HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP lọc máu LIÊN tục TRONG điều TRỊ cơn cấp mất bù của một số BỆNH rối LOẠN CHUYỂN hóa bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO HỮU NAM

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ
BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO HỮU NAM

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ
BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Phú Đạt
Cho đề tài: Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh
mạch trong điều trị cơn cấp mất bù của một số bệnh rối loạn

chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135
TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
tắt
AKI
BCAA
CRRT

Tiếng Anh
Acute Kidney Injury
Branched chain amino acid
Continuous renal replacement

therapy
CVVHD Continuous veno-venous
CVVH

Tiếng Việt
Tổn thương thận cấp
Acid amin chuỗi nhánh
Liệu pháp lọc máu liên tục
Lọc máu thẩm tách liên tục

hemodialysis
Continuous veno – venous

tĩnh mạch tĩnh mạch
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-

Hemofiltration

tĩnh mạch


MỤC LỤC
Chữ viết tắt........................................................................................................3
Tiếng Anh..........................................................................................................3
Tiếng Việt..........................................................................................................3
AKI....................................................................................................................3
Acute Kidney Injury..........................................................................................3
Tổn thương thận cấp..........................................................................................3
BCAA................................................................................................................3
Branched chain amino acid...............................................................................3
Acid amin chuỗi nhánh.....................................................................................3
CRRT.................................................................................................................3
Continuous renal replacement therapy..............................................................3
Liệu pháp lọc máu liên tục................................................................................3
CVVHD.............................................................................................................3
Continuous veno-venous hemodialysis.............................................................3
Lọc máu thẩm tách liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch..............................................3
CVVH................................................................................................................3
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch..............................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................8

1.Khái niệm..................................................................................................................10
2.Phương pháp điều trị cơn cấp mất bù RLCHBS.......................................................10
2.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................................10
2.2. Hạn chế cung cấp cơ chất:.................................................................................11
2.3. Tăng cường hoạt động của các enzym hoặc yếu tố đồng vận...........................11
2.4. Tăng thải chất chuyển hóa độc..........................................................................12
2.5. Cung cấp chất chuyển hóa thiếu........................................................................12
2.6. Hiệu quả của lọc máu........................................................................................13

3. Nguyên lý cơ bản của phương pháp lọc máu liên tục.......................................16
3.1. Định nghĩa.............................................................................................................16
3.2. Nguyên lý cơ bản...................................................................................................17
3.3. Màng lọc và quả lọc..............................................................................................17
3.4. Cơ chế lọc..............................................................................................................21
3.5. Dịch sử dụng trong lọc máu liên tục.....................................................................25


3.6. Chống đông và lọc máu liên tục............................................................................27
4....................................................................................................................................31
Mục???Những ưu điểm của phương pháp lọc máu liên tục.........................................31
4.1. Ưu điểm:............................................................................................................31
4.2. (mục) Chỉ định của lọc máu liên tục.................................................................33
4.3. Những cân nhắc thực tế cho CRRT nhi khoa....................................................35

5. Hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bênh rối
loạn chuyển hóa...................................................................................................37
5.1. Chỉ định trong các bệnh RLCHBS như sau......................................................37
5.2. Một số nghiên cứu về hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất
bù của một số bênh rối loạn chuyển hóa..................................................................38

Kết luận................................................................................................................42

TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Kích thước của các phân tử làm sạch bằng phương pháp LMLT...........................19
Hình 2. Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục...............................................................21
Hình 3: Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục....................................................................22
Hình 4: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục.....................................................................23
Bảng 1. Điều chỉnh liều iiều c Liều Heparin theo ACT sheoụung khi larin su.....................................28
Bảng 2. Điều chỉnh lLiều heparin truyền theo APTT như sau: :..........................................................29
B.ng 4. Tg 6 đông vùng bA g citrate sử dụng duBảng 3. Tỉ lệ truyền canxi theo thang độ canxi.......30
Bh.on1 (song huyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn. Cơ chhuyết thaRT trong điều trị nhiễm
khuẩn phát sinh từ sự liêBảng 4. Cơ chế trong lọc máu ngắt quãng và liên tục , .
.................................................................................................................................32
Bảng 5. Chỉ định lọc máu liên tục tại Bệnh viện Hoàng Gia Melbourne............................................35


