Bước đầu tìm hiểu về biến chứng tai trong do viêm tai xương chũm có cholesteatoma tại bệnh viêm tai mũi họng TW

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng. Ở Mỹ mỗi
năm phải chi 2 tỷ đô để điều trị viêm tai. Ở các nước phát triểu tỷ lệ viêm tai
là 72 ca/1000 dân và là nguyên nhân chủ yếu gây nghe kém ở trẻ em. Ở Việt
Nam tỷ lệ viêm tai ở mức cao chiếm 3-5% dân số và trong đó viêm tai có
cholesteatoma có vai trò đáng kể
Cholesteatoma được coi là khối giả u viêm của biểu bì xâm lấn vào tai
giữa với 2 đặc tính là tạo vẩy bề mặt và phá hủy xương sâu bên trong . Do vậy
nó ăn mòn các thành xương tai giữa và xương chũm gây các biến chứng như
liệt dây thần kinh mặt, viêm mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não,
áp xe não.
Tổn thương tai trong hay còn gọi là biến chứng mê nhĩ. Đây là một
trong những biến chứng thường gặp trong viêm tai xương chũm có
cholesteatoma. Biến chứng mê nhĩ có thể là viêm mê nhĩ khu trú (rò mê nhĩ),
viêm mê nhĩ thanh dịch hoặc viêm mê nhĩ mủ. Trong đó rò mê nhĩ thường gặp
nhất chiếm 4-12% các trường hợp. Đa số rò mê nhĩ khu trú ở ống bán khuyên
ngoài, những cũng có thể ở ống bán khuyên trên hay ốc tai, triệu chứng chính
của rò mê nhĩ là chóng mặt và nghe kém. Nếu không phát hiện và điều trị kịp
thời vi khuẩn sẽ xâm nhập qua lỗ rò mê nhĩ gây viêm mê nhĩ mủ và dẫn đến
các biến chứng nội sọ khác như áp xe não, viêm màng não. Quan điểm xử lý
biến chứng mê nhĩ đặc biệt rò mê nhĩ do cholestestoma hiện nay vẫn chưa
thống nhất.
Ở Việt Nam hiện trong những năm gần đây, với sự phát triển của nội
soi chẩn đoán hình ảnh cũng như kiến thức về điều trị bệnh lý viêm tai được
nâng cao. Tuy nhiên các biến chứng mê nhĩ do viêm tai có cholestestoma vẫn
thường gặp để lại hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân như


2

điếc và chóng mặt. Đê nâng cao chất lượng chẩn đoán và phòng ngừa các biến
chứng do viêm tai giữa mạn tính chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu
tìm hiểu về biến chứng tai trong do viêm tai xương chũm có cholesteatoma
tại bệnh viêm Tai Mũi Họng TW “ với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tai trong của
viêm tai giữa mãn có cholesteatoma.

2.

Đối chiếu lâm sàng với mức độ tổn thương do cholesteatoma trong
phẫu thuật


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử cholesteatoma
1.1.1. Thế giới
Năm 1928 Cruveiheir người pháp lần đầu tiên mô tả hình ảnh giải phẫu
bệnh lý của bệnh này
Năm 1938 nhà sinh lý học người Đức Johannes Mueller đã đặt tên gọi
đầu tiên của tổn thương này là Cholesteatoma nhưng với nhận định sai lầm là
thành phần chủ yếu của cholesteatoma là mỡ.
Sau này có một số tên khác được đưa ra như “biểu bì cholesteatoma” của
Cushing năm 1922, “u biểu bì” bỡi Critchley và Ferguson năm 1928, “u sừng
bỡi Shuknecht năm 1974. Tuy nhiên ngày nay tên gọi cholesteatoma vẫn được

các nhà tai học sử dụng rộng rãi.
Năm 1868 Von Troeltsch cho rằng cholesteatoma được tạo ra bởi dịch rỉ
viêm đã bị cô đặc, bao quanh bởi phản ứng bong vảy của tai giữa
Năm 1889 Habermann đã mô tả hiện tượng viêm thượng nhĩ trong viêm
tai xương chũm mãn tính, sau đó ông nghiên cứu viêm tai xương chũm mạn
tính có cholesteatoma.
Năm 1890 Bezold cho là biểu bì vảy có thể lọt vào tai giữa qua lỗ thủng
và phát triển thành cholesteatoma.
Năm 1933 Wittmack đã đưa ra giả thuyết về sự hình thành cholesteatoma
thượng nhĩ trong viêm tai xương chũm mạn tính, mặc dù ông chưa chỉ rõ vai
trò của vòi nhĩ trong làm giảm sự thông khí.
1.1.2. Việt Nam
Năm 1957, Nguyễn Năng Kỳ đã nhận xét về các dấu hiệu điện quang của
cholesteatoma ở bệnh tai người Việt Nam chụp kiểu Schuller.
Năm 1996, Nguyễn Thu Hương bước đầu tìm hiểu về cholesteatoma
trong viêm tai xương chũm mạn tính.


