ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ dưới 60 TUỔI tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN VĂN THẮNG

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ung th phÕ qu¶n
phæi kh«ng tÕ bµo nhá díi 60 tuæi t¹i bÖnh
viÖn K

Chuyên ngành
Mã số

: Ung thư
: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. HOÀNG ĐÌNH CHÂN

HÀ NỘI - 2017


LêI C¶M ¥N
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn
thành bản luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ung thư Trường
Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc cùng các Khoa, Phòng Bệnh viện K đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Hoàng Đình Chân, Trưởng Bộ môn Ung thư
trường ĐH Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình giúp
đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn. Thầy dạy tôi không chỉ kiến thức chuyên môn mà cả đạo đức nghề nghiệp,
phương pháp luận khoa học.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện K Trung Ương, lãnh
đạo khoa ngoại lồng ngực cùng tập thể các Khoa, Phòng đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập những năm qua.
Xin chân thành cảm ơn công sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ; cảm ơn
những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡ, động viên và
tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên để tôi có thể
hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 9 tháng 11 năm 2017

Nguyễn Văn Thắng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học khóa 23, chuyên ngành
Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Hoàng Đình Chân.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 9 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thắng


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
AJCC
BN
CLVT
CS
ĐM
HC
LS
MRI
PET
PT
PQ
TM
UICC
UT
UTBM

UTP
UTPKTBN
UTPTBN
WHO
RECIST

Ủy ban hợp tác phòng chống ung thư hoa kỳ
(American Joint Committee on Cancer)
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Cộng sự
Động mạch
Hội chứng
Lâm sàng
Cộng hưởng từ
(Magnetic Resonance Imaging)
Chụp cắt lớp phát xạ Positron
(Positron Emission Tomogaphy)
Phẫu thuật
Phế quản
Tĩnh mạch
Hiệp hội chống ung thư quốc tế
(Union International Contre le Cancer)
Ung thư
Ung thư biểu mô
Ung thư phổi
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Ung thư phổi tế bào nhỏ
World health organization
Response evaluation criteria in solid tumor

MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. UTP là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lí ung thư, cũng là nguyên
nhân tử vong hàng đầu của nam giới ở các nước đang phát triển.
Theo thống kê về tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2012, trên
thế giới ước tính có khoảng 14,1 triệu ca mắc mới và số ca mắc mới ung thư
phổi là 1,8 triệu ca chiếm 13%. Trung bình mỗi năm trên thế giới có gần 1,2
triệu ca mắc mới ung thư phổi ở nam giới và khoảng 600.000 ca mới mắc ở
nữ giới, trên 1,6 triệu người chết do ung thư phổi chiếm 19.4% số tử vong vì
ung thư, trong đó có 65% là ở các nước đang phát triển [1], [2]. Ở Việt Nam,
ghi nhận từ năm 2001 đến năm 2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội là
40,2/100.000 nam và 10,6/100.000 nữ [3]. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ sống trên 5 năm
của UTP là 16% và khi được phát hiện sớm tỷ lệ này là 53% [4].
Phân loại của WHO chia UTP thành hai nhóm chính dựa vào đặc điểm
mô bệnh học, UTP không tế bào nhỏ chiếm khoảng 80 - 85%, UTP loại tế bào
nhỏ chiếm khoảng 10 - 15%. Nhìn chung bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống
thêm 5 năm còn thấp dưới 25% [5],[6].

Các triệu chứng của bệnh thường nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậy
rất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị sớm.
Điều trị UTP không tế bào nhỏ (UTPKTBN) là đa mô thức phối hợp
giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và điều trị đích tùy thuộc vào type mô bệnh
học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò
then chốt và cơ bản ở giai đoạn sớm, hóa trị và xạ trị có vai trò bổ trợ.


