ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT đã được nút ĐỘNG MẠCH CHỌN lọc tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

QUNG XUN NGC

Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật
ung th gan nguyên phát đã đợc nút động
mạch chọn lọc tại bệnh viện Việt Đức
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Thanh Long

H NI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU GAN .................................................................................3

1.1.1. Hình thể ngoài.................................................................................3
1.1.2. Sự phân chia của gan.......................................................................4
1.2. GIẢI PHẪU HỆ MẠCH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT ....................6
1.2.1. Giải phẫu động mạch gan................................................................6
1.2.2. Các biến đổi giải phẫu bệnh của mạch máu trong ung thư gan ...........7
1.2.3. Đường mật...................................................................................... 8
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT VÀ CÁC
YẾU TỐ NGUY CƠ. ...........................................................................8
1.3.1. Virus viêm gan ................................................................................8
1.3.2. Aflatoxin .......................................................................................10
1.3.3. Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ................................................10
1.3.4. Rượu và các nguyên nhân khác ....................................................11
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT. . .11
1.4.1. Đại thể...........................................................................................11
1.4.2. Phân độ biệt hóa. ..........................................................................12
1.4.3. Các thể cấu trúc ............................................................................13
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT. ..........................14
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 14
1.5.2. Các triệu chứng cận lâm sàng. .....................................................15
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT. .................................21
1.6.1. Điều trị phẫu thuật........................................................................ 21
1.6.2. Ghép gan ......................................................................................25
1.6.3. Đốt nhiệt khối u qua da và tiêm cồn ............................................26


1.6.4. Nút hóa chất động mạch gan ....................................................... 27
1.7. NÚT ĐỘNG MẠCH GAN HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ. .....................29
1.7.1. Cơ sở chỉ định nút hóa chất động mạch gan trước mổ. ................29
1.7.2. Chỉ định nút hóa chất động mạch gan trước mổ và hóa chất được
sử dụng trong nút động mạch gan. ...............................................29

1.7.3. Nút động mạch gan phối hợp nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan
trước mổ. ......................................................................................30
1.7.4. Hiệu quả nút động mạch gan hóa chất trước mổ và các biến chứng. ..31
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN VÀ NÚT HÓA CHẤT
ĐỘNG MẠCH GAN. .........................................................................33
1.8.1. Về phẫu thuật cắt gan. ..................................................................33
1.8.2. Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phương pháp nút
hóa chất động mạch gan................................................................34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân. ...................................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................36
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................36
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .....................................................................36
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu. ......................................................37
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu ..............................................................37
2.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT. ..................................41
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................42
Chương 3: KẾT QUẢ ..................................................................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU. .................................................43


3.1.1. Tuổi và giới tính ...........................................................................43
3.1.2. Lý do vào viện và thời gian diến biến bệnh .................................44
3.1.3. Đặc điểm của nút mạch gan .........................................................46
3.1.4. Chẩn đoán UTGNP ......................................................................46
3.2. SỰ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU
NÚT MẠCH. ......................................................................................47

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................47
3.2.2. Các chỉ số xét nghiệm máu ..........................................................48
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT .....................................................48
3.2.4. Chất chỉ điểm khối u AFP và các yếu tố liên quan ......................51
3.2.5. Tỷ lệ hoại tử khối u và các yếu tố liên quan ................................54
3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UTGNP ...............56
3.3.1. Các tổn thương trong mổ .............................................................56
3.3.2. Các đặc điểm kỹ thuật trong phẫu thuật .......................................57
3.3.3. Biến chứng sau mổ và các yếu tố liên quan................................. 58
3.3.4. Thời gian nằm viện .......................................................................60
3.3.5. Xét nghiệm AFP sau mổ ...............................................................61
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................62
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ..........................62
4.1.1. Nhóm tuổi và giới tính .................................................................62
4.1.2. Lý do vào viện ..............................................................................63
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh ..............................................................64
4.1.4. Nút động mạch gan và tĩnh mạch cửa trước mổ ..........................64
4.1.5. Tình trạng viêm gan virus và nghiện rượu ...................................66
4.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU NÚT ĐỘNG
MẠCH GAN ......................................................................................66
4.2.1. Lâm sàng trước nút mạch gan ......................................................67


4.2.2. Lâm sàng sau nút mạch.................................................................68
4.3. NHỮNG BIẾN ĐỔI CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU NÚT
ĐỘNG MẠCH GAN.......................................................................... 69
4.3.1. Chất chỉ điểm khối u AFP ............................................................69
4.3.2. Sự biến đổi khối u trên chụp CLVT .............................................71
4.3.3. Siêu âm bụng và các chỉ số xét nghiệm máu ...............................73
4.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN .................................................................74

