Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống bằng hỗn hợpropivacain- fentanyl trong phẫu thuật vùng tầng sinh môn”.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống (GTTS) là một trong những phương pháp gây tê vùng
được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ 19. Ngày nay, gây tê tủy
sống đã có một vị trí xứng đáng trong hệ thống các phương pháp vô cảm. Gây
tê tủy sống được chỉ định vô cảm phổ biến để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới,
sản khoa và tiết niệu, trong đó có chỉ định vô cảm cho phẫu thuật các bệnh lý
vùng tầng sinh môn.
Các bênh lý vùng tầng sinh môn như trĩ, rò hâu môn…thường gặp ở
người Việt Nam (theo thống kê có tới 50% dân số mắc bệnh trĩ). Có nhiều
phương pháp điều trị, trong đó phẩu thuật là chủ yếu như với trĩ độ III, IV.
Hiện nay, có nhiều phương pháp vô cảm để thực hiện phẩu thuật vùng tầng
sinh môn. Tuy nhiên, phương pháp gây tê tủy sống do có nhiều ưu điểm nên
thường được áp dụng rông rãi tại các bệnh viện ở Việt Nam.
Thuốc tê dùng GTTS có nhiều loại như bupivacain, levobupivacain,
ropivacain…. Ở Việt nam,việc sử dụng thuốc tê bupivacain phối hợp với
fentanyl để gây tê tủy sống trong phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi . Tuy
nhiên, bên cạnh tác dụng tốt còn có những tác dụng không mong muốn như
gây ức chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch, tụt huyết áp nhiều đặc biệt có
thể gây độc cho hệ thần kinh trung ương (TKTW) và tim mạch.
Ropivacain là thuốc tê thuộc họ amino amid, mới được đưa vào sử dung
trên thế giới từ năm 1996 và đã có nhiều nghiên cứu về tính hiệu quả vô cảm
bằng ropivacain trong gây tê, bên cạnh đó ropivacain có nhiều ưu điểm so với
bupivacain như ít ức chế vận động hơn, ít độc với tim mạch, ổn định về mặt
huyết động và ít độc tính trên thần kinh trung ương .
Tại Việt Nam, ropivacain đã được đưa vào sử dụng trong gây tê tủy sống
từ năm 2011 cho các phẫu thuật vùng bụng dưới, lấy thai, tiết niệu, chi dưới…


2

Ropivacain cũng được sử dụng trong gây tê ngoài màng cứng để giảm đau
chuyển dạ, giảm đau sau phẫu thuật... Tuy nhiên việc sử dụng ropivacain cũng
như phối hợp ropivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật
vùng tầng sinh môn chưa thấy được nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacainfentanyl trong phẫu thuật vùng tầng sinh môn ”.
Nhằm các mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng vô cảm và ức chế vận động của gây tê tủy
sống bằng hỗn hợp opivacain kết hợp với fentanyl trong phẫu thuật
vùng tầng sinh môn.

2.

Đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không
mong muốn của phương pháp trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG ROPIVACAIN
Năm 1764, Cotugno phát hiện ra dịch não tủy.
Năm 1825, Magendie mô tả sự tuần hoàn của dịch não tủy.
Năm 1860, Niemann và Lossen cô lập được cocain từ cây Coca. Năm
1862, Shraff mô tả tính chất giảm đau của cocain. Tiếp đó, Anrep Schrer
(1880) chứng minh cocain có tác dụng gây tê và Sigmund Freud (1884) giới
thiệu nó như là một dược chất. Koller người Áo, là người đầu tiên phát hiện ra

đặc tính của cocain là chất gây tê vùng trong phẫu thuật nhãn khoa. Năm
1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với mục đích
điều trị, nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau phát
hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu tác động của thuốc tê.
Năm 1898, Augut Bier nhà ngoại khoa người Đức, gây tê tủy sống
(GTTS) bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết
quả tốt. Từ năm 1921 đến nay, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn
và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện.
Thập niên 1950, phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần
kinh và do phương pháp gây mê phát triển mạnh.
Những năm 1970, phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ
công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi.
Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng
sau tủy sống của chuột. Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm
morphin liều nhỏ vào tủy sống của động vật thực nghiệm. Sau đó, Wang và cộng
sự áp dụng trên người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối.