4

Năm 2000 Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra một giả thuyết về nguyên nhân
gây cholesteatoma thượng nhĩ ở trẻ em: Viêm VA mạn tính dẫn đến viêm tai
keo, rồi viêm tắc vòi nhĩ gây túi co kéo ở thượng nhĩ dẫn đến hình thành
cholesteatoma dạng túi ở thượng nhĩ.
Năm 2005, Nguyễn Xuân Nam đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh cắt lớp vi tính cholesteatoma tai.
Năm 2006, Lê Văn Khảng đã nghiên cứu về đặc điểm cắt lớp vi tính của
viêm tai cholesteatoma.
Năm 2009, Lương Hồng Châu đã nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín một
số bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma.

Năm 2011, Nguyễn Quỳnh Anh đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tai cholesteatoma trẻ em.
Năm 2013, Bùi Tiến Thành đã nghiên cứu lâm sàng, thính lực và chẩn
đoán hình ảnh cholesteatoma tai giữa thứ phát.
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu tai giữa
Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và tai
trong gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa


5

1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một khoảng trống chứa không khí, nằm trong xương thái
dương. Hòm nhĩ giống như một thấu kính mặt lõm có 6 thành nằm theo mặt
phẳng dọc đứng chếch từ trước ra sau. Hòm nhĩ được chia làm ba phần:
Thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ. Trong hòm tai giữa có các bộ phận quan
trọng như chuỗi xương con, cơ búa, cơ bàn đạp, các dây chằng...
1.2.1.1. Các thành của hòm nhĩ:
•Thành trên : còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách
hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành. Ở trẻ em khớp
thái dương đá hở nên viêm tai giữa rất dễ dẫn đến viêm màng não
•Thành dưới hay còn gọi là thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương
hẹp, mỏng ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới
ống tai ngoài độ 1-2 mm tạo thành hố lõm gọi là ngách hạ nhĩ. Dây thần kinh
nhĩ (Jacobson) nhánh của dây thần kinh số IX chui qua thành này vào hòm tai.
•Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành nafy hẹp trên rộng dưới,
có ống cơ căng màng nhĩ ở trên và lỗ hòm nhĩ của vòi tai ở dưới. Dưới lỗ hòm
nhĩ của vòi tai là một vách xương mỏng ngăn cách với động mạch cảnh trong.

•Thành sau hay thành chũm: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là
sào đạo. Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui
ra tới bám vào cổ xương bàn đạp. Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương
chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt. Giữa
đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống
dưới và chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây thần kinh
mặt bắt chéo hòm nhĩ.
•Thành ngoài: gồm 2 phần
+ Phần trên xương tường thượng nhĩ.
+ Phần dưới là màng tai, bờ của màng tai gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng
sụn xơ. Giữa thành màng và thành động mạch cảnh có ống dây thừng nhĩ để
thần kinh nhĩ hòm tai thoát ra.


6

+ Màng nhĩ: Hình bầu dục lõm ở giữa ngả phía trước, phía ngoài
màng nhĩ có ba lớp, lớp ngoài biểu mô, giữa là lớp xơ và trong là lớp niêm
mạc. Đường kẻ dọc theo cán búa và đường kẻ vuông góc với đường trên ở rốn
nhĩ chia màng nhĩ thành 4 phần không đều nhau. Góc sau dưới là nơi chích
rạch màng nhĩ tháo mủ khi VTG có mủ (nhất là VTG cấp mủ).

Hình 1.2. Thành ngoài của hòm nhĩ
•Thành trong hay thành mê nhĩ
+ Ụ nhô: Là một lồi tròn do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên. Trên mặt ụ
nhô có những rãnh nhỏ (rãnh ụ nhô), cho các nhánh của đám rối nhĩ thuộc
thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm.
+ Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn: Ở phía sau ụ nhô được đậy bởi màng
nhĩ phụ.
+ Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhô, có đế

xương bàn đạp gắn vào.
+ Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ liên
quan đoạn bóng của ống bán khuyên sau.
+ Lồi thần kinh mặt: Do đoạn 2 của ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ


7

trước ra sau, ở phía trên cửa sổ tiền đình rồi uốn cong xuống thành chũm hòm
tai, lớp xương bọc thần kinh mặt ở đây rất mỏng nên khi viêm tai giữa thần
kinh mặt có thể bị tổn thương.
+ Lồi ống bán khuyên ngoài: Nằm phía trên lồi thần kinh mặt.
+ Mỏm hình ốc: Nằm phía trên ụ nhô, có gân cơ căng màng tai (cơ búa)
thoát ra đỉnh mỏm.

Hình 1.3. Thành trong hòm nhĩ
1.2.1.2. Hệ thống xương con
•Xương búa: giống hình chiếc búa, gồm 3 phần.
+ Chỏm búa: là đầu trên của xương búa, nằm ở thượng nhĩ, có hình
cầu, tiếp khớp phía sau với xương đe.
+ Cổ búa: phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có hai
mỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn).
+ Cán búa: chếch xuống dưới và ra sau, dính vào lớp sợi của màng nhĩ,
ở đầu cán búa có cơ căng màng nhĩ bám vào.
•Xương đe: giống hình cái đe, gồm có:
+ Thân đe: khớp với chỏm xương búa.