DANH MỤC BẢNG
Hình 1. Kích thước của các phân tử làm sạch bằng phương pháp LMLT...........................19
Hình 2. Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục...............................................................21
Hình 3: Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục....................................................................22
Hình 4: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục.....................................................................23
Bảng 1. Điều chỉnh liều iiều c Liều Heparin theo ACT sheoụung khi larin su.....................................28
Bảng 2. Điều chỉnh lLiều heparin truyền theo APTT như sau: :..........................................................29
B.ng 4. Tg 6 đông vùng bA g citrate sử dụng duBảng 3. Tỉ lệ truyền canxi theo thang độ canxi.......30
Bh.on1 (song huyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn. Cơ chhuyết thaRT trong điều trị nhiễm
khuẩn phát sinh từ sự liêBảng 4. Cơ chế trong lọc máu ngắt quãng và liên tục , .
.................................................................................................................................32

Bảng 5. Chỉ định lọc máu liên tục tại Bệnh viện Hoàng Gia Melbourne............................................35


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) là bệnh hiếm gặp, là một
nhóm các bệnh lý di truyền phân tử do những rối loạn về cấu trúc gen dẫn tới
sự khiếm khuyết khác nhau trong quá trình chuyển hóa vật chất trong cơ thể
như thiếu hụt các enzyme, receptor, protein vận chuyển, các yếu tố đồng vận
(cofactor). Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh là hậu quả của sự vắng mặt hoặc bất
thường một enzym hay các yếu tố đồng vận (cofactor) của nó, gây ra sự tích
lũy hoặc thiếu hụt một chất chuyển hóa đặc biệt nào .
Có cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS, biểu
hiện lâm sàng của cơn cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứng không
đặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng, toan
chuyển hóa nặng. nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời trẻ sẽ bị tử vong
hoặc để lại di chứng nặng nề , .
Trẻ bị bệnh RLCHBS thường tử vong trong cơn cấp mất bù nếu không
được chẩn đoán và xử trí kịp thời, cơn cấp mất bù thường sảy ra trong quá
trình sống của trẻ bị RLCHBS, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rất đa
dạng, thường sảy ra khi trẻ bị nhiễm trùng, bị stress, nuôi dưỡng không hợp lý
Với tính chất từng đợt cấp tính mất bù ngay từ thời kỳ sơ sinh hoặc vài tháng
sau đẻ nên chẩn đoán và điều trị bệnh cần được tiến hành càng sớm càng tốt
nhằm mục đích lập lại cân bằng chuyển hóa trong cơ thể , .
Trong các đợt cấp mất bù, cũng như các tình huống cấp cứu khác,việc
cần thiết phải đảm bảo ngay lập tức theo thứ tự là kiểm soát đường thở, đảm
bảo thông khí, đảm bảo tuần hoàn và theo 4 nguyên tắc hạn chế cung cấp chất
nền, tăng cường hoạt động của các enzym hoặc các yếu tố đồng vận enzym,
tăng khả năng thải các chất chuyển hóa độ, cung cấp các chất chuyển hóa.

Nhưng hầu hết các bệnh nhân rối loạn chuyển hóa khi xảy ra cơn cấp mất bù
đều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Trong khi đó các biện pháp điều trị
nội khoa không đạt kết quả như mong muốn, phương pháp lọc máu liên tục
tĩnh mạch – tĩnh mạch là biện pháp điều trị cấp cứu cơn cấp mất bù của bệnh
rối loạn chuyển hóa bẩm sinh để loại bỏ các chất độc của chuyển hóa như
ammoniac nhằm cân bằng lại quá trình chuyển hóa trong cơ thể , .