8

Tuổi trung bình của UTP ngày càng trẻ hóa và tuổi xuất hiện càng ngày
càng trẻ.Theo ghi nhận của P. Yang và các CS (2005) nghiên cứu trên 5628
bệnh nhân UTP tại Mayo Clinic từ 1997 tới 2003 ghi nhận tuổi trung bình của
những người mắc UTP là 65,4 tuổi [7], còn theo Trần Nguyên Phú (2005) tuổi
trung bình là 58 tuổi và BN trẻ tuổi nhất là 18 tuổi [8]. Ở người trẻ tuổi khi
phát hiện UTP hầu hết ở giai đoạn muộn và không còn khả năng phẫu thuật
được nữa. Nghiên cứu của W. Bourke và các CS (1992) tại Chicago giữa
nhóm dưới 45 tuổi và trên 45 tuổi thấy giai đoạn < III và giai đoạn IV lần lượt
là 54%, 46% và 71%, 29% [9]. Nghiên cứu của S. Ramalingam và các CS
(1998) đăng trên tạp chí CHEST năm 1998 UTP ở người dưới 50 tuổi khi phát
hiện giai đoạn (III + IV) chiếm tới 96,2% [10].
Hiện nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh ung thư phổi nhưng tại
bệnh viện K chưa có đề tài nào nghiên cứu điều trị ung thư phổi ở những
bệnh nhân dưới 60 tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá kết quả phẫu thuật ung thư phế quản phổi không tế bào nhỏ dưới 60
tuổi tại bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phế quản phổi
ở bệnh nhân dưới 60 tuổi .

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư phế quản phổi ở bệnh nhân
dưới 60 tuổi tại bệnh viện K


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT.
1.1.1. Các thùy phổi.
Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, giữa và dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy
chéo từ mặt ngoài, phía sau trên, xuống dưới ra trước tách thùy dưới khỏi
thùy trên, thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang
chia thùy trên với thùy giữa [11],[12]. Phổi phải có 10 phân thùy: Thùy trên
có 3 phân thùy: Phân thùy đỉnh (1), sau (2) và trước (3); thùy giữa có 2 phân
thùy: phân thùy sau ngoài(4), trước trong(5); thùy dưới có 5 phân thùy: Phân
thùy đỉnh (6), cạnh tim (7), đáy trước (8), đáy bên (9), và đáy sau (10).

Hình 1.1: Các thùy của phổi [13].
“Nguồn: Lung, AJCC cancer staging atlas 2012 2th edition”
Phổi trái có 2 thùy: Trên và dưới. Thuỳ lưỡi, tương đương với thùy giữa bên
phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ
ngoài của phổi từ vị trí sau trên xuống dưới ra trước, chia thùy trên và thùy


10

dưới. Phổi trái có 9 phân thùy: Thùy trên có 5 phân thùy: Phân thùy đỉnh (1),
phân thùy sau (2), phân thùy trước (3), phân thùy lưỡi trên (4) và lưỡi dưới

(5). Thùy dưới có 4 phân thùy: Phân thùy đỉnh (6), đáy trước (8), đáy bên (9)
và đáy sau (10), đặc biệt không có phân thùy cạnh tim (7)
Phân thùy PQ phổi
Giải phẩu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều biến
đổi hơn, TM không đi theo động mạch mà chạy trong khoang liên thùy, TM
nhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẩu, TM
rất quan trọng trong việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân thùy
phổi [14].
Bất thường thùy, phân thùy phổi
Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển không
hoàn toàn của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận [15].
Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của rãnh
gian thùy tạo nên. Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy lưỡi của
thùy trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ.
Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phân
thùy xuất phát từ khí quản. Nếu không có sự thông nối PQ, những thùy phụ
này có thể là phổi biệt lập ngoài phổi.
Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổi
phải, chiếm dưới 1% là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không có
cung cấp mạch máu, phế quản bất thường.
1.1.2 Rốn phổi
Các thành phần đi vào và ra khỏi phổi ở trung thất là PQ, ĐM phổi, TM
phổi trên và TM phổi dưới tạo thành rốn phổi.
Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng tam giác ở dưới.


11

Dây chằng tam giác là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới, bao
phủ TM phổi dưới. Ở hai bên rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên

phải là TM đơn, bên trái là quai ĐM chủ, rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch,
thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu PQ phía sau.
1.1.2.1 Rốn phổi phải
PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn.
ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM chủ
trên, nằm dưới và trước PQ, che một phần phế quản. TM phổi trên đi từ nhu
mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới nhánh thân trước. TM phổi dưới
nằm sau và dưới TM phổi trên. Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên
TM chủ trên và màng ngoài tim. Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía
trên bởi TM đơn, TM phổi dưới nằm dưới và sau PQ trung gian. Thực quản
và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một cung trên PQ
gốc phải nằm sau cùng. Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM
đơn và ĐM chủ, phía trước là thực quản, phía sau là cột sống.
1.1.2.2. Rốn phổi trái.
Phế quản gốc trái, dài 4-6cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn
phổi. PQ gốc trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước
và ĐM phổi, TM phổi dưới ở phía sau. ĐM phổi trái nằm phía trước và cao
nhất trong rốn phổi. ĐM phổi đi ra khỏi màng ngoài tim ở phía trên PQ gốc
trái, cho nhánh đầu tiên trước, sau đó ĐM đi vòng xuống dưới phía sau để vào
nhu mô phổi. TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi. TM phổi dưới nằm
phía dưới và sau TM phổi trên. Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ
gốc trái và TM phổi dưới nằm dưới. Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau
rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng.


12


•

Thùy trên phổi phải.
PQ thùy trên phổi phải: Xuất phát từ thành bên của PQ gốc phải, đi vuông góc
PQ gốc phải và PQ trung gian vào thùy trên phổi.
Bất thường của PQ chiếm 3% trường hợp: PQ phân thùy đỉnh xuất phát từ khí
quản hay từ PQ gốc phải (1,4%), không có thân chung PQ thùy trên, các PQ
phân thùy được chia ngay lập tức vào các phân thùy (1,1%).PQ thùy trên xuất
phải xuất phát từ khí quản (0,5%) [16].

Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David J.
Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.
•

ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là :
ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải. ĐM
thường chia đôi sau khi đi được 1cm. Tất cả mọi trường hợp đều có động
mạch này, có 10% trường hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cấp máu cho
thùy trên phổi phải. Động mạch thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ
ĐM phổi chiếm 3,6% rất hiếm khi ĐM thân trước có 3 nhánh [16].


13

ĐM sau lên: Xuất phát từ mặt sau ngoài đm phổi, đối diện đm thùy giữa,
ĐM đi vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân thùy sau.
Tuy nhiên có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra trước, cung cấp máu cho một
phần của phân thùy trước của thùy trên phải. 12% trường hợp ĐM này xuất
phát từ thân chung với ĐM phân thùy đỉnh thùy dưới, 1% ĐM xuất phát từ
thân chung với ĐM thùy giữa [15],[16]. 90% trường hợp, ĐM này có nhiều
nhánh, 10% trường hợp có một nhánh [16].

•

Tĩnh mạch phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và thùy trên, do đó chú ý
giữ lại TM thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải. TM thùy trên có 3 nhánh:
TM đỉnh trước, TM dưới và TM sau. TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM
dưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau nằm



phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau [12].
Thùy giữa phổi phải.

Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David
J. Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.


