Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số tỉnh miền núi phía bắc

1

MỤC LỤC


2
DANH MỤC BẢNG


3

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


4

DANH MỤC HÌNH


5

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp trong chấn thương
bụng kín. Ngày nay cùng với sự phát triển đô thị thì các tai nạn do sinh hoạt,
lao động và sự gia tăng mật độ cùng với tốc độ của các phương tiện giao
thông thì số lượng bệnh nhân bị chấn thương gan tăng lên rõ rệt cả về số
lượng lẫn mức độ tổn thương. Quan niệm về điều trị chấn thương gan là phải
phẫu thuật tồn tại cho đến những năm cuối của thế kỷ 20. Nhưng trong vòng
hai thập niên trở lại đây nhiều nghiên cứu tại các trung tâm phẫu thuật trên

thế giới đã cho thấy phần lớn các ca chấn thương gan là được điều trị bảo tồn
[26], [23], [43].
Tại các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc cũng đang có
những tiến bộ trong điều trị chấn thương gan. Tuy nhiên, trong nghiên cứu
của Trịnh Hồng Sơn về thực trạng chẩn đoán và điều trị CTG trong năm 2009
ở khu vực này cho thấy trong 40 ca chấn thương gan chỉ có 1 ca được chỉ
định điều trị bảo tồn, trong các ca phẫu thuật nhiều trường hợp CTG độ I độ
II, quy trình chẩn đoán và điều trị chưa thông nhất, nhiều chứng sau mổ của
các bệnh nhân từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên Việt Đức, khi phân tích rút
kinh nghiệm cho thấy nguyên nhân không những do lỗi kỹ thuật mà còn do
chỉ định trước trong và sau mổ nhiều khi không mang tính chính xác [20],
[27]. Điều này chứng tỏ một số phẫu thuật viên tại các bệnh này khi tiến hành
phẫu thuật chưa có hiểu biết đầy đủ về bệnh học, chỉ định phẫu thuật; trong
mổ chưa biết nhận định, đánh giá thương tổn dẫn đến chỉ định sai, một số kỹ
thuật cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn thương chưa thành thạo. Các biến
chứng, tai biến này có thể hạn chế được nếu như người thầy thuốc được đào
tạo lại và cập nhật kiến thức cũng như được nhận chuyển giao kỹ thuật.
Chính vì những ý nghĩa nêu trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số tỉnh miền


6

6
núi phía Bắc” nhằm đánh giá kết quả của việc ứng dụng quy trình chẩn đoán
và điều trị chấn thương gan từ đó góp phần thống nhất phác đồ chung phù
hợp với điều kiện thực tế của các bệnh viện tỉnh miền núi trong điều trị chấn
thương gan. Đề tài này được thực hiện với 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số bệnh
viện tỉnh miền núi phía Bắc.

2.

Đánh giá kết quả điều trị chấn thương gan trong
chấn thương bụng kín.


7

7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU GAN
Gan là tạng đặc lớn nhất, nặng nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr),
giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp với nhiều thành phần: ĐM gan,
TM cửa, TM gan, đường mật, nhu mô gan cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn
thương phức tạp đe dọa tỉnh mạng người bệnh [21], [18], [19], [4].
1.1.1. Các phương tiện giữ gan tại chỗ:
Mạc chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc chằng vành,
nối phần phải mặt sau gan vào cơ hoành.
Mạc chằng vành, tạo nên do sự quặt ngược của phúc mạc thành tới
gan, gồm 2 lá:
Nếp vành trên: dọc theo bờ trên
Nếp vành dưới: dọc theo bờ dưới
Mạc chằng tam giác: Do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai đầu
của mạc chàng vành tạo nên các mạc chằng tam giác phải và trái.
Mạc chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành bụng

trước kéo dài tới tận rốn. Có 3 cạnh: một bờ dính vào thành bụng trước, một
bờ dính vào mặt trên gan, và một bờ là dây chằng tròn.
Mạc nổi nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong
mạc nổi nhỏ có cuống gan.
Tĩnh mạch chủ dưới: Không những dính vào tổ chức gan mà còn cố
định vào gan bởi các TM gan, nằm sâu vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố
TM chủ dưới, giữa thuỳ đuôi ở bên trái và thuỳ phải ở bên phải, bị ép vào gan do
dây chằng vành gan bên phải và dây chằng vành gan bên trái gặp nhau để ghép
thành một dây chằng riêng cho TM chủ dưới. Đoạn TM chủ sau gan dính chặt


8

8
vào gan, nên khi xoay gan để phẫu tích có thể bị xoắn vặn gây hiện tượng hạ
huyết áp cấp tính, vì máu ở dưới cơ hoành không trở lại được về tim.
Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những
đây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và
vòm hoành [8]. Khi gan bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám
với gan có nguy cơ bị xé gây chảy máu [32].
1.1.2. Cuống gan
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan,
đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao
Glisson và phân chia trong gan gần như nhau [10], [90], [106].

- TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong
khoảng cửa cùng ĐM gan và đường mật. Đây là cơ sở phân chia gan
thành các thùy, phân thùy, HPT. Các nhánh TMC thành mỏng dễ bị
rách khi giằng xé, khi bị đụng dập nhu mô gan.

- Đường mật: trong khoảng cửa, đi cùng ĐM gan, TMC, nhưng hình
thành theo chiều ngược lại. Đường mật trong gan thường đi kèm hệ
thống TMC ở vị trí trên cửa, trong khi đó ĐM gan ở vị trí dưới cửa.
Tương ứng với mỗi TM phân thuỳ gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật,
thường các ống mật hợp lại với nhau ở vùng cửa gan để tạo nên các
OGP và OGT rồi tiếp tục hợp lại ở trước trên chỗ chia đôi của TMC để
tạo thành ống gan chung, chạy trước sườn phải của TMC, sau khi nhận
ống túi mật đổ vào ở bờ phải trở thành ống mật chủ đi trong cuống gan
đổ vào tá tràng. ĐM gan phải có thể nằm ởbên phải, bên trái, trước,
hoặc sau ống mật chủ.
Đây là thành phần riêng của gan, khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy
mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường
mật muộn do xơ hóa.


9

9
Các tĩnh mạch gan: Thông thường có 3 TMG: giữa, trái, phải và các
TM trực tiếp từ thùy đuôi dẫn lưu máu từ các vùng gan tương ứng đổ vào TM
chủ dưới, khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị xé rách gây chảy
máu dữ dội [24], [115].

- TMG giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, nhận máu của phân thuỳ
IV,PTT rồi đổ vào TM chủ dưới, được coi là trục của gan.

- TMG phải: lớn nhất trong hệ thống các TMG, chạy theo đúng đường đi của
khe bên phải để đổ vào TM chủ dưới, nhận máu của PTS và PTT, gan phải
còn được dẫn lưu máu bởi các TM nhỏ (gặp trong 40% các trường hợp, còn
được gọi là TMG phải phụ), đường kính từ 2mm-10mm đổ thằng vào mặt bên

TM chủ dưới, số lượng từ 1 đến 10 nhánh. Trong phẫu thuật cắt gan PTT hay
PTS cần bảo vệ TM này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại [13].

- TMG trái: nằm trong khe trái, rất ngắn (l-2cm), cùng TMG giữa đổ vào thân
chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào TM chủ dưới ở phía bên
trái TM này.

- TM spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ spigel và vùng xung quanh gồm 2
nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những lỗ rất
nhỏ xắp xếp theo chiều dài của TM chủ dưới, nhóm 2 gồm những TM tương đối
lớn và rất đều đặn gồm 3 TM gan chính: TM gan trên của thuỳ đuôi, TM gan
giữa của thuỳ đuôi, TM gan dưới của thuỳ đuôi [36], [14].
Nhận trực tiếp máu của thuỳ Spiegel và vùng xung quanh gồm 2 nhóm:
những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới bằng những lỗ rất nhỏ
xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới và những tĩnh mạch tương đối
lớn và rất đều đặn [4], [5].

a. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi)
Là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI,
VII, VIII) đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dưới.


10

1
Khi có chấn thương mạnh các 0chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách
chảy máu dữ dội [2].
1.1.3. Sự phân chia của gan
Theo cách phân chia cổ điển: dựa trên các mốc giải phẫu rõ ràng trên bề
mặt gan nhưng không phản ánh thực chất sự phân phối máu và mật của gan,

[12], [123], [33].
Theo cách phân chia này, mặt trên gan được chia thành 2 thuỳ (thuỳ phải
và thuỳ trái), mặt dưới được chia thành 4 thuỳ bởi hai rãnh dọc và rãnh ngang
(thuỳ phải, thuỳ trái, thuỳ vuông, thuỳ đuôi). Việc phân chia phân thuỳ gan có sự
khác nhau giữa mặt trên và mặt dưới chứng tỏ sự phân chia chỉ căn cứ vào hình
thể ngoài là chưa chi tiết và chưa đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật.