8

+ Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám.
+ Ngành xuống hay trụ dài: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp với
xương bàn đạp.
•Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng và đế xương bàn đạp.
+ Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng
xương bàn đạp gọi là cổ
+ Gọng: là phần lồi giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp, có hai gọng:
gọng trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau.
+ Đế: có hình bầu dục nhưng có hai chiều cong, chiều cong lồi và chiều
cong lõm nên trông giống như khay quả đậu. Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo
nên khớp bàn đạp – tiền đình.

Hình 1.4: Hệ thống xương con
1.2.2. Vòi nhĩ
Đi theo hướng sau ngoài đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòm
tai đến lỗ hầu của vòi nhĩ ở vòm họng, gồm có hai phần:
• Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi. Cách ống
cơ căng màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi. Phía trong liên quan động
mạch cảnh ngoài.


9

• Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ hầu của vòi nhĩ,
trong đó phần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo nên thành dưới
ngoài. Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.
• Eo vòi: là nơi nối phần xương và sụn, nơi hẹp nhất của vòi nhĩ.
1.2.3. Xương chũm
− Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm nhĩ qua sào đạo.
− Dựa vào mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương

chũm thành 3 loại :
• Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng
thái dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên.
• Thể xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào.
Phần còn lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấm tấm
như hạt cát.
• Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm hầu như không thấy hình ảnh
thông bào.
1.3. Tai trong
Là bộ phận nhận cảm của tai nhưng rất phức tạp, tai trong nằm trong mê
đạo nhĩ và gồm có 2 hệ thống:
- Một hệ thống gồm các túi, ống được cấu tạo bằng màng, hợp thành một
hệ thống đóng kín không thông với bên ngoài gọi là mê nhĩ màng, trong lòng
mê nhĩ màng chứa một chất dịch gọi là nội dịch.
- Một hệ thống gồm các hốc, rãnh được xẻ trong xương đá làm khuôn
chứa đựng hệ thống trên gọi là mê nhĩ xương.
Mê nhĩ màng không hoàn toàn giống mê nhĩ xương, có tiết diện nhỏ hơn
nên ở giữa mê nhĩ màng và mê nhĩ xương chúng còn cách nhau một khoang
trong khoang này chứa một chất dịch gọi là ngoại dịch.


10

1.3.1. Mê nhĩ xương
Có 3 phần: tiền đình xương, các ống bán khuyên xương và ốc tai xương.

Hình 1.5: Mê nhĩ xương
1.3.1.1. Tiền đình xương
Là một hốc hình xoan, nằm ở phía trong hòm nhĩ, sau ốc tai và phía
trước các ống bán khuyên xương. Tiền đình xương đứng thẳng với trục xương

đá, có bề trước sau độ 5mm, bề dọc độ 4mm, bề ngang 3mm và có thể coi như
một hình hộp có 6 mặt.
- Mặt ngoài: có cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn liên quan với hòm tai.
- Mặt trong: liên quan 1/3 sau đáy ống tai trong, có 3 ngách:
+ Ngách cầu ở phần trước mặt trong có cầu nang nằm.
+ Ngách bầu dục ở phía sau trên mặt trong có soan nang nằm.
+ Ngách ốc tai ở phần sau dưới mặt trong.
- Mặt trước: liên quan với đoạn 1 cống Fallope của thần kinh mặt ở dưới
thông với tầng tiền đình của ốc tai bởi một lỗ hình bầu dục.


11

- Mặt sau và trên có các lỗ thông với ống bán khuyên.
- Mặt dưới: có một mảnh xương bịt lại đó là đầu của mảnh xoắn ốc.
1.3.1.2. Các ống bán khuyên xương
Gồm ba ống, mỗi ống nằm thẳng góc với hai ống còn lại. Ống bán
khuyên trước nằm trong mặt phẳng thẳng đứng, vuông góc với trục phần đá
xương thái dương. Ống bán khuyên sau nằm trên mặt phẳng thẳng đứng, song
song với trục phần đá xương thái dương. Ống bán khuyên ngoài nằm trên mặt
phẳng nằm ngang và cong ra ngoài. Các ống bán khuyên là những ống hình
trụ cong hình móng ngựa nằm ở sau trên tiền đình và mở vào tiền đình, mỗi
ống có một đầu phình gọi là bóng xương. Đầu có bóng xương mở vào tiền
đình tại trụ xương bóng, đầu không có bóng xương mở vào tiền đình tại trụ
xương đơn. Trụ xương đơn của ống bán khuyên trước và sau hợp thành trụ
xương chung trước khi đổ vào tiền đình.
1.3.1.3. Ốc tai xương
Có hình một con ốc xoắn hai vòng rưỡi nằm trước tiền đình. Đáy ốc
tai hướng vào trong, vòm ốc tai hướng ra ngoài. Ốc tai gồm một trụ ốc tai
hình nón và ống xoắn ốc tai xoắn quanh trụ ốc tai hai vòng rưỡi từ đáy tới

vòm ốc tai. Trong lòng ống xoắn ốc tai có một mảnh chạy xoắn ốc gọi là
mảnh xoắn xương. Mảnh này có một bờ quấn quanh trụ ốc tai, một bờ tự do
nhô vào lòng ống xoắn ốc tai. Ống ốc tai(tức phần màng của ốc tai) đi từ bờ
tự do của mảnh xoắn xương tới thành ngoài của ống xoắn ốc tai. Mảnh xoắn
xương và ống ốc tai chia ống xoắn ốc tai thành hai thang: thang tiền đình ở
trên và thang nhĩ ở dưới. Hai thang chứa ngoại dịch và thông nhau tại khe
xoắn ở vòm ốc tai, một khe nằm giữa vòm ốc tai ở một bên còn bên kia là đầu
tịt của ống ốc tai và tận cùng mảnh xoắn xương


