ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm của PHƯƠNG PHÁP đặt STENT đổi HƯỚNG DÒNG CHẢY TRONG điều TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH não PHỨC tạp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CẤP CƠ SỞ NĂM 2017 - 2018

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP
ĐẶT STENT ĐỔI HƯỚNG DÒNG CHẢY TRONG
ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO PHỨC TẠP

Cơ quan chủ trì đề tài: BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chủ nhiệm đề tài

: NGUYỄN THÁI BÌNH

Thời gian thực hiện : 6 tháng

HÀ NỘI, 12/2017


CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU

1) Nguyễn Thái Bình. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh
2) Bùi Văn Lệnh. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh
3) Lê Tuấn Linh. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh
4) Phan Nhân Hiển. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh
5) Kiều Đình Hùng. Đơn vị: Khoa Ngoại B
6) Vũ Hồng Vân. Đơn vị: Khoa Nội tổng hợp

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐHDC

: Đảo hướng dòng chảy

ĐM

: Động mạch

DSA

: Chụp mạch số hóa xóa nền

mRS

: Thang điểm Rankin cải biên

PĐMN

: Phình động mạch não

PED

: Pipeline embolization device

FRED

: Flow Re-Direction Endoluminal Device

PICA

: Động mạch tiểu não sau dưới

TM

: Tĩnh mạch

VXKL

: Vòng xoắn kim loại


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý khá thường gặp (2,3 - 5%
dân số) [1] và có xu hướng tăng lên cùng với tuổi thọ trung bình của nước ta.
PĐMN khi vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề cho bản
thân, gia đình và xã hội[2]. Nguy cơ vỡ tỷ lệ thuận với kích thước túi phình,
đặc biện tới khoảng 6%/năm đối với PĐMN khổng lồ (>25mm) [3, 4]. Điều
trị phình mạch não đã có những bước tiến bộ rõ nét trong thập kỷ gần đây với
sự ra đời liên tục của các loại dụng cụ, vật liệu mới. Nghiên cứu đa trung tâm
ISAT - so sánh phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch trên 2143 bệnh
nhân đã khẳng định tính an toàn, hiệu quả và ưu thế của can thiệp nội mạch sử
dụng vòng xoắn kim loại (VXKL), đặc biệt đối với các túi phình nằm sâu
(thân nền, trai viền) [1]. Các nghiên cứu đa trung lâm CLARITY và ATENA
sau đó cũng cho kết quả tương tự [5, 6].
Tuy vậy có nhiều dạng hình thái phình động mạch não phức tạp như túi
phình khổng lồ, phình cổ rộng, phình hình bọng nước (blister-like
aneurysm), phình tái thông sau điều trị, phình hình thoi hoặc đa túi phình
trên một mạch mang. Với các hình thái phình mạch não phức tạp thì các
phương pháp điều trị kinh điển như can thiệp nội mạch sử dụng VXKL và
phẫu thuật đều gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tai biến cũng như tái phát cao
sau điều trị, trong khi kỹ thuật gây tắc mạch mang không phải trường hợp
nào cũng thực hiện được. Mục tiêu làm tắc hoàn toàn túi phình đồng thời
bảo tồn mạch mang là nhu cầu thực tiễn được đặt ra. Vì vậy đặt stent đổi
hướng dòng chảy (ĐHDC) là phương pháp bổ xung rất hứa hẹn, đang là đề
tài rất mới và hấp dẫn với các nhà can thiệp nội mạch.
Kết quả nghiên cứu stent Pipeline NED thực nghiệm trên thỏ năm 2007
của Kallmes và cộng sự [7] đã mở ra một hướng điều trị can thiệp với nguyên