14

•

PQ thùy giữa: PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ trung
gian, dài 2-4cm. PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy dưới, PQ
thùy giữa trung bình dài 1,8cm, thường chia đôi cho hai PQ phân thùy, 3%

•

trường hợp có thân PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa [16].
ĐM thùy giữa: Xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô. 6,5% trường
hợp ĐM có một nhánh ĐM xuất phát từ mặt trước và trong ĐM phổi ngang

mức ĐM sau lên của thùy trên. 51,5% trường hợp ĐM có hai nhánh ĐM,
trong đó nhánh ĐM thứ hai: 48,5% xuất phát từ ĐM phổi ngang mức đối diện
nhánh phân thùy đỉnh của thùy dưới, 2,5% từ thân chung với nhánh ĐM phân

•

thùy đáy thùy dưới. 2% trường hợp ĐM có 3 nhánh ĐM [16].
TM thùy giữa hợp lưu với TM thùy trên để tạo thành TM phổi trên, 64%
trường hợp có hai TM phân thùy hợp lại tạo TM phổi thùy giữa, 36% trường


•

hợp có hai TM riêng rẽ đổ vào TM phổi trên.
Thùy dưới phổi phải.
PQ thùy dưới xuất phát từ PQ trung gian bao gồm:
PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trung
gian, thường đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2
nhánh PQ phân thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm [15],[16]. PQ phân thùy
đáy chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùy đáy trước, sau cùng
là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau.PQ thùy giữa dễ bị phạm khi
cắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQ thùy giữa, phân thùy đỉnh của thùy
dưới, phân thùy đáy của thùy dưới trước khi cắt PQ thùy dưới.

•

ĐM thùy dưới : ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đi xuống
chia thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới
ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phân
thùy đỉnh 12-14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM sau

lên của thùy trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy.
78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai nhánh,


15

dưới 1% trường hợp ĐM cho ba nhánh [16]. ĐM phân thùy đáy cho các
nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy đáy trước. ĐM phân thùy đáy kết
thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy sau và đáy ngoài.
•

TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung
thường có 2 nhánh chính: TM đáy trên( nhận máu từ phân thùy đáy giữa,
trước và ngoài) và TM đáy chung ( nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy
sau). TM phổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và
TM thùy giữa [12],[15],[16].

Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David

•

J. Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.
Thùy trên phổi trái.
PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải. sau đó, PQ chia đôi tạo

•

thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau.
ĐM thùy trên trái có từ 1-8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐM thân



trước và ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi. ĐM
thân trước: động mạch to ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máu tới
phân thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi. ĐM này thường bị xâm lấn nếu u
thùy trên lớn, gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích. ĐM thân


16

trước chia làm hai nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay
ba nhánh [16].
ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên.
ĐM xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy. ĐM có từ 0-5 nhánh:5%
trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36%
trường hợp ĐM có ba nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trường
hợp ĐM có năm nhánh. 65% trường hợp các nhánh không có thân chung ĐM,
35% trường hợp còn lại ĐM có thân chung [16].

Hình 1.5: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi trái [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David
J. Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.
•

TM phổi trên là hợp lưu của TM phân thùy trước, TM phân thùy đỉnh sau và
TM thùy lưới. TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi. Trong một số
trường hợp, TM thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới



•

Thùy dưới phổi trái.
PQ thùy dưới: là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên. PQ thùy dưới sau
khi chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2 cm trở thành PQ đáy chung. PQ đáy


17

•

chung chia đôi trong 80% trường hợp, còn lại chia 3 nhánh
ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh
ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường hợp
ĐM có thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp ĐM
có thân chung với ĐM phân thùy đáy.
ĐM có thể chia một nhánh (72%), 2 nhánh (26%) hay 3 nhánh (2%) [16]
ĐM phân thùy đáy là tận cùng của động mạch phổi. Khoảng 50% trường
hợp ĐM này chia đôi cung cấp máu cho phân thùy trước trong và phân thùy
sau ngoài. Số lượng các nhánh thay đổi từ 2-4 nhánh [16].

Hình 1.6: Các nhánh ĐM, PQ thùy dưới trái [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David
J. Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.
1.1.3. Hệ thống bạch huyết.
Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ
sung bởi AJCC ( The American Joint Committee For Cancer). Hệ thống này
là cơ sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi. Hạch bạch huyết ở phổi được
xếp thành 14 nhóm hạch, từ nhóm 1-9 là hạch trung thất, nhóm 10 là hạch rốn
phổi, từ nhóm 11-14 là hạch trong phổi [18].

18

Hình 1.10: Hệ bạch huyết phổi [18].
Nguồn: Radical Lymphadenectomy. Adult Chest Surgery.David J.
Sugarbaker. 2 edition. The McGraw-Hill Companies.
- Nhóm hạch số 1: Hạch trung thất trên cùng, nằm cao nhất (áp dụng cho
cả bên phải và bên trái) là những hạch nằm phía trên một đường thẳng nằm
ngang ở bờ trên của thân tĩnh mạch vô danh, nơi mà nó đi lên sang bên trái
vòng ra phía trước khí quản ở đường giữa của khí quản.
- Nhóm hạch số 2: Hạch cạnh khí quản trên, nằm dọc hai bên của khí
quản có 2R và 2L.
- Nhóm hạch số 3: Những hạch nằm ở phía trước và phía sau khí quản,
hạch ở đường giữa được xem là cùng bên, có nhóm 3A và 3P.
- Nhóm hạch số 4: Những hạch cạnh khí quản dưới nằm dọc 2 bên của
khí quản có 4R và 4L.
- Nhóm hạch số 5: Chỉ có ở bên trái, gồm những hạch dưới và cạnh ĐM
chủ nằm cùng bên với dây chằng ĐM phổi đến eo ĐM chủ, hoặc từ ĐM phổi
trái đến đầu gần của nhánh đầu tiên.


19

- Nhóm hạch số 6: Chỉ có ở bên trái, gồm những hạch nằm cạnh và phía
trước ĐM chủ lên, chỗ tách ra ĐM cánh tay đầu, ở dưới đường tiếp tuyến với
bờ trên quai ĐM chủ.
- Nhóm hạch số 7: Nằm dưới ngã ba khí phế quản đè lên màng tim ở mặt
sau tâm nhĩ trái, nhưng không liên quan PQ thùy dưới.
- Nhóm hạch số 8: Gồm những hạch cạnh thực quản được giới hạn từ

thành sau bên thực quản đến cột sống, có 8R và 8L.
- Nhóm hạch số 9: Nằm trong dây chằng tam giác của phổi, những hạch
ở thành sau và đoạn thấp của TM phổi dưới, có 9R và 9L.
- Nhóm hạch số 10: Thuộc vùng rốn phổi có 10R và 10L, gồm những
hạch giới hạn từ bờ trên của chỗ phân chia PQ gốc với PQ thùy trên.
- Nhóm hạch số 11: Là nhóm hạch liên thùy phổi, nằm giữa PQ thùy trên
và PQ thùy giữa-dưới, nằm ở giữa các rãnh liên thùy thuộc vùng rốn phổi, có
11R và 11L.
- Nhóm hạch số 12: Những hạch thuộc phạm vi thùy phổi, nằm ở phần
xa của PQ thùy, có 12R và 12L.
- Nhóm hạch số 13: Những hạch nằm ở PQ phân thùy, xếp vào nhóm
hạch ngoại vi xa của phổi.
- Nhóm hạch số 14: Nằm ở PQ hạ phân thùy trở ra xa, xếp vào nhóm
ngoại vi.

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1.2.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của UTP thường âm thầm, nghèo nàn và không đặc
hiệu, khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có TCLS. Các dấu


20

hiệu lâm sàng được chia làm 6 nhóm chính [19] [20].
1.2.1.1. Các triệu chứng cơ năng (triệu chứng phế quản)
- Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan, ho khạc đờm
trắng, hoặc đờm xanh gặp từ 45 - 75%.
- Ho khạc đờm lẫn máu, thường có dây máu đỏ lẫn đờm hoặc đờm màu
dỉ sắt, hoặc đờm lờ lờ máu cá gặp 15 - 50%, ít khi ho ra nhiều máu.
- Đau ngực gặp 27 - 49% cảm giác đau nhói hoặc đau tức trong ngực, có

thể đau nhẹ, đau mơ hồ lúc có lúc không làm bệnh nhân ít chú ý tới.
- Khó thở gặp 9% - 38% thường khó thở xuất hiện từ từ tăng dần, có thể
tắc nghẽn phế quản lớn với hội chứng wheezing [20],[21].
1.2.1.2. Hội chứng nhiễm trùng
Bệnh có thể kết hợp với viêm phổi, xẹp phổi, áp xe phổi, biểu hiện bằng
bệnh cảnh nhiễm trùng, khó thở khò khè, sốt cao dao động, ho ra mủ, chất
hoại tử mùi hôi .
1.2.1.3. Các triệu chứng thực thể do sự thâm nhiễm tại chỗ của khối u
Các dấu hiệu này thường thấy ở giai đoạn muộn có thể gặp các hội
chứng xâm lấn, chiếm từ 2 - 10% [22].
- Xâm lấn TMC trên: phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng cổ ngực,
TM cổ nổi to, TM dưới lưỡi nổi to, nhức đầu khó ngủ, mặt tím.
- Hội chứng Pancost - Tobias: Khối u đỉnh phổi chèn ép đám rối TK cánh
tay đau nhức vai ngực lan dọc xuống xương cánh tay, tê bì rối loạn cảm giác
dọc mặt trong cánh tay, ứ chệ máu ở tay gây căng tím, gặp 5% [23].
- Chèn ép TK giao cảm cổ hội chứng Claude - Bernard – Horner
- Chèn ép TK giao cảm lưng tăng tiết mồ hôi 1/2 người bên tổn thương
- Chèn ép TK hoành gây nấc nhiều liên tục, khó thở do liệt cơ hoành
- Chèn ép TK thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng, giọng đôi
- Chèn ép thần kinh phế vị, thực quản, ống ngực
- Xâm lấn màng tim, màng phổi gây tràn dịch, thường là dịch máu
1.2.1.4. Các triệu chứng toàn thân


21

Gồm các triệu chứng toàn thân như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, sốt nhẹ do
tăng chuyển hóa và tiêu hao năng lượng gặp khoảng 30 - 57% [24].
1.2.1.5. Các hội chứng cận ung thư
Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra bởi các chất được

sản sinh từ khối u, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và thường biểu hiện ở
da, hệ thần kinh, xương khớp và nội tiết, gặp khoảng 15% [20]:
- HC Piere - Marie: đầu chi phì đại, móng tay khum, sưng đau các khớp
nhỡ, dày màng xương, có giá trị chẩn đoán cao, xác định trên 70%.
- HC Schwart - Barter do khối u tiết các peptide giống ADH
- HC giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống ACTH
- HC tăng canxi máu do khối u tiết ra peptide có hoạt tính giống PTH
- HC vú to ở nam giới do tiết ra chất có hoạt tính giống Gonadotropine
- HC thần kinh tự miễn (Lambert - Eaton) có bệnh cảnh giả nhược cơ
- HC cận UT huyết học: Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tăng tiểu cầu
gây huyết khối tĩnh mạch do khối u tiết ra chất giống LPF.
- HC da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ, dày sừng da
- HC sốt: Sốt nhẹ do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u TNF
1.2.1.6. Các triệu chứng di căn xa
Ung thư phổi có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộc
vào độ ác tính của từng type mô bệnh học và tùy giai đoạn. Với UTBM tế bào
nhỏ gặp từ 74 - 96%, UTBM vảy 25 - 54%, UTBM tuyến 50 - 82%, UTBM tế
bào lớn 48 - 86%, các cơ quan thường gặp như [25],[26]:
- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách
- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú
- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới
- Di căn gan, hạch ổ bụng, thượng thận, phổi đối bên...
1.2.2. Các phương pháp cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
a. Chụp X-quang lồng ngực thẳng - nghiêng


22

X-quang phổi vẫn là 1 phương pháp cơ bản để chẩn đoán ung thư phế

quản mà các phương pháp hiện đại chưa thể thay thế được. X- quang chuẩn
cung cấp nhiều thông tin quan trọng như: vị trí, kích thước, ranh giới, sự xâm
lấn của tổn thương. X-quang lồng ngực chẩn đoán UTP có độ nhạy 58,5% đối
với UTBM tuyến ngoại vi và 78,6% với các type khác, tỷ lệ dương tính giả
khoảng 5% [27]
b. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT)
Chụp CT ra đời từ những năm 70. Chụp CT là 1 phương pháp có độ
chính xác rất cao trong việc xác định vị trí, kích thước và phần nào cả bản
chất tổn thương dựa trên tỷ trọng của tổn thương tính theo độ Hounsfield đặc
biệt là chụp CT có độ phân giải cao ( High resolution computed tomography )
Chụp CT có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% và
độ chính xác 98%, CT có ý nghĩa quan trọng giúp đánh giá khả năng phẫu
thuật [28]

Diện xâm lấn
trung thất

Diện xâm lấn
trung thất

Hình 1.11. Đánh giá khối u phổi xâm lấn trung thất của CT đa dãy
Nguồn từ: Harvey I. Pass (2010) [29]
Giá trị của CT đánh giá khối u nguyên phát: Xác định kích thước, vị trí,
mật độ và tính chất ngấm thuốc cản quang của khối u. Chẩn đoán chính xác
khối u có đường kính ≤ 3cm với độ tin cậy 80 - 96%. Đánh giá xâm lấn trung
thất với khả năng đạt 56 - 89%, đánh giá xâm lấn thành ngực T3 với độ nhạy độ
đặc hiệu từ 40 - 90%, từ đó phân loại khối u T1, T2, T3, T4 [30],[31].


23

Giá trị của CT đánh giá di căn hạch: Quan sát được kích thước, vị trí
hạch, tính chất ngấm thuốc cản quang, biết được khả năng di căn của từng
nhóm hạch với độ nhạy từ 50 - 75%, độ đặc hiệu 77 - 90% [32].
CT đánh giá di căn xa: Như di căn tại phổi biểu hiện bằng các nốt cùng
bên hoặc đối bên, di căn ngoài phổi như não, gan, thượng thận, xương…
c. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)
MRI có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt đánh giá xâm lấn, xác định
các di căn xa như gan, tuyến thượng thận với giá trị cao hơn CLVT với độ
nhạy 88%, độ đặc hiệu 93%. Đánh giá di căn não với độ nhạy 92%, độ đặc
hiệu 99%. Tuy nhiên MRI trong các bệnh lý nhu mô phổi còn nhiều hạn chế
do chuyển động sinh lý của phổi và hiện tượng không đồng nhất tín hiệu do
các phế nang phổi chứa khí, độ phân giải không gian hạn chế [31].
Hiện nay với cộng hưởng từ quang phổ MRS (Magnetic Resonance
Spectroscopy) và cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị cao tương đương với
PET.
d. Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/ CT)
PET là chụp xạ hình cắt lớp bức xạ điện tử dương, sử dụng các đồng vị
phóng xạ có gắn hoặc không gắn các chất mang, các chất này sẽ tập trung đặc
hiệu tại cơ quan cần khảo sát, dựa trên hoạt tính sinh học của tế bào ung thư là
hấp thụ và chuyển hóa Glucose cao hơn các tế bào bình thường. Việc ghi hình
dựa vào đo hoạt độ phóng xạ tại các cơ quan đó qua hệ thống đầu dò. PET/CT
cùng một lúc cung cấp các thông tin về chức năng liên quan đến mức độ
chuyển hóa của tế bào qua việc bắt phóng xạ. Đồng thời cung cấp tổn thương
về mặt hình thể, vị trí giải phẫu, liên quan với cấu trúc xung quanh [32].
Các chất phóng xạ thường được sử dụng trong PET/CT là 18-FDG
(Fluoro Deoxy Glucose), 13N, 11C, 15O…
Trong UTP, PET/CT có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 94,7%, có khả

24

năng phát hiện các tổn thương đk < 1cm, phát hiện được các hạch di căn với
độ nhạy độ đặc hiệu là 79% và 91% so với 60% và 77% của CT. Với những
khối u kích thước 1 - 2 cm độ nhạy là 92% [32],[33]
Chụp PET/CT có khả năng quét toàn thân nên phương pháp này thích
hợp nhất để đánh giá di căn ngoài phổi với độ chính xác từ 94 - 96% [32].
e. Xạ hình bằng máy SPECT
Xạ hình phổi với Tc99m - MIBI giúp phát hiện các tổn thương ở phổi từ
rất sớm nhờ việc bắt phóng xạ của khối u với độ chính xác 91,4%, tuy nhiên
trên máy SPECT chỉ cung cấp một cách tương đối về vị trí và đặc điểm của
tổn thương [33].
Xạ hình xương giúp đánh giá được toàn bộ hệ thống xương của cơ thể,
đánh giá khả năng di căn xương
f. Siêu âm ổ bụng: phát hiện và đánh giá các tổn thương di căn, đặc biệt
các tổn thương di căn gan, tuyến thượng thận, di căn hạch ổ bụng. Đánh giá
tình trạng chung của ổ bụng của các bệnh lý kèm theo.
1.2.2.2. Các phương pháp thăm dò xâm nhập lấy bệnh phẩm
a. Nội soi phế quản
Soi phế quản ống cứng ra đời năm 1898, năm 1912 Adler lần đầu tiên
mô tả UTPQ qua soi phế quản. Soi phế quản được sử dụng chẩn đoán UTPQ
năm 1917.
Có 2 kỹ thuật nội soi phế quản: nội soi phế quản ống cứng và nội soi phế
quản ống mền.
Soi phế quản ống mền lần đầu được sử dụng năm 1964. Phương pháp
này an toàn, hiệu quả, cho phép quan sát được tình trạng niêm mạc phế quản,
u nguyên phát. Qua soi phế quản ta có thể thực hiện được các kỹ thuật để lấy
bệnh phẩm làm tế bào học, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, chải rửa phế
quản, sinh thiết phế quản xuyên thành ở vùng tương ứng với khối U

25

Theo Nguyễn Chi Lăng (1994) cho thấy trong những trường hợp có triệu
chứng lâm sàng, X-quang nghi ngờ u phế quản được soi phế quản kết quản tế
bào học cho thấy có 71,49% UTPQ [34].
Nội soi PQ sử dụng Video scope phóng đại, nhuộm màu giúp quan sát dễ
hơn, nhờ vậy phát hiện tổn thương từ rất sớm với độ chính xác 95% [35].
Nhược điểm của nội soi PQ là với những khối u ở ngoại vi phổi thì ống
soi không thể tiếp cận được, giá trị chẩn đoán thấp chỉ đạt 50 - 60% [36].

U sùi

Hình 1.12. Hình ảnh nội soi phát hiện u sùi trong lòng phế quản
Nguồn từ: Wiese T (2005) [36]
b. Phẫu thuật nội soi chẩn đoán
Là phương pháp can thiệp phẫu thuật để thăm dò khoang màng phổi và
trung thất, sử dụng từ 1 đến 3 trocar có thể tiếp cận được mọi tổn thương nhỏ
từ 2 - 3 mm ở ngoại vi phổi, khoang màng phổi và trung thất như các nốt,
nhân di căn nhỏ màng phổi, hạch rốn phổi và hạch trung thất...
c. Nội soi trung thất
Sử dụng ống nội soi cứng qua hõm ức vào thăm dò hệ thống hạch trung
thất, có thể tiếp cận được các hạch trung thất từ nhóm 1 - 9, có thể lấy được cả
hạch nhóm 10, là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao.
d. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính