Đặc điểm lâm sàng, CT cone beam và đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm tại khoa răng hàm mặt bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn là răng hàm lớn thứ ba, mọc cuối cùng trên cung hàm ở độ
tuổi trưởng thành từ 17 tuổi đến 25 tuổi; do vậy, khi mọc răng khôn có thể gây
ra nhiều biến chứng tại chỗ vùng cung hàm, lan rộng đến các vùng lân cận,
thậm chí ảnh hưởng đến toàn thân, đe dọa tính mạng người bệnh.
Theo thống kê của Saurabh K.G. trên 1123 bệnh nhân, tỷ lệ răng mọc ngầm
là 7,93%: nghiên cứu của Nitzan D. cho thấy 7,5% răng ngầm biến chứng tiêu
chân răng bên cạnh; theo nghiên cứu của Phạm Như Hải, 79,2% răng khôn mọc
lệch, mọc ngầm làm sai khớp cắn về sau tổn thương đến khớp thái dương – hàm
[3]. Chính vì vậy, Shang Hai Kou khuyên các trường hợp răng khôn mọc lệch
mọc ngầm cần phải phẫu thuật lấy bỏ sớm để dự phòng các biến chứng sau này.
Chẩn đoán răng khôn mọc lệch, mọc ngầm và các biến chứng dựa
vào khám lâm sàng là chủ yếu, chụp phim X quang để hỗ trợ và lập kế
hoạch điều trị [1].
Để chẩn đoán răng khôn mọc lệch mọc ngầm, ngoài khám lâm sàng
người ta thường kết hợp chụp X quang như phim cận chóp, phim Panorama,
phim CT- Cone beam,... Mỗi phim có những ưu điểm và hạn chế nhất định.
Phim cận chóp do kích thước phim hẹp, tư thế không chính xác, phim toàn
cảnh Panorama chỉ cung cấp những thông tin theo không gian 2 chiều nên
cũng khó khăn cho chẩn đoán chính xác hình ảnh không gian ba chiều và
lập kế hoạch điều trị. Ngày nay, phim CT- Cone beam không những đánh
giá chính xác vị trí, hình dáng, hướng mọc của thân răng, số lượng và hình
thái chân răng mà còn cho phép chúng ta đánh giá chính xác các cấu trúc
giải phẫu liên quan như vách xương mặt xa răng số 7, xoang hàm và liên
quan ống thần kinh răng dưới theo ba chiều không gian [6,39].


2
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nhổ bỏ răng khôn nhưng

chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về chẩn đoàn hình thái không gian ba chiều và
lập kế hoạch điều trị nên việc xử lý vẫn còn khó khăn trong quá trình phẫu
thuật. Vì vậy, với sự trợ giúp của hình ảnh X quang không gian ba chiều, đặc
biệt là CT Cone Beam, chúng ta có khả năng chẩn đoán được đầy đủ hình ảnh
không gian ba chiều và có kế hoạch điều trị phẫu thuật phù hợp cho từng loại
răng khôn [6]. Với những mong muốn như vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, CT Cone beam và đánh giá kết quả phẫu thuật
răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm tại khoa Răng Hàm Mặt - bệnh
viện Bạch mai” với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và CT Cone beam của răng khôn hàm
dưới mọc lệch, mọc ngầm.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc
ngầm tại khoa Răng Hàm Mặt – bệnh viện Bạch mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự hình thành và liên quan của răng khôn hàm dưới
1.1.1. Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới [6],[37].
Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ
lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ giai đoạn phát triển kéo
dài về phía xa của nó.
Vào tháng thứ 3 của phôi thai, nụ biểu bì mầm răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của răng hàm sữa thứ 2. Sau đó, dây biểu
bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ biểu bì của mầm răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào lúc bào thai được khoảng 9 tháng và cuối cùng
cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 4 - 5 tuổi [6].
Như vây, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất

hiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên XHD.
Khoảng giữa của cành lên XHD và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ
cho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai,
nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ để mọc lênh; do vậy,
răng khôn rất hay bị mọc ngầm, kẹt và mọc lệch.
Sự can xi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8 - 9 tuổi và hoàn tất quá trình này
qua hai giai đoạn:
- Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12 - 15 tuổi.
- Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18 - 25 tuổi.
Quá trình mọc răng khôn bao gồm 2 chuyển động:
- Chuyển động ở sâu: mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát
triển của XHD. Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình thành thân răng
khoảng từ 4 - 13 tuần.