12

1.3.2. Mê nhĩ màng
Mê đạo màng bao gồm: mê đạo tiền đình và mê đạo ốc tai.
1.3.2.1. Mê đạo tiền đình
Gồm có: soan nang, cầu nang, là 2 túi màng nằm trong tiền đình, các ống
bán khuyên màng nằm trong các ống bán khuyên xương và một hệ thống ống
màng nhỏ khác.
Các ống bán khuyên màng mẽ vào soan nang, soan nang thông với cầu
nang bởi ống soan cầu nang. Cầu nang nối với ống ốc tai qua ống nối, ống
soan cầu nang lại đổ vào ống nội dịch, ống này tận hết bởi túi nội dịch.
* Soan nang: là một túi hình soan chiếm phần trên của tiền đình, nằm áp
vào ngách bầu dục ở thành trong của tiền đình. Trên thành ngoài soan nang có
vết soan nang, nhận các sợi soan nang của thần kinh tiền đình. Từ phần trước
trong soan nang có một ống nhỏ, gọi là ống soan cầu nang, nối giữa soan nang
và cầu nang rồi đổ vào ống nội dịch. Các ống bán khuyên đổ vào soan nang
bởi 5 lỗ.
* Cầu nang: là một túi nhỏ hơn soạn nang, hình cầu, ở phía trước soan
nang và nằm trong ngách cầu ở thành trong tiền đình xương. Trên thành trước
cầu nang có vết cầu nang, nhận các sợi cầu nang của thần kinh tiền đình ốc

tai. Từ phần sau của cầu nang cũng tách ra một ống soan cầu nang đổ vào ống
nội dịch.
* Các ống bán khuyên màng: là những ống màng nhỏ, nằm trong các ống
bán khuyên xương, nhưng đường kính chỉ bằng 1/4 đường kính ống bán
khuyên xương. Có 3 ống bán khuyên màng tương ứng với 3 ống bán khuyên
xương và mang cùng tên: ống bán khuyên trước, ống bán khuyên sau và ống
bán khuyên ngoài. Mỗi ống bán khuyên màng có 2 đầu mở vào soan nang,
gọi là các trụ màng.


13

Hình 1.6. Mê đạo màng
Cũng như ống bán khuyên xương, trụ không phình của ống bán khuyên
ngoài đổ vào soan nang, gọi là trụ màng đơn. Trụ màng không phình của 2
ống bán khuyên trước và sau hợp lại để đổ vào soan nang, gọi là trụ màng
chung. Trụ phình tạo nên các bóng, gọi là trụ màng bóng: có 3 bóng màng
của 3 ống bán khuyên màng: bóng màng trước, bóng màng sau và bóng
màng ngoài.
* Các ống của tiền đình màng:
- Ống soan cầu nang: là một ống màng nhỏ, nối soan nang với cầu nang
và thông với ống nội dịch.
- Ống nội dịch: liên tiếp với ống soan cầu nang, chạy qua cống tiền đình
ở trong xương đá và tận hết ở túi nội dịch.
- Túi nội dịch: là một túi màng, phình ra ở nơi tận hết của ống nội dịch,
nằm dưới màng não cứng, trên mặt sau của phần đá xương thái dương.
- Ống nối là một ống màng nhỏ, ngắn, nối giữa phần dưới cầu nang và
đáy của ốc tai màng.

14

1.3.2.2. Mê đạo ốc tai
Còn gọi là ống ốc tai, chứa đựng bộ phận chủ yếu tiếp nhận âm thanh là
cơ quan Corti.
Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm trong vịn tiền đình, có ba thành.
- Thành trên là màng Reissner

Hình 1.7. Thiết đồ cắt ngang ống ốc tai.
- Thành dưới là màng đáy dài khoảng 30-35mm, ở đáy ốc tai hẹp và dầy,
càng lên cao càng rộng và mỏng (chiều rộng ở đáy khoảng 150 micro
met, ở đỉnh ≈ 450 µm). Cấu trúc nhờ vậy làm cho nó tiếp nhận âm thanh theo
tần số sóng âm ở từng vùng. Nhìn chung âm thanh có tần số cao được tiếp
nhận ở vùng đáy, còn âm có tần số âm trầm tiếp nhận ở vùng đỉnh.
- Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dầy và gồ thành dây
chằng xoắn ngoài, phía trong có lớp vân mạch,với nhiều mạch máu và
một lớp biểu mô tầng.
* Cơ quan Corti