Hình 1.1. Các khe – rãnh của gan
- Khe giữa (khe gian thùy, khe chính): chia gan thành 2 phần cân xứng
và độc lập với nhau, mỗi phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng.
Khe này nằm trên một mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75-80 0 mở về
phía trái. Mặt trên gan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ
trái TMCD ngay chỗ đổ vào của TMGT. Mặt dưới gan, mặt phẳng này chia
giường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi
đến bờ trái TMCD. Đây chính là giới hạn phân chia gan thành 2 nửa: gan phải
và gan trái. Trong khe này có TMGG.
- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên


11

1
gan, chính là chỗ bám của dây chằng1liềm. Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùy
phải to và thuỳ trái nhỏ. Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một
góc 450 mở về phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống
Arantius. Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu
thuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái [31].
- Khe bên phải (khe phân thùy phải, khe cửa phải): bắt đầu ở bờ trước
nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía
sau nơi TMGP đổ vào TMCD. Ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải

của gan, mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi
của thuỳ Spiegel. Mặt phẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 30450 mở về phía trái. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước
và phân thuỳ sau, trong khe có tĩnh mạch trên gan phải.
- Khe bên trái (khe phân thùy trái): theo Tôn Thất Tùng đi theo đường
chéo từ bờ trái TMCD tới bờ trước thuỳ gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa
đoạn từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về phía
trái. Khe bên trái chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ (hpt): hpt II và III. Trong
khe có TMGT.
Phân chia thùy gan
- Phân chia gan theo các tác giả Anh-Mỹ:
+ Năm 1953 Healey và Schroy [128] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn
mòn đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn cách
nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ: trước và
sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái được chia thành 2 phân thuỳ:
giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi là phân
thuỳ lưng. Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 diện nhỏ hơn: trên và dưới.
Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mỏm đuôi.


12

1
2

Hình 1.2. Phân chia gan theo Healey và Schroy
- Phân chia gan theo các tác giả Pháp: Couinaud năm 1957 [75] nghiên
cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa. Theo
Couinaud gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi
khe chính hay khe dọc giữa. Nửa gan phải được chia thành 2 phân khu: bên phải
và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải. Nửa gan trái cũng được chia

thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang
thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng.

Hình 1.3. Phân chia thuỳ gan theo Couinaud [23]


13

1
Các phân khu lại được chia thành
các phân thuỳ được đánh số từ I –
3
VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud
tương ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu
cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2
phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ
trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân
thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Như vậy theo quan điểm của
Couinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ.
So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội
dung, cách phân chia nửa gan trái.
- Phân chia gan theo các tác giả Việt Nam: năm 1963 Tôn Thất Tùng
[43] đã phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để
đưa ra một quan điểm phân thuỳ gan thống nhất của Việt Nam rất thuận lợi
cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan, dựa theo sự phân bố
đường mật trong gan:

Hình 1.4. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
+ Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của
gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe

rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.


14

1
+ Nửa gan: hai nửa gan phải và
4 trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn
cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân
thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên
trái). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và được đánh
số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Như vậy về nội dung phân
chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo
các tác giả Anh - Mỹ.
Những nghiên cứu tiếp theo của Trịnh Văn Minh (1968-1982-1990)
[18], [19], [17] tán thành đề nghị mới về danh pháp của Tôn Thất Tùng nhưng
có một số bổ sung:
+ Về cơ sở giải phẫu của phân thùy gan, tác giả không chỉ dựa theo sự
phân chia hệ TMC của Couinaud hay đường mật trong gan của các tác giả
Anh-Mỹ và Tôn Thất Tùng mà dựa vào sự phân bố của cả bộ ba bọc chung
trong bao Glisson vì phương pháp cắt gan bằng đường qua nhu mô của Tôn
Thất Tùng cũng tìm và thắt cả bao Glisson trong một nút buộc. Phương pháp
phẫu tích gan cải tiến của tác giả đã không bắt đầu nạo từ mặt dưới gan theo
các thành phần của cuống gan mà đi từ mặt trên gan qua các đường rạch theo
các khe phân thuỳ và bộc lộ các cuống mạch bằng đường qua nhu mô như kỹ
thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng.
+ Về các phân thuỳ: nửa gan trái không chỉ được chia thành 2 bởi một khe
rốn như các tác giả Anh- Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe bên trái như

Couinaud mà thành 3 phân thuỳ: II, III, IV bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên.
+ Về các hạ phân thuỳ: phân thuỳ trước không phải chỉ được chia thành
2 diện trên – dưới, hay 2 hạ phân thuỳ V, VIII mà thành 3 hạ phân thuỳ: V,
VIII trong, VIII ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiết
kiệm khác nhau.


