 Robert Lowson Tait là một bác sỹ người Anh cho rằng khi mổ
thắt mạch máu của vòi tử cung có hiệu quả trong việc cứu sống người bệnh.
Phẫu thuật cắt vòi tử cung bên có khối chửa và truyền máu là một tiến bộ lớn
trong điều trị CNTC cuối thế kỷ 20 [4], [12].
Năm 1962 Panmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực trong
điều trị CNTC. Năm 1977 Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử
cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều

trị chủ yếu trong điều trị CNTC, phương pháp này không còn giới hạn ở các
nước phát triển mà đã trở thành phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam.
[11], [13], [14].


4

Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên dùng MTX điều trị CNTC tại Mỹ.
Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các nước [15].
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998 tới năm
2003 phương pháp này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và
ngày càng phổ biến. [13], [15], [16].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG:
Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài
tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng,
có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung [1], [5], [10].
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: [3], [10].
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4cm, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp

cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sù thô tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài
1- 1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng.
Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung.

Hình 1: Giải phẫu tử cung phần phụ [38]


5

Cấu trúc mô VTC gồm có 3 lớp [17]:
- Ngoài cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc.
- Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào có lông.
+ Tế bào chế tiết.
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào
đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong
CNTC. Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại có
nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng. Niêm mạc
VTC thuộc loại thượng mô có lông chuyển có tác dụng đẩy chứng về phía
buồng tử cung.
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung: [18], [19], [20].
Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày. Noãn, tinh
trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
+ Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc.
+ Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung.
+ Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung.
Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng
tử cung đều dân đến CNTC [1], [21], [22].
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:
1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại:
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Tác nhân
gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
vòi tử cung. [4], [6], [22].
- Dính quanh VTC do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [10], [23].
- Bất thường về giải phẫu vòi tử cung như có túi thừa, thiểu sản [10], [22].

6

- Tiền sử bị CNTC thì tỷ lệ bị bệnh ở lần có thai sau tăng lên 7 - 10%
[1], [10].
- Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung [5].
- Nạo hút thai nhiều lần [24, [25], [26].
- Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức
năng vòi trứng [3], [4].
- Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gấp 2 lần.[10], [26].
1.3.2. Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về hướng tử cung:
Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen
và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung [10].
Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp
noãn được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung
bên đối diện [7], [10].
1.3.3. Sự bất thường của phôi:
Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều
thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung
[3], [10].
1.4. TRIỆU TRỨNG
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
1.4.1.1. Triệu chứng toàn thân:
Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng... Biểu
hiện sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt. Đôi khi bệnh
nhân có ngất do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng
hiếm gặp nhưng có giá trị chẩn đoán [1], [10], [14].
1.4.1.2. Triệu chứng cơ năng:
Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp. Có mét số bệnh nhân ra
máu âm đạo trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền
sử kinh nguyệt để có thể phân biệt, [12], [27], [28].

7

Ra máu âm đạo do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không
hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục
có thể lẫn Ýt màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [10].
Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác
nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng [1], [4], [10].
Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích
vào trực tràng hoặc bàng quang [1], [14].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể:
Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng
tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối
cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% số người bệnh.
Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong [1], [3], [26].
1.4.2. Cận lâm sàng:
1.4.2.1. hCG (human Chorionic Gonadotropin):
Bình thường sau thụ tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm
lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1
tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung [18], [24], [29].
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 48 giờ. Trong 85% các thai kỳ bình thường, nồng độ hCG tăng ít nhất 66%
mỗi 48 giờ trong suốt 40 ngày đầu của thai kỳ, chỉ có 15% các trường hợp
thai trong buồng tử cung có tỷ lệ tăng ít hơn ngưỡng này, Sự gia tăng chậm
nhất được ghi nhận trong 48 giờ với thai trong tử cung là 53% [32]. Nếu tăng
ít hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất thường nh: CNTC, thai chết lưu,
sẩy thai [4], [30], [31].
Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dưới
ngưỡng bình thường. nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp
là do trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết ít [24], [33].

