Nghiên cứu vai trò của xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRỊNH VĂN THÔNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRỊNH VĂN THÔNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Trần Đình Chiến
2. PGS.TS. Nguyễn Đại Bình

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
Mục lục
liệu, kết quả nghiên cứu được nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
Danh mục chữ viết tắt
được tác giả nào công bố.
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

Tác giả

Danh mục các hình

Trịnh Văn Thông


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN
TỪ VIẾT

TỪ ĐẦY ĐỦ

TẮT
BN
ĐVPX
DCPX
YHHN
GPB
PP
CS
HC
PT
CTCH
XQ
XHX
CT
MRI
SPECT

Bệnh nhân
Đồng vị phóng xạ
Dược chất phóng xạ
Y học hạt nhân
Giải phẫu bệnh
Phương pháp
Cộng sự
Hóa chất
Phẫu thuật
Chấn thương chỉnh hình

Chụp X quang
Xạ hình xương
Computer Tomography (chụp cắt lớp vi tính)
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
Single Photon Emisson Computer Tomography (Ghi hình

PET

phóng xạ cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)
Positron Emision Computed Tomography (Ghi hình cắt lớp

WHO
IARC

vi tính bằng bức xạ Positrion)
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
International Agency for Research Cancer (Hiệp hội phòng

AJCC

chống Ung thư Quốc tế)
American Joint Committee on Cancer (Ủy ban chống Ung

BG
T
H
TBR

thư Hoa Kỳ)
Background (Vùng đối diện khối u - Phía đối diện)

Tumor (khối u)
Hounsfield (Đơn vị đo độ hấp thụ tia X trên CT scans)
Tumor to Background Ratio (Tỷ lệ xung tại khối u so với

AR (%)

xung phông - vùng đối diện khối u trên cơ thể)
Alteration Ratio: AR = (TBR1-TBR2)/TBR1x100 (Tỷ số
thay đổi xung tại khối u so với xung phông trước (TBR1) và

99m

Tc-MDP
FDG

sau điều trị (TBR2)
99m
Tc-methylene diphosphonate
Fluor Deoxyglucose


EOI

European Osteosarcoma Intergroup (Nhóm nghiên cứu

IE
HE

sarcom xương châu Âu)
Ifosfamide – Etoposide (Thuốc chống ung thư)

Hematoxylin Eosin (Phương pháp nhuộm bệnh phẩm 2 màu

O.S
SATB2

liên tiếp)
Ostesarcoma (Sarcom xương)
Special AT-rich sequence Binding Protein 2 (Chất đánh dấu
chẩn đoán phân biệt u xương lành và ác tính)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sarcom xương là ung thư mô liên kết có nguồn gốc từ tế bào tạo
xương, chiếm khoảng 35% trong tổng số ung thư xương nguyên phát [1].
Bệnh chưa rõ nguyên nhân, thường gặp ở trẻ em và lứa tuổi thanh thiếu niên.
Bệnh có mức độ ác tính cao, di căn xa sớm và nhanh, thậm chí di căn ngay ở
thời điểm chẩn đoán. Chính vì vậy, điều trị phẫu thuật đơn thuần cho sarcom
xương đạt tỷ lệ sống thêm sau 5 năm thấp, chỉ từ 5 - 20%. Tại Bệnh viện K,
Võ Tiến Minh [2] đã điều trị phẫu thuật đơn thuần cho 175 bệnh nhân sarcom
xương, kết quả sống thêm 5 năm chỉ đạt 19,9%. Trong nghiên cứu của Phan
Hạnh và cộng sự [3], kết quả sống thêm của sarcom xương chỉ đạt 19,1% sau
2 năm điều trị phẫu thuật đơn thuần. Bệnh nhân chủ yếu tử vong do di căn
phổi. Kết quả các nghiên cứu điều trị sarcom xương bằng phẫu thuật kết hợp
với điều trị hóa chất từ cuối những năm 70 của thế kỷ XX đã chứng minh
rằng đây là phương pháp cải thiện đáng kể kết quả sống thêm cho bệnh nhân.
Bảng phân giai đoạn và bờ phẫu thuật của Enneking [4] là cơ sở quan trọng
giúp cho phẫu thuật cắt rộng đối với các u ác tính thấp và có thể sử dụng cho
các ung thư có độ ác cao sau khi đã điều trị hoá chất.
Trong những năm gần đây, nhờ có các tiến bộ trong chẩn đoán như:
chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D, chụp cộng hưởng từ (MRI), xạ hình
xương và sự phát triển thuốc hóa chất mới đã giúp cho việc điều trị sarcom
xương đạt được nhiều tiến bộ, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm của bệnh nhân
sarcom xương ở các nước Âu, Mỹ đã đạt tới 60 - 70% [5].

Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của xạ hình xương
(Scintigraphy) trong chẩn đoán giai đoạn, theo dõi điều trị ung thư xương nói
chung và điều trị sarcom xương nói riêng đã được một số tác giả nghiên cứu


10
và công bố [6],[7],[8],[9]. Kết quả các nghiên cứu này đều khẳng định xạ hình
xương có vai trò phát hiện sớm các tổn thương di căn xa ở bệnh nhân sarcom
xương, nhờ đó giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh được chính xác, giúp cho việc
lựa chọn phương pháp điều trị và chiến thuật điều trị phù hợp nhất. Bằng việc
đánh giá định lượng sự thay đổi độ tập trung phóng xạ tại tổ chức u trước và
sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, các nghiên cứu còn chỉ ra rằng xạ hình
xương có vai trò quan trọng giúp tiên lượng mức độ đáp ứng điều trị hóa chất
tương tự như phương pháp sinh thiết xác định độ hoại tử của u.
Ở Việt Nam, mặc dù đã có những nghiên cứu về xạ hình xương phát
hiện các di căn xương ở các bệnh lý ung thư như ung thư vú, ung thư tuyến
giáp, ung thư phổi... được nhiều tác giả công bố ở các tạp chí trong nước [10],
[11], [12], [13]. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò của xạ hình xương trong chẩn
đoán giai đoạn và theo dõi điều trị sarcom xương ở nước ta cho đến thời điểm
hiện tại vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố.
Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vai tro
xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương” với hai mục tiêu:
1/ Đánh giá vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán giai đoạn và theo
dõi điều trị sarcom xương.
2/ Đánh giá kết quả điều trị sarcom xương tại Bệnh viện K Hà Nội.


11

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ MÔ BỆNH HỌC SARCOM XƯƠNG

1.1.1. Phân loại ung thư xương nguyên phát
Cơ sở của việc phân loại ung thư xương là dựa vào nguồn gốc tế bào
phát sinh ra u: nguồn gốc có thể từ mô xương, mô sụn, mô xơ và các tổ chức
khác như mạch máu, thần kinh, tổ chức mỡ… Căn cứ vào đó người ta chia u
xương thành các loại u khác nhau. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2002 [1], ung thư xương nguyên phát bao gồm 5 loại dưới đây:
Bảng 1.1. Phân loại ung thư xương nguyên phát
Các u sụn

Chondrosarcoma – sarcom sụn
Osteosarcoma – Sarcom xương:
Conventional - Thể thông thường

Các u xương

Telangiectatic – Thể giãn mạch
Periosteal – Thể cận vỏ
Parosteal – Thể cận màng
Small cell – Thể tế bào nhỏ


12
Low grade centre – Thể trung tâm độ ác tính thấp
High grade surface – Thể bề mặt độ ác cao
Secondary – Thể thứ phát
U tế bào khổng lồ Malignant in giant cell tumour - U tế bào khổng lồ ác tính

Ewing sarcoma
Sarcom Ewing
Các u tổ chức liên Fibrosarcoma – sarcom xơ
kết khác

Liposarcoma – sarcom mỡ
Malignant fibrous histiocytoma – U mô bào ác tính

Các u khác

Angiosarcoma – Sarcom mạch máu
Notochordal tumours (Chordoma – u nguyên sống)
* Nguồn: Christopher F. và cs (2002) [1]

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của ung thư xương nguyên phát
Tại Anh, mỗi năm có khoảng 500 trường hợp được chẩn đoán u xương
ác tính nguyên phát, và con số tại Mỹ là khoảng 2.500 trường hợp mắc bệnh
[14]. Hơn 75% các khối u xương ác tính là sarcom xương, sarcom sụn và
sarcom Ewing. Tỷ lệ các khối u xương nguyên phát chiếm 0,2% của tất cả các
khối u ác tính. Tuy nhiên, nếu chỉ tính riêng ở trẻ em (< 15 tuổi) thì ung thư
xương nguyên phát chiếm khoảng 5% của tất cả các khối u ác tính.
Tại Bắc Mỹ và châu Âu, tỷ lệ mắc ung thư xương nguyên phát ở nam
giới là 0,8 trường hợp (mới) trên 100.000 dân /năm. Tỷ lệ này ở Argentina và
Brazil là 1,5-2,0 trường hợp trên 100.000 dân/năm, ở Israel là 1,4 trường hợp
trên 100.000 dân/ năm.
Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc của các ung thư xương nguyên phát
Loại mô học
Sarcom xương
Sarcom sụn
Sarcom Ewing