15

1
Về danh pháp tán thành theo Tôn
5 Thất Tùng (thuỳ, nửa gan, phân thuỳ,
hạ phân thuỳ) song về tên gọi các phân thuỳ trong bài viết bằng tiếng Pháp
1972 tác giả hướng về trục đối xứng (qua khe giữa của gan): giữa phải, giữa
trái, bên phải, bên trái hơn là theo các định hướng của các tác giả Anh-Mỹ
(trước, sau, giữa, bên).
Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử
dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan.
Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn
chưa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Ví dụ để
mô tả phẫu thuật cắt gan gồm các hpt IV, V, VI, VII, VIII có rất nhiều tên gọi
khác nhau: extended right lobectomy (cắt gan phải mở rộng), right
trisegmentectomy (cắt 3 phân thuỳ gan phải), right lobectomy (cắt thuỳ phải),
right-median hepatectomy (cắt gan phải và phân thuỳ giữa), right
hepatectomy extended (cắt gan phải mở rộng). Cho đến năm 2000 tại
Brisbane (Úc) hội nghị phẫu thuật gan thế giới đã đưa ra danh pháp về giải
phẫu gan và phẫu thuật cắt gan.
Bảng 1.1. Các tên phẫu thuật cắt gan
Tên giải phẫu
II,III,IV

V,VI,VII,VIII
II,III
VI,VII
V,VIII
I-II…VIII
IV,V,VI,VII,VIII

Việt nam
Cắt gan trái
Cắt gan phải
Cắt thuỳ trái
Cắt phân thuỳ sau
Cắt phân thuỳ trước
Cắt hạ phân thuỳ
Cắt thuỳ phải

1.1.4. Cơ chế chấn thương gan
Lực tác động trong chấn thương gan có thể là lực ép và va đập trực tiếp
hay lực giằng xé do giảm gia tốc đột ngột, những mô có độ đàn hồi tốt như
động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan [126], [82], [53]. Tĩnh
mạch và đường mật có mức đàn hồi trung bình. Nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả


16

1
vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách
6 dọc theo các khe, rãnh của gan hoặc
rách sâu vào trong gan. Cơ chế gồm ba cơ chế chính.

Hình 1.5. Cơ chế chấn thương gan
1.1.4.1. Cơ chế lực tác dụng trực tiếp
Lực này thường làm vỡ vòm gan, nhất là hạ phân thuỳ V và VIII.
Đường vỡ theo mặt phẳng của khe giữa gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa
hoặc tổn thương thuỳ đuôi do thuỳ này bị kẹp giữa cột sống và lực tác động từ
trước ra sau [122].
1.1.4.2. Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bên (do tai
nạn giao thông ngược chiều)
Làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây
chằng liềm làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một đường rách giữa
hạ phân thuỳ VI và VII khỏi dây chằng tam giác phải, có thể rách tĩnh mạch
gan phải và xé rách TMC dưới [108].
1.1.4.3. Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng (ngã từ trên cao)
Thương tổn do gan bị giằng xé lên đột ngột bởi các phương tiện giữ
gan tại chỗ, thường thấy gan vỡ đôi do nhu mô gan vỡ dọc theo rãnh giữa,
trong cơ chế chấn thương này có thể làm tổn thương tĩnh mạch gan giữa [73].
1.2. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN
CHẤN THƯƠNG GAN


17

1
1.2.1. Trên thế giới
7
Trước đây chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào lâm sàng do
giai đoạn này các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chưa chưa phát triển. Với
các dấu hiệu sau chấn thương có đau dưới sườn phải, bụng chướng, phản ứng
thành bụng, thăm trực tràng túi cùng Douglas đau; nếu chấn thương nặng thì
bệnh nhân nhợt nhạt, mạch nhanh huyết áp thấp, chọc dò ổ bụng có máu