4
- Chuyển động mọc lên: bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoay
đứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt răng 7 để mọc vào ổ
miệng ở độ tuổi 16 - 20.
Tuy nhiên, do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát
triển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng hướng vào cổ
răng 7, còn chân răng khôn thường có xu hướng kéo về phía xa [8].
Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn cũng trải qua các giai
đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện thân răng lúc
khoảng 12 - 15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18 - 25 tuổi. Quá trình
này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọc được ở
vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thể mọc lệch,
lạc chỗ, thậm chí không mọc lên được. Chính vì vậy, nó gây ra nhiều rối loạn
bệnh lý khác nhau [9].
1.1.2. Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận [27]

1.1.2.1. Liên quan trực tiếp
- Phía sau: liên quan với ngành lên XHD hoặc lồi củ hàm trên.
- Phía trước: liên quan răng số 7
- Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.
- Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dầy.
- Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn một lớp xương, niêm mạc, và răng 8 hàm trên.
- Phía dưới: Răng khôn hàm dưới liên quan với ORD, ống răng dưới có
chứa mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ORD. Đôi khi ORD đi
qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch phía tiền đình của chân răng.
1.1.2.2. Liên quan gián tiếp


5
- Ngoài và trước: liên quan với tế bào tiền đình và má.
- Trong và trước: liên quan với mô tế bào sàn miệng.
- Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
- Sau và ngoài: liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
Chính vì cấu trúc răng khôn liên quan với nhiều thành phần giải phẫu
quan trọng nên khi có bất thường răng khôn thường dễ gây nên những biến
chứng nguy hiểm.
1.2. Những nguyên nhân làm răng khôn hàm dưới mọc lệch mọc ngầm
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ [5]
Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các yếu tố tác nhân tại chỗ
rối loạn hay không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ
mặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc răng khôn.
- Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc [3]
• Không có cơ quan tạo men.
• Không có dây chằng Sharpey.

• Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ.
• Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém.
- Do xương ổ răng:
• Do thân răng không vượt qua được các cản trở như niêm mạc,
xương ổ răng.
• Tổ chức xương trên đường mọc lên của răng bị xơ hóa do nang
hay nhiễm trùng…
- Do lợi:
Lợi vùng phía trên của răng quá dày, sừng hóa có thể cản trở quá


6
trình mọc răng.
- Do thiếu chỗ để mọc
• Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm
lớn thứ nhất và thứ hai mà 2 răng này lại mọc lên trước nên mầm
răng khôn phần thân thường bị kéo lệch về phía gần.
• Răng khôn mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗ
gây mọc lệch, kẹt hay ngầm.
• Thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa
răng và xương hàm.
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân
- Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai,...
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là
xương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn.
1.3. Phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới
Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loại
lệch lạc răng khôn hàm dưới. Có thể tổng quát thành hai nhóm chính: nhóm
theo tư thế, vị trí, hình dáng răng khôn và nhóm theo phương pháp phẫu thuật.

1.3.1. Theo tư thế, hình dáng, vị trí
1.3.1.1 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao XHD phủ phía xa răng 8 [22]


7

Hình 1.1. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
- Loại I: Khoảng a (giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao) bằng
hoặc lớn hơn khoảng b (bề rộng gần - xa của thân răng 8) a ≥ b (hình 1.1)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.1)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong xương hàm (hình 1.1)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.2. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7
- Vị trí A: điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.2)
- Vị trí B: điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.2)
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.2)
* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.[13]
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [16].


8

Hình 1.3. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7

(1) Răng lệch gần – góc

(5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc

(6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (Ngầm đứng).

(7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang).
* Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:
- Xoay phía má.
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.

1.3.1.2. Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [14]
∗ Răng mọc ngầm: là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướng
răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng


9
đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm). Một răng
được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọc được.
∗ Răng mọc lệch: là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
∗ Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi
đã qua thời kỳ mọc.