9

Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch là phương pháp
loại bỏ chất tan bằng quá trình khuyếch tán, siêu lọc bởi quá trình chuyển
động đối lưu với lượng dịch đi ngang qua màng bán thấm dưới áp lực lọc chất
tan được loại bỏ từ máu , .
Trên thế giới từ những năm 90, đã có các báo cáo sự thành công của việc
sử dụng phương pháp này trong điều trị cơn cấp mất bù liên quan đến
RLCHBS và chứng minh rằng kỹ thuật này là tối ưu để làm sạch các chất độc
chuyển hóa một cách cấp tính và có một số nghiên cứu hoặc báo cáo ca bệnh
với số lượng bệnh nhân ít .
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, đã sử dụng kỹ thuật lọc máu liên tục từ
tháng 8 năm 2008 trên bệnh nhân suy đa tạng. Ngày nay kỹ thuật này được
ứng dụng trên những bệnh nhân sốc tim, suy đa tạng, suy thận cấp, sốc nhiễm
khuẩn, sốc phản vệ, quá tải dịch … ., .
Đặc biệt từ năm 2013, ký thuật lọc máu liên tục được ứng dụng trên
bệnh nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh có cơn cấp mất bù, tăng ammoniac
máu (> 400 µmol/l) trong rối loạn chuyển hóa chu trình ure và toan chuyển
hóa nặng (pH < 7,1) khó điều trị trong rối loạn chuyển hóa acid hữu cơ và
acid amin. Từ đó dến nay đã có rất nhiều bệnh nhi được cứu sống nhờ kỹ
thuật lọc máu liên tục .
Trong khuôn khổ tìm hiểu về hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục

trong điều trị cơn cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh,
chuyên đề này có các nội dung sau đây:
1.
Nguyên lý của các kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh
mạch.
2.
Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh
mạch trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển
hóa bẩm sinh.


10

1. Khái niệm
Cơn cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS,
biểu hiện lâm sàng của cơn cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứng
không đặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng,
toan chuyển hóa nặng ,.
Chẩn đoán cơn cấp mất bù dựa vào triệu chứng lâm sàng có hội chứng
não cấp và xét nghiệm, ở những trẻ đã được chân đoán xác định loại bệnh
RLCHBS thì chẩn đoán cơn cấp mất bù dễ ràng hơn nhiều so với những trẻ
lần đầu được chẩn đoán,
Điều trị cơn cấp mất bù, cần phải đảm bảo theo trình tự là: kiểm soát
đường thở, đảm bảo thông khí, đảm bảo tuần hoàn và theo 4 nguyên tắc: hạn
chế cơ chất, truyền glucose nồng độ cao, nhịn ăn, tăng cường hoạt động của
các enzym và các yếu tố đồng vận và thải trừ các chất độc của chuyển hóa ra
ngoài. Nhưng các biện pháp trên thường không hiệu quả, bệnh nhân sẽ tử
vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Do đó biện pháp lọc máu liên tục là biện
pháp duy nhất có hiệu quả điều trị cơn cấp mất bù để cứu sống bệnh nhân., , .
2. Phương pháp điều trị cơn cấp mất bù RLCHBS.

2.1. Nguyên tắc điều trị
Với tính chất từng đợt cấp tính mất bù ngay từ thời kỳ sơ sinh hoặc vài
tháng sau đẻ nên điều trị bệnh cần được tiến hành càng sớm càng tốt nhằm
mục đích lập lại cân bằng chuyển hóa trong cơ thể.
Trong các đợt cấp mất bù, cũng như các tình huống cấp cứu khác, việc
cần thiết phải đảm bảo ngay lập tức theo thứ tự là: thiết lập đường thở thông
thoáng, đảm bảo thông khí, đảm bảo tuần hoàn , .


11

Dựa trên cơ chế bệnh sinh, các nhà khoa học đã xây dựng thành phác
đồ thống nhất trên thế giới với bốn nguyên tắc:
Hạn chế cung cấp cơ chất.
Tăng cường hoạt động của các enzyme hoặc các yếu tố đồng vận enzyme.
Tăng khả năng thải các chất chuyển hóa độc.
Cung cấp các chất chuyển hóa thiếu.
2.2. Hạn chế cung cấp cơ chất:
Trong cơn cấp: Để hạn chế cung cấp chất nền, cần cho trẻ nhịn ăn trong
vòng 24 đến 48 giờ. Mặt khác, để tránh bệnh nhân bị đói, biện pháp truyền
tĩnh mạch dextrose, glucose 10-15% với tốc độ 10 mg/kg/phút cần được thực
hiện đồng thời (trừ bệnh nhân nghi ngờ là RLCHBS ti thể: tốc độ truyền dịch
là <5mg/kg/phút). Khi bệnh nhân ổn định cơn cấp sau 24 đến 48 giờ, cho
bệnh nhân bắt đầu thực hiện chế độ ăn theo nhóm bệnh RLCHBS. Thí dụ: đối
với nhóm RLCHBS axit hữu cơ là chế độ ăn với lượng protein 0,50,75g/kg/ngày và tăng dần tới 1- 1,3 g/kg/ngày tuỳ theo lứa tuổi. Đối với
nhóm bệnh RLCHBS axit béo .
2.3. Tăng cường hoạt động của các enzym hoặc yếu tố đồng vận
Để cải thiện tình trạng thiếu các enzyme do đột biến gây ra, các chất
đồng vận làm tăng cường hoạt động của các enzyme có thể được sử dụng.
Một số loại thuốc đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng từ lâu như

Pyridoxine, L-Carnitine, các vitamin nhóm B.
Pyridoxine được chỉ định cho các trường hợp co giật không rõ nguyên
nhân hoặc co giật không đáp ứng với thuốc chống co giật thông thường. Liều
ban đầu ở trẻ em 100 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 2-10 mg tiêm bắp hoặc uống
10-100mg/ngày.
L carnitine (100mg/kg/ngày): các nhóm bệnh RLCHBS axit hữu cơ,
axit béo (trừ RLCH axit béo chuỗi dài).


12

Vitamin B12 (1mg/kg/ ngày): methylmanolic acidemia, propionic
acidemia.
Biotin (Vitamin H) 5-10 mg/kg/ngày: Multiple carboxylse deficiency.
Vitamin B1 10-100mg/kg/ngày: Mapple syrup urine disease.
Vitamin B2 150mg/ ngày: Glutaric acid tpye II.
Vitamin E 100mg/kg/ngày : 5 oxoprolinemia.
Acid Folic: co giật đáp ứng với acid folic.
Arginine 100-200mg/kg/ngày: rối loạn chu trình ure.
Với sự phát triển của công nghệ sinh học, di truyền phân tử cũng như
kỹ thuật ngoại khoa, y học đã phát triển những phương pháp khác như ghép
tuỷ hoặc các tạng gan, thận hoặc liệu pháp thay thế enzym, liệu pháp gen, ổn
định protein enzyme (Chaperon) để điều trị cho bệnh nhân.
2.4. Tăng thải chất chuyển hóa độc
Những chất chuyển hóa trung gian bị ứ đọng là nguyên nhân gây ra tình
trạng nhiễm độc cho cơ thể như tăng amoniac … Cần phải giải quyết rất
nhanh tình trạng nhiễm độc để tránh làm tổn thương các cơ quan như gan,
thận, não, mắt… Thuốc thải độc amoniac điều trị tăng amoniac máu là
Sodium phenylacetate và sodium benzoate (Ammonul). Thuốc chỉ định khi
tăng amoniac máu cao >200 µmol/l với liều 250 mg/kg/24 giờ truyền tĩnh

mạch liên tục.
2.5. Cung cấp chất chuyển hóa thiếu
Về bản chất khi quá trình chuyển hóa thông thường bị rối loạn gây nên
thiếu các chất chuyển hóa cần thiết cho cơ thể. Biện pháp tăng cường hoạt
động của các enzyme và các yếu tố đồng vận chỉ khắc phục được phần nào
tình trạng thiếu đó. Vì vậy phải cung cấp thêm các chất chuyển hóa thiếu cho
cơ thể.


13

Ví dụ: Arginine là một axit amin thiết điều trị bệnh nhân thiếu hụt chu
trình urê, Levocarnitine (Carnitor) L-carnitine là một axit amin thơm, được
tổng hợp từ methionine và lysine, cần thiết trong chuyển hóa năng lượng. Chỉ
định cho bệnh nhân RLCH axit béo hoặc axit hữu cơ gây tích tụ acyl-CoA
ester. Trẻ em: truyền tĩnh mạch 25-50mg/kg/2-3 phút, sau đó 25100mg/kg/ngày.
2.6. Hiệu quả của lọc máu
CRRT trở thành phương thức điều trị được ưu tiên cho bệnh nhân tổn
thương thận cấp để rút dịch trên những bệnh nhân nhi có tình trạng nặng trong
20 năm gần đây. Hiện nay, Lọc màng bụng (PD) và lọc máu ngắt quãng (IHD)
là các phương thức khác có thể sử dụng để thay thế chức năng thận. Tuy
nhiên, hiệu quả thải nước và chất tan của PD bị hạn chế, PD không đủ khả
năng thải bỏ chất độc chuyển hóa. Mặt khác, IHD có thể gặp khó khăn trên
những bệnh nhân có huyết động không ổn định.
CRRT có ưu điểm hơn cả PD và IHD trên những bệnh nhân có tình
trạng nặng, về lí thuyết đó là phương pháp tốt nhất để thải trừ chất độc chuyển
hóa hiệu quả.
Tăng amoniac máu là một tình trạng cấp cứu rối loạn chuyển hóa và
tăng amoniac máu kéo dài dai dẳng có thể gây tổn thương thần kinh không
hồi phục. Do đó, xử trí nhanh chóng là quan trọng. Điều trị tăng amoniac máu

bắt đầu bằng cách đưa vào dung dịch đường để ngăn ngừa dị hóa và duy trì
đồng hóa. Bổ sung arginin, citrulin, carboglu (acid carlumic), nên tiêm tĩnh
mạch sodium benzoate và sodium phenylacetate. Tuy nhiên, thưởng phải sau
24h điều trị thì mới thấy biểu hiện hiệu quả. Do đó, một số tác giả đã khuyến
cáo CRRT là biện pháp điều trị là tăng nhanh sự thanh thải amoniac máu. Đặc
biệt là cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định ,,. Ưu điểm của


14

CRRT so với IHD là nhanh chóng thải trừ amoniac mà vẫn duy trì điện giải
ổn định , .
MSUD, là một rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh, có thể dẫn
đến tình trạng đe dọa tính mạng. Sự kéo dài tình trạng tăng leucin và các chất
chuyển hóa của leucin có liên quan đến ngộ độc thần kinh gây ảnh hưởng đến
phát triển não. Lượng BCAA có thể duy trì ở mức thấp nhờ chế độ ăn uống.
Trong những năm gần đây, nhờ có sự phát triển của khoa học công nghệ, ngày
càng có nhiều liệu pháp ngoài cơ thể được sử dụng. Gouyon và cộng sự cho
rằng ưu điểm của CRRT so với PD là loại bỏ BCAA và tác giả nhấn mạnh
rằng CRRT là biện pháp chuẩn giành cho bệnh nhân có MSUD đe dọa tính
mạng . Hiệu quả làm giảm leucin của IHD ở những trẻ lớn hơn đã được chứng
minh ,. Tuy nhiên, IHD có thể làm huyết động không ổn định ở trẻ nhỏ và sơ
sinh. Sự hạn chế thứ 2 của IHD là có hiện tượng tăng trở lại leucin do sự sản
xuất nhanh chóng sau khi dừng thủ thuật. Do đó, CVVHD là phương pháp
được lựa chọn trong MSUD. Ngoài ra, các biện pháp hỗ trợ thông thường như
hỗ trợ tuần hoàn hô hấp cũng là yếu tố cần thiết trong cả hai rối loạn chuyển
hóa trên.
Vấn đề quan trọng nhất trong CRRT cho trẻ nhỏ là đặt catheter. Mặc dù
ven đùi thường được chọn trong y văn, nhưng tĩnh mạch cảnh trong và dưới
đòn cũng được sử dụng . Trẻ càng nhỏ việc tiếp cận mạch máu lại càng khó

