bệnh án trong y họcđông y

ĐAU CỔ


Giải phẩu


Cột sống cổ




Đau cột sống cổ
*Nguyên nhân:

Cơ năng: căng cơ, tổ chức mô mềm khác cạnh cột sống liên đến tư thế sinh hoạt
và lao động không hợp lí

Thực thể :-thoát vị đĩa đệm
-thoái hóa


THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
Đĩa đệm:

-Cấu tạo: nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn


Đĩa đệm được các nhánh màng tủy phân bố cảm giác các nhánh này được gọi là

dây thần kinh quặt ngược Luschka.
Thần

kinh

Dây thần kinh quặt ngược Luschka phân bố các nhánh cảm giác cho:
-Dây chằng dọc sau
-Màng cứng
-Những lớp ngoài cùng của vòng
-Bao khớp đốt sống và cốt mạc đốt sống

sợi đĩa đệm


Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị


Phân loại
Dựa vào vị trí:
 Thoát vị trung tâm
 Thoát vị cạnh trung tâm
 Thoát vị bên


Dựa theo cấu trúc:

Phồng đĩa đệm


TVĐĐ thực

sự


mảnh rời

TVĐĐ có


Lâm sàng
Hội chứng cột sống cổ:
- Đau và co cứng cơ cạnh cột sống cổ:
+ Xuất hiện sớm và thường là triệu chứng đầu tiên
+ Khu trú vùng gáy lan lên chẩm, xuống vai
+ Đau có tích chất cơ học
- Hạn chế vận động cột sống cổ


Hội chứng rễ:
 Rối loạn cảm giác kiểu rễ:
+ Đau kiểu rễ:-sớm nhất
-từ gáy lan xuống vai, cánh tay cẳng tay, ngón tay theo sự phân bố
cảm giác của rễ thần kinh bị chằng ép
- đau tăng lên khi tăng tải trọng lên cột sống cổ, ho, hắc hơi, vận
động cột sống cổ
+ Giảm cảm giác kiểu rễ cổ: -cảm giác tê bì, kiến bò, đau cháy tại vùng da do rễ tk
bị chèn ép chi phối


Một số n/pháp đánh giá tt rễ tk cổ:
- Dấu hiệu bấm chuông(+)
- Nghiệm pháp Spurling(+)
- Nghiệm pháp chùng rễ tk cổ(+)

- Nghiệm pháp kéo dãn tk cổ(+)
+ Rối loạn vận động kiểu rễ:-yếu các nhóm

cơ

-teo cơ nếu chèn ép rễ hoặc chèn ép tủy lâu ngày
+ Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ: giảm/mất phản xạ gân xương


Hội chứng tủy:
 Rối loạn vận động:+ T/c sớm: đi bộ khó khăn, mất khéo léo bàn tay
+TVĐĐ lâu ngày và chèn ép nhiều có thể gây liệt tứ chi
+RLCG: tê bì ngọn chi kèm giảm cảm giác theo kiểu dẫn
truyền dưới mức thương tổn





Rối loạn phản xạ: Tăng phản xạ gân xương
Rối loạn cơ vòng
Một số TH có thể có RLTK thực vật.


Bệnh án trình bệnh


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên: Tôn Thất V.
Giới: nam
Tuổi: 49t
Nghề nghiệp: thợ xây
Trình độ học vấn:
Địa chỉ: Thủy Biều- TP Huế.
Ngày vô viện:28/8/2018
Ngày làm bệnh án: 6/10/2018


II. PHẦN BỆNH SỬ
1.
2.

Lý do vào viện: tê cẳng tay, bàn tay hai bên.
Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 4 tháng với các triệu chứng ngứa, tê ở
khuỷu tay lan xuống mặt ngoài cẳng tay và mu bàn tay, và ngón 3 4 5 cả 2
tay(T>P), tê kiểu bỏng rát, tê cả ngày kể cả lúc nghỉ ngơi, bệnh nhân giảm cảm
giác ở 3 ngón tay 3 4 5, hạn chế vận động cầm nắm, nâng vật nặng triệu chứng tê
ngứa tăng lên. Lúc hắt xì hoặc ho thì bệnh nhân đau ở vùng cổ, tê lan dọc theo cột
sống đến thắt lưng và lan xuống mặt ngoài cẳng tay, cánh tay, bàn tay, và các

ngón 3 4 5. Sau 1 tháng các triệu chứng trên tăng lên nên bệnh nhân đi khám ở
bệnh viện Kim Long và được chẩn đoán thoái hóa cột sống cổ, điều trị tây y bằng
thuốc không rõ loại trong vòng 2 tuần, triệu chứng không giảm. Bệnh nhân chuyển
qua điều trị đông y ở liên hoa bằng phương pháp châm cứu, sau 2 tuần triệu chứng
vẫn không giảm. Sau đó, bệnh nhân chuyển qua khám tư và được tư vấn chuyển
qua bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế.


Ghi nhận lúc vào viện
-M: 76l/p
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Nhiệt 37
 Tổng trạng thường.
 Bong da lòng bàn tay hai bên
-HA 120/75mmHg
 Đi lại độc lập
-CN: 55kg.
 Thần kinh: tê đầu ngón III, IV, V bàn tay 2 bên (T>P). Cảm giác tê, bỏng rát ở mô
út bàn tay 2 bên. Giảm khả năng cầm nắm các vật lớn và nặng. Thường xuyên
làm rớt các đồ vật.



Cơ xương khớp

+ Nghiệm pháp Tinel (-)


+ Nghiệm pháp Phalen (-).
+ Cơ cạnh sống không co thắt, ấn không đau.

+ Không hạn chế ROM cột sống cổ, vai hai bên.???
+ Cơ lực cơ nhị đầu, cơ tam đầu cánh tay, cơ thang 2 bên: 5/5.
+ Chi trên: cơ lực bàn tay P: 4/5, T: 3-4/5.
+ Chi dưới: đi lại độc lập, thỉnh thoảng cảm giác tê hai chân.


CLS: MRI cột sống cổ, điện cơ.
Chẩn đoán: Đau vùng cổ gáy TVĐĐ C5, C6, C7.
 Chẩn đoán khác: tổn thương TK trụ cẳng tay 2 bên.
 Điều trị
 Tia hồng ngoại CSC 15p/ngày
 Siêu âm CSC 8p/ ngày
 Xung điện vai hai bên 15p/ngày.
 Máy kéo CSC P= 5kg tăng dần 8kg.


 Diễn tiến bệnh:28/85/10/2018
 Các triệu chứng tê, ngứa không giảm.
 Hạn chế vận động gấp duỗi các ngón 3,4,5.
 Triệu chứng ngứa, tê ở chân tăng lên.


THĂM
KHÁM HIỆN TẠI
1. IV.
Toàn
thân:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm mạc hồng, da lòng bàn tay 2 bên khô và
bong

 Không phù không xuất huyết dưới da.
 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ
thấy.

-M : 80l/p
-HA: 120/75 mmHg
-Nhiệt 37◦C
-CN: 55kg
-CC:1m6
-BMI :21,5


2. Cơ quan:

a.
-

Thần kinh:
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt G=15 (E4V5M6)

 Tê, ngứa, đau bỏng rát vùng khuỷu tay lan xuống mặt ngoài cẳng tay, mu bàn

tay đến ngón III, IV, V cả 2 tay (T>P), đau tăng khi nâng vật nặng hoặc lấy đồ vật
trên cao, không có tư thế giảm đau, đau kèm giảm cảm giác 3 ngón III, IV, V, hạn
chế cầm nắm các vật ( chỉ cầm được bằng ngón I và II). Đau vùng cổ lan xuống
vùng xương bả vai khi nghiêng cổ.

 Ngứa, tê nhẹ vùng mông, mặt ngoài đùi, cẳng chân đến cổ chân, thỉnh thoảng
nhấc chân khó khăn.

 Khám vận động:
+ Trương lực cơ:

Tay T, P: bình thường.
Chân T, P: bình thường.


+ Cơ lực:
Tay T: gấp khuỷu 5/5,duỗi khuỷu 5/5.
gấp gan 3-4/5, gấp mu 4/5.
Tay P: gấp, duỗi khuỷu: 5/5
gấp gan 4/5, gấp mu 4/5.
- Phản xạ gân xương: 2 chân, 2 tay bình thường.
Khám cảm giác:
+ Cảm giác nông: giảm cảm giác mu bàn tay, các ngón III, IV, V 2 bên
(T>P).
+ Cảm giác sâu: Bình thường.
12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường.
-Nghiệm pháp:
Spurling (+).
Hoffmann tay (-).
Babinski chân (-).
Tinel (-), Phanlen (-).
Dấu bấm chuông (-)
Chùng rễ thần kinh cổ (+)
Kéo dãn cột sống (+)