8

Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có
độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng
đầu trung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho
thấy trong CNTC nồng độ βhCG huyết thanh: [4], [20]
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung.
- 10% thai trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống CNTC.
- Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau.
Vì vậy định lượng βhCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp
ích nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn
toàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai
nghén bình thường.
1.4.2.2. Siêu âm:
Chẩn đoán xác định CNTC cũng vẫn cần kết hợp hình ảnh siêu âm với
định tính hCG trong nước tiểu hay định lượng βhCG huyết thanh. Những hình
ảnh siêu âm của CNTC bao gồm:
- Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không
thấy túi thai trong buồng TC, khi βhCG > 1000 UI/ml niêm mạc phát triển do
tác dụng của nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh một vệt đậm âm. Đôi khi
thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng trong buồng tử cung. Nếu chậm kinh 2
tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung là hình ảnh gợi ý
CNTC [4], [34].
- Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1
- 3cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều. Tạo
nên hình ảnh chiếc nhẫn một vòng. Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âm

vang thai hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao. Khi thấy hoạt động
của tim thai thì thường là muộn và nguy cơ vỡ cao [4], [34], [35], [22].


9

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển.
Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít.
Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày [36].
- Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn
do khối thai bị vỡ hoặc rỉ máu [37], [10].
Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG thì giá trị rất cao.
1.4.2.3. Mối liên quan giữa siêu âm và βhCG trong chẩn đoán CNTC:
Kadar và cộng sự (1981) cho rằng: khi nồng độ βhCG trong huyết
thanh ≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong trong tử cung bằng siêu âm
đầu dò đường bụng thì phải nghĩ đến CNTC [38].
Năm 1985 Nyber đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng để
thấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml [22].
Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát hiện túi thai trong buồng
tử cung khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 467 - 935 mUI/ml [4].
Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ
βhCG nhỏ hơn 1000mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC [7].
Năm 2001 Phan Văn Quyền cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng
độ βhCG trong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml [39].
Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥
700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âm
đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB [24].
Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG một
lần, việc theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứng
quan trọng hơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC. Nên kết hợp siêu âm đầu dò

âm đạo để chẩn đoán CNTC [31].
1.4.2.4. Định lượng progesteron huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Xét nghiệm này có thể dùng
để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ


10
progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: nh
CNTC, thai chết lưu... Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực
tế [14], [40].
1.4.2.5. Nạo niêm mạc tử cung:
Nếu thấy có hiện tượng Arias - Stella thì chắc chắn là thai trong tử
cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC. Xét nghiệm này
cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3 - 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy
nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết
quả siêu âm không phù hợp [1], [30].
1.4.2.6.Chọc dò túi cùng Douglas:
Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này ít
được sử dụng. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG
[14], [27], [28].
1.4.2.7. Soi ổ bụng:
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng
phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch
máu. Có thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas [11], [13].
Theo Vương Tiến Hoà (2002 ) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và
siêu âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ
bụng chẩn đoán [24].
1.4.2.8. Giải phẫu bệnh lý:
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì

khối chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung
huyết toàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai,
rau lẫn máu cục [1], [7].
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên
tiêu bản bệnh phẩm [10].


11

1.5. PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.5.1. Phân loại theo vị trí khối chửa:
1.5.1.1. Chửa ở vòi tử cung:
Chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC. Trong
đó khối chửa ở đoạn bóng - loa là 95%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ từ 2 - 4%.
Các vị trí khác chiếm khoảng 5% [10], [30], [41].
1.5.1.2. Chửa ở buồng trứng:
Người bệnh có các triệu chứng chung của CNTC, thường chỉ chẩn đoán
được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng [1], [4].
1.5.1.3. Chửa trong ổ bụng:
Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoảng 10/ 100.000 trường hợp
đẻ. Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thường
xuyên. Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt không
thấy có cơn co tử cung. Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung [42].
1.5.1.4. Chửa ống cổ tử cung:
Hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên.
Thăm khám có thể thấy cổ tử cung phình to, mở rộng, dễ nhầm với cổ
tử cung đang xoá trong doạ sẩy thai.
Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cơ cổ tử cung tạo thành rau cài
răng lược, khi rau bong thường gây chảy máu dữ dội thường phải cắt tử cung
để cầm máu. Nếu phát hiện sớm điều trị bằng MTX cho kết quả tốt [33], [43].

1.5.1.5. Các vị trí hiếm gặp khác:
Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai.
Ngoài ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạng
gan, lách, chửa tại vết mổ cũ tại tử cung và chửa trong cơ tử cung [10], [44].
1.5.2. Phân loại theo lâm sàng:
1.5.2.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
Lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, ra huyết âm đạo, đau hạ vị, toàn
trạng bình thường. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, tím, có thể thấy khối
cạnh tử cung, đau, khu trú rõ ràng. Các túi cùng thường không đau [4], [5], [10]


12

Phản ứng có thai dương tính [29], [37].
Siêu âm không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy
khối hình "nhẫn", không có dịch cùng đồ [22], [45].
Theo Dương Thị Cương (1991) chẩn đoán sớm CNTC tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương là 2% [27], theo Vương Tiến Hoà (2002) tỷ lệ này là 69%, [24].
1.5.2.2. Chửa ngoài tử cung vỡ lụt máu trong ổ bụng:
Nổi bật là tình trạng chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột
nhanh chóng. Toàn thân biểu hiện mất máu cấp, bụng chướng, đau khắp bụng,
thăm âm đạo thấy cảm giác tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas rất
đau. Cũng có trường hợp lụt máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh
phần nào thích nghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ [1].
1.5.2.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:
Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị
đẩy ra ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy
thai. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định [1], [10], [22].
1.5.2.4. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
Từ chỗ khối chửa bị bong, máu chảy rỉ rả ít một qua loa vòi, tích tụ lại

hình thành nên khối huyết tụ. Khối huyết tụ đôi khi rất to được mạc nối, các quai
ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa vòi bị tăc
nghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi tử cung, làm cho vòi tử
cung giãn to chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi tử cung [3], [13], [22].
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ.
Khám thấy cạnh tử cung có khối không rất đau, không rõ ranh giới. Có thể thấy
các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trực
tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ [1], [3], [10].


13

1.5.3. Phân loại theo diễn biến bệnh:
Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cungvà vô sinh do
nguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ
hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong
máu: [14], [46].
- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong
vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn
10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực
hiện điểu trị bảo tồn. Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử
cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX.
- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ
progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường
hợp này có thể thái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc.
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm
trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung
bình. Những trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng
hoặc bằng MTX.
1.6. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:

Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi
khi rất khó chẩn đoán. Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm
hCG, siêu âm, có điều kiện thi soi ổ bụng để chẩn đoán sớm.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu
ít trong ổ bụng ≤ 50ml. Tại BVPSTƯ tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng lên qua
các năm. Theo Nguyễn Minh Nguyệt (1991 ) tỷ lệ này là 49,63% [47], theo
Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ này là 69,9% [48], theo Nguyễn Thị Tuyết Mai
(2005) tỷ lệ này là 76,33% [46].


14

1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.7.1. Điều trị ngoại khoa:
1.7.1.1. Kinh điển:
Bằng biện pháp nhịn ăn, dùng thuốc tẩy với hy vọng rằng khối thai sẽ
tự chết đi [11].
1.7.1.2. Mổ mở:
Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển
trong điều trị CNTC. Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ
tự do của vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi
tử cung bằng chỉ tiêu một lớp mũi rời. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể
tiến hành nối tận - tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm [49].
Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là
95% [48], năm 2002 là 87,7% và năm 2005 là 87,26% [46].
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trị
bảo tồn tuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh đẻ, tình
trạng vòi tử cung bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên...[1], [4], [14].
- Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu

thuật cầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu. Có thể truyền máu
hoàn hồi. [1], [27].
- Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫu
thuật gỡ các quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng,
cầm máu.[1], [10].
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7
tháng có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai. Sau khi lấy thai
không cố tình bóc rau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong [36], [14].
- Chửa ở ống cổ tử cung: Sau nạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu.
Nếu không kết quả hoặc những trường hợp đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn.
Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị bằng MTX [33], [43].


15

1.7.1.3. Phẫu thuật nội soi(PTNS):
Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A thực hiện làn đầu tiên
tại Pháp. Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi.
Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung [11].
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để
điều trị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được
áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Phẫu thuật nội soi dần trở thành
phương pháp chính để điều trị CNTC, mổ mở chỉ đặt ra khi có chống chỉ định
PTNS. Nội soi ổ bụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC trong
trường hợp khó [13], [50].
a. Chống chỉ định: [1],[49].
- Chống chỉ định của PTNS:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê,
tình trạng choáng, chửa kẽ vòi tử cung.
+ Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân béo bệu, dính vùng tiểu khung,

CNTC thể huyết tụ thành nang.
- Chống chỉ định của điều trị bảo tồn:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: kích thước khối chửa trên 6cm, lượng
βhCG trên 20.000mUI/ml.
+ Chống chỉ định tương đối: có dấu hiệu chảy máu cấp, kích thước khối
chửa trên 4cm.
b. Kỹ thuật: [49].
- Cắt vòi tử cung:
+ Đánh giá ổ bụng, hút hết máu, rửa ổ bụng nếu có máu chảy. Đánh giá
vòi tử cung bên đối diện.
+ Cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo bờ
mạc treo của VTC.