8

lý hoàn toàn mới: stent giúp giảm dòng chảy dẫn tới hình thành huyết khối
gây tắc túi phình, bảo tồn mạch mang và các nhánh bên.
Các thế hệ stent ĐHDC tiếp theo ra đời cùng với nguyên lý cấu tạo: có
các sợi kim loại đan dày (che phủ khoảng 30 - 35% diện tích thành stent), và
liên tục được cải tiến theo hướng dễ sử dụng hơn, có thể thu hồi nếu vị trí đặt
stent chưa đạt yêu cầu.
Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy đây là phương pháp điều trị an
toàn và tỷ lệ thành công rất cao với các túi phình động mạch não phức tạp với tỷ lệ
tắc hoàn toàn túi phình lên tới 93-95% [8-11], tỷ lệ tai biến thấp, từ 2,3-5,6%.
Ở Việt Nam, stent ĐHDC bắt đầu áp dụng từ 2009 tại khoa Chẩn đoán
hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai. Các báo cáo về hiệu quả của phương pháp
này là khá ít, Vũ Đăng Lưu và cs đã điều trị PĐMN phức tạp bằng stent
ĐHDC cho kết quả tốt [12, 13] với tỷ lệ tắc hoàn toàn túi phình sau 1 năm
trên 90%.
Stent Fred (Microvention) và stent Pipeline Flex là thế hệ stent ĐHDC
mới, được áp dụng trên thế giới từ năm 2012, đã bắt đầu đưa vào sử dụng ở
Việt Nam với ưu điểm là có thể thu hồi lại sau khi đã đặt tới 80% chiều dài
stent, độ ổn định cao hơn khi đặt, tăng hiệu quả gây tắc túi phình. Hiện nay có
khá ít các báo cáo của các tác giả nước ngoài, chưa có đánh giá nào tại Việt
Nam.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của
phương pháp đặt stent đổi hướng dòng chảy trong điều trị phình động
mạch não phức tạp” với 2 mục tiêu chính:
1-

Mô tả đặc điểm hình ảnh của phình động mạch não phức tạp trong
nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2-

Đánh giá kết quả điều trị sớm phình động mạch não phức tạp bằng
phương pháp đặt stent đổi hướng dòng chảy


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu động mạch não ứng dụng và phân loại PĐMN phức tạp
Não bộ được cấp máu bởi động mạch cảnh trong hai bên và hệ đốt sống
- thân nền, hai hệ mạch này nối thông với nhau qua vòng nối đa giác Willis ở
nền sọ. Về mặt lý thuyết, PĐMN có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào nhưng đa số
các PĐMN phức tạp nằm ở hệ động mạch cảnh trong.
1.1.1. Giải phẫu động mạch não ứng dụng trong bệnh lý phình mạch


Động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong về cơ bản cấp máu cho phần não trước cùng
bên, trong một số trường hợp cấp máu cho thùy chẩm qua động mạch thông
sau hay cấp máu cho thùy trán bên đối diện qua động mạch thông trước,
tùy theo biến thể giải phẫu. Đường kính động mạch cảnh trong lớn dần theo
tuổi của cơ thể và khi trưởng thành đạt đường kính khoảng 4,66 ±0,78 m ở
phụ nữ và 5,11±0,87 mm ở nam giới [14].
Fischer (1938) là người đầu tiên phân chia giải phẫu động mạch cảnh
trong thành 5 đoạn từ C1 đến C5, sau đó lần lượt các tác giả Gibo (1981),
Bouthillier (1996), Ziyal, Lasjaunias (1984) đưa ra các cách phân đoạn
riêng. Nguyên tắc chung của các tác giả trên là liên quan của động mạch

với các cấu trúc giải phẫu như xương đá, cấu trúc tuyến yên, màng cứng.
Các cách phân chia trên rất quan trọng trong vi phẫu, tuy nhiên đứng trên
quan điểm của can thiệp nội mạch, vị trí tương quan của túi phình so với
các nhánh của động mạch là một trong các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng
và chiến lược điều trị. Do đó bảng phân loại của trường đại học New York


10

(NYU Classsification) ngày càng được các nhà can thiệp điện quang sử
dụng nhiều hơn. Phân loại này chia động mạch cảnh trong thành 7 đoạn:
- Đoạn cổ: tính từ sau phình cảnh lên tới xương đá
- Đoạn xương đá: Nằm trong xương đá, đoạn này ít khi gặp phình
động mạch cảnh trong, nếu có thường là giả phình sau chấn thương vỡ
xương đá.
- Đoạn xoang hang: Đi qua trung tâm xoang hang, liên quan trực tiếp
với các cấu trúc ở thành bên xoang hang như các dây vận nhãn III, IV, VI,
nhánh V1, V2. Đây là đoạn hay gặp các túi phình có kích thước lớn của
động mạch cảnh trong. Một số túi phình lớn vỡ tự nhiên vào xoang hang sẽ
gây nên hình thái thông động mạch cảnh trong - xoang hang trực tiếp với
các triệu chứng đặc hiệu như lồi mắt, cương tụ kết mạc, ù tai.
- Đoạn động mạch mắt: có động mạch mắt tách ra ở phía trước nuôi
võng mạc.
- Đoạn động mạch thông sau: Tách ra động mạch thông sau, nối
thông với tuần hoàn hệ sống nền.
- Đoạn động mạch mạch mạc trước: Tách ra động mạch mạch mạc
trước, trên đường đi nuôi một phần nhu mô não thuộc thùy thái dương
trước khi cấp máu cho đám rối mạch mạc, do vậy đây là nhánh cần bảo tồn.
- Đoạn tận: tách ra nhánh động mạch não trước và động mạch não
giữa: đây là hai nhánh lớn nhất của động mạch cảnh trong. Một số trường