4.4.1. Chỉ định điều trị UTTBG .............................................................74
4.4.2. Thời gian từ lúc nút mạch đến lúc mổ ..........................................74
4.4.3. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..............................................75
4.5. KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ .................................................................79
4.5.1. Biến chứng sau mổ .......................................................................79
4.5.2. Tỷ lệ hoại tử u trên giải phẫu bệnh ...............................................80
4.5.3. Xét nghiệm AFP sau mổ ...............................................................82
4.5.4. Thời gian nằm viện sau mổ ..........................................................82
KẾT LUẬN................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại Child- Pugh................................................................. 38
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm nghiên cứu ........................43
Bảng 3.2 Lý do vào viện và diễn biến bệnh ................................................44
Bảng 3.3 Thời gian nút mạch đến lúc mổ của nhóm nghiên cứu .............46
Bảng 3.4 Phân loại chẩn đoán .....................................................................46
Bảng 3.5 Lâm sàng trước nút mạch ............................................................47
Bảng 3.6 Lâm sàng sau nút mạch ...............................................................47
Bảng 3.7 Giá trị các chỉ số về công thức máu trước và sau nút mạch .....48
Bảng 3.8 Giá trị các chỉ số về sinh hóa máu trước và sau nút mạch .......48
Bảng 3.9 Đặc điểm CLVT các tạng và vùng xung quanh u trước và sau nút
mạch ...............................................................................................................49
Bảng 3.10 Đặc điểm về khôi u trên CLVT u trước và sau nút mạch .......49
Bảng 3.11 So sánh chỉ số AFP trước và sau nút mạch ...............................51
Bảng 3.12 Chỉ số AFP sau NM với thời gian NM tới lúc mổ ....................51
Bảng 3.13 Chỉ số AFP sau nút mạch theo số lần nút .................................52
Bảng 3.14 Chỉ số AFP sau nút mạch theo tính chất khối u trên CLVT... 53

Bảng 3.15 Chỉ số AFP sau nút mach theo tỷ lệ hoại tử khối u ..................54
Bảng 3.16 Tỷ lệ hoại tử khối u theo tính chất u trên CLVT .....................55
Bảng 3.17 Đặc điểm các thương tổn trong mổ của nhóm nghiên cứu .....56
Bảng 3.18 Đặc điểm của phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .....................57
Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ của nhóm nghiên cứu ................................58
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ với một số kỹ thuật ...59
Bảng 3.21 Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm nghiên cứu ..................60
Bảng 3.22 Chỉ số AFP sau mổ ........................................................................61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tiền sử bệnh lý về gan của nhóm nghiên cứu ..........44
Biểu đồ 3.2 Diễn biến nút mạch của nhóm nghiên cứu .............................45
Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa tỷ lệ hoại tử khối u với AFP sau nút mạch ..54
Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện trung bình theo biến chứng .........................60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan ................................................................. 4
Hình 1.2. Phân chia gan .................................................................................5
Hình 1.3. Phác đồ chẩn đoán UTGNP theo Hội nghiên cứu gan Châu Âu
.........................................................................................................................19
Hình 1.4. Phác đồ chẩn đoán UTGNP theo Hội nghiên cứu gan Mỹ .......20
Hình 1.5. Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng ......................22
Hình 1.6. Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat- Jacob .................................23
Hình 1.7. Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth ................................ 24
Hình 1.8. Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG ..............................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung tế bào gan là một loại ung
thư phổ biến, thường gặp tại Việt Nam và các nước trên thế giới. Hàng năm,
trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn
250.000 người [1]. Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực, trong
đó châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân UTGNP trên thế giới [1]. Ở
nam giới, UTGNP đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và là nguyên nhân
gây tử vong do ung thư hàng thứ 2; Còn ở nữ giới là ung thư hàng thứ 7 và gây
tử vong đứng hàng thứ 6 [1],[2].
UTGNP có tiên lượng xấu, gây tử vong nhanh [5]. Kết quả nghiên cứu
của hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER và Eurocare cho thấy
bệnh nhân UTGNP có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư
thường gặp [7]. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân UTGNP nếu để tiến
triển tự nhiên là 5 tháng [4]. Okuda và cộng sự đã phân chia ung thư gan
thành ba giai đoạn và tương ứng thời gian sống thêm trung bình của bệnh
nhân ở các giai đoạn I, II, III lần lượt là 8,3 tháng; 2 tháng và 0,7 tháng trong
trường hợp không được can thiệp [8].
Hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan, như:
Phẫu thuật cắt gan; Phá hủy u bằng các tác nhân lý-hóa (tiêm cồn, tiêm axít
axêtic, đốt sóng cao tần, xạ trị trong hoặc ngoài); Nút hóa chất động mạch
gan; Ghép gan cùng vị trí. Trong đó điều trị phẫu thuật (cắt gan, ghép gan)
được coi là phương pháp điều trị triệt căn UTGNP [10],[11],[12] và là biện
pháp điều trị được hầu hết các nhà ngoại khoa trên thế giới lựa chọn và có kết
quả xa tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 50% [11],[13].
Nút động mạch gan hóa chất chọn lọc (TACE - Transcatheter Arterial
Chemo Embolisation) là phương pháp điều trị ung thư gan qua đường động


2

mạch với nguyên lý cơ bản là chấm dứt nguồn cung cấp máu từ động mạch
tới khối u nhằm hạn chế sự phát triển của u, đồng thời đưa hóa chất diệt ung
thư vào trong khối u [62]. Trong một số trường hợp cần thiết phải làm phì đại
phần gan lành không u bằng cách gây tắc nhánh tĩnh mạch cửa (PVE - Portal
Vein Embolization) của phần gan có u trước mổ và phối hợp với TACE nhằm
mục đích đảm bảo thể tích gan lành hoạt động sau cắt gan.
Để nâng cao tỷ lệ cắt bỏ được khối u cũng như giảm tỷ lệ tái phát, nút
động mạch gan trước mổ đã được nghiên cứu ứng dụng tại nhiều trung tâm
gan mật trên thế giới và đạt được kết quả tốt, đặc biệt trong những trường hợp
khối u lớn, khối u giàu mạch hoặc có các nhân vệ tinh, chức năng gan kém...
Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kết quả của những trường hợp được nút
động mạch gan trước phẫu thuật, nhưng các nghiên cứu này còn nhỏ và chưa
đầy đủ. Và câu hỏi đặt ra là những yếu tố lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng
và tính chất khối u trên hình ảnh giải phẫu bệnh thay đổi ra sao ở trước và sau
khi nút mạch gan hóa chất và sau phẫu thuật. Chính vì vậy tôi thực hiện đề
tài: “Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát đã
được nút động mạch chọn lọc tại bệnh viện Việt Đức ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả các thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư gan nguyên phát trước và sau nút mạch gan.
2. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật cắt gan sau nút mạch.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU GAN
1.1.1. Hình thể ngoài [15],[16]
- Vị trí: Gan là một tạng to nhất và rất quan trọng trong cơ thể, nằm

trong ổ bụng và liên quan nhiều với thành ngực. Gan nằm ở tầng trên mạc
treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, lấn sang giữa và trái vào vùng
thượng vị và dưới hoành trái. Đỉnh gan lên đến khoang liên sườn IV trên
đường núm vú phải. Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng
thượng vị từ sụn sườn IX bên phải sang sụn sườn VIII bên trái và lên đến cơ
hoành, sát đỉnh tim.
- Hình thể ngoài: Gan có màu đỏ nâu trơn bóng, mật độ chắc, nặng
khoảng 1500 gram nhu mô và chứa khoảng 800-900 gram máu (lúc còn
sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích
thước chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Gan có
hình quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên,
ra trước và sang phải. Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở
mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái
nhỏ. Có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau.


4

Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan [17]
1.1.2. Sự phân chia của gan [15],[16],[18],[19]
Theo cổ điển dựa vào hình thể ngoài, gan được chia thành 2 thuỳ phải
và trái, ngăn cách bởi dây chằng liềm, ngày nay dựa vào sự phân bố cấu trúc
trong gan (đường mật, tĩnh mạch cửa) người ta đã chia gan thành các đơn vị
chức năng có thể cắt bỏ gọi là các phân thuỳ gan. Có 3 phân loại được sử
dụng nhiều trên thế giới đại diện cho 3 trường phái về phân chia gan: hệ Anh
Mỹ, hệ Pháp và Việt Nam. Được đề xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng năm
1939, phân loại của Việt Nam đã phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với
kinh nghiệm phẫu tích gan và cắt gan để đưa ra một quan điểm phân chia thuỳ
gan dựa theo sự phân bố đường mật trong gan như sau:
- Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của

gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe
rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
- Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn


5

cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân
thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên
trái). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.

Hình 1.2. Phân chia gan
* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [19]
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh
số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Như vậy về nội dung phân
chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo
các tác giả Anh-Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp
hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.
Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật
khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng. Hiện nay cách phân chia thuỳ gan của
Tôn Thất Tùng được sử dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt
gan và cũng được chúng tôi sử dụng danh pháp của Tôn Thất Tùng trong toàn
bộ luận văn này.