16

+ Cho bệnh phẩm vào túi plastic rồi lấy qua thành bụng.
+ Rửa, hút sạch ổ bụng.
- Bảo tồn vòi tử cung:
+ Rửa và hút sạch ổ bụng nếu có chảy máu.
+ Bộc lộ khối chửa, đánh giá VTC bên đối diện.
+ Mở dọc bờ tự do của VTC ở vị trí khối chửa khoảng 1cm.
+ Lấy mô rau thai ra.
+ Cầm máu: dùng dao lưỡng cực cầm máu tối thiểu mép vết rạch.
Trong 10 năm từ 1995 – 2004 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ bảo tồn
vòi tử cung 15,6% [13].
- Nội soi để điều trị CNTC bằng MTX: [4].
Nội soi ổ bụng, đưa mét kim chọc dò tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụng
vào khối chửa, bơm qua kim này 2 – 5ml dung dịch chứa 10 – 40 mg MTX.
1.7.2. Điều trị nội khoa:

1.7.2.1. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat:
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho
những trường hợp CNTC chưa vỡ tại Mỹ. Từ đó đến nay điều trị CNTC chưa
vỡ bằng MTX đã được áp dụng rộng rãi [15].
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: [10], [24].
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
- βhCG < 5.000mUI/ml.
- Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3cm.
- Không có tim thai.
- Tuổi thai dưới 8 tuần.
Liều lượng và cách dùng: thường dùng MTX với liều 50mg/m2 da, tiêm
bắp mét lần. Dùng liều hai cách liều mét 5 ngày nếu theo dõi thấy liều một
chưa kết quả và bệnh nhân không có chống chỉ định dùng MTX.


17

Chống chỉ định: Suy gan, suy thận, cho con bú, thiếu máu, suy tuỷ,
nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hoá.
Tác dụng không mong muốn và độc tính: chán ăn, buồn nôn, đau đầu,
suy tuỷ…
Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm
1998. Năm 2000 một nghiên cứu tại BV Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thành
công của phương pháp là 90,9%. Năm 2003 Nguyễn Viết Tiến đã thông báo
một trường hợp dùng MTX điều trị chửa ống cổ tử cung thành công. Năm
2005 nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì
tỷ lệ thành công của phương pháp là 83% [8], [51].
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 –
95% tuỳ theo cách lựa chọn bệnh nhân. Tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị là
80,6%, tỷ lệ có thai là 67,8% [24], [25], [52].

1.7.2.2. Theo dõi không can thiệp với chửa ngoài tử cung tự thoái triển:
Stovall và Ling đưa ra tiêu chuẩn theo dõi những trường hợp CNTC thể
tự thoái triển nh sau: [10], [53].
- Lượng βhCG giảm dần.
- Túi thai khu trú ở vòi tử cung và nhỏ dần đi.
- Kích thước túi thai < 3,5cm.
- Túi thai chưa vỡ.
Theo Phan Trường Duyệt – Đinh Thế Mỹ thì khi lượng βhCG
<1000mUI/ml hoặc giảm dần thì thai ngoài tử cung có thể teo đi. Với các
phương tiện hiện đại phát hiện chửa ngoài tử cung thoái triển 50 – 60% [8].
Theo Nguyễn Đức Hinh thì CNTC mà βhCG thấp và giảm dần thì theo
dõi và không cần can thiệp.