hợp biến thể giải phẫu đoạn A1 của động mạch não trước thiểu sản hoặc bất
sản, chỉ có nhánh não giữa.


11

b.

a.

Hình 1.1: Phân chia giải phẫu của ĐM cảnh trong trên sơ đồ (a) và trên
hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (b) theo phân loại NYU


Động mạch đốt sống - thân nền:
Chức năng của hệ động mạch đốt sống - thân nền là cấp máu cho phần
não sau (bao gồm thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương
của đại não) và một phần tủy cổ.
Từ động mạch dưới đòn, hai động mạch đốt sống tách ra và đi lên qua
các lỗ ngang của đốt sống cổ và đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm. Ngang
mức bờ dưới cầu não, hai động mạch đốt sống hợp lại để trở thành động mạch
thânnền, rồi lại tách ra thành hai nhánh tận là động mạch não sau ngang mức
bờ trên cầu não.
Về cơ bản, động mạch đốt sống được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn V1: Từ nguyên ủy tới lỗ ngang của thân đốt sống C6.
- Đoạn V2: Từ lỗ ngang thân đốt C6 tới lỗ ngang thân đốt C2
- Đoạn V3: Từ lỗ ngang C2 tới màng cứng
- Đoạn V4: Từ màng cứng tới hợp lưu với ĐM đốt sống bên đối diện

12

a.

b.
Hình 1.2: Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống – thân nền

a. Hình vẽ động mạch đốt sống.
b. Hình CLVT dựng 3D động mạch đốt sống hai bên, hướng mặt phẳng đứng ngang
Động mạch thân nền bắt đầu từ hợp lưu của hai động mạch đốt sống,
nằm hoàn toàn nội sọ, trước cầu não, liên quan chặt chẽ với các dây thần kinh
sọ. Các nhánh chính của động mạch thân nền bao gồm:
-

Động mạch tiểu não sau dưới

-

Động mạch tiểu não trước dưới

-

Các nhánh nuôi cầu não

-

Động mạch tiểu não trên

-

Nhánh tận: Động mạch não sau hai bên.
Bình thường, có hai động mạch đốt sống hợp lưu với nhau thành động
mạch thân nền tuy nhiên một số trường hợp có thiểu sản hoặc bất sảng động mạch
đốt sống bên đối diện.
Động mạch thân nền tách ra rất nhiều nhánh xiên nhỏ nuôi vùng thân
não, và đây là các nhánh mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ. Các nhánh
lớn của động mạch thân nền cấp máu cho tiểu não gồm có động mạch tiểu não
trước dưới và động mạch tiểu não trên. Các nhánh tận của động mạch thân


13

nền là hai động mạch não sau, cấp máu cho vùng chẩm hai bên, có bàng hệ
với hệ cảnh qua động mạch thông sau.


Đa giác Willis
Là một vòng nối đặc biệt hình đa giác, liên kết tuần hoàn hệ thống cảnh
trong và hệ sống nền, được Thomas Willis (1621-1675) mô tả lần đầu tiên.
Vòng nối này nằm ở khoang dưới nhện trong bể gian cuống và bao quanh
giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống.
Ở phía trước: hai động mạch não trước nối với nhau qua động mạch
thông trước. Ở phía sau: Các động mạch cảnh trong nối với động mạch não
sau cùng bên qua động mạch thông sau.
Trong nhiều trường hợp biến thể giải phẫu, đa giác Willis có thể khuyết
một hoặc vài cạnh. Đánh giá tuần hoàn qua động mạch thông trước và động
mạch thông sau có ý nghĩa chiến lược trước can thiệp.

Hình 1.3: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ



Giải phẫu bệnh và phân bố phình động mạch não:


14

Thành động mạch đầy đủ bao gồm có 3 lớp: Lớp áo ngoài được cấu tạo
bởi tổ chức liên kết, chủ yếu là các sợi collagen có tính co giãn cao, lớp áo
giữa cấu tạo chủ yếu bởi các sợi cơ trơn, lớp áo trong cùng là lớp nội mạc
mạch máu. Khi một điểm của thành mạch yếu do thiếu các lớp giải phẫu, bị
tác động bởi huyết áp và tác động dòng chảy, túi phình hình thành và tăng dần
về kích thước theo thời gian. Trường hợp thành mạch bị rách, thường do chấn
thương, dẫn tới hình thành túi giả phình, không có các lớp áo của thành mạch
mà được các tổ chức xung quanh bao bọc. Đáy của các túi phình lớn thường
có huyết khối do các thành phần của máu bám dính vào thành túi phình.
Có nhiều yếu tố nguy cơ khiến hình thành phình động mạch não,
trong đó có yếu tố di truyền và các yếu tố khác như tiểu đường, béo phì, tăng
huyết áp, nghiện thuốc lá, rượu, tuổi già, yếu tố hoocmon.

a.

b.
Hình 1.4: a. Hình vẽ vi thể túi phình. b. Phân bố phình mạch não.
Khoảng 85% PĐMN nằm ở vùng đa giác Willis, trong đó PĐMN vị trí

động mạch thông trước chiếm 35%, theo sau là vị trí động mạch cảnh trong
(30%, bao gồm cả vị trí gốc ĐM mắt và gốc thông sau). PĐMN vị trí ĐM
não giữa khoảng 22%. Ngoài vòng đa giác Willis thì PĐMN hay gặp ở gốc
động mạch tiểu não sau dưới (PICA) và động mạch trai viền. Tính chung thì

15

PĐMN hệ cảnh trong chiếm > 90%, còn lại là hệ đốt sống thân nền (theo
Osborn) [15].
1.1.2. Các hình thái phình động mạch não phức tạp:
Phình động mạch não phức tạp bao gồm những túi phình kích thước lớn
và khổng lồ, túi phình cổ rộng, túi phình tái thông sau điều trị, túi phình dạng
bọng nước và túi phình hình thoi, đa túi phình trên một mạch mang. Điều trị
những túi phình này theo phương pháp gây tắc bằng VXKL hoặc phẫu thuật đều
không thuận lợi và dễ tái phát.
1.1.2.1. Túi phình kích thước lớn và khổng lồ
Túi phình khổng lồ là các túi phình có kích thước >25mm. Túi phình
mạch não kích thước lớn là các túi phình có một chiều lớn hơn 10mm [16],
[17]. Các túi phình này có thể có huyết khối bán phần bên trong. Trên hình
ảnh CHT, phần huyết khối tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và hỗn hợp
tín hiệu trên T2W [18]. Các chuỗi xung thường quy và chuỗi xung mạch
máu có tiêm thuốc đối quang từ cho phép đánh giá chính xác kích thước
thực tế của túi phình nhưng chuỗi xung TOF hay hình ảnh DSA chỉ làm
hiện hình được kích thước phần có dòng chảy. Những túi phình này thường
gây hiệu ứng khối với nhu mô não và các cấu trúc giải phẫu xung quanh
thể hiện bằng sự chèn ép, đè đẩy và gây phù cấu trúc thần kinh, từ đó xuất
hiện các triệu chứng lâm sàng tương ứng. Các túi phình này khi được điều
trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch sử dung VXKL thường có tỷ lệ tái
thông cao, mức độ tái thông lớn, do phần huyết khối trong túi phình khi tiêu
đi để lại khoảng trống, hơn nữa do thể tích lớn nên để nút tắc hoàn toàn các
túi phình này cần sử dụng nhiều VXKL dẫn tới chi phí khá cao.

16

a

b.

c.

d.

Hình 1.5: Túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong phải trước và sau
điều trị bằng stent ĐHDC
a, b, c: Túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong trước can thiệp nằm ở ngay
sát gốc động mạch mắt, có huyết khối bán phần.
d: Túi phình còn đọng thuốc vùng cổ ngay sau sau đặt stent ĐHDC.
Nguồn: tác giả
Murayama và cs báo cáo tỷ lệ tái thông sau điều trị là 35,3% và 59,1%
tương ứng với túi phình lớn và túi phình khổng lồ [19]. Nguyen [20] nghiên
cứu thấy tỷ lệ tái thông cao hơn một cách có ý nghĩa với những túi phình có
kích thước trên 8mm (20,1%) so với các túi phình có kích thước <8mm (4,3%).


17

Độ đặc của VXKL trong túi phình sau nút là yếu tố dự báo tái thông sau điều trị,
độ đặc càng cao thì khả năng tái thông càng thấp và ngược lại. Khả năng đạt
được độ đặc VXKL cao với túi phình là khá thấp theo các báo cáo trên thế giới.
Các túi phình kích thước lớn và phình khổng lồ (có 1 chiều kích thước ≥ 10mm)
là các chỉ định điều trị chính của kỹ thuật đặt stent ĐHDC.
1.1.2.2. Túi phình cổ rộng

Túi phình cổ rộng là túi phình có tỷ lệ cao túi/cổ <1,5 và/hoặc đường
kính cổ ≥4mm [21]. Tỷ lệ PĐMN cổ rộng chiếm khá cao trong số phình mạch
não (20-30%) [22] và rất thường gặp ở vị trí động mạch cảnh trong.
Điều trị các túi phình cổ rộng vẫn còn là thách thức lớn với can thiệp
nội mạch và phẫu thuật do nguy cơ tắc mạch mang cao. Với can thiệp nội
mạch, do cổ túi phình rộng nên khả năng giữ được VXKL ổn định trong túi
phình nếu không sử dụng dụng cụ hỗ trợ là rất khó khăn, nguy cơ không nút
hết được phần cổ túi hoặc lồi vòng kim loại vào mạch mang là rất cao. Các
phương pháp hỗ trợ như sử dụng bóng chẹn cổ hoặc stent hỗ trợ để thả
VXKL đã được áp dụng rộng rãi cho thấy kết quả khá tốt, tuy nhiên phương
pháp này khá phức tạp, thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài, cần được thực
hiện bởi những bác sĩ can thiệp mạch đã có kinh nghiệm[23, 24].
Theo tác giả Lylyk phình động mạch não cổ rộng thuộc động mạch
cảnh trong chiếm tới 51% [9], tỷ lệ này theo báo cáo của Nelson là 71% [25],
và theo Yu là 53,4% [26]. Bên cạnh đó, hướng của túi phình rất quan trọng
trong chiến lược can thiệp, với các túi phình ngược hướng, cổ rộng, việc đưa
đầu vi ống thông tiếp cận túi phình thường rất khó khăn, do vậy sử dụng stent
ĐHDC trong trường hợp này giúp giảm thời gian can thiệp, giảm liều chiếu
tia, đồng thời giảm nguy cơ tai biến có thể xảy ra.
Do đó, hầu hết các tác giả trên thế giới đều coi các túi phình cổ rộng
có tỷ lệ chiều cao túi/cổ túi < 2 và/hoặc đường kính cổ ≥4mm là chỉ định đặt
stent ĐHDC.


18

Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch não cổ rộng
1.1.2.3. Túi phình dạng bọng nước“blister like aneurysm”
-

Đây là loại phình mạch có hình dạng đặc biệt, giống hình dạng của giọt nước
bám vào thành bên của động mạch và có cổ rộng

-

Kích thước của túi phình thường nhỏ dưới 5mm nên chẩn đoán trên CLVT và
DSA có ưu thế hơn CHT do hai phương pháp này có độ phân giải không gian
tốt hơn. Trên hình ảnh DSA, các túi phình bọng nước có hình tam giác với
cạnh lớn là cổ túi phình [27].

-

Mặc dù có kích thước nhỏ chỉ vài mm, nhưng nguy cơ vỡ gây xuất huyết não
rất cao [28, 29], là một dạng đặc biệt của túi phình cổ rộng, khả năng thất bại
khi điều trị túi phình hình bọng nước bằng VXKL hoặc phẫu thuật đều rất lớn,
trong đó tỷ lệ vỡ trong khi phẫu thuật lên tới 30-40% [29]. Vì vậy đây cũng là
một trong những chỉ định của đặt stent ĐHDC.


19

a.

b.

c.
Hình 1.7: Phình “bọng nước” (blister like)

Hình chụp mạch 3D (a) và 2D (b): phình hình bọng nước (mũi tên) của động
mạch cảnh trong (đoạn động mạch mắt) trên bệnh nhân đã có chảy máu dưới

nhện 3 tháng trước. Hình chụp mạch 2D sau đặt PED 6 tháng (c) cỡ 3,75mm,
dài 12 mm cho thấy túi phình đã tắc hoàn toàn.
Nguồn: Saatci, I., et al., Treatment of Intracranial Aneurysms Using the Pipeline FlowDiverter Embolization Device: A Single-Center Experience with Long-Term Follow-Up
Results. American Journal of Neuroradiology, 2012. 33(8): p. 1436-1446.

1.1.2.4. Phình tái thông sau điều trị
Là các túi phình đã được điều trị nhưng có dòng chảy lưu thông bên
trong và xuất hiện lại nguy cơ vỡ. Trên thực tế tình trạng tái thông thường gặp


20

ở những túi phình cổ rộng, những túi phình khổng lồ hoặc những túi phình đã
vỡ được điều trị trước đó [30]. Có nhiều cơ chế dẫn tới tái thông, phổ biến
nhất là do phần cổ túi hoặc một phần lòng túi chưa được lấp đầy bởi VXKL,
dòng chảy còn lưu thông nên nguy cơ vỡ vẫn còn. Trường hợp túi phình có
huyết khối, sau khi huyết khối trong lòng túi phình tiêu đi để lại khoảng trống
dẫn tới tái thông. Hay các VXKL ở đáy thoát ra khỏi đáy túi phình theo thời
gian, dẫn tới các VXKL ở vùng cổ di chuyển về phía đáy túi và xuất hiện tái
thông. Với các túi phình được được điều trị theo phương pháp phẫu thuật, một
số ít các trường hợp clip kim loại tuột khỏi cổ túi.
Nghiên cứu đa trung tâm ISAT được tiến hành năm 2005[31] cho thấy tỷ
lệ tái thông ở cổ túi và tái thông trong túi phình sau kiểm tra 1 năm của nhóm
điều trị can thiệp tương ứng là 26% và 8%, còn ở nhóm được phẫu thuật là 12%
và 6%. Kết quả này được tác giả nhận xét là tốt hơn đáng kể so với các báo cáo
trước đó vì sự cải tiến của vật liệu, độ phân giải hình ảnh của máy cũng như kinh
nghiệm điều trị của các bác sĩ. Tuy nhiên sau 10 năm với sự cải tiến không
ngừng của kỹ thuật và vật liệu, khả năng con số này sẽ ngày càng thấp đi.
Tỷ lệ tái thông cao hơn đối với các túi phình đã vỡ gây chảy máu dưới
nhện. Tan (2011) [30] thông báo tỷ lệ tái thông sau nút của nhóm phình chưa

vỡ là 20% và ở nhóm đã vỡ là 40%. Trong nhóm có tái thông thì tới 65,5% là
các túi phình cổ rộng. Theo Nguyen tỷ lệ tái thông cần điều trị là 13,8%, trong
đó với túi phình vỡ là 53,5% so với túi phình chưa vỡ là 22,5% [32].
Tỷ lệ tái thông gặp ở các túi phình lớn và khổng lồ cao hơn so với các
túi phình nhỏ, như đã trình bày ở trên.
1.1.2.5. Phình động mạch não hình thoi
Phình động mạch não hình thoi là chỉ định tuyệt đối của stent ĐHDC, đặt
biệt là phình hình thoi của động mạch cảnh trong do không phân các nhánh


21

xiên nuôi não, tuy nhiên tỷ lệ gặp là khá hiếm. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật
với phình mạch hình thoi của động mạch cảnh trong không có sự khác biệt
nào với các dạng phình mạch khác.
Đa số các PĐMN hình thoi hay gặp ở vị trí V4 của động mạch đốt sống
và động mạch thân nền, với các phình thuộc động mạch đốt sống, phương
pháp điều trị nút tắc mạch mang tỏ ra hiệu quả. Trường hợp động mạch đốt
sống bên đối diện bị thiểu sản hoặc bất sản thì phương pháp đặt stent ĐHDC
là chỉ định hợp lý. Với các phình hình thoi động mạch thân nền, tỷ lệ tắc các
nhánh bên nuôi các cấu trúc quan trọng của thân não khá cao. Siddiqui nghiên
cứu 7 trường hợp đặt stent PED (6 ca) và Silk (1ca) [33] thì có tới 4 ca tử
vong, 1 trường hợp tai biến nặng (mRS 5 điểm). Hai trong số các trường hợp
bị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình, số còn lại bị nhồi máu thân não, nơi
chứa các cấu trúc thần kinh rất quan trọng đặc biệt là trung tâm hô hấp và
trung tâm tuần hoàn, điều này có thể giải thích là các nhánh mạch xiên tách ra
từ động mạch thân nền, nơi bị phình hình thoi và đây là các nhánh mạch tận
của cầu não, không có tuần hoàn bàng hệ.
Nghiên cứu của Monteith [34] trên các trường hợp phình mạch não hình
thoi thì có 4/24 trường hợp tai biến nặng, trong đó 2 trường hợp đặt stent đoạn

động mạch thân nền và 1 trường hợp đặt stent ở đoạn động mạch não giữa bị
nhồi máu, trường hợp còn lại bị vỡ túi phình sau can thiệp. Các trường hợp
còn lại cho kết quả tốt. Như vậy, tỷ lệ tai biến nhồi máu là khá thường gặp
với các đoạn mạch não có nhánh mạch xiên như động mạch thân nền hoặc
đoạn M1 của động mạch não giữa. Do đó phình mạch não ở các vị trí này vẫn
còn là thách thức với các nhà điện quang can thiệp.


22

a.

b.

c.
Hình 1.8: Phình hình thoi động mạch đốt sống trước (a) và sau (b) khi đặt
stent PED. Nhồi máu thân não trên hình ảnh CHT (c)
Nguồn: Siddiqui, A.H., et al., Panacea or problem: flow diverters in the
treatment of symptomatic large or giant fusiform vertebrobasilar aneurysms.
Journal of Neurosurgery, 2012. 116(6): p. 1258-1266.
1.1.2.6. Đa túi phình trên một mạch mang:
Đây là hình thái phức tạp của bệnh lý phình mạch não, khi có nhiều túi
phình nằm cạnh nhau, hoặc đối xứng nhau trên một mạch. Một số túi phình có
thể can thiệp được bằng phương pháp thả VXKL tuy nhiên trong có các túi
phình thuộc các hình thái phức tạp trên. Hoặc trường hợp các có các túi phình


23

<3mm nằm cạnh các túi phình lớn, khó điều trị bằng phương pháp thả VXKL.

Hơn nữa nếu can thiệp riêng rẽ từng túi phình thì thời gian can thiệp khá lâu
và tốn kém, do vậy đặt stent ĐHDC có là phương pháp giúp xử lý các túi
phình nằm cạnh nhau trong một lần can thiệp giúp rút ngắn thời gian và đạt
hiệu quả tốt.
1.2. Chẩn đoán phình động mạch não phức tạp
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.2.1.1. Phình động mạch não chưa vỡ:
Phình động mạch não chưa vỡ thường không có biểu hiện gì đặc biệt và
đặc hiệu, thường được phát hiện tình cờ trên hình ảnh CLVT hoặc MRI mạch
não. Một số trường hợp có biểu hiện đau đầu, sụp mi, nhức mắt.
1.2.1.2. Phình động mạch não vỡ
Phình động mạch não vỡ sẽ dẫn tới chảy máu vào khoang dưới nhện
hoặc não thất, một số ít có tụ máu trong nhu mô não
Các triệu chứng điển hình của phình động mạch não vỡ xuất hiện rất
đột ngột và diễn biến khá nhanh:
-

Đau đầu đột ngột, dữ đội, ngày càng tăng

-

Buồn nôn hoặc nôt vọt

-

Cứng gáy, sợ ánh sáng, tiếng động

-

Do khối máu tụ chèn ép các dây thần kinh sọ hoặc các cấu trúc não. Dấu hiệu

ngoại tháp, liệt III, VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh…

-

Rối loạn ý thức: từ lơ mơ tới hôn mê, đánh giá theo thang điểm Glasgow.

-

Dấu hiệu thần kinh thực vật: Thay đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, thân nhiệt.

-

Rối loạn ngôn ngữ: Khi có chèn ép thùy thái dương.

-

Soi đáy mắt có phù gai thị (do tăng áp lực nội sọ).

-

Chọc dịch não tủy thấy dịch não tủy chảy nhanh, áp lực trên 15mmHg.
Dịch máu màu hồng, không đông cả ba ống xét nghiệm.


24

-

Đánh giá mức độ nặng nhẹ và tiên lượng theo lâm sàng dựa vào thang điểm Hunt
-Hess.

Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess [35]
Bậc
0
1
1a
2
3
4
5

Biểu hiện lâm sàng
Tỷ lệ tử vong
Túi phình chưa vỡ, không triệu chứng
0
Không có triệu chứng hoặc chỉ đau đầu và cứng gáy nhẹ
1
Không có triệu chứng màng não hay não cấp nhưng có
1
dấu hiệu thiếu hụt thần kinh
Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, nhưng không
có dấu hiệu thần kinh khu trú, trừ liệt các dây thần
kinh sọ
Lơ mơ, nhầm lẫn, ngủ gà hoặc dấu hiệu thần kinh khu
trú (liệt nửa người, mất cảm giác nửa người)
Mất ý thức, liệt nửa người, co cứng mất não, rối loạn
thần kinh thực vật
Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não

5
19

42
77

1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh PĐMN phức tạp
1.2.2.1. Chụp CLVT đa dãy[22],[36]
Đây là phương pháp chẩn đoán đầu tay với phình mạch não vì tính phổ
biến, thời gian thăm khám nhanh, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao
gần bằng chụp mạch, đặc biệt là các máy chụp CLVT 64 dãy trở lên (lên tới
94,5%, 97,6% và 95,5% [22]). Đa số các túi phình bị bỏ sót là các túi phình
có kích thước < 3mm, nằm sát xương nền sọ hoặc do yếu tố chủ quan của bác
sĩ chẩn đoán hình ảnh bỏ sót túi phình thứ hai. Hầu hết các túi phình bị bỏ sót
đều thấy khi hồi cứu lại.
Với các chế độ dựng ảnh đa chiều MPR, MIP, hoặc dựng ảnh thể tích
dạng 3D, CLVT đã trở thành công cụ hữu ích của các bác sĩ chẩn đoán hình
ảnh để phát hiện, đánh giá kích thước, vị trí, hình dạng, túi phình, đánh giá
giải phẫu, biến thể giải phẫu, cũng như lập phương án điều trị cho bệnh nhân.


25

Tuy nhiên vì là phương pháp sử dụng tia X nên bệnh nhân bị nhiễm xạ,
hơn nữa không sử dụng được để theo dõi trong trường hợp điều trị bằng clip
hoặc VXKL vì bị nhiễu ảnh. Stent ĐHDC được cấu tạo bởi các sợi kim loại rất
mảnh, gây nhiễu ảnh không đáng kể nên CLVT vẫn có thể sử dụng để theo dõi.
1.2.2.2. Chụp cộng hưởng từ não và mạch não[37],[38],[39],[40],[41]
Các chuỗi xung dùng để thăm khám hệ mạch não bao gồm chuỗi xung
TOF 3D không tiêm thuốc và chuỗi xung mạch não (MRA) sau tiêm thuốc, tái
tạo hình ảnh MPR theo các hướng khác nhau. Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với
các máy CHT có từ lực cao từ 1,5 T trở lên cũng tương đương với CLVT đa
dãy. Âm tính giả của CHT cũng thường xảy ra đối với các túi phình có kích

thước nhỏ dưới 3mm.
Ưu điểm không thể phủ nhận của CHT là phương pháp thăm khám
không phơi nhiễm với tia X. Chuỗi xung mạch TOF cho phép chẩn đoán
PĐMN mà không cần tiêm thuốc do đó có thể thực hiện được với những bệnh
nhân có cơ địa dị ứng. Hơn nữa CHT có thể dùng để theo dõi sau điều trị vì
các dụng cụ kim loại dùng trong can thiệp ngày nay đều không có từ tính, do
vậy không gây nhiễu ảnh.
Nhược điểm của CHT là phương pháp thăm khám đòi hỏi mất nhiều
thời gian so với chụp CLVT (khoảng 20-30 phút), do vậy không thực hiện
được với những bệnh nhân kích thích, không điều khiển được hành vi khi có
chảy máu não do vỡ phình. Không thực hiện được với những bệnh nhân đã
đặt máy tạo nhịp vì gây hỏng máy. Các bệnh nhân có hội chứng sợ đường
hầm cũng không chụp được.
1.2.2.3. Chụp mạch DSA.
Chụp mạch số hóa xóa nền vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán phình động mạch não do có độ phân giải không gian tốt, đồng thời tái