khăn hơn. Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của trẻ là 5.5 tháng, cân nặng
trung bình là 7.3 kg. Các bệnh nhân được đặt catheter không gặp vấn đề gì khi
dùng phương pháp seldinger với người đặt là bác sĩ hồi sức. Có 8 bệnh nhân
được đặt tại tĩnh mạch cảnh trong. Những bệnh nhân đặt catheter số 8F tại
tĩnh mạch đùi thì tuần hoàn tĩnh mạch bị gián đoạn, toàn bộ chân bên catheter
bị tím. Mạch máu được kiểm tra bằng siêu âm doppler thì không phát hiện
huyết khối, các bệnh nhân này đều chỉ cần nâng cao chân, không cần thiết


15

phải rút catheter. Trên những bệnh nhân tăng amoniac thì không được rút
ngay sau khi lọc máu vì nguy cơ amoniac máu tăng nhanh trở lại. Không phát
hiện ca nào có nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cathter.
Sự an toàn của lọc máu liều cao ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo ,,. Để đề
phòng rối loạn điện giải do lọc máu liều cao, tác giả theo dõi khí máu 4h một
lần. Trong quá trình theo dõi bệnh nhân được thêm calci, magne và phospho
vào dịch muối và kali thì không có ca nào xuất hiện rối loạn nặng trên xét
nghiện sinh hóa. Có 5 bệnh nhân giảm tiểu cầu cần phải truyền tiểu cầu trong
quá trình CRRT. Tác giả cho rằng tiểu cầu đã bị pha loãng trong quá trình lọc
máu do phải truyền nhiều hồng cầu. Tình trạng này không còn tái diễn sau khi
lọc máu.
Chọn quả lọc là vấn đề quan trọng quyết định thành công của CRRT.
AN69 là màng lọc hay được sử dụng nhất. Tác giả đã dùng màng lọc này 12
lần. màng tích hợp sinh học này được chế tạo bằng cách sử dụng
polyacrylonitrile. Một vấn đề cần cân nhắc là có cần mồi máu hay không, điều
này có thể gây hội chứng tăng tiết bradykinin. 3 bệnh nhân trong nghiên cứu
được mồi bằng máu do thể tích lọc quá lớn, hệ thống tự lọc chạy 10 phút
trước khi được kết nối với bệnh nhân. Có 3 bệnh nhân tụt huyết áp khi bắt đầu
CRRT được truyền dịch muối và sử dụng vận mạch.

Phần lớn các trung tâm có xu hướng dùng CVVHD trong tăng amoniac
máu, mặc dù trên y văn có vài nghiên cứu so sánh CVVHDF và CVVHD
chứng minh không có khác biệt về hiệu quả . Tác giả ưu tiên CVVHD cho
bệnh nhân MSUD nhiều hơn, do MSUD là là bệnh lành tính hơn so với tăng
amoniac và acid amin máu có thể duy trì ổn định trong giới hạn bình thường
chỉ bằng chế độ ăn trong và sau khi lọc máu. Trong trường hợp rối loạn
chuyển hóa có tăng amoniac máu, sự tăng amoniac trở lại có thể xảy ra sau
khi kết thúc điều trị thay thế thận, tiện lượng với những bệnh nhân tăng


16

amoniac máu xấu hơn nhiều so với những rối loạn chuyển hóa khác.
CVVHDF có thể thải trừ nhanh chất độc và cytokin hơn nên nó được chọn
trong trường hợp tăng amoniac máu.
Trong y văn, các nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của các phương pháp
thay thế thận trong các bệnh lý rối loạn chuyển hóa . Các tác giả không chứng
minh chính xác sự khác biệt hay ưu điểm của CVVHDF và CVVHD trong
MSUD hoặc các bệnh lý khác kèm theo tăng amoniac máu và lựa chọn
phương pháp lọc vẫn còn để mở.
3. Nguyên lý cơ bản của phương pháp lọc máu liên tục
3.1. Định nghĩa
Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cũng được gọi là lọc máu liên
tục, trong vòng 24 giờ. Tổng thời gian điều trị thay đổi từ nhiều ngày đến
nhiều tuần tuỳ thuộc vào yêu cầu điều trị đối với từng bệnh nhân. CRRT được
sử dụng để loại bỏ dịch và/hoặc thanh thải các chất độc tan trong nước. Trong
phần lớn trường hợp, máu được chống đông trước khi tuần hoàn qua một quả
lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân. Phương pháp điều trị liên
tục này thực hiện điều trị suy thận cấp một cách chậm và “nhẹ nhàng” và
được “dung nạp” tốt trên những bệnh nhân nặng có huyết động không ổn định

,.
CRRT bao gồm nhiều phương thức điều trị khác nhau; Tĩnh mạch –
Tĩnh mạch (Veino-Veinous) là phương pháp được sử dụng phổ biến. CRRT
yêu cầu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây
máu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải. Trong một số
phương thức khác cần có sử dụng bơm dịch thẩm phân và dịch thay thế.
Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay
đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ
“liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này


17

chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những
BN có huyết động không ổn định.
Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và
máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh
của tổn thương thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung
gian hóa học, nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa
tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng, rối loạn chuyển
hóa bẩm sinh…, đây là nhóm BN hoàn toàn không có suy thận . Chính vì thế
liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là “liệu pháp hỗ trợ đa tạng
liên tục – Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT”.
3.2. Nguyên lý cơ bản
Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM
dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) rồi được
dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả
lọc, được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm, sau đó máu
được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hai
nòng) .

3.3. Màng lọc và quả lọc
Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả
các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua
màng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ
lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được
gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi
qua và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc .
Hiệu quả thanh thải chất tan trong CRRT phụ thuộc kích cỡ phân tử
chất tan và kích cỡ lỗ màng. Do tốc độ dịch thải thường thấp hơn tốc độ máu


18

trong CRRT nên thanh thải được cho là phụ thuộc vào yếu tố thứ nhất hơn là
phụ thuộc vào yếu tố thứ hai. Ví dụ, trong CVVH, tốc độ siêu lọc càng cao thì
hiệu quả thanh thải chất tan càng cao , .
Kích thước phân tử làm sạch bởi lọc máu liên tục
Trọng lượng phân tử
Phân tử lớn: Đối lưu hoặc hấp phụ

Phân tử trung bình: Đối lưu tốt hơn
khuếch tán
Phân tử nhỏ: khuếch tán tốt hơn đối lưu


19

Hình 1. Kích thước của các phân tử làm sạch bằng phương pháp LMLT
(Nguồn: />Hình ???; nguồn???; chuyển tiếng việt trong hình
Kích cỡ và cơ chế vận chuyển phân tử:

Các phân tử nhỏ < 300 daltons, ví dụ urea, creatinine, Na+
Các phân tử vừa 500 - 5,000 daltons, ví dụ B12.
Các phân tử lớn 5,000 -– 50 ,000 daltons, ví dụ các phân tử protein
trọng lượng thấp, beta 2 microglobulins, cytokines, myoglobin.


20

Hình: ??? Nguồn: ??? chuyển tiếng việt
Kích cỡ phân tử. Cả phân tử và kích cỡ phân tử đều xác định tốc độ
chất tan qua màng bán thấm. Lỗ màng to cho phép loại bỏ nhiều phân tử.
Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến
quá trình lọc. Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào
thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia làm 2
nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng
tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử
dụng trong lọc máu liên tục. Màng có bản chất là cellulose (cuprophan,
hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong lọc máu ngắt quãng
(IHD).
Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian
sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với
các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo


21

an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ
các phân tử “độc chất” không còn.
3.4. Cơ chế lọc
Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng

bán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán –
thẩm tách (2) siêu lọc; (3) đối lưu và (4) hấp phụ , .
Khuếch tán - thẩm tách
Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan qua màng từ nơi có nồng
độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 2). Để giúp cho hiện tượng
khuếch tán - thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chảy của một dịch
khác chảy ngược chiều qua màng. Trong lọc máu, loại dịch đó được gọi là
dịch thẩm tách.
Khuếch tán

Hình 2. Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />Hình: ??? nguồn: ???
Khuếch tán xảy ra cho đến khi có cân bằng về nồng độ chất tan. Cơ chế
vận chuyển này được sử dụng trong CVVHD và CVVHDF.
Khuếch tán. các chất tan không mong muốn, vốn có nồng độ cao trong
máu bệnh nhân khuếch tán qua màng bán thấm từ nơi có nồng độ cao sang


22

nơi có nồng độ thấp.).
Siêu lọc
Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự
chênh lệch áp lực. Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như
hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng
lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại
trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực
dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp
lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và
như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại. Trong lọc

máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng
(transmembrane pressure – TMP).
Siêu lọc

Hình 3: Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />Hình: ??? Nguồn: ???
Cơ chế vận chuyển này được sử dụng trong mode SCUF, CVVH,
CVVHDF và phạm vi nhỏ trong mode CVVHD.
(Cơ chế siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh nên kéo nước và các
chất hòa tan theo qua màng).


23

Đối lưu
Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan qua màng nhưng bằng lực lôi
kéo của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solvent
drag). Trong đối lưu, huyết tương dịch chuyển chênh lệch áp lực và loại bỏ
được những phân tử Trung bình và lớn. Chênh lệch áp lực ngoài tế bào tăng
lên bởi áp lực dương (áp lực thủy tĩnh) hoặc áp lực oncotic không bởi màng
bán thấm (hình 2).
Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua
màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng
cách sử dụng dịch thay thế. Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế chảy
qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng.
Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh dòng suối chảy êm
ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ không bao giờ có thể
kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh dữ dội của mình có
thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy siết. Vì thế trong hiện
tượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển

được một lượng
Đối lưu

Hình 4: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />

24

Hình: ??? Nguồn: ???
Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là
“kéo chất tan. Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc trọng lượng phân
tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm của quả lọc bằng siêu
lọc. Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế.
Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịch được loại bỏ cũng như
các chất tan cần thiết. Do các chất tan không cần thiết không được thay thế
nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm. Đối lưu là cơ chế vận
chuyển chính trong CVVH và CVVHDF.
(Các chất tan được kéo cùng nước qua màng bán thấm nhờ siêu lọc.
Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế).
Hấp phụ
Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc
mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ.
Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào
màng lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có các loạiọai màng lọc tổng hợp mới có
khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng).
Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải
thay mới vì không còn tác dụng. Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo
ngắt quãng – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan,
cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại,
còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ

không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHD
rất nhiều.
Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực
hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc
trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội


25

sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bình
thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác
động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
Hấp thụ: : phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bán
thấm. Với loại màng AN69, các phân tử như beta 2 microglobulin, TNF vốn
là các chất trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng. Thanh thải
của các trung gian phản ứng viêm được thực hiện bằng hấp thụ. Cơ chế này
được sử dụng trong kiểu lọc máu SCUF, CVVH, CVVHD, và CVVHDF.
3.5. Dịch sử dụng trong lọc máu liên tục
Dịch thẩm tách
Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch được
đặt đối diện với máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách. Dòng chảẩy của
dịch thẩm tách được thiết kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quả
lọc giúp cho quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn. Dịch thẩm tách là một
loại dịch tinh thể chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa
tan khác. Nồng độ của các chất hòa tan đó thường giống với nồng độ của
huyết tương bình thường và sẽ được pha chế dựa theo nhu cầu của BN.
Dịch thay thế
Dịch thay thế cũng là các loạiọai dịch tinh thể, được cung cấp với một
tốc độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc
nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối

lưu trong lọc máu liên tục. Điều rất quan trọng là cần hiểu rõ là mặc dù được
dùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực chất nó chẳng thay thế cái gì
cả. Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã nhầm lẫn khi tin rằng
khi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc độ lấy bỏ
dịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thế
lượng dịch bị lấy bỏ. Khi tiến hành lọc máu liên tục, tốc độ dịch thay thế được