18

1.8. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.
1.8.1. Các nghiên cứu về điều trị chửa ngoài tử cung ở trên thế giới
Nghiên cứu của Aqueela Ayaz và cộng sự (2013) tại khoa phụ sản bệnh
viện đa khoa Hera, Makkah, Ả Rập Saudi, từ ngày 1 tháng 7 năm 2009 đến
ngày 29 tháng 12 năm 2010. Kết quả trong tổng số 7564 thai kỳ có 44
(0,58%) bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC. Trong số 44 bệnh nhân có 22
(50%) bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện các
triệu chứng. Tuổi trung bình là 28 ± 7 tuổi. Các triệu chứng phổ biến là chậm
kinh (41, 93,2%), đau bụng (39, 88,6%). Phẫu thuật vùng chậu trước đó (13,
29,5 %), điều trị vô sinh (11, 25%) và bệnh viêm vùng chậu (10, 22,7%) là
các yếu tố ảnh hưởng phổ biến. Có 25 trường hợp (57%) CNTC bị vỡ và được
điều trị ngay trong vòng 24 giờ, số còn lại được lưu trữ cho đến khi được chẩn
đoán thêm. Sau khi xác định chẩn đoán, 12/19 trường hợp đã được phẫu thuật
nội soi, trong khi 7/19 đã được điều trị nội khoa. Phẫu thuật vị trí khối chửa ở

vòi tử cung là 35 (94,5%). Không có trường hợp nào tử vong [54].
Nghiên cứu của Dhar và cộng sự (2011), đây là một đánh giá hồi cứu
của 60 trường hợp mang thai ngoài tử cung được điều trị bằng methotrexate
liều duy nhất ở bệnh viện Nizwa, Oman. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm phụ nữ
huyết động ổn định với nồng độ βhCG ≤ 5000 mIU/ml, kích thước khối chửa
≤ 4 cm, hoạt động tim thai vắng mặt. Xét nghiệm hCG máu và triệu chứng
lâm sàng đã được sử dụng để xác định các trường hợp đảm bảo can thiệp
phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của liệu pháp MTX
liều duy nhất trong nghiên cứu là 65% (n = 39) và 35% (n = 21) yêu cầu can
thiệp phẫu thuật với tỷ lệ thành công được báo cáo là 67 – 100% được công
bố trong các nghiên cứu khác nhau. Việc lựa chọn cẩn thận các trường hợp và
hạn chế nghiêm ngặt các tiêu chí đã cải thiện tỷ lệ thành công từ 40% đến
60% trong năm năm rưỡi của nghiên cứu. Thời gian trung bình của độ phân


19

giải của thai ngoài tử cung là 32 ngày đối với liều duy nhất và 58 ngày cho
lặp lại liều thứ hai hoặc thứ ba. Có 8 trường hợp mang thai không rõ vị trí đã
đươc điều trị thành công với MTX. Không rõ tác dụng phụ lớn đã được ghi
nhận. Một kết quả sinh thành công là 30% trong năm đầu tiên tiếp theo là
13,3% trong năm thứ 2 tiếp theo với tỷ lệ vô sinh thứ cấp là 11,6% đã được
quan sát trong nghiên cứu này [55].
1.8.2. Các nghiên cứu về điều trị CNTC ở Việt Nam
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Long và cộng sự (2012), hồi cứu
31 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung vỡ được phẫu thuật tại bệnh viện Thống
Nhất từ tháng 1/2010 đến 10/2011. Kết quả ghi nhận lượng máu mất, thời
gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ. Kết quả: tuổi trung bình là 27,9 (17 41). Thời gian phẫu thuật trung bình là 99 phút (60-130). Lượng máu mất
trung bình 950ml (400-2000). Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ngày (3-8).
Không có biến chứng sau mổ. Kết luận: phẫu thuật nội soi những trường hợp

thai ngoài tử cung vỡ là an toàn và có thể thực hiện khi bệnh nhân được hồi
sức nhanh chóng bởi những bác sỹ gây mê và kinh nghiệm của phẫu thuật
viên. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp chẩn đoán chính xác và nhanh chóng
kiểm soát chỗ chảy máu [56].
Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ
sản Thanh Hóa của tác giả Vương Tiến Hòa và Võ Mạnh Hùng (2013),
Nghiên cứu được tiến hành tạ bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong 2 năm
2005 – 2006 với cỡ mẫu là 338 trường hợp CNTC và được thực hiện theo
phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC
là 43,49%, chẩn đoán muộn là 56,51%: Triệu chứng cơ năng: ra máu bất
thường, ra máu âm đạo không có sự khác biệt giữa chẩn đoán sớm và chẩn
đoán muộn với p > 0,05. Có sự khác biệt về triệu chứng đau bụng giữa chẩn
đoán sớm và chẩn đoán muộn với p <0,05: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết


20

hợp với cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 96,75%, chẩn đoán dựa vào nội soi là
3,25%. Điều trị ngoại khoa chiếm tỷ lệ 100% trong đó phẫu thuật mở là
69,23%: phẫu thuật nội soi là 30,77%. Bảo tồn vòi tử cung chiếm tỷ lệ 4,14%.
325 trường hợp được làm Quicktick và (+) là 95,08%. Không làm test hCG
chiếm tỷ lệ 3,85%. Chỉ có 37 trường hợp được làm xét nghiệm βhCG, trong
đó có 62,16% những trường hợp được làm βhCG có nồng độ < 1.000mUI/l.
βhCG tối thiểu là 11,23 mUI/ml, tối đa là 11.000 mUL/ml [57].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2013) về hiệu quả điều trị
CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2011.
Kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị thành công 84,7%, tác dụng phụ của thuốc hầu
như không có. Kích thước khối chửa qua siêu âm ≤ 2,5 cm có tỷ lệ điều trị
thành công chiếm 90,2%. Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 3000 mUI/ml điều trị
thành công chiếm 90,1% [58].

Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa và Nguyễn Thị Bích Thủy (2013) về
điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương Hà Nội. Nghiên cứu trên 86 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trị
bằng MTX đơn liều tại Bệnh viên phụ sản Trung ương Hà Nội theo phương
pháp can thiệp tiến cứu từ 10/2010 đến tháng 6/2012. Kết quả nghiên cứu hư
sau: Tỷ lệ thành công chung là 86%, trong đó 1 liều là 75,7%, 2 liều là 20,3%,
3 liều là 2,7% và 4 liều là 1,4%. Thất bại 12 trường hợp chiếm 14%. Sau tiêm
liều thứ nhất, nồng độ βhCG giảm nhanh (<15%), tỷ lệ thành công là 75,7%.
Đa số các trường hợp đã thành công sau liều thứ nhất. Tỷ lệ thành công cửa 2
liều đầu là 82,8%. Liều thứ 3 và 4 hiệu quả rất thấp và gần như thất bại. Nồng
độ βhCG càng thấp tỷ lệ thành công càng cao,. Với liều thứ nhất, nồng độ
βhCG < 1000 UL/L, thành công đạt 80,9%; nồng độ βhCG từ 1000- 3000 đạt
71,4%; nồng độ βhCG từ 3000-5000 đạt 45,5%. Kích thước khối chửa càng
nhỏ, tỷ lệ thành công càng cao: <1,5 cm thành công 94,6%, từ 1,5 -<2,5 cm


21

thành công 89,4%, tử 2,5 đến ≤ 3,5 cm thành công 72,7%. Thời giuan trung
bình khối chửa biến mất trên siêu âm là 36 ± 7,7 ngày. Không có tác dụng
không mong muốn. Kết luận: sử dụng MTX đơn liều đạt kết quả điều trị là
86%, hiều quả thành công ở 2 mũi đầu tiên. Kết quả phụ thuộc vào nồng độ
βhCG ban đầu và kích thước khối thai [59].
Nghiên cứu của tác giả Khưa Văn Hậu và cộng sự (2015) trên 56 bệnh
nhân bị thai ngoài tử cung được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại khoa Sản bệnh
viện Quân y. Kết quả: tuổi trung bình 29,82 ± 6,86: cắt vòi tử cung tận gốc
chiếm 91,1%, bảo tồn vòi tử cung 8,9%: thời gian phẫu thuật trung bình 51,34
± 12,11 phút; thời gian trung tiện trung bình 32,48 ± 12,48 giờ, thời gian nằm
viện sau mổ trung bình 5,27 ± 1,21 ngày. Phẫu thuật nội soi thành công 100%,
tỉ lệ biến chứng 3,6% chảy máu nhẹ chân trocart rốn sau mổ, không gặp tai

biến và biến chứng nặng trong và sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều tị
CNTC là phương pháp an toàn, tỷ lệ thành công cao, không gặp tai biến và
biến chứng nặng, bệnh nhân được phục hồi nhanh sau mổ, đảm bảo tính thẩm
mỹ [60].


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên dựa
trên các hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại kho hồ sơ của viện với chẩn đoán lâm
sàng và điều trị CNTC tại Khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên năm 2012 và năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Những hồ sơ lưu trữ tại kho lưu trữ của viện được chẩn đoán lâm sàng
và điều trị CNTC tại Khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm
2012 và năm 2017.
- Các thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Hồ sơ không đủ thông tin cho nghiên cứu.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu:
Khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu
mô tả cắt ngang, so sánh các yếu tố chẩn đoán và xử trí CNTC năm 2012 với
năm 2017.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu:

Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy 95% và độ sai lệch kết quả
5% thì số bệnh án được rót ra nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng cho
nghiên cứu mô tả tìm tỷ lệ là:
N = Z21 - α/2.p.q / d2


23

Trong đó:
p là tỷ lệ CNTC trong tổng số có thai dựa vào các nghiên cứu
trước là: 0, 013 [24];
q = 1- p
d = p x ε (ε là độ sai lệch với thực tế lấy 0,2).
Z1 – α/2 = 1,96
Qua nghiên cứu tổng số bệnh nhân nghiên cứu trong một năm là 7291,
trong đó số bệnh nhân CNTC là: 7291 x 0,013 = 94. Để đảm bảo tính khoa học
của nghiên cứu lấy tròn 100 bệnh nhân.
Tuy nhiên để đảm bảo tính đại diện cho nghiên cứu, tôi sẽ lấy mẫu
thuận tiện: Tất cả hồ sơ phù hợp với đối tượng nghiên cứu trong hai năm 2012
và 2017
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin nghiên cứu:
Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án thuộc diện nghiên cứu được
ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu:
2.2.4.1. Các chỉ số độc lập:
1. Tuổi bệnh nhân, nghề nghiệp, địa chỉ.
2. Tiền sử sản phụ - khoa.
+ Chưa đẻ.
+ Tiền sử nạo hút thai.
3. Tiền sử điều trị CNTC.

+ Phẫu thuật bảo tồn
+ Cắt vòi tử cung
+ Điều trị MTX
4. Tiền sử phẫu thuật bộ phận sinh dục, tiểu khung.
+ Tạo hình vòi tử cung


24

+ Bóc nhân xơ tử cung
+ Bóc lạc nội mạc tử cung
+ Mổ lấy thai
+ Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung.
2.2.4.2. Các chỉ số phụ thuộc:
* Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.
- Triệu chứng toàn thân: choáng, không choáng.
- Triệu chứng thực thể:
Khối nề, đau cạnh tử cung.
Phản ứng thành bụng.
Cùng đồ sau đầy đau.
Di động tử cung đau.
Tử cung và hai phần phụ bình thường.
Chọc dò túi cùng Douglas: có máu hoặc không.
* Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm βhCG: số bệnh nhân được xét nghiệm βhCG, số lần làm
xét nghiệm βhCG (lần 1,2,3…)
- Siêu âm: số lần siêu âm và kết quả siêu âm.
+ Có túi thai trong buồng tử cung, không có túi thai trong buồng tử cung.
+ Hình ảnh điển hình của chửa ngoài tử cung: là khối giống hình chiếc

nhẫn một vòng, ở giữa là một vùng thưa âm, viền xung quanh là vòng đậm âm.
+ Hình ảnh không điển hình: khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa
âm xen lẫn vùng đậm âm.
+ Âm vang thai và tim thai: có hoặc không.
+ Dịch Douglas: có hoặc không.
+ Nạo buồng tử cung làm giải phẫu bệnh.


25

+ Nội soi chẩn đoán.
* Kích thước khối chửa khi phẫu thuật: dưới 3cm, từ 3 - 5cm, trên 5cm.
* Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, huyết tụ
thành nang.
* Vị trí khối chửa: vòi tử cung, buồng trứng, góc tử cung, ống cổ, ổ bụng.
* Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:
- Có, không.
- Lượng máu ≤ 500ml.
- Lượng máu từ 500ml đến 1000ml.
- Lượng máu > 1000ml.
* Số bệnh nhân được truyền máu, truyền máu hoàn hồi, truyền máu
ngoài hoặc phối hợp.
* Các phương pháp điều trị:
+ Mổ mở.
+ PTNS.
+ Điều trị nội khoa MTX.
* Cách thức xử trí khi phẫu thuật:
+Cắt vòi tử cung.
+ Bảo tồn vòi tử cung.
+ Cắt vòi tử cung bên có khối chửa.

+ Cắt tử cung bán phần.
+ Cắt tử cung hoàn toàn,.
+ Cắt góc buồng trứng.
+ Cắt góc tử cung.
* Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật.
* Thời điểm phẫu thuật:
+ Trong giờ làm việc.
+ Ngoài giờ làm việc.