4
Mặc dù bupivacain và các opioid dùng trong GTTS rất tốt nhưng cũng
có một số tác dụng phụ khi dùng riêng biệt.
Năm 1980 trở lại đây, người ta phối hợp nhiều loại thuốc cho vào khoang
màng nhện như midazolam, ketamin, adrenallin nhất là các thuốc giảm đau họ
morphin, phối hợp với thuốc tê GTTS để làm tăng tác dụng của thuốc tê và
kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giảm đau.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra
đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn được sử dụng trong lâm sàng như :
- Novocain (Procain) được giới thiệu năm 1905.
- Tetracaine (Pontocaine) được giới thiệu năm 1930.
- Lidocain (Xylocain) được giới thiệu năm 1944.

- Mepivacain được tìm ra và giới thiệu năm 1957.
- Bupivacaine đưa vào sử dụng năm 1963 bởi Wildman và Ekborn cho
thấy tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng.
- Levobupivacain được giới thiệu trên lâm sàng năm 1998.
- Ropivacain được tổng hợp năm 1957, giới thiệu và sử dụng trên thế
giới năm 1996. Và đã có nhiều nghiên cứu về tính hiệu quả của gây tê bằng
ropivacain như : Lee Y.Y. et al (2005) GTTS trong phẫu thuật tiết niệu, Koltka
K1(2009) GTTS trong phẫu thuật vùng bụng dưới, Engin Erturk (2010)
GTTS trong phẫu thuật khớp háng cho người già….
Tại Việt Nam ropivacain được đưa vào sử dung từ năm 2011 nhưng chưa
được rộng rãi lắm. Nguyễn Thị Bích Ngọc (2014) GTTS bằng ropivacain kết
hợp fentanyl trong phẩu thuât cắt tử cung hoàn toàn đường bụng, Nguyễn
Trung Kiên (2015) GTTS bằng ropivacain liều thấp kết hợp fentanyl cho phẩu
thuật lấy thai, Nguyễn Anh Tuấn (2015) GTTS bằng ropivacain kết hơp
fentanyl cho phẩu thuật chi dưới…


5
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG LIÊN QUAN TỚI
GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.2.1. Cột sống
Giải phẫu của cột sống có hình chữ S,cấu tạo bởi 32-33 đốt sống họp lại
bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng, bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống
ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt sống cụt (Hình 1.1).
Cột sống như một cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không
bị chèn ép và xô đẩy .

Hình 1.1. Sơ đồ cột sống
(Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993).

6
1.2.2. Các dây chằng và màng
Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi ít tế bào, chức năng
của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững (Hình 1.2).

Hình 1.2. Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng
(Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993).


7
Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai (Supraspinous Ligaments): Là dây chằng phủ trên
các gai sau của cột sống. Đây là dây chằng rất chắc giúp cho cột sống liên kết
được với nhau.
- Dây chằng liên gai (Interspinous Ligaments): Là dây chằng liên kết các
mỏm gai của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng
ở phía trước và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng.
- Dây chằng vàng (Ligamentum Flavum): Dây chằng này sau dây chằng
liên gai, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây
chằng vững chắc nhất, người làm kỹ thuậí khi chọc kim qua dây chằng vàng
sẽ cảm nhận được.
- Màng cứng (Durameter): Là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương
cùng và bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy
song song theo trục cột sống. Do vậy, cần chú ý khi gây tê tủy sống vì nếu
chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi
chọc lại nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.
- Màng nhện (Arachnoid mater): Áp sát ngay phía trong của màng cứng,
không có mạch máu, bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị

viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.
1.2.3. Các khoang
- Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía trước là
màng cứng phía sau là dây chằng vàng, trong khoang có chứa nhiều tổ chức
liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực
âm tính. Ở người trưởng thành, tận cùng của khoang tương ứng đốt cùng 2.
- Khoang tủy sống: Bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi. Ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có
chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy.


8
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L 2 ở người trưởng thành, L3 ở
trẻ em, để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim gây tê dưới
mức L2 (Hình 1.3).

1.
Hình 1.3. Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống
(Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993)


9
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp: màng cứng, màng
nhện, màng nuôi.
Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức
năng điều khiến vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp
lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng
chuyển động dễ dàng.

Một vài mốc cần nhớ :
- Cơ hoành do các nhánh từ C4.
- Vùng hõm ức từ T6.
- Ngang rốn từ T10.
- Ngang nếp bẹn từ T12.
1.2.5. Dịch não tủy
- Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên
qua lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống Syrvius,
xuống tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka.
- Dịch não tủy được hấp thu trở lại vào mạch máu bởi các nhung mao
của màng nhện.
- Thể tích dịch não tủy: 120 - 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người
lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thế tích nằm trong
khoang tủy sống.
- Ở 37°C dịch não tủy có tỷ trọng là: 1,003 - 1,009; độ pH: 7,4 - 7,6.
Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương.
- Số lượng dịch não tủy phụ thuộc: Áp lực thủy tĩnh, áp lực keo của máu.
Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30 ml/giờ. Do đó, phân phối thuốc
gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuếch tán.
- Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26 cmH 2O, ở
tư thế nằm: 7 – 20 cmH2O.


10
1.2.6. Phân bố tiết đoạn

Hình 1.4. Phân bố tiết đoạn cảm giác tủy sống
(Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993)
Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng
nhất định của cơ thể, từ sơ đồ khoanh tủy người ta xác định được các mốc cơ

bản chi phối thần kinh tương ứng và ngược lại áp dụng vào lâm sàng .
- Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn
mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó.
- Thông thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí
chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuếch tán lên cao.
Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Tỷ trọng, thể tích, áp lực trong dịch não.
- Tư thế bệnh nhân, vị trí chọc kim, tốc độ bơm thuốc.


11
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật

Hình 1.5. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật
(Nguồn: từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993).
- Hệ thần kinh giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của
tủy sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau, đến chuỗi hạch giao cảm cạnh
sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều
cơ quan quan trọng. Khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ
giao cảm bị ức chế hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm,
huyết áp giảm (Hình 1.5).


12
- Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X
ở hành não, hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S 2S4 theo rễ trước, đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm
nằm sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản
xạ ngừng tim (Hình 1.5).
1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống
- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới

nông của màng nuôi. Lưới này nối với động mạch gai trước dọc với các động
mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước
tủy nên ít gây biến chứng khi gây tê tủy sống.
- Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động
mạch chủ, động mạch dưới đòn.
- Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 - 6 động mạch. Phần sau tủy
được nuôi bởi động mạch: Adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên
thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống.
- Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào
tĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.
- Trong gây tê tủy sống thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có
thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.
1.3. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TẦNG SINH MÔN
Tầng sinh môn là toàn bộ phần mềm cân cơ, dây chằng bịt phía dưới của
khung chậu có nhiệm vụ:
- Giữ cho các tạng trong ổ bụng như tử cung, bàng quang, trực tràng,...
không bị sa xuống đáy chậu.
- Khi đẻ tầng sinh môn dãn mỏng mở ra để thai nhi và các phần phụ của
thai thoát ra ngoài.
Tầng sinh môn có dạng hình quả trám giới hạn bởi phía trước là bờ dưới
xương mu, phía sau là đỉnh xương cùng, hai bên là hai ụ ngồi.


13
Đường nối hai ụ ngồi chia tầng sinh môn làm hai phần:
- Tầng sinh môn trước hay gọi là đáy chậu niệu sinh dục.
- Tầng sinh môn sau hay gọi là đáy chậu hông
Từ nông ra sâu tầng sinh môn gồm ba tầng:
- Tầng sâu gồm: Cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt được bao bọc bởi hai
là cân của tầng sinh môn sâu.

- Tầng giữa gồm: Cơ ngang sâu và cơ thắt niệu đạo, cả hai cơ đều nằm ở
tầng sinh môn trước và được bao bọc bởi hai lá cân tầng sinh môn giữa.
- Tầng nông gồm năm cơ: Cơ ngang nông, cơ hành hang, cơ ngồi hang,
cơ khít âm môn và cơ thắt hậu môn, trong đó cơ thắt hậu môn nằm ở tầng sinh
môn sau, bốn cơ còn lại nằm ở tầng sinh môn trước.
Mạch máu và thần kinh của đáy chậu là bó mach thần kinh thẹn trong.
Bó mạch thần kinh này sau khi chạy ở chậu hông bé thì vòng quanh gai hông
chạy vào ống Alcook ở trong hố ngồi trực tràng. Ống này là do một chẽ của
dây chằng cùng mông khi bám vào ụ ngồi tạo nên. Bó mạch chạy áp sát vào
ngành ngồi mu.
Động mạch thẹn trong được tách ra từ động mach chậu trong. Động
mạch này chạy qua hố ngồi trực tràng qua khối mở phân nhánh vào khối mở,
vào niêm mạc của ống hâu môn, các cơ thắt hâu môn và da vùng hậu môn.
Động mạch thẹn trong khi tới bờ sau mảnh treo thì phân nhánh vào các vùng
đáy chậu.


14

Hình 1.6. Đáy châu nam và nữ
(Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993).


15
Thần kinh thẹn trong chạy dọc theo mạch máu chia ra hai nhánh cho đáy
chậu (nhánh nông và nhánh sâu) và nhánh mu. Dây thần kinh thẹn trong vận
đông cho các cơ cương, cảm giác cho bộ phận sinh dục ngoài. Dây còn cho
nhánh vào đám rối hạ vị chay doc theo các động mạch. Đây là nhánh vận
mạch, là nhánh chính của thần kinh cương.
1.4. SINH LÝ ĐAU

1.4.1. Đại cương về sự cảm nhận đau
1.4.1.1. Các thụ thể nhận cảm đau
Cơ quan nhận cảm là các thụ thể chịu trách nhiệm về việc phát hiện đau,
chúng là tận cùng các dây thần kinh, được phân bố nhiều ở da, diện khớp,
màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ít hơn trong các
cơ quan nội tạng .
Các thụ thể nhận cảm đau:
- Các thụ cảm thể nhận kích thích cơ học.
- Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học.
- Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt.
- Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực.
1.4.1.2. Các chất trung gian hóa học
- Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng.
Có thể, các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các
chất trung gian hóa học như kinin (bradykinin, serotonin, histamin), và một số
prostaglandin, chất P… Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm
thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.
- Bradykinin là một trong các kinin huyết tương có vai trò quan trọng
trong phản ứng viêm (gây giãn mạch tăng tính thấm mao mạch và gây đau).
Cùng với histamin, lecotrien… các kinin cũng là chất trung gian hóa học của
quá trình viêm. Trong cơ thể, kalikreinogen (của huyết tương, tụy tạng) được
hoạt hóa thành kalikrein là một enzym, nó có thể chuyển kininogen thành các
kinin (bradykinin, kalidin).


16
- Prostaglandin được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ
phospholipid, có hơn 20 loại prostaglandin có hoạt tính sinh học khác nhau.
- Chất P (pain): Là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống
khi có xung động từ sợi A và C, được xem như chất trung gian thần kinh về

đau. Những sợi hướng tâm đường kính nhỏ cũng chứa những acid amin kích
thích mạnh như glutamat, cũng giống như chất P, nó có thế kích thích những
neuron ở sừng sau tủy sống. Các kích thích nhận cảm đau tổn thương có thể
gây giải phóng cùng một lúc glutamat và chất P.
1.4.1.3. Ngưỡng đau
Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất mà có thể gây ra cảm giác
đau. Ngưỡng đau tùy thuộc vào từng cá thể.
1.4.2. Đường dẫn truyền nhận cảm đau về hệ thần kinh trung ương
1.4.2.1. Đường dẫn truyền hướng tâm
Tín hiệu đau được truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ các sợi thần kinh
hướng tâm, các sợi thần kinh này được chia làm 3 nhóm A, B và C. Hầu hết các
nhà thực hành đều cho rằng sợi A và C là những sợi dẫn truyền cảm giác đau .
- Sợi A (sợi cảm giác đau nhanh) 6 - 30m/s.
- Sợi C (sợi cảm giác đau chậm): 0,5 - 2m/s.
Khi sợi A bị ức chế không gây cảm giác đau nhói.
Khi sợi C bị ức chế, không gây cảm giác đau bỏng rát và đau sâu. Khi có
một kích thích với cường độ mạnh sẽ gây cảm giác đau đúp, ngay sau khi
kích thích có cảm giác đau đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát.
1.4.2.2. Dần truyền cảm giác đau gai đồi thị trước bên
Ở tủy sống sừng sau được phân chia bởi Rexed thành nhiều lớp :
- Lớp I: Ngoài cùng có chứa các tế bào to, một số các tế bào ở đây có các
sợi trục đi lên não (đồi thị, tiểu não, não).
- Lớp II, III: Chứa chất nhầy Rolando, có các tế bào nhỏ nhất. Lớp I và II
giữ vai trò quan trọng trong cảm giác đau. Ở lớp III hình thành băng chéo qua
tủy sống.


17
- Lớp IV, V, VI được tạo nên bởi các tế bào tương đối lớn. Lớp III, IV
nhận những sợi hướng tâm có vai trò trong cảm giác sâu. Các tế bào ở lớp V,

VI cho các sợi trục hình thành các bó gai, đồng thời nhận các sợi hướng tâm
từ da vào tạng. Các sợi A và C vào tủy sống được chia làm 1 nhánh lên, 1
nhánh xuống, đầu tiên đi vào vùng Lissauer trước khi đi vào chất xám của tủy.
Các sợi đi vào lớp I rồi tiếp nối với các tế bào nhỏ ở lớp Rolando, ở đây các
sợi được tiếp nối với sợi to hơn đến tủy qua lớp III, V
Các tín hiệu được truyền qua một hoặc nhiều neuron rồi bắt chéo nhau
qua bên đối diện của tủy sống và đi lên não qua đường gai đồi thị trước bên.
Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi lên não, chúng được tách thành
hai đường:
- Đường cảm giác đau nhói: Tận cùng ở phức hợp bụng nền, sau đó tín
hiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác đau của vỏ
não chủ yếu là khu trú cảm giác đau, không phải là giải thích và nhận thức
cảm giác đau.
- Đường cảm giác đau rát: Tận cùng ở vùng thể lưới của thân não và
nhân lá trong của đồi thị, đều thuộc hệ thống hoạt hóa chức năng của thể lưới.
Hệ thống này chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não và tác động
mạnh vào toàn bộ hệ thần kinh, đánh thức đối tượng, tạo trạng thái hưng
phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ nhằm làm cho
đối tượng thoát khỏi các kích thích gây đau.
1.4.3. Các chất dẫn truyền ở tủy sống
Chất P (substance P), chất dẫn truyền cảm giác đau, là một peptid có 11
acid amine, đậm độ cao ở lớp I, II, 70 % từ hạch tủy sống. Được sản xuất ra
bởi các thụ cảm thể bị kích thích gây đau, đến lượt nó lại kích thích các tế bào
nhận cảm, dẫn truyền xung động lên tủy sống, ngoài ra nó còn gây giãn mạch
tiết histamin .
Các chất khác: Glutamat, somatostatin, các morphin nội sinh .


18
1.4.4. Trung tâm nhận thức đau

Cắt toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khả năng
nhận thức cảm giác đau. Điều này chứng tỏ vùng dưới vỏ có vai trò quan
trọng trong nhận thức mức độ đau .
Hành tủy ở đây thể lưới giữ vai trò tạo lập cảm nhận đau. Nó tham gia
vào phản ứng tâm lý, vận động, thần kinh thực vật của quá trình đau.
Cầu gạch nối trung não: đáp ứng của thể lưới ở đây cũng tương tự như ở thể
lưới của hành tủy. Các Neuron ở đây tham gia vào phản ứng tâm lý đối với đau.
Đồi thị: Các neuron ở đây đáp ứng với các kích thích đau có trường tiếp
nhận phân tán, gửi xung động lên vùng vỏ não vận động và tiền vận động.
Vùng này có thể giữ vai trò thiết lập phản ứng vận động và tâm lý khi đau.
Vỏ não: Ở đây cảm giác đau được tiếp nhận một cách có ý thức cả về
nhận thức lẫn thái độ ứng xử. Vùng tiếp nhận bó tân gai chịu trách nhiệm về
nhân thức và phân tích cảm giác đau từ vị trí tiếp nhận, bản chất cường độ,
nguyên nhân. Vùng tiếp nhận bó gai chịu trách nhiệm về thái độ ứng xử trước
một cơn đau. Nhờ vậy, đau không chỉ là một phản ứng thực thể mà mở rộng
đến cả đời sống tình cảm.
1.4.5. Các đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể
Tín hiệu lan tới tủy, phản xạ tủy: Khi tín hiệu lan đến tủy sống gây
phản xả rút lại một phần cơ thể thoát khỏi kích thích đau. Các phản xạ này có
tính chất bản năng và rất quan trọng với động vật cấp thấp nhưng trên người
thường bị chi phối nhờ hoạt động của hệ thần kinh cao cấp .
Phản ứng tâm lý: Bao gồm các phản xạ liên quan tới các cảm giác đau
như cảm giác lo lắng, đau khổ, chán nản, tình trạng hưng phấn quá mức của
hệ thống cơ thể. Những phản ứng này khác nhau ở từng cơ thể khác nhau.
Sự tham gia của hệ thống giảm đau trong não và tủy sống: Bao gồm
vùng quanh não thất III, chất xám quanh cột sống, thân não, thể Raphe của
thân não và bó não trước giữa.


19

Các morphin nội sinh quan trọng gồm :
- Enkephalin tìm thấy ở hệ Limbic, tuyến yên, dưới đồi, não giữa, hành
não, tủy sống.
- Endophin: Có nhiều loại, trong đó Beta - Endophin là chất có hoạt tính
mạnh nhất.
- Dynorphin: Là một chất morphin nội sinh mạnh gấp 200 lần morphin.
- Serotonin: Có tác dụng kích thích các neuron tại tủy sống bài tiết
enkephalin.
1.4.6. Các nguyên nhân gây đau sau mổ
- Do tổn thương mô: Tổn thương mô do cơ học, nhiệt độ gây kích thích
vào các receptor nhận cảm nhiệt, cơ học và gây cảm giác đau .
- Do thiếu máu mô: Thiếu máu mô làm thiếu oxy dẫn đến tích các sản
phẩm chuyển hóa yếm khí như acid lactic, pyruvic ... đồng thời thiếu máu mô
gây bài tiết các chất như bradykinin, các men phân giải protein gây cảm giác
đau.
- Do co cơ: co cơ gây thiếu máu cục bộ và làm tăng chuyển hóa dẫn đến
thiếu oxy tổ chức làm sản sinh các chất hóa học kích thích vào các receptor
nhận cảm hóa học, hậu quả là gây đau.
1.5. ROPIVACAIN.
1.5.1. Công thức hóa học và tính chất lý hóa
Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, tác dụng dài, đồng phân
đối quang của propivacaine, được tổng hợp năm 1957 và sử dụng trên lâm
sàng năm 1996, đầu tiên tại Mỹ ropivacain được đưa vào Việt Nam năm 2011.
Thuốc có cấu trúc hóa học gần giống với bupivacain, ức chế cảm giác nhiều
hơn ức chế vận động, ít độc với tim hơn.


20

Hình 1.7. Công thức hóa học của ropivacain

Dung dịch tiêm anaropin (ropivacain hydrochlorid) là dung dịch vô
khuẩn, đẳng trương, đẳng áp, pH của dung dịch được điều chỉnh 4,0 - 6,0
bằng natri hydroxide hoặc acid hydrochloric, không chứa chất bảo quản.
1.5.2. Dược động học
Ropivacain có một trung tâm quay cực và nó tồn taị dưới dạng đồng
phân S, thuốc tan tốt trong dầu, pKa là 8,1, hệ số phân bố dầu nước là 141 (ở
25ºC, n - octanol/đệm phosphate với pH 7,4). Tất cả các chất chuyển hóa của
ropivacain đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng với hoạt tính kém hơn và thời
gian ngắn hơn.
1.5.2.1. Hấp thu
Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế
và sự phân bố mạch máu ở vị trí tiêm. Ropivacain có dược lực học tuyến tính.
Nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều lượng thuốc.
Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha
hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giải
thích lý do vì sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối
kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
1.5.2.2. Phân bố
Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với anpha1 - acid
glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái
hằng định là 47 lít. Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacain
tự do cân bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng protein liên kết trong máu của


21
thai nhi thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn
phần của thai nhi thấp hơn của mẹ.
1.5.2.3. Chuyển hóa
Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa

nhân thơm tạo thành 3 hydroxy - ropivacain (chuyển hóa bởi CYP1A2) và
phản ứng khử N - alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4). PPX là
một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyết
tương trên thần kinh trung ương chuột cao gấp khoảng 20 lần so với
ropivacaine tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một
liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng
liên tục.
1.5.2.4. Thải trừ
Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1% ropivacain đơn
liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ thanh thải huyết
tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của ropivacain
không gắn kết là 8 lít/phút và độ thanh thải qua thận là 1 ml/phút. Thời gian
bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch và tỉ lệ chiết xuất ở mô gan
là trung gian, khoảng 0,4.
1.5.3. Dược lực học
Ropivacain ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức
chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác
động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim.
Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau, liều cao có tác dụng gây tê
phẫu thuật, liều thấp có thể gây ức chế cảm giác. Việc dùng thêm adrenaline
không cải thiện được thời gian và cường độ ức chế do ropivacain tạo ra.
Ropivacain ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim trên động vật hơn
levobupivacain và bupivacain.


22
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy
ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng so với
bupivacain.
Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự thay

đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain.
Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của ropivacain bao gồm chậm dẫn
truyền, ức chế co bóp cơ tim, cuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim. Ở chó
sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy tim mạch dễ hồi tỉnh
hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain, mặc dù nồng độ
thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn. Điều này cho thấy ropivacain có giới
hạn an toàn rộng hơn so với levobupivacain và bupivacain trong trường hợp
vô tình tiêm nhầm vào mạch máu hoặc quá liều.
1.5.4. Chỉ định và liều lượng
* Chỉ định:
- GTTS
- Gây tê thần kinh, đám rối thần kinh
- Gây tê vùng có chọn lọc
- Gây tê NMC trong PT, bao gồm cả PT lấy thai
- Giảm đau sau PT, sau sinh.
* Liều lượng và cách dùng:
Gây tê PT thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so với nồng độ
2mg/ ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp.
+ Gây tê PT:
- GTTS: Liều đến 20 mg (4ml) nồng độ 0,5%.
- Gây tê NMC:
* Gây tê NMC vùng thắt lưng trong PT: 113 – 188 mg (15 – 25 ml) nồng
độ 0,75%


23
* Gây tê NMC vùng thắt lưng trong mổ đẻ: 113 – 150 mg (15 – 20 ml)
nồng độ 0,75%
+ Giảm đau NMC: Liều 12 – 28 mg/giờ (6 – 14 ml/giờ), nồng độ 0,2%.
Có thể kết hợp ropivacain với fentanyl, morphin hay clonidin. Trường

hợp dùng ropivacain kết hợp với các thuốc khác như opioid để giảm đau,
người ta khuyên nên giảm liều ropivacain và dùng với liều nhỏ nhất.
1.5.5. Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn có thể gặp:
- Tim mạch: Hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngừng tim.
- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: Dị cảm, chóng mặt, co giật, rùng
mình, ù tai, rối loạn thị giác.
- Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn.
1.6. BUPIVACAIN:
Bupivacain được Ekstam tổng hợp năm 1957 và Widman sử dụng trên
lâm sàng năm 1963.
1.6.1. Công thức hóa học và tính chất lý hóa
Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, dẫn chất của mepivacain
bằng cách thay nhánh butyl vào nhóm methyl của nhân piperidin, pKa là 8,1,
hệ số phân bố giữa n - heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn vào protein là 95%.

Hình 1.8. Công thức hóa học của bupivacain
1.6.2. Hoạt tính gây tê
- Bupivacain là thuốc tê mạnh gấp 4 lần và có thời gian tác dụng dài gấp
5 lần so với lidocain.


24
- Bupivacain tạo ra một ức chế thần kinh không đồng đều đặc trưng bằng
ức chế cảm giác có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động.
- Khi pha thêm adrenalin vào làm tăng mức độ ức chế vận động và thời
gian tác dụng với mức độ ít theo đường ngoài màng cứng nhưng rất rõ khi
gây tê các dây thần kinh ngoại vi.
1.6.3. Dược động học
- Truyền liên tục bupivacain đường ngoài màng cứng ít gây tích lũy

trong huyết tương hơn so với các thuốc tê có thời gian tác dụng ngắn như
lidocain.
- Chuyển hóa của bupivacain ở gan trong các cytochrom P450, tùy theo
từng cá thể có thể có các chất chuyển hóa khác nhau được tạo ra, gần như
toàn bộ thuốc được chuyển hóa trước khi được đào thải theo nước tiểu.
- Độc tính trên thần kinh trung ương với ngưỡng rất thấp, các biểu hiện
đầu tiên là chóng mặt, choáng váng, xuất hiện ở nồng độ thuốc trong huyết
tương là 1,6 mcg/ml và co giật xảy ra ở nồng độ là 4 mcg/ml.
- Độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 – 20 lần ở các thực nghiệm trên
súc vật. Năm 1979, Albright đã mô tả có 6 bệnh nhân bị tử vong sau khi tiêm
nhầm thuốc vào mạch máu.
- Hô hấp: Co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở.
1.7. FENTANYL:
Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp năm 1959 và được sử dụng trong
lâm sàng năm 1960. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần.
1.7.1. Công thức hóa học và tính chất lý hóa:
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu lên thụ thể µ
- opioid, trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4. Fentanyl là thuốc dễ tan trong
mỡ hơn nhiều lần so với morphin, do vậy fentanyl ngấm vào tổ chức thần
kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng và thời gian tác dụng ngắn hơn.


25

Hình 1.9. Công thức hóa học của fentanyl
1.7.2. Dược động học
1.7.2.1. Hấp thu
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng.
1.7.2.2. Phân bố

Fentanyl phân bố nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,
thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn. Thuốc có
thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em,
có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm. Do tính rất tan
trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng
nhanh và ngắn. Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây hiện tượng tích
lũy thuốc dẫn đến có thể ức chế hô hấp. Liên kết với protein huyết tương
(albumim) 65 – 80%, pKa = 8,4.
1.7.2.3. Chuyển hoá
Thuốc chuyển hoá ở gan 70 – 80% nhờ hệ thống mono oxygenase bằng
các phản ứng N - Desalkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra
các chất không hoạt động norfentanyl, despropionyl fentanyl.
1.7.2.4. Thải trừ
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần đào thải qua mật.