không đông.
Năm 1965: Root HD là người đầu tiên giới thiệu phương pháp chọc rửa
ổ bụng (DPL), đây được coi là bước ngoặt trong lịch sử chẩn đoán chấn
thương gan. DPL rất nhạy trong chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng, nhờ đó mà
giảm tới 30% số BN phải mổ bụng. DPL giúp các phẫu thuật viên phát hiện
chảy máu trong ổ bụng để quyết định phẫu thuật nhanh chóng khi BN có tổn
thương sọ não phối hợp gây hạn chế cho việc khám xét lâm sàng [60].
Từ những năm 1980, siêu âm được sử dụng rỗng rãi ở Pháp, các nước
châu âu và Nhật Bản để chẩn đoán chấn thương bụng, nó đã dần thay thế DPL
ở một số trung tâm và bắt đầu được sử dụng ở Mỹ [39], [112], [37].
Năm 1996 Claude Becker nhận định nếu siêu âm thấy dịch trong 3
khoang thì 83% tổn thương tạng, 63% mổ; dịch trong 4 khoang 95 % tổn
thương tạng, 81% mổ.
Giai đoạn 1981 đến nay: máy chụp CLVT được giới thiệu, dùng để chẩn
đoán chấn thương bụng kín. Ngay sau đó điều trị bảo tồn chấn thương gan cũng
được đề cập mặc dù với số lượng BN hạn chế. CLVT rất có giá trị trong chẩn
đoán mức độ chấn thương gan và tổn thương các tạng khác cần phải phẫu thuật,
đặc biệt là tổn thương các tạng ở sau phúc mạc mà DPL không thể thực hiện
được. Nó cũng giúp bác sỹ theo dõi diễn biến của chấn thương, đặc biệt là CLVT
giúp phát hiện các biến chứng của chấn thương gan [87], [129], [107].


18

1
*Phân loại mức độ tổn thương
8 gan trên phim chụp cắt lớp vi tính
Phân độ
Độ 1

Mô tả tổn thương
- Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

Độ 2

- Rách nhu mô sâu < 1cm
- Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong
nhu mô <10cm

Độ 3

- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
- Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu
mô > 10cm hay lan rộng.

Độ 4

- Rách nhu mô sâu > 3cm
- Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ

Độ 5

phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
- Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân
thuỳ trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu ( TM gan/TMCD)
Độ 6
- Đứt rời cuống gan.
1.2.2. Tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mậu Anh giai đoạn 1959 - 1974 có 114
bệnh nhân chấn thương gan, trong đó vết thương là 6 BN, hỏa khí có 43 BN
và chấn thương bụng kín có 65 BN [1]. Đối với vết thương gan tác giả nhấn
mạnh đến dấu hiệu để chẩn đoán bao gồm: đau và co cứng thành bụng nhất là
ở vùng hạ sườn phải, đau xuyên lên vai phải, túi cùng Douglas nắn đau khi
thăm trực tràng hoặc âm đạo. Khi dấu hiệu bụng không rõ rệt có thể tiến hành
soi ổ bụng với biểu hiện có máu trong ổ bụng là dấu hiệu gián tiếp của một
tổn thương có thể của gan. Đối với CTG do chấn thương bụng kín tác giả dựa
vào các yếu tố chẩn đoán sau: hoàn cảnh xảy ra tai nạn, hội chứng chảy máu
trong và sốc chấn thương, hội chứng tràn máu phúc mạc. Tác giả cũng nêu kết
quả chọc dò ổ bụng đối với 30 BN: 23 ca kết quả dương tính, trong đó 1 ca
kết quả âm tính khi mới đến và 2 giờ sau chọc lại thấy dương tính, tỷ lệ
dương tính là 73%.


19

1
Tôn Thất Bách là người có nhiều
công trình nghiên cứu về giải phẫu
9
gan, chẩn đoán và xử lí chấn thương gan [4].
Năm 1998, luận văn tiến sĩ của Nguyễn Thanh Long nghiên cứu ứng
dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán chấn thương bụng, rất có
giá trị trong chẩn đoán chấn thương gan.
Năm 1998, Phạm Minh Thông nghiên cứu giá trị của siêu âm trong
chẩn đoán vỡ gan, lách do chấn thương đã nhận xét: giá trị của siêu âm trong
việc phát hiện tràn máu trong ổ bụng với độ nhạy 93,9%, độ đặc hiệu 84,1%,
độ chính xác 90,8%. Giá trị trong việc phát hiện tổn thương tạng (gan- lách)
trong chấn thương bụng kín là: độ nhạy 77,6%, độ đặc hiệu 90,9% và độ

chính xác là 81,7% [39].
Năm 2012, Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn
thương gan, không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ chiếm 80,1%, thiếu máu
nặng chỉ có 3,8% các trường hợp [11].
1.3. LỊCH SỬ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN
1.3.1. Trên thế giới
Lịch sử điều trị chấn thương gan gắn liền với lịch sử phát triển các hiểu
biết về giải phẫu gan và phẫu thuật gan.
Từ thế kỷ 18, khi hiểu biết về giải phẫu gan còn rất hạn chế, việc can
thiệp ngoại khoa đối với chấn thương gan đã được đề cập tới [63].
Năm 1846, Samuel Cooper đã xuất bản cuốn “Từ điển thực hành ngoại
khoa” trong đó có một chương lớn dành cho chấn thương gan và đường mật.
Năm 1870 Brurns điều trị cho bệnh nhân bị đạn bắn vào gan bằng cách
cắt phần gan bị rách.
Ca cắt gan thành công đầu tiên được thực hiện năm 1886 tại Đức bởi
Karl Langenbuch.
Năm 1887, Burckhardt thông báo một trường hợp kiểm soát cầm máu
chấn thương gan bằng chèn gạc.


20

2
Năm 1890 J. Hogath Pringle, một
0 phẫu thuật viên người Xcốt-len mô tả
phương pháp cầm máu tạm thời những chảy máu gan sâu bằng cách ép chặt
mạch máu ở cửa gan, phương pháp này vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay.
Sau đó là bước tiến quan trọng trong kiểm soát chảy máu bằng kẹp tạm
thời cuống gan còn gọi là phương pháp Pringle, do Pringle một phẫu thuật
viên người Scotland công bố năm 1890. Cũng tác giả Pringle, năm 1908 đã

đưa ra nhận định rằng phương pháp duy nhất để điều trị chấn thương gan là
phẫu thuật. Từ đó, xu hướng phẫu thuật với mọi chấn thương gan đã theo
đuổi nhiều thế hệ phẫu thuật viên trong một thời gian dài cho tới tận những
năm 1990. Pringle cho rằng tổn thương rách gan sẽ chảy máu không ngừng vì
cấu trúc gan mất toàn vẹn không thể tự cầm máu, tự liền.
Năm 1896, Terrier và Auvray lần đầu tiên thông báo nhóm 56 bệnh
nhân chấn thương gan được điều trị bằng các phương pháp khâu, chèn gạc,
cắt gan với tỷ lệ tử vong là 30%.
Những tiến bộ mới chỉ đến sau khi có những hiểu biết hiện đại về giải
phẫu gan mà người khởi xướng là nhà khoa học Đức Rex với phương pháp
làm tiêu bản ăn mòn đã dựng được sơ đồ phân nhánh tĩnh mạch cửa và
đường mật.
Năm 1898, nhà khoa học Anh Cantlie nhận định gan có 2 vùng phải và
trái với hệ thống tuần hoàn độc lập, ngăn cách nhau bởi rãnh vẽ trên bề mặt
gan là một đường đi từ đáy túi mật đến nơi các tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnh
mạch chủ.
Năm 1911, phẫu thuật viên người Đức Walter Wendel so sánh các thùy
gan phải và trái với hai thận, đường mật với niệu quản, túi mật với bàng
quang và ống mật chủ với niệu đạo. Ông là người thông báo ca cắt gan phải
đầu tiên năm 1920, sau khi thắt ống gan phải, động mạch gan phải và tĩnh
mạch cửa phải trên bệnh nhân ung thư gan nguyên phát, sau mổ bệnh nhân
sống thêm được 9 năm.


21

2
Năm 1937 Huard và Tôn Thất1Tùng xuất bản các công trình nghiên cứu
giải phẫu gan, chỉ bằng phẫu tích, Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu toàn bộ giải
phẫu bên trong gan và xếp loại trên 300 gan để đi đến kết luận: bên trong nhu

mô gan các đường mật và mạch máu dược phân chia một cách hằng định, dựa
vào đó có thể tiến hành các phẫu thuật cắt gan [43].
Năm 1939, bác sỹ Lamb thông báo 60 trường hợp chấn thương gan tại
bệnh viện thành phố Boston, Massachusetts, 26 bệnh nhân tử vong trước khi
được phẫu thuật, 34 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 15 người tử vong và
19 người khỏi. Để cầm máu các bác sỹ sử dụng các phương pháp: kỹ thuật
Pringle, đốt nhiệt, chèn gạc, chèn mạc nối lớn, khâu cầm máu. Chấn thương
gan giai đoạn này được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao và ít khi bác sỹ thực
hiện cắt gan [ ].
Năm 1940, Pettinari thông báo ca cắt thùy trái thành công đầu tiên.
Năm 1947, Duckett và Montgomery thông báo 3 tường hợp cắt gan do
ung thư.
Năm 1951 Wangensteen thông báo đã thực hiện cắt thùy gan phải do di
căn gan từ ung thư dạ dày, trong mổ có kẹp động mạch gan, động mạch mạc
treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Sau mổ bệnh nhân có áp xe dưới hoành và
sống thêm được 7 tháng.
Năm 1948, nhà giải phẫu người Thụy điển Hjortsjö là người đầu tiên
đặt ra các mốc phân thùy gan, ông khẳng định sự phân chia gan thành 2 phần
phải và trái bởi 1 rãnh do Cantlie mô tả. Gan phải lại được phân chia bởi 2
rãnh giữa và bên phải. Gan trái được phân chia bởi rãnh rốn thành phần giữa
và phần trái.
Năm 1952, 32 năm sau Weldel, Lortat Jacob và Robert mô tả kỹ thuật
cắt gan phải quy ước với việc kiểm soát trước tiên cuống Glisson và tĩnh


22

mạch trên gan phải.

2

2

Cũng trong năm đó, Quattlebaum thông báo 3 trường hợp cắt thùy gan
phải mà ông gọi là cắt gan lớn và mô tả các kỹ thuật cầm máu.
Năm 1953, Healey trên cơ sở nghiên cứu của Hjortsjö có sửa đổi đã
đưa ra cách phân chia gan được áp dụng ở các nước nói tiếng Anh.
Năm 1957, Couinaud từ sự phân bố các mạch máu và ống gan đã đưa
ra cách phân chia gan và các danh pháp.
Năm 1962, phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng được công bố tại
Đức, năm 1963 tại Anh, 1964 tại Pháp với sự ra đời của thuật ngữ digitoclasie
(làm vỡ mô gan bằng ngón tay).
Năm 1972, lần đầu tiên trên thế giới, Riche và Fonkalsrudđã thông báo
về bốn bệnh nhi bị chấn thương gan tụ máu dưới bao được điều trị không mổ
thành công. Cho tới đầu những năm 1980, bảo tồn không mổ chấn thương gan
đã được tiếp tục nghiên cứu thành công ở trẻ em qua một số công trình nghiên
cứu của Karp và Cywes, các tác giả nhận thấy, tổn thương gan không những
có khả năng tự cầm máu mà còn có khả năng tự liền. Từ đó, quan niệm điều
trị không mổ chấn thương gan đã bước đầu được công nhận và mở rộng
nghiên cứu cho mọi lứa tuổi với sự quan tâm nghiên cứu của nhiều nhà khoa
học. Tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán
hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thương của gan,
lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương phối hợp qua đó làm thay đổi về
cơ bản thái độ điều trị trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương
gan nói riêng.
Cho đến những năm 80, tất cả các trường hợp chẩn đoán Ctgan đều
được chỉ định mổ. Theo Ali Nawaz Khan và cộng sự, 86% những tổn thương
gan đã cầm máu khi phẫu thuật và 67% phẫu thuật không phải can thiệp gì.
Theo Mirvis, 50-70% những tổn thương gan không còn chảy máu khi phẫu

23

2
thuật. Thêm vào đó một số trường hợp
3 chấn thương gan bị bỏ sót, không được
chẩn đoán, không được điều trị về sau mới phát hiện được đã tự liền khi thăm
dò tổn thương khác. Qua đó, ý tưởng bảo tồn không mổ một số trường hợp
chấn thương gan được hình hành và phát triển .
Sau này cùng với những hiểu biết mới về sinh lý bệnh học gan, những
cải tiến kỹ thuật mổ cũng như sự phát triển của các chuyên ngành gây mê hồi
sức và hồi sức tích cực đã góp phần làm cho phẫu thuật cắt gan ngày càng trở
nên chắc chắn hơn và giảm tỷ lệ tử vong từ 15% trong những năm 60 xuống
còn 2-3% trong những năm 90 [50].
Tiếp đó, năm 1988, trong nghiên cứu của mình Farnel thông báo có
10% bệnh nhân của tác giả bị thất bại khi điều trị bảo tồn bởi tác giả đã mổ
cho bệnh nhân khi có chảy máu trong bụng với số lượng vượt quá khoang
Morrison hay lớn hơn 250 ml [74].
Năm 1985, Cywes báo cáo trong 228 bệnh nhi dưới 13 tuổi bị chấn
thương gan thì có 215 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không mổ. Cùng thời
gian này những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt
lớp vi tính giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan làm cơ sở cho việc
mở rộng chỉ định bảo tồn không mổ chấn thương gan [68].
Hollands trong nghiên cứu năm 1991 đã thông báo 281 bệnh nhân chấn
thương gan, trong đó có 55 bệnh nhân (20%) được điều trị bảo tồn không mổ
và trong số này sau đó phải mổ 2 bệnh nhân vì có dấu hiệu tiếp tục chảy máu
và dò mật [89].
Năm 1999, trong nghiên về điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan
ở trẻ em, Mathew và cộng sự đã đưa ra kết quả là phần lớn chấn thương gan
ở trẻ em không có rối loạn huyết động và có thể điều trị không mổ thành công

tới 72% [86].
Năm 2005, Ashley và cộng sự đã thống kê trong báo cáo của họ tỷ lệ


24

2
tử vong trong điều trị bảo tồn không
4 mổ chấn thương gan là 9.4% trong đó
3.7% là do chấn thương gan [64].
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 1939 tại Trường Đại học Y Hà Nội, Tôn Thất Tùng đã trình bày
luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú "Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những
áp dụng để cắt gan". Trên cơ sở đó Tôn Thất Tùng đã xây dựng nên một
phương pháp cắt gan có kế hoạch với tên gọi là "Kỹ thuật cắt gan bằng cách
thắt các cuống mạch trong nhu mô gan", với kỹ thuật này tác giả đã áp dụng
thành công lần đầu tiên năm 1939. Tới năm 1952 trên thế giới đã có hai
phương pháp cắt gan có kế hoạch một là của Tôn Thất Tùng và một của
Lortat Jacob và Robert [43].
Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần đầu tiên vào
năm 1962 tại Berlin. Phương pháp này đã được cả thế giới công nhận và được
đưa vào Bách khoa toàn thư về phẫu thuật của Pháp năm 1966. Ngày nay
phương pháp này đã được ứng dụng trong phẫu thuật gan đặc biệt là trong xử
lý chấn thương gan .
Tiếp tục nghiên cứu về giải phẫu gan có công trình của Trịnh Văn Minh
(1968, 1969) [19].
Năm 1974, Nguyễn Mậu Anh tổng kết 114 trường hợp điều trị chấn
thương gan (CTG) [1].
Năm 1975, Nguyễn Văn Mão nghiên cứu 30 bệnh nhân thì tất cả đều
được phẫu thuật cắt gan, thắt động mạch gan hoặc khâu gan. Tỷ lệ tử vong

sau mổ là 23% với các nguyên nhân do có tổn thương phối hợp, nhiễm trùng
nặng, bỏ sót thương tổn, sốc cấp tính sau mổ [16].


25

2
Tôn Thất Bách là người có nhiều
công trình nghiên cứu về giải phẫu
5
gan, chấn thương và vết thương gan, năm 1985 Tôn Thất Bách đã trình bày về
tổng kết 1054 trường hợp cắt gan tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 1997 Trịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách nghiên cứu 198 trường
hợp chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1990-1995: tác giả đã
nêu 3 trường hợp CTG đầu tiên được điều trị bảo tồn không mổ, với các BN
phẫu thuật thì phương pháp khâu gan vẫn là chủ yếu, phẫu thuật cắt gan theo
phương pháp Tôn Thất Tùng có hiệu quả đối với tổn thương gan độ IV, có biến
chứng thấp [3]. Tại Việt Nam, điều trị không mổ chấn thương gan mới được
chú ý đến trong vài năm gần đây nên số nghiên cứu còn chưa đầy đủ, hệ
thống và chưa đi vào thường quy. Cũng trong năm này, Trịnh Hồng Sơn
nghiên cứu 26 Bn tử vong sau mổ CTG chỉ có 3 trường hợp CTG đơn thuần
(2 BN độ IV và 1 BN độ V), còn lại 23 trường hợp (88,46%) CTG có kèm
theo tổn thương phối hợp, trong đó 9/23 trường hợp 1 tạng (39,13%), 9/23
trường hợp 2 tạng (39,13%), 4/23 trường hợp 3 tạng (17,39%) và 1/23 trường
hợp 4 tạng (4,34%), tác giả cũng nhận xét không thấy có mối tương quan giữa
mức độ CTG và số tạng tổn thương phối hợp [27].
Năm 1998, Dương Trọng Hiền Nghiên cứu các yếu tố đánh giá, phân
loại và tiên lượng mức độ nặng, tử vong ở bệnh nhân chấn thương gan tại BV
Việt Đức [8]. Nghiên cứu 83 bệnh nhân chấn thương gan, trong đó có 37 bệnh
nhân có chấn thương gan đơn thuần và trong số này chỉ có 4 bệnh nhân

(4,8%) được điều trị bảo tồn không mổ.
Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị CTG của Nguyễn Tiến Dũng [6] năm
2004 cho kết quả: tổn thương gan đơn thuần 40,5%, tổn thương gan phối hợp
59,5%, điều trị khỏi 69,9%, biến chứng 20,3% và tỷ lệ tử vong 10,1%).
Năm 2006, tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc, Trần Bình Giang và
cộng sự đã báo cáo 142 bệnh nhân chấn thương gan thì có 79 bệnh nhân
(55.6%) được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ [7].