15

Hình 1.8. Cơ quan Corti.
Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống
ốc tai, ở trên màng đáy và có cấu trúc phức tạp, bao gồm các thành phần:
+ Màng mái: Là một phần của màng xoắn trên toàn bộ chiều dài của cơ
quan Corti, có chiều rộng và dày tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai. Phía trong
màng mái có một trụ rung chuyển, trụ này lệch vào phía trong so với trụ màng
đáy để tạo ra sự di chuyển các lông của tế bào thần kinh ở màng mái. Màng
mái nằm dựa nhẹ lên các tế bào lông của cơ quan Corti, có một khoảng cách

để đảm bảo sự rung động của các lông tế bào thần kinh này.
+ Các trụ: Tạo thành khung ở giữa cơ quan Corti, được sắp xếp thành
hai dãy trụ: Các trụ trong và trụ ngoài, các trụ này khi lên trên chúng hội tụ lại
thành một khoang hình tam giác gọi là đường hầm Corti .
+ Các tế bào nâng đỡ gồm:
- Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ trong. Đầu
trên của tế bào này cùng với đầu trên của trụ trong tạo thành yếu tố nâng đỡ
bao quanh tế bào lông trong.
- Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở ngoài trụ ngoài gồm các lớp tế bào :
* Tế bào Deiters


16

* Tế bào Hansen
* Tế bào Claudius
+ Các tế bào giác quan: Gồm các tế bào lông trong và tế bào lông ngoài.
- Tế bào lông trong: Có khoảng 4500 tế bào, đó là các tế bào hình trụ,
đầu nhỏ xếp thành một dãy ở phía trong trụ trong.
- Tế bào lông ngoài: Có khoảng 12.000 – 20.000 tế bào, hình trụ đầu to,
xếp thành 3 dãy ở phía ngoài trụ ngoài.
Ốc tai được chi phối bởi 3 sợi dây thần kinh: Tự động, hướng tâm và ly
tâm. Thần kinh tự động thường đi kèm với các mạch máu và thần kinh của trụ
ốc tai và mảnh xoắn.
- Tế bào lông trong và tế bào lông ngoài của cơ quan Corti đươc chi phối
bởi hai loại thần kinh là hướng tâm và ly tâm.
Có 90% các sợi hướng tâm tạo Synape trực tiếp với đáy tế bào lông
trong còn lại 10 % cho tế bào lông ngoài.
Các sợi ly tâm tạo Synape trực tiếp với tế bào lông ngoài, không trực tiếp
với tế bào lông trong mà nó tạo Synape với phần tận cùng của sợi hướng tâm.

Vai trò của các sợi ly tâm là ức chế những điểm khác nhau của cơ quan
Corti, điều này giúp ta có thể hướng sự chú ý vào các âm nhất định và bỏ qua
các âm khác.
1.3.3. Dịch mê nhĩ
+ Ngoại dịch: Nằm trong khoang ngoại dịch giữa mê nhĩ xương và mê
nhĩ màng, tức là nằm xung quanh ống bán khuyên màng, xung quanh cầu
nang, xoan nang, ở vịn tiền đình và vịn nhĩ.
+ Nội dịch: Ở trong mê nhĩ màng, trong xoan nang, trong cầu nang,
trong ống và túi nội dịch, trong ống ốc tai, ống bán khuyên màng. Nội dịch
được sản xuất bởi vân mạch.


17

1.4. Những đăc điểm cơ bản về cholesteatoma
1.4.1. Các giả thuyết hình thành cholesteatoma
Cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma hiện nay vẫn chưa rõ ràng. Có rất
nhiều giả thuyết về cholesteatoma nhưng không có giả thuyết nào được công
nhận hoàn toàn. Các thuyết về cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma được sử
dụng nhiều nhất hiện nay là:
1.4.1.1. Cholesteatoma bẩm sinh:
Cholesteatoma xuất hiện trong hòm nhĩ hoặc xương chũm mà không
có tiền sử chảy mủ tai hoặc phẫu thuật tai và màng nhĩ còn nguyên vẹn.
Cholesteatoma bẩm sinh thường khó chẩn đoán, đặc biệt nếu màng nhĩ đục.
Theo giả thuyết này, cholesteatoma được hình thành trong xương thái dương
từ một mảnh từ một mảnh biểu bì của lá thai ngoài còn sót lại bên trong lớp
trung mô, do đó đôi khi thấy cholesteatoma khu trú trong xương đá mà không
tổn thương ở xương chũm. Thuyết này chỉ đúng với một một tỷ lệ rất thấp
trong tổng số các cholesteatoma xương thái dương (chiếm 1/1000 đến 1/200
theo một số thống kê). Tuy nhiên một số thuyết gần đây ủng hộ sự xuất hiện

tế bào biểu mô vảy do sự co lõm vi thể của màng nhĩ và hình thành
cholesteatoma ở tai giữa.
1.4.1.2. Cholesteatoma mắc phải: cho rằng cholesteatoma được hình thành
sau một nguyên nhân mắc phải nào đó ở viêm tai xương chũm:
- Thuyết di cư biểu bì: cho rằng các tế bào biểu bì ở tai ngoài và màng
nhĩ qua lỗ thủng di nhập vào hòm tai và sừng hóa thành cholesteatoma.
- Thuyết dị sản biểu mô: Gặp trong viêm tai giữa có lỗ thủng, niêm mạc
hòm nhĩ viêm đi viêm lại dẫn đến dị sản niêm mạc, chuyển từ biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển thành biểu mô lát, biểu mô vảy dạng biểu bì. Tuy nhiên
số lượng cholesteatoma trên bệnh nhân viêm tai giữa chỉ chiếm khoảng 30%
trong các trường hợp cholesteatoma xương thái dương.


18

- Do chấn thương: gặp trong các trường hợp chấn thương xương thái
dương, có tổn thương tai giữa, ống tai ngoài, gây chít hẹp ống tai ngoài, kèm
theo thủng, rách màng nhĩ, gây nhiễm các mảnh biểu bì vào hòm nhĩ.
- Thuyết cấy và xâm lấn: sự hình thành cholesteatomado thầy thuốc gây
ra bới sự lạc chỗ mảnh biểu bì vào tai giữa, lâu ngày hình thành
cholesteatoma. Thường gặp trong các phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật chỉnh
hình màng nhĩ, đặt ống thông khí.
- Thuyết xâm lấn: do các bệnh lý của vòi tai gây áp lực âm trong hòm tai,
hình thành túi co kéo dẫn đến các tế bào biểu bì của màng nhĩ bị áp lực âm
trong hòm nhĩ hút vào phía trong, dần dần sừng hóa thành cholesteatoma.
Bezold (1891) là ngưởi đàu tiên đưa ra khái niệm về áp lực âm trong tai giữa,
mà nguyên nhân có thể do bán tắc hoặc tắc vòi hoàn toàn, dẫn đến sự co lõm
của màng trùng và sự thu nhập những mảnh vụn bong vảy từ da ống tai hay
màng nhĩ có thể hình thành cholesteatoma. Khái niệm này sau đó được mở
rộng bỡi Wittmaack(1930) cho rằng túi co kéo thường gặp ở thượng nhĩ hơn

cả do thượng nhĩ kém thông khí hơn so với trung nhĩ, vì vậy thượng nhĩ
thường có áp lực âm hơn các ngăn khác.
1.4.2. Đặc điểm mô bệnh học của cholesteatoma
- Về mặt đại thể: cholesteatoma như một u bọc.
Bên ngoài là lớp vỏ dày, dai màu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mô lát, dính
sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên có màu
trắng sáng óng ánh. Người ta cho rằng chính lớp vỏ này làm tiêu hủy xương
nên gọi là màng mái.
Bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô
lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin.


19

- Về mặt vi thể:
Lớp ngoài là màng mái của cholesteatoma được tạo bỡi một lớp biểu mô
Malpighi sừng hóa bao gồm: giường biểu mô không gai, không có tổ chức
đệm. Theo Abouke màng mái gồm 4 lớp từ trong ra ngoài có cấu tạo tương tự
như biểu mô da:
Lớp đáy cấu tạo từ biểu mô lát trụ
Lớp malpighi nhiều tầng
Lớp hạt: gồm các tế bào dẹt, trong đó có hạt kerato hyaline
Lớp sừng hóa: rất dày, chứa các enzym khác nhau, trong đó có enzym
Collagenase là chất phá hủy tổ chức liên kết của xương rất mạnh.
Lớp trong có các thành phần định hình như: keratinocyte, melanocyte,
tế bào langerhand. Các thành phần hữu cơ như cholesterin, protein, lipid.
1.4.3. Cơ chế phá hủy xương của cholesteatoma:
Các nghiên cứu cho thấy Interleukin 1 ở lớp biểu mô của
cholesteatoma có khả năng tích tụ nguyên bào sợi và đại thực bào sản sinh ra
men tiêu collagenase và prostaglandin đóng vai trò rất quan trọng trong cơ

chế tiêu hủy xương của cholesteatoma.
Interleukin còn huy động hay bổ sung bạch cầu đa nhân to có nguồn
gốc từ tủy xương cho sự phá hủy xương.
Hoạt động bên trong giữa tế bào biểu bì và tế bào trung mô (tế bào
giống nguyên bào sợi) làm tăng men collagenase, làm tăng tiêu hủy xương
của cholesteatoma.
1.4.4. Các thể cholesteatoma
1.4.4.1. Theo lâm sàng
Về lâm sàng có 3 thể cholesteatoma: thể ướt, thể vùi, thể khô:
- Cholesteatoma thể ướt: khối cholesteatoma ăn thông với ổ viêm
xương và có mủ. Đặc điểm loại này rất thối. Mủ của cholesteatoma khi hòa


20

tan vào nước thì tan ra thành những mảnh nhỏ nổi óng ánh trên mặt nước như
xà cừ. Thể này hay gặp nhất và gây biến chứng nguy hiểm.
- Cholesteatoma khô: xuất tiết ít và mùi không thối, vỏ ngoài của khối
cholesteatoma còn nguyên vẹn. Thể này thường hay gặp ở thượng nhĩ với lỗ
thủng ở màng chùng, khối Cholesteatoma không lan rộng.
- Cholesteatoma vùi: Cholesteatoma bị chôn vùi trong xương thái
dương, không thông thương với bên ngoài, người ta gọi là Cholesteatoma
nguyên phát. Cholesteatoma được hình thành trước khi tai bị viêm. Thể này ít
gặp, tiến triển âm ỉ nhưng cũng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm.
1.4.4.2. Theo vị trí
Cholesteatoma khu trú: Cholesteatoma chỉ khu trú ở một vị trí như
thượng nhĩ, sào đạo, trung nhĩ.
Cholesteatoma lan tỏa: Cholesteatoma ở nhiều vị trí cùng lúc như sào
bào, sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ.
1.4.4.3. Theo lứa tuổi

Cholesteatoma trẻ em: gặp ở lứa tuổi <15 tuổi.
Cholesteatome người lớn: gặp ở lứa tuổi >15 tuổi.
1.5. Triệu chứng
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Nghe kém: Thường bệnh nhân nghe kém rõ rệt do:
Khối cholesteatoma làm cản trở dao động của xương con.
Tiêu hủy xương con làm gián đoạn dẫn truyền.
Thông thường nghe kém thường do nghe kém dẫn truyền. Ở một số
trường hợp có nghe kém hỗn hợp do có tổn thương ốc tai kèm theo.
Chảy mủ tai với các tính chất :
Thường mủ mùi thối khẳn.
Mủ trắng như bã đậu, lổn nhổn trong có các mảnh óng ánh như mủ xà cừ
do mảnh vỏ cholesteatoma vỡ ra.


21

Bơm rửa thấy có váng óng ánh như váng mỡ.
Thả vào dung dịch Aldehyt axetic làm biến thành màu xanh lục.
Đau đầu đau mặt: thường bệnh nhân không đau, chỉ có cảm giác nặng và
váng đầu, đau khi mủ tai tích lại nhiều hoặc trong đợt hồi viêm của viêm tai giữa
mạn tính mủ.
Chóng mặt: Với biểu hiện chóng mặt xoay không hằng định, động mắt
ngang xoay bỡi sự phá hủy xương ở ống bán khuyên. Rò tiền đình là biến
chứng thường gặp chiếm 10% trong số bệnh nhân có cholesteatoma từ lâu.
Ù tai
Liệt mặt: dây thần kinh mặt thường bị bộc lộ, tổn thương do bệnh tích
cholesteatoma phá hủy xương, tường dây thần kinh VII gây ra liệt mặt.
Viêm tai xương chũm có cholesteatoma còn có các dấu hiệu biểu hiện
do các biến chứng nguy hiểm như: biến chứng nội sọ (viêm màng não, áp xe

đại não, áp xe tiểu não), biến chứng mạch máu (viêm tắc tĩnh mạch bên, tĩnh
mạch xoang hang), biến chứng xuất ngoại, thoát vị não, màng não .
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Lỗ thủng màng nhĩ:
Lỗ thủng thường ở trên màng trùng hoặc ở vùng sau trên của màng căng, vị
trí sát khung xương, bờ nham nhở đáy lỗ thủng có lớp màng trắng, óng ánh .
Không phải tất cả các viêm tai xương chũm có cholesteatoma đều có
thủng màng nhĩ. Cholesteatoma bẩm sinh màng nhĩ đóng kín, có thể thấy khối
cholesteatoma màu trắng ở 1/4 góc trước trên.
Đôi khi polyp to bằng đầu đũa che lấp cả ống tai và làm cho mủ không
thoát ra được.


22

1.5.3. Cận lâm sàng
1.5.3.1. Đo thính lực đồ
Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan. Nó cho các nhận
định cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghe
kém và thể loại nghe kém .
Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe (mức cường độ tối
thiểu để nghe được) của âm đơn từng tần số, theo đường khí, theo đường
xương qua đó lập được từng thính lực đồ của từng tai .
Qua đo thính lực đồ có thể biểu hiện nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận
hoặc hỗn hợp tùy theo giai đoạn, mức độ phá hủy xương con và sự lan rộng
của tổn thương.
Trong thính lực đồ của viêm tai xương chũm có cholesteatoma, đa phần là
nghe kém dẫn truyền. Chỉ có một số nghe kém hỗn hợp, thậm chí điếc đặc.
1.5.3.2. Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương đúng tiêu chuẩn, cho biết chính

xác vị trí của các tổn thương, đánh giá được mức độ lan rộng hay khu trú và
các biến chứng do cholesteatoma gây ra :
Ưu điểm:
• Xác định được chính xác vị trí tổn thương.
• Xác định được mức độ lan rộng của tổn thương.
• Đánh giá được tình trạng chuỗi xương con.
• Giúp chẩn đoán được các trường hợp lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt
Cholesteatoma bẩm sinh.
• Đánh giá được những biến chứng nguy hiểm: thủng trần thượng nhĩ, rò
ống bán khuyên, apxe não, bộc lộ xoang tĩnh mạch bên, bộc lộ dây VII .
• Trong phẫu thuật: cung cấp bản đồ phẫu thuật co các phẫu thuật viên,
giúp phẫu thuật viên đưa ra chỉ định phẫu thuật và lựu chọn thương pháp phẫu
thuật tối ưu.


23

Nhược điểm
• Khó đánh giá được mô học của tổ chức.
• Khó thực hiện trên trẻ nhỏ, khi chụp cần thuốc an thần hoặc gây mê.
1.5.3.3. Chụp cổng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ sẽ giúp ta phân biệt cholesteatoma từ mô hạt,
chất lỏng và các u hạt cholesterol trong tai giữa. Một tổn thương lan rộng
trong đỉnh xương đá rất có thể là một cholesteatoma hoặc u hạt cholesterol.
Nếu chụp đơn thuần bằng cắt lớp vi tính sẽ không phát hiện được 2 dạng tổn
thương này. Tuy nhiên với cộng hưởng từ thì có sự khác biệt. Qua đó rất quan
trọng để hoạch định kế hoạch phẫu thuật .
Ưu điểm:
• Cộng hưởng từ đánh giá tốt những biến chứng nội sọ do viêm tai
xương chũm có cholesteatoma gây ra như: viêm màng não, áp xe ngoài màng

cứng, áp xe não, thoát vị não màng não, viêm tắc tĩnh mạch bên .
• Chẩn đoán phân biệt giữa viêm tai không cholesteatoma và có
cholesteatoma bằng cách chụp cộng hưởng từ phối hợp với tiêm thuốc đối
quang từ, khi đó những tổn thương viêm tai không có cholesteatoma sẽ ngấm
thuốc còn những tổn thương cholesteatoma se không ngấm thuốc (không tăng
sinh mạch) .
Nhược điểm :
• Giá thành đắt, chỉ định chưa được rộng rãi.
• Hạn chế tình trạng tổn thương xương.
• Không đánh giá được tình trạng xương con và những tổn thương nhỏ.
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Chẩn đoán xác định viêm tai xương chũm có cholesteatoma
Tiền sử chảy mủ tai hoặc đang chảy mủ tai.
Triệu chứng lâm sàng:
Mủ thối khẳn, màu trắng đục hoặc óng ánh như váng mỡ hoặc lổn


24

nhổn như bã đậu, trong có các mảnh óng ánh do vỏ cholesteatoma vỡ.
Nghe kém tăng dần, có thể kèm theo ù tai.
Lỗ thủng màng nhĩ thường hay ở màng chùng hoặc góc sau trên của
màng nhĩ sát khung xương. Đôi khi có thể rộng ăn vào tường thượng nhĩ, có
thể thấy cholesteatoma.
Cận lâm sàng:
Thính lực đồ: ABG thường trên 40dB. Có thể nghe kém dẫn truyền
hoặc hỗn hợp.
Hình ảnh cắt lớp vi tính: Có hình ảnh tổn thương xương như ăn mòn
tường thượng nhĩ, ăn mòn hoặc tiêu hủy xương con, hình ảnh khoét rộng
chũm, ăn mòn tường dây VII, ống bán khuyên ngoài, máng tĩnh mạch bên...

Hình ảnh cộng hưởng từ: đánh giá tốt các biến chứng nội sọ do VTXC
có cholesteatoma gây ra như viêm màng não, apxe ngoài màng cứng, apxe
não, thoát vị não, màng não, viêm tắc tĩnh mạch bên...
Mô bệnh học: lớp vỏ màng mái cho thấy tế bào biểu bì ở cạnh tế bào
liên kết.
Phản ứng hóa học: phản ứng với dung dịch Alhydrit acetic chuyển
thành màu xanh lục.
1.6.2. Các dấu hiệu gợi ý tổn thương tai trong viêm tai xương chũm có
cholesteatom:
Nghe kém hỗn hợp
Chóng mặt
Có hình ảnh tổn thương ống bán khuyên trên phim chụp phim CT


25

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán là viêm mê nhĩ do VTG mạn
có cholesteatome vào phẫu thuật tại bệnh viện TMH Trung Ương từ tháng
4/2015 đến tháng 3/2018.
Các đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm :
+ Nhóm nghiên cứu hồi cứu : là những bệnh án được chẩn đoán là viêm
mê nhĩ do VTG mạn có cholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2015 đến tháng
3/2017
+ Nhóm nghiên cứu tiến cứu : là những bệnh nhân có triệu chứng tổn
thương mê nhĩ như chóng mặt có thể kèm theo điếc tiếp âm do VTG mạn có
cholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2017 đến tháng 3/2018.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.1.1 Bệnh nhân hồi cứu:
Những bệnh án được chẩn đoán là viêm mê nhĩ do VTG mạn có
cholesteatome vào điều trị từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2017.
Có đầy đủ các thông tin hành chính và chuyên môn:
• Phần hành chính, lý do vào viện.
• Bệnh sử: ghi rõ diễn biến bệnh, chẩn đoán, phương pháp điều trị
trước đó.
• Nội soi: mô tả tình trạng hòm nhĩ, màng nhĩ.
• Thính lực đồ.
• Phim chụp cắt lớp vi tính mô tả đầy đủ các tổn thương và vị trí
tổn thương