6

1.2. GIẢI PHẪU HỆ MẠCH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
1.2.1. Giải phẫu động mạch gan [63]

Động mạch gan chung là một nhánh to nhất trong ba nhánh của thân
tạng. Thân tạng là một động mạch dài độ 1 - 3cm, tách ở động mạch chủ,
ngay trước thân đốt sống ngực thứ XII và ở trên tụy. Động mạch gan chung
khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa thì chia làm hai ngành: động mạch vị tá
tràng và động mạch gan riêng. Phân bố thường gặp nhất như sau :
Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước tĩnh mạch cửa, lách
giữa hai lá mạc nối nhỏ rồi chia hai ngành cùng. Ngành phải to, chạy vào gan
phải và chia các nhánh bên là động mạch túi mật, động mạch thùy đuôi, động
mạch phân thùy trước, động mạch phân thùy sau. Ngành trái cho các nhánh là
động mạch thùy đuôi, động mạch phân thùy giữa, động mạch phân thùy bên.
Động mạch gan riêng tách một nhánh bên cho dạ dày là động mạch vị
phải. Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan, ngắn hoặc dài: lúc
ngắn thì tách ở ngành phải của động mạch gan, ngay trong khu rốn gan. Lúc
dài thì tách ở động mạch gan riêng chạy ở phía trước hoặc phía sau của ống
gan. - Biến đổi giải phẫu về nguyên ủy động mạch gan được xếp nhóm từ 1
đến 6 theo các tác giả Hiatt J.R. và cộng sự [131]:
Nhóm 1: Mạch máu cung cấp cho gan là động mạch gan riêng, xuất
phát từ động mạch gan chung, là một nhánh của động mạch thân tạng.
Nhóm 2: Động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái (động
mạch vành vị). Động mạch gan phải từ động mạch gan riêng bắt nguồn từ
động mạch thân tạng.
Nhóm 3: Động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động
mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên.
Nhóm 4: Động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái. Động
mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên.


7

Nhóm 5: Mạch máu cung cấp cho gan là động mạch mạc treo tràng trên.

Nhóm 6: Động mạch gan bắt nguồn trực tiếp từ động mạch chủ.
1.2.2. Các biến đổi giải phẫu bệnh của mạch máu trong ung thư gan [65].
- Các biến đổi mạch máu trong khối u:
Các tĩnh mạch mất đi nhanh chóng; trái lại các động mạch tăng sinh,
xoắn vặn. Một giường mạch rối của tiểu động mạch - mao mạch bắt đầu phát
triển; các nhánh ở xa nhất trở nên ngoằn ngoèo, hình chuỗi hạt, khiến cho
hình ảnh chụp mạch máu có hình túi và vũng nhỏ. Mạng lưới này nối với
nhau qua các mạch tân sinh có hình túm hoặc các mắt lưới. Trong trường hợp
nhu mô xơ, các động mạch tân sinh có chiều hướng trở nên thưa thớt.
Động mạch vào khối xuất phát từ có một hoặc nhiều cuống, phân nhánh
ở trung tâm. Trong các ổ nhỏ của khối u, sự phân nhánh tạo hình tỏa tua từ
quanh trung tâm khá điển hình.
- Giường mạch quanh khối u: Diễn ra tiếp theo sự phát triển của khối
của khối u: xẹp các tĩnh mạch, xơ hóa tiểu động mạch.
- Tình trạng mạch máu ở xa khối u: Các động mạch ít bị tác động: tăng
khẩu kính do tăng lưu lượng. Trái lại, sự xâm lấn các tĩnh mạch cửa hay gặp
trong ung thư gan, đó là các nụ sùi bám vào thành, hoặc bít toàn bộ lòng tĩnh
mạch, phân nhánh theo theo tĩnh mạch. Bản thân các nụ sùi cũng là các khối
tăng sinh mạch, có mạch nuôi.
- Các biến đổi thứ phát: Khối u luôn là trung tâm của hoại tử và chảy
máu. Hoại tử thường nhanh và nhiều. Nguyên nhân nổi trội là thiếu máu động
mạch (trong khi huyết khối các nhánh tĩnh mạch hầu như hằng định). Sự hoại
tử này giải thích một số hình ảnh chụp mạch có ít mạch tân sinh hoặc vô
mạch trong khối u.
Chảy máu thường kết hợp với hoại tử dưới dạng các ổ nhỏ (rồi có thể
vôi hóa) hoặc chảy máu ồ ạt gây chảy máu trong ổ bụng.