U nguyên sống
Sarcom xơ
Sarcom mạch máu
Sarcom không đặc hiệu

Tỷ lệ (%)
35,2
25,8
16
8,4
5,7
1,4
1,2


13
Loại khác
Tổng

6,4
100

*Nguồn: Christopher F. và cs (2002)[1]

Mỗi loại ung thư xương nguyên phát thường xảy ra ở một lứa tuổi nhất
định. Sarcom xương xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân trẻ < 20 tuổi và 80%
xảy ra ở vị trí các xương dài [14], [15]. Trong nhóm này, một tỷ lệ nhỏ các
trường hợp liên quan đến các bộ phận khác như xương sọ, xương cột sống và
xương chậu. Tỷ lệ mắc bệnh sarcom xương có xu hướng giảm dần sau tuổi
20. Tỷ lệ mắc sarcom sụn theo tuổi cho thấy có một sự gia tăng dần lên đến

tuổi 75. Mức độ tuổi mắc bệnh có sự khác biệt theo giới tính và chủng tộc.
Bảng 1.3. Phân loại u xương theo tuổi và vị trí thường gặp

* Nguồn: Kindbloom L.G. (2009)[14]
1.1.3. Phân loại sarcom xương theo mô bệnh học
- Sarcom xương nội tủy (thông thường, tế bào nhỏ, trung tâm độ ác tính
thấp, thứ phát): u màu trắng xám, có khi mềm có nhiều ổ hoại tử chảy máu.


14
- Sarcom xương bề mặt (cận màng, cận vỏ, bề mặt độ ác tính cao): u
thường chắc đặc như tổ chức xơ, có khi cứng như tổ chức xương. Hầu như
trong khối u thường có những dải xương nằm lẫn lộn, tổ chức xương thường
không rõ ràng.
Cắt ngang khối u có hình ảnh các gai xương hoặc các bè xương xếp song
song.

Hình ảnh đại thể
Hình ảnh vi thể
Hình 1.1. Sarcom xương thông thường
*Nguồn: Raymond A.K. (2002)[16]

Về mô bệnh học, sarcom xương có nhiều hình dạng khác nhau về vi
thể. Thành phần ác tính của u có thể mang hình ảnh của nguyên bào xương,
nguyên bào sụn, nguyên bào xơ, dạng tế bào nhỏ, dạng giãn mạch... Các tế
bào ác tính ở nhiều mức độ biệt hóa khác nhau tạo nên sự đa dạng về hình thái
mô học của u. Theo Wadhwa N. [17], chẩn đoán mô học của sarcom xương
chỉ dựa trên sự hiện diện của chất dạng xương hay chất tiền xương được sản
xuất ra bởi các tế bào ác tính. Sự hiện diện chất dạng xương hay chất tiền
xương là cần thiết, tuy nhiên số lượng thay đổi rất nhiều giữa các loại u. Chất

tiền xương của sarcom xương điển hình thường đan nối với nhau một cách
chặt chẽ và ít mô đệm xen vào. Bờ của các dải chất tiền xương này không có
lớp nguyên bào xương bao quanh rõ rệt như u nguyên bào xương, u xương
dạng xương và những trường hợp tăng sinh xương phản ứng. Chất tiền xương
trong mô u cũng có nhiều dạng và vôi hóa ở những mức độ khác nhau. Khi


15
các bè chất tiền xương đan nối với nhau bị vôi hóa thì xương có hình ảnh
khảm rõ và là hình ảnh đặc trung cho sarcom xương. Tùy thuộc vào số lượng
vôi hóa mà tổn thương u sẽ có hình ảnh tạo xương hay tiêu xương trên phim
X quang. Trong trường hợp chất tiền xương quá ít hoặc không bị vôi hóa thì
việc phân biệt nó với những đám sợi collagen dày đặc là rất khó hoặc nghi
ngờ, đòi hỏi phải có sự chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp đó, hiện nay
người ta sử dụng kháng thể kháng osteocalcin và osteonectin để giúp phân
biệt hai chất này [17],[18], [19],[20].

Biểu hiện của kháng thể osteocalcin và Biểu hiện SATB2 trên sarcom
osteonectin trên sarcom xương
xương
Hình 1.2. Nhuộm hóa mô miễn dịch sarcom xương thể thông thường
Nguồn: Conner J.R. và cs (2013) [21]

Sarcom xương tế bào nhỏ [22] được hình thành từ các tế bào u ác tính
có hình tròn hoặc hình thoi, nhỏ, giống với các tế bào của sarcom Ewing hay
u lympho ác tính tế bào lớn. Các tế bào này phát triển thành những đám hoặc
ổ dày đặc tế bào, có thể có hình dạng của u tế bào ngoại mạch với những
mạch máu chia nhánh nổi bật trong mô u. Các nghiên cứu về hình thái và kích
thước nhân của sarcom xương tế bào nhỏ với các u tế bào tròn nhỏ khác như
u nguyên bào thần kinh, sarcom Ewing... cho thấy không có sự khác biệt có ý

nghĩa giữa các nhóm bệnh này. Chẩn đoán xác định sarcom xương tế bào nhỏ
dựa vào sự hiện diện chất dạng xương. Xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch
giúp chẩn đoán phân biệt với các u tế bào tròn nhỏ khác. Theo Klein M. và cs
[23], Machado I. và cs [24], sarcom xương tế bào nhỏ khi nhuộm hóa mô


16
min dch cú phn ng dng tớnh vi galectin-1, cũn cỏc u t bo trũn nh
phn ng dng tớnh vi CD-99, protein-S100, O-13.
- Sarcom xng th b mt ỏc tớnh cao thng gp vựng v ngoi
ca xng, cú hỡnh nh vi th ca sarcom xng th thụng thng nhng s
xõm ln hc ty hu nh khụng cú hoc rt ớt [25].
1.2. CHN ON SARCOM XNG

1.2.1. Nguyờn tc
Norman J. ó nhn mnh rng [27], mi mt loi ung th xng u cú
mt phng phỏp iu tr, din bin v tiờn lng khỏc nhau nờn vic chn
oỏn xỏc nh ung th xng loi no l rt cn thit v phi kt hp cht ch
gia lõm sng, chn oỏn hỡnh nh v nht l chn oỏn gii phu bnh. Vi
s phỏt trin ca cỏc k thut chn oỏn hỡnh nh nh hin nay, cựng vi cỏc
k thut chn oỏn sinh hc phõn t nh húa mụ min dch, thỡ tam giỏc
chn oỏn theo ngh ca Jaffe cng cn c b sung hon chnh hn.
BS. Chnh hỡnh, ung th

Chẩn đoán điều trị

BS. hình ảnh y học

BS. gii phu bệnh

S 1.1. Hp tỏc liờn chuyờn khoa trong chn oỏn u xng
* Ngun:Norman J.(2010)[27]

1.2.2. Chn oỏn lõm sng
au ti ch l du hiu u tiờn v ch yu. Theo Lờ Chớ Dng v cs
[28], triu chng au chim trờn 85% tng s cỏc trng hp, au tng lờn khi
vn ng, cú khong trờn 20% bnh nhõn ung th xng cú triu chng au


17
về đêm. Chức năng vận động của chi giảm thường thấy rõ ở giai đoạn muộn
hoặc khi tổn thương ở nhiều vị trí.
Khối u thường gặp ở vị trí đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi, vị
trí ít gặp hơn là đầu trên xương cánh tay và đầu trên xương đùi. Ngoài ra còn
gặp ở xương chậu, xương bả vai. Theo Nguyễn Quang Đạm và cs [29], khối u
là lý do bệnh nhân đến khám chiếm 80%, trong khi đau chỉ chiếm 33,3%.
Khối u có mật độ cứng, có ranh giới không rõ, phần da trên khối u da nóng
hơn ở các vị trí khác, có thể có tuần hoàn bàng hệ, hình dát cà phê kiểu “giày
thể thao” hoặc u máu ngoài da là những dấu hiệu giúp ích cho chẩn đoán. Tình
trạng teo cơ hay gặp và xuất hiện sớm.
Gãy xương tự nhiên thường gặp từ 1,1-5% các trường hợp [29]. Đôi khi
là triệu chứng xảy ra tình cờ mà có thể phát hiện được bệnh ung thư xương.
Sarcom xương có thể gặp ở các độ tuổi, nhưng chủ yếu tuổi dưới 20.
Đặc biệt độ tuổi từ 10 - 20 là tuổi thường gặp nhất.
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.3.1. Chụp X quang quy ước
Chụp X quang quy ước là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán các u
xương. Việc phân tích kỹ hình ảnh X quang giúp gợi ý mức độ ác tính và gợi
ý chẩn đoán. Giá trị chẩn đoán càng lớn khi phối hợp với lâm sàng, đặc biệt là
tuổi và vị trí loại xương bị bệnh.

Hình ảnh đặc xương (tạo xương) biểu hiện: đậm độ xương tăng, khu trú
hoặc lan toả, vỏ xương dày, xương xốp đặc lại làm mất các thớ xương. Chất
dạng xương ngấm chất khoáng không đồng đều, tạo hình ảnh cản quang trắng
ngà, khối đặc hoặc như đám mây, hình ảnh ngấm calci lấm tấm nhỏ đồng đều,
ranh giới không rõ. Hoặc hình ảnh xương bị tiêu tạo nên các hình khuyết ở
giữa xương hoặc gần bờ xương có thể làm thay đổi hình thể ngoài của xương,
dạng hang hoặc kén trong xương, bờ viền không liên tục, giới hạn mờ (kiểu
mối ăn) thường gặp ở khối u có độ ác tính cao, xâm lấn phần mềm mạnh.


18
Một số hình ảnh điển hình thể hiện phản ứng màng xương như hình ảnh
“vỏ hành” hay củ hành: Những lá mỏng xếp song song với vỏ xương, các lá
này hợp với nhau ở hai đầu tạo nên hình ảnh vỏ hành. Hình ảnh cựa gà hay
góc Codman: hình một tam giác hay một góc mở về phía khối u gọi là hình
ảnh góc Codman. Hình ảnh “gai” màng xương: hình những gai xương nhỏ
thẳng góc với vỏ xương, đôi khi tỏa tròn ra như tia loé mặt trời tạo nên hình
ảnh “gai” màng xương [2], [18].
Hình ảnh X quang của sarcom xương quy ước đặc trưng là tổn thương
phá huỷ hành thân xương dài, tổn thương phá huỷ xương, tạo xương hoặc tạo
xương xen lẫn với huỷ xương. Hình ảnh “đám cỏ cháy” không có đường viền
đặc xương. Phản ứng màng xương có dạng hình vỏ hành, tam giác Codman,
tia loé mặt trời [18], [29]...
Tuy nhiên, chụp X quang quy ước cũng còn những hạn chế: không phát
hiện được các tổn thương phá hủy xương quá nhỏ và các tổn thương di căn
kiểu nhảy cóc. Không phát hiện được nếu tổn thương xảy ra ở tủy xương cho
đến khi đã lan ra vỏ xương. Rất khó để phát hiện và đánh giá các tổn thương ở
sâu trừ khi đã quá lớn. Khó xác định được chính xác mức độ xâm lấn vào
phần mềm và lan rộng trong ống tủy vì tổn thương trên thực tế bao giờ cũng
lớn hơn hình ảnh thấy được trên phim X quang.

1.2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính CT scans (Computer Tomography scans) với
đơn vị đo mật độ tia X là đơn vị Hounsfield (H). Dựa vào hệ số suy giảm
tuyến tính của chùm tia X khi đi qua cấu trúc, người ta có thể tính ra tỷ trọng
của cấu trúc đó theo đơn vị H, nước tinh khiết có đơn vị H bằng không, không
khí là -1000 đơn vị H, xương đặc là +1000 đơn vị H... Chụp cắt lớp vi tính
cho phép phân biệt được những sự khác biệt rất nhỏ của những tổ chức có tỷ
trọng khác nhau.


19
Chụp CT scans cho phép đánh giá kích thước, mức độ lan rộng của tổn
thương trong xương, trong tuỷ xương và ngoài xương giúp ích cho việc phân
chia giai đoạn phát triển của khối u xương. Hình ảnh còn cho thấy tình trạng
phá hủy ở phần vỏ xương, phá hủy xương ở phần dưới vỏ, các gãy xương nhỏ
khó thấy, sự liên quan của tổ chức khối u với mô mềm xung quanh. Khi chụp
CT scans có tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tình trạng phân bố mạch
máu tân tạo từ phía bên ngoài vào tổ chức u. Phim chụp cắt lớp giữ vai trò
quan trọng trong đánh giá tổn thương trước phẫu thuật, nhất là trong chỉ định
phẫu thuật bảo tồn chi cho bệnh nhân sarcom xương. Ngoài ra, chụp cắt lớp
định kỳ cũng rất hữu ích trong việc theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị ở các
trường hợp không phẫu thuật.
Theo Rotte K.H. và cs [30], chụp CT scans có vai trò quan trọng trong
đánh giá mức độ tổn thương và chỉ định phương pháp phẫu thuật, chứng minh
hiệu quả trong việc phát hiện và loại trừ các tái phát. Tuy nhiên, chụp CT
scans có giá trị hạn chế trong việc xác định tính chất của các khối u. Cần phải
nhấn mạnh rằng, cho dù là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất hữu
dụng, giúp khảo sát các tổn thương di căn phổi, góp phần đánh giá chính xác
giai đoạn sarcom xương, theo dõi tiến triển và đánh giá kết quả điều trị...
nhưng chụp CT scans cũng không thể thay thế được chụp X quang thường quy

trong chẩn đoán sarcom xương.
1.2.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp MRI có khả năng phát hiện và chẩn đoán sớm, tối ưu để khảo sát
mô mềm. Có thể thấy dấu hiệu chảy máu mà không cần thuốc tương phản,
giúp đánh giá hệ mạch máu thuận lợi. Với khả năng khảo sát trên nhiều diện
(mặt cắt vòng, mặt cắt nghiêng, cắt theo trục, mặt cắt dọc trục, tái tạo
nghiêng, tái tạo nổi), hình ảnh MRI giúp phẫu thuật viên phát hiện chính xác
vùng tổn thương, kích thước, hình dạng, giới hạn, vùng phù quanh u và độ
xâm lấn; sự lan rộng của u trong xương, xâm lấn vào phần mềm, vào khớp,
dọc theo các dây chằng. Chụp MRI còn giúp đánh giá mức độ hoại tử u. Tuy


20
nhiên, phương pháp này không cho phép xác định chính xác đường gãy
xương hoặc hủy vỏ xương, vôi hóa như chụp cắt lớp. Vai trò của chụp CT
scans và chụp MRI chủ yếu là phân giai đoạn, sau đó là phát hiện và định tính
khối u.
Theo Sundaram M. và cs [31], chụp MRI là phương tiện rất đáng tin
cậy, giúp đánh giá được giai đoạn phát triển của một u xương, đánh giá sự
thay đổi về khối lượng u sau hóa trị và xạ trị. Tuy nhiên, chụp MRI ít có giá
trị trong việc đánh giá khối lượng tổ chức hoại tử của khối u. Theo Aisen
A.M. và cs [32], để đánh giá mức độ tổn thương của khối u xương, chụp MRI
và chụp CT scans là hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, đặc
biệt là trong phân định mức độ u và mức độ xâm lấn của u với phần mềm
xung quanh.
1.2.3.4. Chụp PET
PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình sinh - bệnh lý và
chuyển hóa của các bệnh lý thông qua DCPX được đánh dấu. Sự kết hợp giữa
PET và CT trong cùng một hệ thống PET/CT cho phép khai thác tối ưu các lợi
thế của PET là xác định mức độ chuyển hóa của tổ chức kết hợp với các thông

tin xác định vị trí, biến đổi về hình thái, cấu trúc của tổn thương trên hình ảnh
CT. Nhờ các tiến bộ không ngừng về công nghệ tạo ra các thế hệ PET/CT mới,
sự phát triển liên tục các DCPX được sử dụng trong nghiên cứu và lâm sàng
ngày càng góp phần khẳng định vai trò quan trọng của phương pháp này trong
y học hiện đại.
Dược chất phóng xạ được ứng dụng nhiều nhất trong ghi hình PET là
2-deoxy-2-fluoro-deoxyglucose (18FDG). Phân tử

18

FDG được tạo bởi việc

đánh dấu nguyên tử C số 2 bằng 18F (thay thế 1 nguyên tử H liên kết với C số
2 bằng 18F). Tương tự như glucose, 18FDG được vận chuyển vào tế bào nhờ
các chất vận chuyển ở màng và được phosphoryl hóa nhờ men hexokinase


21
nhưng sau đó tập trung trong tế bào do bị “bẫy chuyển hóa” (metabolically
trapped). Các nghiên cứu đã thấy rằng việc bắt giữ 18FDG trong tế bào ác tính
chủ yếu là do tăng nồng độ các chất vận chuyển glucose (đặc biệt là GLUT-1)
ở màng tế bào, các men hexokinase…trong hầu hết các loại ung thư. Ở người
bình thường thì glucose được lọc và tái hấp thu ở các nephron. Còn 18FDG lại
được tái hấp thu rất ít và bài xuất chủ yếu qua nước tiểu.
Folpe A.L. và cs cho thấy 18FDG-PET được sử dụng ngày càng nhiều để
phát hiện và theo dõi sarcom phần mềm và xương, phát hiện tái phát tại chỗ
và di căn xa [33].
Lee F.và cs đã sử dụng 18FDG chụp PET, đánh giá liên quan độ mô học
của các khối u sụn, độ II và III của sarcom sụn có mức độ chuyển hoá glucose
cao. Kết quả PET đã chỉ ra độ II và III có tổn thương di căn phổi, tạng khác với

giá trị dự báo (+) là 82% và giá trị dự báo âm tính là 96% [34].
Các nhóm tác giả Dimitrakopoulou-Strauss A. và cs đã nghiên cứu vai
trò của 18FDG PET/CT trong phân biệt tổn thương u xương ác tính và lành tính,
hoạt tính 18FDG tăng cao trong các tổn thương xương ác tính [35]
1.2.3.5. Chẩn đoán mô bệnh học
Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn quyết định trong chẩn đoán
sarcom xương và sinh thiết là công việc bắt buộc trước khi điều trị. Sinh thiết
đóng vai trò quan trọng nhằm chẩn đoán chính xác mô bệnh học và độ ác tính
khối u trước khi điều trị.
Chẩn đoán tế bào chỉ hữu ích trong trường hợp sarcom xương điển hình
về lâm sàng và hình ảnh điện quang, có bằng chứng tế bào để định hướng điều
trị. Chọc hút bệnh phẩm tế bào có thể sử dụng làm các xét nghiệm như hoá
mô miễn dịch tế bào, phân tích nhiễm sắc thể. Kết quả chọc tế bào dương tính
giả 5%, độ chính xác từ 55 - 89,5% [36], [37].


22
Khi phải sinh thiết mở, cần lấy một mảnh bệnh phẩm dày vào sâu tới
tận ống tuỷ, hoàn toàn có thể thực hiện ở các đoạn của xương. Đường mổ trực
tiếp từ da qua cân cơ vào xương. Mảnh sinh thiết phải đảm bảo đủ cả vùng
hoạt động gồm các tế bào còn sống, nhiều vị trí, tránh chỗ xuất huyết hoại tử
hoặc mô phản ứng. Skrzynski M.C. và cs cho kết quả sinh thiết mở đạt độ
chẩn đoán chính xác là 96%, tỷ lệ biến chứng là 6% [38]. Kết quả nghiên cứu
của Mankin H.J. và cs cho thấy tỷ lệ biến chứng do sinh thiết xương và phần
mềm là 17,3%. Sinh thiết kim thường gây ra biến chứng tụ máu, sinh thiết mở
gây ra biến chứng thường gặp là chảy máu, nhiễm khuẩn, gãy xương [39].
Trong sarcom xương, kết quả nhuộm Hematocylin Eosine (HE) chủ yếu
xác định thành phần u có thể có ba dạng: tế bào tạo xương, tế bào tạo sụn và
tế bào tạo xơ. Sarcom xương dạng tế bào tạo xương: xương và chất dạng
xương là chất nền trội trong sarcom loại tế bào tạo xương. Sarcom xương

dạng tế bào tạo sụn: chất nền dạng sụn trội lên ở trong thể này, khuynh hướng
chất sụn trong độ mô học cao liên quan mật thiết và hỗn hợp ngẫu nhiên yếu
tố không tạo sụn. Khi sarcom xương có các ổ nguyên bào sụn ác tính cao
chiếm ưu thế cần phân biệt sarcom sụn.
Trong đa số các trường hợp, chỉ cần dựa vào kiểm tra mô bệnh học đã
giúp cho chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, một số trường hợp mô bệnh học
cũng chưa phân biệt được rõ. Kỹ thuật hoá mô miễn dịch được áp dụng để
chẩn đoán phân biệt ung thư xương nguyên phát. Phân tích hoá mô miễn dịch
giúp cho chứng minh nguồn gốc mô và là phương pháp có độ tin cậy tuyệt đối
[16]. Her-2/neu là một gen thuộc glycoprotein nằm trên bề mặt tế bào có chức
năng như một yếu tố phát triển biểu mô, tham gia vào quá trình biệt hoá kết
dính và chết tế bào, có khuếch đại hoặc bộc lộ quá mức trên sarcom xương có
liên quan đến yếu tố tiên lượng xấu của bệnh [19].
1.2.4. Chụp xạ hình xương
1.2.4.1. Nguyên lý xạ hình xương


23
Chụp xạ hình với đồng vị phóng xạ được Gopal Subramanian và John
McAfee giới thiệu và đưa vào ứng dụng lâm sàng để phát hiện các di căn
xương trong ung thư - là tổn thương thứ phát rất phổ biến. Ghi hình xương
bằng DCPX dựa trên nguyên lý là các vùng xương bị tổn thương hay vùng
xương bị phá hủy thường đi kèm tái tạo và sửa chữa xương mà hệ quả là tăng
hoạt động chuyển hóa tại chỗ. Quá trình sinh lý này có thể được ghi hình
thông qua việc sử dụng các dược chất phóng xạ (DCPX) có chuyển hóa tương
đồng với calci, phospho (các chất cơ bản tạo xương) tiêm vào cơ thể thì chúng
sẽ tập trung cao tại các vùng xương tăng tái tạo. Nguyên nhân các vùng
xương tổn thương thường tăng tái tạo và sửa chữa nên nhu cầu calci, phospho
tại đó tăng cao [40].
Xạ hình xương sử dụng

99m

Tc gắn với các diphosphonates như

99m

Tc

methylene diphosphonate (99mTc MDP) đã được ứng dụng để ghi hình xương
từ nhiều thập kỷ qua (Hình 1.3). Xạ hình xương có độ nhạy rất cao, cho phép
ghi hình toàn bộ hệ thống xương, giúp phát hiện những tổn thương lành và ác
tính. Chính vì vậy, xạ hình xương có một vị trí quan trọng và được sử dụng
rộng rãi trong lâm sàng bên cạnh những phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác như CT, MRI, PET.


24

Hình 1.3. Xạ hình xương (99mTc MDP) toàn thân ở người bình thường. Mật độ phân bố
phóng xạ đối xứng. Hoạt tính phóng xạ tăng nhẹ bình thường ở các khớp trên người
trưởng thành.

Ghi hình phóng xạ bộ xương là phương pháp duy nhất đánh giá được
các trạng thái sinh lý, chuyển hóa và trao đổi chất của hệ xương khớp.
Phương pháp này đạt độ nhạy cao (>95%), giúp phát hiện sớm di căn ung thư
vào xương, chấn thương kín, u xương... Ghi hình phóng xạ là một trong
những phương pháp góp phần trong chẩn đoán các ung thư xương nguyên
phát. Tuy nhiên, nhược điểm chính của xạ hình xương trong chẩn đoán chính
là độ đặc hiệu thấp. Nhiều bệnh lý lành tính như viêm khớp cũng có thể gây

nên tăng hoạt tính phóng xạ ở các khớp do tăng lưu lượng máu và hoạt động
tạo xương. Chính vì vậy, việc nhận định kết quả đòi hỏi phải khai thác bệnh
sử của bệnh nhân, có sự hiểu biết toàn diện về bệnh lý, thu thập thông tin về
lâm sàng và khi cần thiết phải đối chiếu với hình ảnh diện quang.
1.2.4.2. Dược chất phóng xạ
Các đồng vị và dược chất phóng xạ tập trung trên hệ thống xương đã
được nhiều tác giả phát hiện. Radium-226 là đồng vị phóng xạ đầu tiên ra đời


25
từ những năm 1920, sau đó nhiều đồng vị phóng xạ khác đã được nghiên cứu
và thử nghiệm như phospho-32, gallium, barium, samarium, strontium. Đến
nay Gallium-67 vẫn còn được sử dụng để ghi hình nhiễm trùng và khối u.
Một dược chất phóng xạ lý tưởng để chụp xạ hình xương cần đáp ứng
được những yêu cầu như: Giá thành hợp lý, độ ổn định và tập trung nhanh tại
xương, thanh thải nhanh khỏi tổ chức mô mềm, thích hợp về thời gian ghi
hình và chất lượng hình ảnh tốt nhất, liều bức xạ thích hợp.
Từ những năm 1970 đến nay, 99mTc kết hợp với các chất phosphate là sự
lựa chọn hàng đầu và được sử dụng phổ biến trong chụp xạ hình xương bằng
gamma camera. Đáp ứng được những yêu cầu về thời gian chụp, cho hình ảnh
tốt về xương cũng như liều lượng và độ thanh thải. Các dược chất phóng xạ
này được phân loại theo dạng liên kết phosphate. Đầu tiên là nhóm
pyrophosphate rồi sau đó đã được thay thế bằng diphosphonate. Các chất
diphosphonate ổn định hơn trong cơ thể và sự đào thải tốt hơn so với các
pyrophosphate hoặc polyphosphate. Các chất diphosphonate gồm
hydroxyethylidene diphosphonate (99mTc HEDP),
diphosphonate (99mTc HMDP or HDP) và

99m

99m

99m

Tc

Tc hydroxymethylene

Tc methylene diphosphonate

(99mTc MDP). Khả năng bắt giữ và phát hiện tổn thương của các DCPX này có
những khác biệt nhất định. Hiện nay, Tc-99m MDP và Tc-99m HDP là những
dược chất phóng xạ phù hợp, chất lượng hình ảnh tốt được sử dụng phổ biến
trong xạ hình xương [40].

Hình 1.4. Công thức hóa học của Pyrophosphate và Diphosphonate