1.3.1.3. Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [14]
∗ Răng kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn
tất sự phát triển của răng.
∗ Răng lạc chỗ: là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.3.1.4. Theo A. Fare có 3 loại
∗ Răng ngầm trong xương: là răng nằm hoàn toàn trong xương.
∗ Răng ngầm dưới niêm mạc: phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi
xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ.
∗ Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,
không thể mọc thêm được nữa.
1.3.2. Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch
Để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật, Parant phân thành 4 loại [4]:
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng
lực xoay và kéo răng lên. Chỉ định cho các trường hợp:
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (Hình 1.4).


10
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy
(Hình 1.5

Hình 1.4. Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

Hình 1.5. Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn

răng 7, chân chụm, cong xuôi

và thuận chiều bẩy răng

chiều bẩy

Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:
Kỹ thuật: dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó
dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định cho:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng
hay cong (Hình 1.6)

Hình 1.6. Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng
hay cong
- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu (Hình 1.7)


11

Hình 1.7. Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.8)

Hình 1.8. Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.9)

Hình 1.9. Răng 8 lệch phía lưỡi
Loại III:nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng. Chỉ định cho các trường hợp sau:

12
- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau(Hình 1.10)

Hình 1.10. Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau(Hình
1.11)

Hình 1.11. Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau
- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân
răng nhỏ (Hình 1.12)

Hình 1.12. Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ
- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.13)


13

Hình 1.13. Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy
Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất
răng 6 (Hình 1.14)

Hình 1.14. Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xác
định trên phim X - quang (Hình 1.15)

Hình 1.15. Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó
xác định trên phim X quang

14
- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước
thân răng (Hình 1.16)

Hình 1.16. Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.17)

Hình 1.17. Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp
- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2
chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới. Chân răng 8 dính vào
xương ổ răng.
1.4. Một số phim chụp để chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới
1.4.1. Phim cận chóp [1,13]: Có thể phát hiện được các tình trạng sau:
- Hướng, hình thể, số lượng chân răng và cuống răng.
- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng.
- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới.
1.4.1.1. Hạn chế.
- Khó chụp cho những bệnh nhân khít hàm.
- Không đánh giá được hết mối tương quan giữa răng và các cấu trúc
giải phẫu xung quanh.


15
- Gây khó chịu cho bệnh nhân khi chụp phim.

Hình 1.18. Phim cận chóp
1.4.2. Phim Panorama [20]
1.4.2.1. Một số tính chất đặc biệt của phim Panorama.

- Các cấu trúc bị phẳng ra và trải rộng.
- Các cấu trúc đường giữa có thể chiếu như hình ảnh đơn hoặc hình ảnh đôi
trùng hình với bóng của đốt sống cổ.
- Nhìn thấy bóng mô mềm.
- Nhìn thấy các khoảng khí.
- Nhìn thấy cản quang và thấu quang tương đối.
1.4.2.2. Ưu điểm
- Đánh giá khá chính xác hình thái, vị trí và sự liên quan đến các cấu
trúc giải phẫu xung quanh theo không gian 2 chiều.
- Một số trường hợp như bị khít hàm, hạn chế há miệng… thì chụp
phim Panorama là duy nhất.
1.4.2.3. Hạn chế.


16
- Chỉ quan sát được hình thái, vị trí răng khôn hàm dưới và các cấu trúc
liên quan theo 2 chiều không gian: chiều trên dưới, chiều gần xa.

Hình 1.19. Phim Panorama
1.4.3. Phim CT Cone Beam [19, 39].
1.4.3.1. Nguyên lý hoạt động.
Máy chụp cắt lớp chùm tia hình nón hoạt động dựa trên nguyên lý của
máy chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner - CT.Scanner),
nhưng khác ở chỗ chùm tia X hình nón và máy chuyển động quay một vòng
xung quanh đầu bệnh nhân cho ra dữ liệu khoảng 250 - 300 ảnh 3 chiều và tỷ
lệ trên hình ảnh và trên thực tế của bệnh nhân là 1:1. Dữ liệu thu được in ra
đĩa và có phần mềm chuyên dụng kèm theo trong đĩa in dữ liệu để đọc phim.

Hình 1.20. Nguyên lý hoạt động máy CT- Cone beam
* Ưu điểm và hạn chế

17
+ Ưu điểm:
. Độ phân giải cao, xem cả mô mềm, mô xương và tái tạo 3 chiều.
. Liều hấp thu tia X đối với bệnh nhân thấp 90% so với chụp cắt lớp
thường quy (CT-Scanner).
. Chi phí chụp phim thấp.
. Máy thiết kế gọn, chiếm ít diện tích.
+Hạn chế:
Tuy máy CT - Conebeam có những ưu điểm vượt trội nhưng bên cạnh
vẫn có những hạn chế nhất định:
. Chỉ cho hình ảnh vùng đầu mặt cổ.
. Không tiêm thuốc cản quang trong một số bệnh lý cần phải tiêm thuốc
cản quang để đánh giá định tính tổn thương.
. Khó thực hiện với những bệnh nhân có tổn thương vùng hàm mặt kèm
theo các tổn thương khác như gãy xương đòn, chấn thương đốt sống cổ hoặc
chấn thương bụng, ngực.
- Áp dụng lâm sàng
. Lập kế hoạch, theo dõi và đánh giá trong cấy ghép nha khoa,nắn chỉnh
răng và phẫu thuật chỉnh hình răng - sọ mặt,…
. Xác định chính xác vị trí răng ngầm theo không gian 3 chiều và mối
tương quan với các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thần kinh răng dưới
trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới.
. Đánh giá tổn thương xương của khớp thái dương hàm.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trong bệnh quanh răng, điều trị
nội nha, chấn thương răng và xương vùng hàm mặt.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị một số tổn thương bệnh lý vùng
hàm mặt như nang, u xương hàm.

18

.
Hình 1.21. Hình ảnh trên các lát cắt của răng ngầm trên phim CT- Cone beam
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về răng khôn hàm dưới
- Nghiên cứu về RKHD các tác giả tập trung chủ yếu nghiên cứu về độ
lệch, ngầm, những biến chứng thường gặp và điều trị phẫu thuật.
1.5.1. Ở Việt Nam
- Năm 1973, Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng
khôn hàm dưới tại viên khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 6/197110/1972. [25] cho thấy:
Lệch gần < 45o là 25,3%

Lệch gần: 450- 900 là 44,6%

Lệch má: 7%

Lệch xa: 1,2%

Lệch gần ngầm trong: 2,4%

Thẳng thường: 13,5%

- Nguyễn Tiến Vinh[5]:
Lệch gần: 73,18%
Lệch thẳng: 7,68%
- Vũ Đức Nguyện[3]:

Lệch xa: 8,37%
Lệch má: 25,69 %

Ngầm đứng: 6%

Lệch dưới: 2,79%


19
Trong 84 răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm chiếm tỷ lệ 52,4%
1.5.2. Trên thế giới
- Theo Peter Testh và Wilfried Wagner tỷ lệ răng khôn mọc lệch[40]:
0

– 10o: 14,2%

10 – 80o: 43,7%

80 – 100o: 35,2%

> 100o: 1,3%

- Theo Marcel Parant: tỷ lệ thanh niên Pháp lệch ngầm khoảng 10-20% [28].
- Theo Rasfaima Othaman [29]:
Lệch gần: 52,3%, Lệch xa 9,1%, Trục răng thẳng: 12,2%

Chương 2


20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 84 bệnh nhân với 90 răng khôn mọc lệch mọc ngầm trong xương hàm
được điều trị phẫu thuật lấy bỏ tại khoa Răng Hàm Mặt – bệnh viện Bạch mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Răng khôn mọc lệch mọc ngầm trong xương hàm.
- Đủ sức khoẻ để phẫu thuật.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh toàn thân không có chỉ định phẫu thuật:
+ Các bệnh về máu, dùng thuốc chống đông, đái tháo đường không kiểm
soát,...
+ Bệnh nhân đang mang thai, bệnh tâm thần,...
- Các bệnh lý răng ngầm khác:
+ Răng ngầm khác không phải răng khôn.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ 07/2016 đến 07/2017.
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu và can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang theo các thông tinđược thu thập
theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu


21
2.3.1. Dụng cụ sử dụng nghiên cứu
- Dụng cụ:
+ Ghế máy nha khoa.
+ Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.
- Thước đo các kích thước của răng ngầm và các mốc liên quan trên phần

mềm của máy CT Cone beam.
- Máy chụp phim CT - Cone beam Rayscan Symphony của Hàn Quốc
sản xuất với phần mềm đo đạc của máy.

Hình 2.1. Máy chụp phim CT - Cone beam và hình ảnh phim CTCB
- Bệnh án mẫu theo Phụ lục 1.
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bước 1: Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ và ghế răng
- Bước 3: Đánh giá trong miệng
+ Đánh giá vị trí răng xem có mọc lạc chỗ, ngầm hoàn toàn, ngầm
không hoàn toàn hay bình thường không?.


22
+ Đánh giá trục răng 8 so với răng 7 xem có lệch gần, lệch xa, lệch
trong, lệch ngoài hay mọc thẳng không?.
+ Đánh giá xem có các dấu hiệu lâm sàng như sưng, đau hay khít hàm
hay không?.
- Bước 4: Chụp phim CT – Cone beam và đánh giá kết quả trên phần
mềm phim đã chụp. Chỉ chọn những phim đạt tiêu chuẩn, hình ảnh rõ nét,
không bị biến dạng, đầy đủ thông tin,…
a. Trên hình ảnh toàn cảnh (Panorama) xác định:
+ Xác định vị trí của răng khôn: lệch gần, xa, nằm ngang,đảo ngược hay
lạc chỗ.
+ Xác định xem răng mọc ngầm hoàn toàn hay ngầm không hoàn toàn.
+ Xác định tương quan vị trí của răng khôn với răng 7.

Hình 2.2. Hình ảnh toàn cảnh nửa XHD phải phim CT - Cone beam
b. Trên hình ảnh cắt lớp từng phần (CT Cone Beam) nhằm:

23
+ Xác định hình ảnh không gian ba chiều về số lượng, kích thước, vị trí,
hình thể,…của chân RKHD đến ống răng dưới (theo chiều trong - ngoài, trên
- dưới).
c. Xét nghiệm: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa, HIV,...

Hình 2.3. Xác định khoảng cách chóp chân răng tới ORD trên CTCB


24
2.4. Quy trình phẫu thuật lấy bỏ răng khôn mọc lệch mọc ngầm:
2.4.1. Các bước tiến hành phẫu thuật
- Khám lâm sàng kiểm tra sức khỏe trước phẫu thuật gây mê.
- Làm các xét nghiệm chuẩn bị Gây mê phẫu thuật: Đông máu cơ bản,
công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang phổi,
HIV, HBsAg,…
2.4.2. Qúa trình Phẫu thuật nhổ bỏ răng khôn mọc lệch, mọc ngầm.
2.2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ.
- Bộ dụng cụ nhổ răng và một số dụng cụ cho phẫu thuật: Dao, kéo, cây
bóc tách lợi, kim chỉ khâu lợi….( Hình 2.4 )
- Sử dụng tay khoan tốc độ cao để mở xương và cắt răng.

Hình 2.4. Bộ dụng cụ phẫu thuật
2.2.4.2. Phương pháp vô cảm
+ Gây mê nội khí quản kết hợp tê tai chỗ Lilocain 2% có Epinephrine
2.2.4.3. Phương pháp phẫu thuật nhổ răng.
Thì 1: Tạo vạt lợi (Hình 2.5 a).
Sử dụng đường rạch hình lưỡi:

25
+ Đường dọc: Nằm ở tam giác hậu hàm. Điểm rạch ban đầu nằm lệch về
phía má, chạy về phía trước đến múi xa phía lưỡi của răng 7, rồi chạy vòng
ôm lấy cổ răng 7 (nếu răng 8 đã mọc thì vòng quanh cổ răng 8) ra phía trước,
có thể gần tới nhú lợi giữa răng 6 và răng 7, nối với đường chéo ngoài.
+ Đường chéo ngoài: Bắt đầu rạch lợi từ 1/3 xa mặt ngoài răng 7, chạy
chéo xuống dưới ra phía trước về phía tiền đình miệng
Thì 2: Mở xương (Hình 2.5 b,c,d).

b
a

c

d

Hình 2.5. Mở xương
Dùng tay khoan tốc độ cao để mở xương ổ răng, phải đảm bảo:
+ Giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của thân răng.
+ Mở được đường để đưa bẩy đến phần thấp nhất của cổ răng.