8

1.2.3. Đường mật.
Gồm đường mật trong và ngoài gan. Đường mật ngoài bao gồm: túi
mật, ống túi mật, ống gan chung, ống mật chủ. Đường mật trong bao gồm:
ống gan phải, ống gan trái, ống gan phân thùy, ống gan hạ phân thùy và ống
gan tiểu thùy.
Bất thường về giải phẫu: Nghiên cứu của Tôn Thất Tùng cho thấy có
nhiều bất thường ở giải phẫu: ở gan phải nhiều hơn ở gan trái, cuống gan
nhiều hơn ở trong gan [19].
Ống mật chung bắt đầu bằng 3 ống (13%). Trượt từ phải qua trái: ống
phân thùy sau chạy vào ống gan trái (19%), ống phân thùy trước chạy vào ống
gan trái (3%). Trượt từ trái sang phải: ống III chạy vào ống phân thùy trước
(1%), ống III chạy vào ống phân thùy giữa đục vào ống phân thùy sau (2%),
ống III chạy vào ống phân thùy giữa đục vào ống phân thùy trước (1%).
Ống mật chính bắt đầu bằng 4 ống: ống phân thùy trước hợp với ống II,
ống phân thùy sau hợp với ống phân thùy giữa chạy vào ống III (6%).
Một nghiên cứu khác phân đường mật ra 4 loại :
Loại I: có một ống cho gan phải và một ống cho gan trái.
Loại II: có 2 ống mật, cho gan phải hoặc cho gan trái.
Loại III: có 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái.
Loại IV: có 2 ống mật cho gan phải và 2 ống mật cho gan trái.
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT VÀ CÁC
YẾU TỐ NGUY CƠ.
1.3.1. Virus viêm gan
 Nhiễm virus viêm gan B [3],[4],[21].
Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và
bệnh sinh UTGNP. Có mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất nhiễm virus viêm
gan B và UTGNP [1],[4],[21]. Những khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan


9

B cao như châu Á (chiếm 3/4 tổng số người nhiễm HBV trên thế giới), châu
Phi thì tỷ lệ mắc UTGNP cũng cao [3],[21]. Nguy cơ mắc UTGNP tăng gấp
200 lần ở người nhiễm virus viêm gan B mạn tính so với người không mang
virus viêm gan B [4],[20],[21].
Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa
nhập vào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư.
Rượu làm tăng khả năng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ. Tổn thương
gen của tế bào gan do DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu của quá
trình sinh ung thư [4],[21].
 Nhiễm virus viêm gan C [4],[7],[21].
Virus viêm gan C cũng là tác nhân sinh ung thư. Tại Nhật Bản và một
số nước châu Âu tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C là 40-80% ở bệnh nhân
UTGNP [21]. Ở Nhật Bản, sau chương trình tiêm chủng mở rộng phòng virus
viêm gan B thì virus viêm gan C trở thành nguyên nhân chính gây UTGNP.
Từ 1977-1978 tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở bệnh nhân UTGNP là 42%, đến
năm 1998-1999 tỷ lệ này là 16% nhưng anti HCV (+) ở 70% bệnh nhân
UTGNP [7]. Tử vong do ung thư gan tăng gấp đôi và trên 35.000 người mỗi
năm, do gia tăng tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C. Sau năm 1995 tần suất mắc
UTGNP do virus viêm gan C là 80-85% [7]. Một nghiên cứu gần đây nhất cho
thấy: ở các nước phương tây và Nhật Bản, ước tính có khoảng 20- 30% trong
170 triệu người nhiễm virus viêm gan C phát triển thành xơ gan và hàng năm
có từ 3-5% trong số này phát triển thành UTGNP [7]. 1/3 số bệnh nhân nhiễm
virus viêm gan C sẽ tiến triển thành UTGNP trong cả cuộc đời [1],[7].
Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan. Cơ chế
sinh ung thư chủ yếu của virus viêm gan C là cơ chế gián tiếp thông qua quá
trình phát triển xơ gan [4],[7].


10

1.3.2. Aflatoxin [21],[22]
Aflatoxin là độc tố của nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus.
Những loại nấm này thường có trong các loại ngũ cốc được bảo quản lâu dài
trong điều kiện nóng ẩm. Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh. Người
ta đã tìm thấy phức hợp Aflatoxin B1-DNA trong mô gan của bệnh nhân
UTGNP. Gen p53 là gen ức chế khối u ( Tumor supressor gene) bị đột biến ở
codon 249 trên các bệnh nhân UTGNP sống ở những vùng phơi nhiễm
aflatoxin [21],[22].
1.3.3. Xơ gan và các bệnh gan mạn tính
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa xơ gan và UTGNP. Ở
những vùng có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B thấp như Châu Âu, Mỹ thì 7080% UTGNP xuất hiện trên nền gan bị xơ, 20% còn lại thì gan không bị xơ,
đặc biệt là trẻ em [1],[23],[24].
Nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan là viêm gan mạn do virus viêm
gan B, vì vậy những vùng có nhiều trường hợp nhiễm virus viêm gan B thì xơ
gan trở thành UTGNP là hơn 50%, trong khi vùng ít nhiễm virus viêm gan B tỷ
lệ này chỉ có từ 5-15% [25]. Hơn 50% số trường hợp UTGNP trên toàn thế giới
và khoảng 70-80% bệnh nhân UTGNP ở các vùng dịch tễ của virus viêm gan B
có nhiễm virus viêm gan B. Các bệnh nhân UTGNP có nhiễm virus viêm gan B
và virus viêm gan C có thể xảy ra tình trạng bùng phát viêm gan sau khi hóa trị
nếu không được đánh giá và điều trị viêm gan trước khi điều trị ung thư [26],
[27]. Theo y văn ghi nhận, các bệnh nhân UTGNP có nhiễm virus viêm gan B
và virus viêm gan C có tiên lượng xấu hơn các bệnh nhân không nhiễm, với thời
gian sống trung bình kém hơn khoảng 16 tháng. Ngoài ra, nghiên cứu tại Nhật
thấy các bệnh nhân UTGNP nhiễm virus viêm gan C (42% tái phát sau 5 năm)
có tiên lượng sống tốt hơn so với các bệnh nhân UTGNP nhiễm virus viêm gan
B (54% tái phát sau 5 năm) [28],[29].


11

Ngoài ra, các bệnh nhân xơ gan còn có nguy cơ hình thành những khối
ung thư mới lớn hơn những bệnh nhân không xơ gan [30].
1.3.4. Rượu và các nguyên nhân khác [4],[21],[31]
Mối liên quan giữa rượu và UTGNP đã được chứng minh qua nhiều
nghiên cứu, có từ 7-50% bệnh nhân UTGNP có liên quan đến rượu. Rượu là
nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và UTGNP ở một số nước châu Âu. Xơ gan
là nền tảng hình thành UTGNP [4],[21].
Một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô, bệnh
Wilsons, bệnh thiếu hụt Alpha 1- antitrypsin (AAT). Ngoài ra một số yếu tố
khác như dùng thuốc tránh thai kéo dài, tiền sử gia đình có người bị ung thư
gan, tiếp xúc với các hóa chất như Dioxin, chất phóng xạ, sán lá gan cũng
được coi là có liên quan tới UTGNP [4],[31].
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT.
1.4.1. Đại thể [9],[32].
UTGNP có nhiều dạng đại thể khác nhau, hiện nay trên thế giới có
nhiều bảng phân loại UTGNP khác nhau dựa trên đặc điểm đại thể. Tuy
nhiên, thường có 3 loại tổn thương sau:
+ Ung thư gan thể nốt: hầu hết ở gan phải, có thể là một nốt độc nhất <
5cm hoặc gồm 2, 3 nốt với kích thước khác nhau, phát triển chậm, tiên lượng
tốt [9],[32].
+ Ung thư gan thể khối: U lớn > 5cm, u lớn có thể chiếm một phần hay
toàn bộ thùy gan, trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn như bã
đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan [32].
+ Ung thư gan thể nhiều nhân lan tỏa: Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa
khắp toàn bộ gan phải, gan trái. Các nốt này có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm
hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ gan. Các nốt được ngăn cách
nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo thành giả khối, gan to.

12

Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các vành xơ. Thể giả khối
cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung thư thể khối [32].
Trong 3 loại trên thì khối u dạng khối có tỉ lệ tái phát sau 2 năm
(20%) thấp hơn nhiều so với khối u dạng lan tỏa (60%) [33],[36]. Những bệnh
nhân UTGNP có một khối u có tiên lượng sống lâu hơn các bệnh nhân có
nhiều khối u [20],[33],[34]. Các hình thái tổn thương này thường làm gan to,
bờ gan không đều [35],[36].
1.4.2. Phân độ biệt hóa.
UTGNP được phân độ biệt hóa dựa trên đặc điểm nhân. UTGNP có
nhiều cấu trúc mô học khác nhau, kể cả trên cùng một khối u duy nhất [23],
[24]. Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000 chia UTGNP thành 4 độ biệt
hóa [23],[25],[32],[37]:
Loại biệt hoá rõ: thường gặp ở những trường hợp giai đoạn sớm của
UTGNP với kích thước u nhỏ hơn 2cm. Tế bào u có hình dạng tương tự tế bào
gan bình thường, kích thước tế bào và nhân hơi thay đổi, hạt nhân có thể
không rõ, thỉnh thoảng có phân bào. Các tế bào u thường sắp xếp thành dạng
bè nhỏ, thỉnh thoảng có thể gặp dạng giả tuyến hay thoái hóa mỡ. Một dạng
hiếm gặp là dạng tế bào sáng (do bào tương chứa nhiều Glycogen), giống
carcinôm tế bào sáng ở thận. UTGNP biệt hóa rõ trên toàn bộ khối u không
thể phân biệt với u tuyến tế bào gan nếu chỉ dựa trên đặc điểm tế bào u. Đối
với trường hợp này việc chẩn đoán phải dựa trên cấu trúc mô học dạng bè
hay giả tuyến, sự xâm nhập mạch máu hay di căn xa.
Loại biệt hoá vừa: là loại thường gặp nhất ở những trường hợp khối u
có kích thước lớn hơn 3cm đường kính. Tế bào u dị dạng hơn loại biệt hoá rõ
nhưng không quá dị dạng như loại biệt hoá kém. Dạng bè có nhiều hơn 3 lớp tế
bào là loại cấu trúc mô học thường gặp ở dạng này. Tế bào u có bào tương nhiều,

13

bắt màu hồng, nhân tròn, hạt nhân rõ. Cấu trúc mô học dạng giả tuyến cũng
thường gặp, thường chứa dịch mật hay dịch protein trong lòng các tuyến giả.
Loại biệt hoá kém: có hình thái mô học rất thay đổi với nhân dị dạng
rõ, nhân gập góc, tăng sắc, nhiều phân bào bất thường, sắp xếp hỗn loạn
thành bè xen lẫn với những vùng mô hoại tử thiếu máu.
Loại không biệt hoá: có hình thái mô học đa dạng có nhiều nhân quái
và phân bào bất thường với các đại bào đa dạng hoặc với tế bào nhỏ không
biệt hóa, hoặc với tế bào hình thoi. Các tế bào hình thoi sắp xếp giống sarcôm,
thường có nhiều mô đệm sợi, có khi mô đệm này có nhiều mạch máu tạo nên
hình ảnh giống sarcom mạch máu. Loại này thường có cấu trúc mô học dạng
đặc, rất hiếm khi thấy ở các u nhỏ giai đoạn đầu ung thư [9],[32].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự tương quan chặt chẽ giữa độ
biệt hóa và tiên lượng của bệnh nhân. Bệnh nhân có độ biệt hóa càng thấp
tiên lượng càng xấu [33],[37]. Tuy nhiên, cũng không ít trường hợp UTGNP
không theo qui luật này. Ở các bệnh nhân này, tiên lượng còn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố khác như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, tình trạng bệnh lý ở
chủ mô gan, kích thước khối u. Do đó, độ biệt hóa không nên sử dụng riêng lẻ
để tiên lượng mà phải phối hợp nhiều yếu tố khác [20],[33],[34],[37].
1.4.3. Các thể cấu trúc [32],[35]
- Thể bè
- Thể giả tuyến và tuyến nang
- Thể đảo
- Thể nhú.
- Thể đặc
- Thể tế bào sáng
- Thể xơ

14

- Thể đa hình
- Thể sarcome.


15

1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng [5],[43],[44]
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng.
- Triệu chứng lâm sàng của UTGNP thường nghèo nàn, không đặc hiệu,
dễ nhầm lẫn với các bệnh khác của đường tiêu hóa và các triệu chứng này có
thể không thấy khi u còn nhỏ.
- Ở thời kỳ toàn phát với đầy đủ các triệu chứng:
+ Kém ăn mặc dù cố gắng ăn.
+ Đầy bụng chướng hơi.
+ Mệt mỏi làm cho bệnh nhân không muốn hoạt động.
+ Rối loạn tiêu hóa đi ngoài nhiều lần, phân lỏng hoặc sệt.
+ Sốt: có thể sốt nhẹ hoặc cao kéo dài.
+ Gầy sút: bệnh nhân gầy sút với tốc độ nhanh, trong 1 tháng có thể
sút 4-5kg.
+ Đau tức hạ sườn phải hoặc thượng vị, lúc đầu đau ít sau đau tăng lên,
sau rất đau dùng thuốc giảm đau không đỡ.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể.
+ Gan to: Là triệu chứng hay gặp, bề mặt gan lổn nhổn, bờ không đều,
mật độ gan cứng chắc, ấn không đau hoặc tức nhẹ.
+ Hoàng đản có thể gặp do khối u chèn vào đường mật.
+ Tràn dịch màng bụng: Do u di căn vào màng bụng hoặc u xâm lấn
tĩnh mạch trên gan, tràn máu màng bụng nếu khối u gan vỡ.

+ Phù do suy gan.
+ Lách to, tuần hoàn bàng hệ.
Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã có những dấu hiệu rõ ràng trên lâm sàng
thì bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng, khối u thường đã có kích thước lớn,
đã có xâm lấn, chèn ép, gây khó khăn cho việc điều trị và tiên lượng xấu.


16

1.5.2. Các triệu chứng cận lâm sàng.
1.5.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

v Siêu âm:
Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì
không xâm lấn, không độc hại, kinh tế, tiện lợi, có thể thăm dò nhiều lần, cho
kết quả nhanh chóng, có vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư
gan [63],[64]. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn theo dõi u gan hoặc
hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết [47].
Các dấu hiệu siêu âm của UTGNP [48],[49]:
- Thể một ổ: Hình ảnh của u là một khối tròn đặc. Kích thước khối u ở
giai đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên 10cm. Cấu trúc có thể
tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp, xung quanh thường có một viền giảm âm
hoặc hình quầng.
- Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm
(3-5cm) nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải và trái. Khối
có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp.
- Thể lan tỏa: Hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới
hạn không rõ.
Các dấu hiệu gián tiếp: UTGNP ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích
thước rất to. UTGNP thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% 60%), đôi khi cả ở tĩnh mạch trên gan (15%) và tĩnh mạch chủ dưới [48].

Siêu âm với chất tương phản [50]:
Siêu âm với chất tương phản cho phép thấy rõ hơn đặc điểm tổn thương
và phân bố mạch máu ở khối u gan. Kỹ thuật siêu âm được tăng cường bằng
thuốc cản âm qua đường động mạch với truyền bóng khí cực nhỏ vào động
mạch gan. Đây là phương pháp kết hợp giữa siêu âm và chụp mạch máu. Hình
ảnh UTGNP là khối tăng âm toàn bộ khối u và có bốn loại sau: Khối tăng sinh
mạch, khối có mạch máu giống mạch máu của nhu mô gan, khối giảm sinh mạch
và khối có những đám tăng sinh mạch xen kẽ vùng giảm sinh mạch.


17

v Chụp cắt lớp vi tính [4],[21],[51],[52].
Chụp CLVT cho phép chẩn đoán UTGNP nhỏ hơn 3cm với độ nhạy
97,2% và độ đặc hiệu 84% [4],[21]. Nó còn giúp phân biệt UTGNP với một
số tổn thương khác như u máu, tăng sản thể nốt khu trú, u tuyến gan [21],[52].
Đặc điểm của UTGNP khi chụp CLVT: một khối giảm tỷ trọng so với mô gan lành
xung quanh. Khối u thường có tỷ trọng không đồng nhất. Nhiều khối u được bao
bọc bởi một viền giảm tỷ trọng mà trên giải phẫu bệnh là vỏ xơ dày.
Sau khi tiêm thuốc cản quang hầu hết các khối u thấy rõ hơn và có thể
thấy một số đặc điểm đặc hiệu để chẩn đoán UTGNP: thể khảm, vỏ khối u,
thông động tĩnh mạch và nhận xét kiểu ngấm thuốc của khối u.
Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha cho phép thu được hình ảnh: pha động
mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn. Hình ảnh của UTGNP khi chụp bằng
phương pháp này như sau:
- Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô
gan, khối có thể có tỷ trọng không đồng đều do hoại tử, vôi hóa, chảy máu
trong khối. Chảy máu trong khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên.
Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này, thể hiện rõ khối
UTGNP tăng sinh mạch bằng hình ảnh tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô

gan. Khối có thể ngấm thuốc không đồng đều do hiện tượng hoại tử chảy
máu trong khối.
Pha tĩnh mạch cửa: Khối u hầu như không ngấm cản quang, thể hiện
bằng hình ảnh giảm tỷ trọng.
Pha muộn: Khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn tỷ
trọng của nhu mô gan.
Hiện nay chụp CLVT xoắn ốc ba pha được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán và theo dõi hiệu quả điều trị UTGNP bằng các phương pháp như đốt
sóng cao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất.