Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,vi khuẩn học và kết quả kháng sinh đồ trong viêm amydan cấp mủ ở trẻ em

1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm amydan (amydan khẩu cái) là viêm sung huyết và xuất tiết của
amydan khẩu cái, thường gặp ở trẻ em từ 3 đến 4 tuổi trở lên.
Đây là bệnh khá phổ biến trong chuyên nghành Tai- Mũi- Họng, Nhi, Nội.
Theo một vài thống kê tại Mỹ nó chiếm khoảng 15 triệu bệnh nhân/năm [1]. Bệnh
ảnh hưởng không ít đến sức khỏe và sinh hoạt thường ngày vì đa số người
mắc bệnh này ở lứa tuổi học tập, lao động và là bệnh được chỉ định dùng
kháng sinh nhiều nhất trong NKHH cấp ở trẻ em, làm tiêu tốn từ 224- 539
triệu USD/năm (Mỹ) [2].
Viêm amydan có nhiều nguyên nhân, trong đó nhiễm khuẩn là một trong
những nguyên nhân thường gặp đặc biệt nếu do liên cầu nhóm A tan huyết β
có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như áp xe quanh amydan, viêm cầu
thận, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng huyết…Theo WHO thì có
từ 12 – 20 triệu trẻ em thấp tim( 0,5 triệu tử vong) hàng trục triệu trẻ di chứng
tổn thương van tim. Tỷ lệ thấp tim lứa tuổi học đường ở Việt Nam (năm 8090) là: 4,5%o [1].
Có nhiều loại vi khuẩn khác nhau gây viêm amydan cấp mủ như liên cẩu
khuẩn, phế cầu, H.I…chúng luôn thay đổi về độ nhạy với kháng sinh cũng
như vai trò gây bệnh. Tuy vấn đề vi khuẩn kháng thuốc đã được đề cập rất
nhiều, song bao giờ cũng là vấn đề thời sự trong việc điều trị các nhiễm khuẩn
Tai Mũi Họng. Sử dụng kháng sinh hợp lý để phát huy hiệu quả điều trị và
hạn chế vi khuẩn kháng kháng sinh là rất cần thiết.
Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại kháng sinh, thêm vào đó việc
sử dụng kháng sinh tùy tiện không có đơn của bác sỹ, không đúng thuốc,
không đủ liều, không đủ thời gian điều trị…Đã làm gia tăng tình trạng kháng
kháng sinh của nhiều loại vi khuẩn. Vì vậy sử dụng kháng sinh dựa trên kết


2

quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là việc làm cần thiết để
lựa chọn đúng thuốc cho từng bệnh nhân riêng biệt.
Để góp phần nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị viêm
amydan cấp mủ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, vi khuẩn học và kết quả kháng sinh đồ trong viêm amydan cấp mủ
ở trẻ em” với mục đích:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh trong viêm amydan cấp mủ.
Phân tích kết quả kháng sinh đồ và đề xuất kháng sinh thích hợp trong
viêm amydan cấp mủ.


3

2 CHƯƠNG 1
3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Năm 1929, Alexander fleming là người đầu tiên nghiên cứu và phát
minh ra loại thuốc kháng sinh đầu tiên có tên là: Penicillin. Tuy nhiên phải
đến năm 1939 Ernst Clain và Howard Florcy mới tách triết thành công hoạt
chất Penicillin sử dụng điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong chiến tranh thế
giới thứ II [4]
Năm 1944, phân lập được 7 chủng tụ cầu vàng có biểu hiện bất hoạt
Penicillin tương tự E.coli.
Năm 1948, 50% các chủng tụ cầu phân lập được tại một số bệnh viện
đã kháng kháng sinh và tỷ lệ này tăng tới 80% vào năm 1957 [5]
Năm 1982 Meryhoff .W và Gien link G tổng kết những vi khuẩn

thường gặp nhất của đường hô hấp trên [6]
Tới những năm đầu thập niên 90, WHO đã chính thức dùng hình thức
dùng hệ thống thông tin toàn cầu để theo dõi mức độ kháng kháng sinh của vi
khuẩn [5].
Năm 2001, WHO xây dựng chiến lược toàn cầu ngăn chặn đề kháng
kháng sinh, động viên các quốc gia đẩy mạnh ngăn chặn đề kháng kháng sinh
làm cơ sở xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý [7].
1.1.2. Việt Nam
Năm 1976, Nguyễn Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn lần đầu tiên đưa ra
những vi khuẩn thường gặp trong viêm tai giữa và mức độ nhạy cảm của
chúng đối với kháng sinh [8].
Năm 1981, Phạm Kim Loan và Hoàng Thu Thủy đã công bố công trình
nghiên cứu về NKHH ở trẻ em tại 1 số vùng ở Việt Nam [9].


4

Từ thập kỷ 90, Bộ Y tế bắt đầu hoạt động giám sát đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế tại
8 viện đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam [10].
Năm 1996, Nguyễn Hoang Sơn đưa ra những nghiên cứu về nhiễm
khuẩn hô hấp trên ở trẻ em tại một số vùng ở Việt Nam [12].
Năm 2000, Hoàng Thu Thủy và Phạm Công Cường đã chỉ rõ Moraxella
Catahalis là vi khuẩn thường gặp nhất gây bệnh viêm nhiễm đường hô hấp
trên [11].
Những năm sau đó, thông tin về độ nhạy của vi khuẩn với nhiều loại
kháng sinh đã được khảo sát ở nhiều khu vực trong cả nước và là những chỉ
dẫn tốt trong việc kê đơn của bác sỹ và cũng là tiếng chuông cảnh tỉnh về thực
tế đáng lo ngại cho việc điều trị trong tương lai do tỷ lệ kháng thuốc cao của
vi khuẩn đối với nhiều kháng sinh thông dụng [10], [13].

1.2. Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý họng amydan [3],[14],[15]
1.2.1 Sơ lược giải phẫu
Amydan (amydan khẩu cái) là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạch
huyết Waldeyer. Amydan nằm trong hốc amydan, thành bên họng thuộc phần
họng miệng. Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu amydan tôi xin trình bày
sơ lược về họng miệng .
1.2.1.1 Họng miệng.
Phía trên của họng miệng là một bình diện nằm đi ngang qua bờ dưới
màn hầu thông với họng mũi, phía dưới là bình diện nằm thứ hai đi ngang qua
bờ trên xương móng thông với họng thanh quản. Kích thước vùng này là cao
5 cm, chiều ngang 5 cm, chiều sâu là 4 cm. Họng miệng có 4 mặt.
- Mặt trước là eo họng được bao vây bởi những bộ phận sau đây: Màn
hầu, amydan khẩu cái và nền lưỡi.


5

- Mặt sau: Mặt này tiếp tục với mặt sau của họng mũi, bao gồm niêm
mạc, cân họng cơ khít và cân bao họng. Giữa cân bao họng và cơ trước cột
sống là khoảng cách Henkê trong đó có những hạch bạch huyết tên là hạch
Gilet. Mặt sau này ngang tầm đốt sống cổ thứ hai.
- Hai mặt bên: Ở mỗi bên có amydan khẩu cái nằm trong hốc amydan,
rãnh lưỡi amydan. Trụ trước là một cái nẹp mỏng gồm có niêm mạc và cơ
lưỡi- màn hầu. Còn trụ sau khá dày, gồm cơ họng – màn hầu và niêm mạc.
Liên hệ:
- Vùng hàm dưới: Thành bên của họng liên hệ với khoảng cách hàm –
họng. Khoảng cách này giáp giới bên ngoài với xương hàm dưới và cơ trâm
bướm, bên trong thành họng. Các cơ trâm- họng, trâm- lưỡi, cơ trâm - móng, dây
chằng trâm- móng, dây chằng trâm- hàm chia khoảng cách này ra làm 2 phần.
+ Khoảng cách trước trâm gồm có vùng tuyến mang tai và vùng cạnh

amydan. Vùng tuyến mang tai chứa đựng tuyến mang tai, động mạch cảnh
ngoài và tĩnh mạch cảnh ngoài. Vùng cạnh amydan chứa đựng dây thần kinh
răng dưới, dây thần kinh lưỡi, động mạch mặt và động mạch khẩu cái lên.
+ Khoảng cách sau trâm hay khoảng cách sau và dưới mang tai trong
đó có động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh giao cảm, thần
kinh số IX, số X, số XI, số XII, hạch giao cảm trên cổ.
- Vùng xương móng: Thành bên của họng miệng còn liên hệ với:
+ Động mạch cảnh ngoài đang uốn vòng trước khi vào tuyến mang tai.
+ Các động mạch giáp trạng trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, xuất
phát từ động mạch cảnh ngoài.
+ Động mạch cảnh trong ở gần sát thành họng cách trụ sau độ hơn 1
cm. Bên cạnh động mạch cảnh trong còn có tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh
số X, thần kinh XII.


6

1.2.1.2. Giải phẫu amydan

1. Trụ sau;2. Trụ trước;3. Khe liên hầu; 4. Ngách khẩu cái;
5. Xoang Tourtual; 6.Nếp tam giác;

7. Nếp bán nguyệt

Hình 1.1: Giải phẫu amydan [3]
+ Vị trí
Amydan là hai khối lympho hình bầu dục nằm ở hai bên họng miệng,
trong một khay tam giác gọi là hố amydan có hai cạnh là trụ trước (cung khẩu
cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu). Hai mặt là mặt trong (mặt tự do) và
mặt ngoài ( liên kết với cơ khít hầu lên)

-

Đỉnh của hố amydan: Trụ trước và trụ sau cùng xuất phát từ màn hầu chỗ tách
xa nhau tạo nên như một cái vòm có niêm mạc che phủ, đó gọi là hố trên
amydan. Nếu cực trên không lấn vào hố, để lại một hố thông thoáng đổ vào họng
miệng. Nếu cực trên phát triển mạnh đội hố phồng lên lấn sâu vào màn hầu tạo
nên thành màn hầu của amydan và chỉ để lại một ống thông hẹp với họng miệng.
Thông thường thì cực trên phát triển vượt để lại một nghách đổ vào đỉnh của
amydan , đó là xoang tourtual (có nhiều tổ chức tân cách biệt ở đây).


7

-

Đáy của hố amydan: Chính là rãnh lưỡi amydan thường thì cực dưới cách
rãnh này bởi hố amydan có khi cực dưới kéo dài tới tận đáy lưỡi như liên tiếp
với vòng amydan lưỡi.
+ Hình thể, kích thước
Amydan là nhứng khối tổ chức lympho, có vỏ bọc hình hạnh nhân,
trung bình to bằng đầu ngón tay út, nằm ở giữa trụ trước và trụ sau của màn
hầu. Trên mặt amydan có nhiều khe ăn sâu vào nhu mô có khi xuyên từ mặt
trong đến sát bọc ngoài
Tiêu chuẩn của một amydan bình thường về mặt khối lượng là: amydan
tràn qua phía trong của trụ trước độ vài milimet, nhưng còn cách bờ tự do của
trụ sau cũng độ vài milimet
Tùy theo hình dáng của amydan người ta phân ra làm nhiều loại.
+ Amydan có cuống là những amydan phát triển nhiều về phía trong,
làm cho eo họng hẹp lại. Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan tiến đến gần
nhau và chạm vào nhau. Loại này thường làm cho chúng ta tưởng rằng

amydan phì đại, nhưng thực ra nó không lớn vì ổ amydan rất nhỏ.
Amydan che kín là những amydan bị các trụ trước, trụ sau và nẹp His
bao bọc làm cho tiết nhầy và mủ trong các khe khó mà thoát được . Loại này
thường bé nhưng hay gây ra biến chứng.
Amydan trong màn hầu là loại amydan phát triển về phía màn hầu
và được các trụ che phủ. Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan đội phồng
màn hầu lên thành hai cục cân đối ở hai bên lưỡi gà. Loại này cũng hay
gây biến chứng.
Amydan chìm là những amydan phát triển nhiều về phía rãnh lưỡi
amydan. Cực dưới của amydan lớn hơn cực trên. Đôi khi chúng ta thấy tổ
chức lympho quá sản nối liền amydan khẩu cái với amydan lưỡi. Loại này rễ
mọc lai sau khi cắt, nếu chúng ta để lại mỏm cụt lớn.


8

+ Mạch máu
-

Động mạch:

Nuôi dưỡng amydan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới amydan là quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh
ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amydan và tưới
máu cho thành bên họng. Đôi khi động mạch amydan xuất phát trực tiếp
từ động mạch mặt.
+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới amydan.

1. Động mạch cảnh trong; 2. Động mạch cảnh ngoài; 3. Động mạch mặt
4. Động mạch lưỡi; 5. Động mạch họng trên ; 6. Động mạch khẩu cái xuống
7. Động mạch khẩu cái
Hình 1.2: Các nguồn động mạch cho amydan [3]


9

- Nhóm mạch cực trên amydan, gồm có:
+ Động mạch hàm trong.
Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho amydan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amydan.
Tất cả các động mạch của amydan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố amydan rồi vào amydan qua cuống của
nó. Tại amydan chúng làm thành một đám rối rồi phân phối ra toàn amydan
qua các lớp mô liên kết.
Vậy chảy máu amydan có thể chảy từ hai hệ thống:
♦

Hoặc của hệ thống từ hố vỏ amydan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc
tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.

♦

Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối amydan bị
rách vỡ hoặc cắt amydan còn sót lại.

-

Tĩnh mạch:

Hình 1.3: Các Tĩnh mạch nuôi amydan [3]
1.Thân tĩnh mạch chung giáp – lưỡi – mặt; 2. Tĩnh mạch cảnh trong.
3. Tĩnh mạch cuống chính; 4. Tĩnh mạch cảnh ngoài; 5. Tĩnh mạch cuối trên
6. Tĩnh mạch cực trên


10

+ Thần kinh
-

Cảm giác : dây X ( màn hầu, thành sau họng), dây IX (nền lưỡi và phần ba

-

dưới của amydan), dây V (hàm ếch, màn hầu).
Vận động : Đám rối quanh họng cấu tao bởi dây X và dây XI phụ trách các cơ
khít và cơ dọc. Thần kinh hàm dưới chi phối cơ bao màn hầu ngoài. Thần
kinh mặt chi phối cơ bao màn hầu trong.
+ Bạch mạch
Thu nhận bạch mạch cả vùng amydan có từ bốn đến sáu cái thoát qua
thành họng cạnh cơ trâm lưỡi, trâm móng rồi đổ vào hạch dưới cơ nhị thân
(kuttner) nằm ở sau dưới góc hàm. Đó là hạch đầu tiên bị xâm nhập trong ung
thư amydan, sau đó hạch lại đổ vào hạch ngực và ống ngực.
1.2.2. Cấu tạo mô học và chức năng sinh lý của amydan
1.2.2.1. Cấu tạo mô học của amydan
Dưới kính hiển vi amydan có 3 thành phần gồm : Tổ chức liên kết, các
nang lympho và biểu mô phủ của amydan.
Amydan được chia ra làm nhiều tiểu thùy do cách vách của tổ chức liên

kết ngăn cách. Vách này là các bè từ vỏ tiến vào làm cái sườn chống đỡ cho
các tiểu thùy và mạng mạch máu, thần kinh cung cấp cho amydan và các
đường bạch mạch ly tâm. Mỗi tiểu thùy hình chữ U có một khe ổ ở giữa vây
quanh các khe là các nang lympho, có trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụ
sản sinh ra các tế bào lympho. Mặt tự do của amydan như niêm mạc che phủ
các trụ được bao bọc bởi một lớp biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa trên.
Biểu mô này còn kéo dài vào trong các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ chạy
ngoằn ngèo từ mặt tự do của amydan tiến vào trung tâm có khi vào tận vỏ bọc
của amydan. Càng đi sâu khe ổ biểu mô phủ càng mỏng đi có khi tách rời
nhau để bạch cầu dễ dàng thoát vào khe ổ làm nhiệm vụ bảo vệ.
Amydan phát triển mạnh từ khi 3-4 tuổi đến năm 12-13 tuổi, sau đó sẽ
thoái triển dần đến năm 30 tuổi.


11

1.2.2.2. Sinh lý amydan và chức năng của vòng Waldeyer
Ngày nay chức năng miễn dịch đặc hiệu của các tổ chức biểu mô
lympho của vòng Waldeyer đã được xác định. Người ta đã chứng minh qua
thực nghiệm là khi đặt các chất lạ thuộc dạng kháng nguyên trong các khe của
amydan. Các kháng nguyên đó có thể qua lớp biểu mô lưới lọt vào nhu mô
của amydan. Mặt khác, các tế bào bạch cầu đa nhân, các mảnh tế bào bị thải
ra bởi nhu mô của amydan với khối lượng khá lớn qua lớp biểu mô lưới vào
các khe của amydan từ đó vào họng.
Như vậy chức năng miễn dịch được thực hiện qua lớp biểu mô lympho
ở các khe của amydan. Chức năng này chủ yếu được thực hiện ở amydan
khẩu cái.
Với cấu trúc các khe ăn sâu vào trong amydan thành các nhánh làm bề
mặt hoạt động miễn dịch của amydan tăng lên. Bề mặt hoạt đông trong diện
tích lớp biểu mô của các khe của amydan khẩu cái tới khoảng 300 cm. Trong

khi ở VA chỉ là các rãnh không vượt qua lớp niêm mạc.
Cũng cần nhớ là các amydan của vành Waldeyer được tách ra từ bào
thai nhưng các cấu trúc miễn dịch đặc hiệu chỉ xuất hiện 3 tháng sau đẻ,
Nghĩa là sau khi tiếp xúc trực tiếp với nguồn sinh bệnh của môi trường. Các
cấu trúc này tăng lên về kích thước từ năm đầu đến năm thứ 3 với đỉnh ở
khoảng giữa năm thứ 3 tới năm thứ 7 rồi bắt đầu thoái triển ở tuổi dậy thì.
Như vậy cùng với hệ thống lympho nó teo dần theo tuổi, nhưng thay đổi khác
biệt theo từng cá nhân.
Cũng như các tổ chức lympho khác, lớp biểu mô lympho của amydan
cũng sinh ra tế bào lympho có khả năng miễn dịch type B và T.
Các hiểu biết hiện thời về chức năng của vòng Waldeyer mà chủ yếu là
amydan khẩu cái có thể tóm tắt như sau :
-

Kiểm soát và bảo vệ các tổ chức tiếp xúc với các yếu tố bệnh lý dạng kháng
nguyên của môi trường để đảm nhận thu nhận các thông tin miễn dịch sinh
học, qua đó cho phép thích ứng với môi trường nhất là trẻ em


12

-

Sản sinh ra các lympho bào.
Tạo sự tiếp xúc giữa các lympho bào B và T với các kháng nguyên mới và sản

-

sinh ra các lympho bào truyền tin và các lympho bào ghi nhớ đặc hiệu.
Sản sinh kháng thể đặc hiệu qua sản sinh các tương bào. Lưu ý tất cả các type

-

miễn dịch tiểu cầu đều thể hiện trong tổ chức amydan.
Đẩy các lympho bào kích thích miễn dịch mới vào hốc miệng và đường tiêu

-

hóa.
Sản sinh và tạo sự tuần hoàn của các lympho bào kích thích miễn dịch trong
máu và bạch mạch, chỉ dẫn các tổ chức miễn dịch như hạch huyết, lành tới vị
trí kháng nguyên.
Như vậy sự tăng tổ chức biểu mô lympho của amydan trong những năm
đầu phát triển ở trẻ em được giải thích bởi sự đáp ứng cung cấp miễn dịch
sinh học.
1.3. Bệnh học viêm amydan cấp mủ [3], [16]

Hình 1.4: Viêm amydan cấp mủ 2 bên [17].
1.3.1. Dịch tễ học
-

Bệnh thường hay gặp vào mùa đông và mùa xuân.
Hay gặp ở trẻ nhỏ và trẻ ở lứa tuổi học đường .
Dễ lây lan đặc biệt ở nhà trẻ và trường học.


13

1.3.2. Triệu chứng cơ năng
-

Đau họng, ngứa họng 1 bên hoặc cả 2 bên, đau tăng khi nuốt, thường lan lên

-

tai cổ khi kèm nuốt vướng.
Khó nuốt
Thở khò khè, ngáy to ( nếu amydan quá phát)
Nếu viêm nhiễm lan xuống vùng dưới thanh quản có thể gây ho, có đờm,

-

khàn tiếng, đau tức ngực
Hơi thở hôi
1.3.3. Toàn thân

-

Sốt: Thường sốt cao 39 – 40 ºC, có thể co giật, li bì đặc biệt là ở trẻ em.
Người mệt mỏi khó chịu, lúc nóng lúc rét có khi đau nhức xương khớp.
Hạch góc hàm : có thể sờ thấy
Ở trẻ nhỏ : còn có bỏ bú, quấy khóc, nôn hay đi ngoài.
1.3.4. Thực thể

-

Niêm mạc họng đỏ, nề
Hai amydan sưng đỏ
Bề mặt amydan đỏ, nề có nhiều chấm mủ và chất hoại tử bã đậu mùi hôi đặc
biệt trong các hốc, có khi thành đám như giả mạc nhưng lấy ra dễ dàng, tan

trong nước (đây là đặc điểm cơ bản phân biệt viêm amydan do virus và viêm

-

amydan do bạch hầu)
Trụ trước sung huyết thành đỏ rực
Trụ sau cũng đỏ, nề dầy lên
1.3.5. Cận lâm sàng

-

Công thức máu : Bạch cầu tăng cao, tăng cao chủ yếu nhóm bạch cầu đa nhân
trung tính

-

Máu lắng tăng cao

-

CRP tăng

-

Quyệt họng định danh vi khuẩn và nuôi cấy làm kháng sinh đồ

-

Có thể cho xét nghiệm nước tiểu (Tìm hồng cầu niệu, protein niệu), làm phản
ứng Osle.

14

1.3.6. Chẩn đoán
-

Lâm sàng : Cơ năng, toàn thân, khám họng bằng nội soi

-

Xét nghiệm : Quyệt họng tìm nguyên nhân và làm kháng sinh đồ

-

Yếu tố thuận lợi :

-

+ Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao ...)
+ Ô nhiễm môi trường, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém
+ Sức đề kháng kém, thể dị ứng
+ Có các ổ viêm nhiễm ở khoang miệng : Viêm lợi, viêm VA, viêm

amydan nhiều hốc khe kẽ là nơi cư trú, ẩn náu và phát triển của vi khuẩn.
-

Nguyên nhân gây viêm amydan cấp mủ thường gặp là H.I, phế cầu
(Streptococcus pneumoniae), liên cầu (Streptococcus), tụ cầu (Staphylococus),
… Thông thường không có triệu chứng đặc trưng nào để phân biệt giữa các loại

vi khuẩn với nhau. Vì vậy phương pháp chính xác nhất để phân biệt nguyên
nhân gây viêm amydan cấp mủ và giúp lựa chọn kháng sinh để điều trị đúng,
hợp lý là nuôi cấy bệnh phẩm định danh vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh
đồ.
1.3.7. Tiến triển, biến chứng

-

Nếu bệnh nhân được điều trị đúng, kịp thời thì bệnh thường sẽ khỏi sau 1
tuần. 3-4 ngày đầu thì bệnh nhân hết sốt, các triệu chứng cơ năng giảm dần.
Nhưng nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng sau :
+ Tại chỗ : Áp xe amydan, áp xe quanh amydan
+ Biến chứng gần: Viêm tai giữa, viêm mũi, viêm xoang, viêm hạch dưới
hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng, viêm thanh quản, viêm phổi…
+ Biến chứng xa: Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm tim…. Đặc biệt nếu
do liên cầu tan huyết β nhóm A thì có thể gây thấp tim, viêm cầu thận cấp …
1.3.8. Điều trị
1.3.8.1. Nguyên tắc chung
- Điều trị triệu chứng


15

- Chống nhiễm trùng
- Phòng các biến chứng và phát hiện biến chứng sớm kịp thời để điều trị
- Phòng lây nhiễm
1.3.8.2. Điều trị cụ thê
+ Chống nhiễm trùng: Chúng ta chỉ sử dụng kháng sinh khi khẳng định
chẩn đoán là viêm amydan cấp mủ ( lâm sàng: đau họng, sốt cao, có thể có
hạch góc hàm nổi; khám nội soi họng thấy bề mặt amydan có chấm mủ; Xét

nghiệm có bạch cầu tăng tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính; Cấy
vi khuẩn dương tính). Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
Trong thời gian chờ kết quả kháng sinh đồ chúng ta có thể sử dụng kháng sinh
theo một trong những phác đồ sau:
-

Penicillin V: trẻ em với liều 250mg 2 lần/ngày hoặc 3 lần/ngày; người lớn
250mg dùng 4 lần/ngày hoặc 500mg dùng 2 lần/ngày. Sử dụng trong 10

-

ngày
Amoxicillin: 50 mg/kg cân nặng 1 lần/ngày( tối đa là 1000mg hoặc 25mg/kg cân

-

nặng( tối đa là 500mg) dùng 2 lần mỗi ngày. Sử dụng trong 10 ngày
Benzathine Penicilline G nếu bệnh nhân dị ứng Penicilline: Nếu < 27kg: 600

-

000 U; >hoặc = 27kg: 1 200 000 U sử dụng 1 liều duy nhất
Cephalexin: Dùng 20mg/kg/liều 2 lần/ngày( tối đa 500mg/lần sử dụng trong

-

10 ngày
Cefadroxil: 30mg/kg/lần. Ngày dùng 1 lần( tối đa 1g) . Sử dụng trong 10

-

ngày.
Clindamycin: 7mg/kg/lần. Ngày dùng 3 lần( tối đa 300mg/liều). Sử dụng

-

trong 10 ngày.
Azythromycin: 12mg/kg/lần. ngày dùng 1 lần( tối đa 500mg). Sử dụng trong

-

5 ngày.
Clarythromycin: 7,5mg/kg/liều. Ngày dùng 2 lần( tối đa 250 mg/liều). Sử
dụng trong 10 ngày.
+ Điều trị triệu chứng:


16

-

NSAIDs: Nên dùng phối hợp.
Aspirin: Không khuyến cáo dùng.
Corticosteroid: Không khuyến cáo dùng.
+ Tại chỗ:

-

Súc họng bằng dung dịch kiềm như dung dịch Kaliclorat 1% và nước muối

-

ấm ngày nhiều lần. Kết hợp chế độ ăn uống,sinh hoạt hợp lý
Lấy giả mạc mủ trên bề mặt amydan
Trích rạch nếu có áp xe amydan hay áp xe quanh amydan
+ Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng như viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, viêm cầu thận cấp… Do liên cầu tan huyết β nhóm A gây ra.
+ Phòng lây nhiễm

-

Hạn chế tiếp xúc khi bị nhiễm (24h)
Vệ sinh cá nhân : Rửa tay, đeo khẩu trang.
Cải thiện điều kiện sống
+ Cắt amydan chỉ khi :

-

Viêm nhiễm nhiều lần
Gây biến chứng
Quá phát gây tắc nghẽn đường thở hoặc cắt amydan sau 1 tháng nếu có biến
chứng áp xe amydan
1.4. Một số vi khuẩn thường gặp trong viêm amydan cấp mủ [18]
Bình thường trong khoang miệng có các loại vi khuẩn như Viridans
Streptococci,

Streptoccus

pyogenes,

Streptococcus

pneumonia,

Staphylococcus epidermidis, H. influenzae, nấm (Candidaspp), các lạo vi
khuẩn kỵ khí như ( cầu khuẩn Gram dương, trực khuẩn Gram âm…). Ở
người suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, đặc biệt là ở người đã dùng
kháng sinh còn có enterobacteria (E. coli, Klepsiella) và các vi khuẩn
không lên men khác như Pseudomonas cùng với sự tăng sinh của S.
aureus và nấm Cadida.


17

Mặc dù bình thường chúng không gây ra viêm họng nhưng có thể gây
bệnh nếu gặp điều kiện thuận lợi hoặc đi tới vị trí khác và gây bệnh ở đó
như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết…
Hiện nay các loại vi khuẩn gặp trong viêm amydan cấp mủ là :
1.4.1. Haemophilus influenza
Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính và viêm
màng não ở trẻ nhỏ, bệnh thường khởi phát sau nhiễm virus cúm.
Richard Pfeiffer đã làm phân lập Haemophilus influenzae lần đầu tiên
vào năm 1982 từ bệnh phẩm của một bệnh nhân chết trong vụ cúm năm đó.
Cho đến năm 1933 khi phát hiện ra virus cúm thì người ta mới xác định
Haemophilus influenzae là vi khuẩn bội nhiễm sau nhiễm virus cúm.
Haemophilus influenzae là trực khuẩn nhỏ, kích thước 0,3x0,5x0,5 μm
có thể gặp dạng dài và mảnh ở điều kiện môi trường nuôi cấy không chuẩn.
Bắt màu gram (-), không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc không.
Vỏ của nó có thể chống lại thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt sau
khi thực bào.

Haemophilus influenzae ký sinh bắt buộc trên niêm mạc đường hô hấp
ở người bình thường. Bệnh do Haemophilus influenza thường là thứ phát sau
sởi, cúm… Gồm : Viêm màng não, viêm đường hô hấp trên (thanh quản, tai
giữa, xoang), viêm đường hô hấp dưới. Haemophilus influenzae có tính kháng
thuốc mạnh do đó việc điều trị những nhiễm trùng do nó gây ra phải dựa vào
kháng sinh đồ.
Theo nghiên cứu của Lê công Định [21] trước đó thì Haemophilus
influenzae kháng với Ampicilin, Chloramphenicol, Tetracylin, Penicilin chỉ
nhạy cảm với Gentamycin, Kanamycin..
1.4.2. Liên cầu


18

-

Là những cầu khuẩn bắt màu gram (+), không di động, thường xếp thành
chuỗi dài ngắn khác nhau. Có vỏ hoặc không có vỏ, đường kính khoảng 0,6 1μm. Liên cầu lần đầu tiên được mô tả bởi Billroth vào năm 1874 từ mủ các

-

tổn thương vòm, vết thương nhiễm trùng.
Năm 1919, Brown đã sắp xếp lại các loại liên cầu dựa trên hình thái tan máu
khác nhau như nuôi cấy trong môi trường thạch máu như tan máu β, tan máu

-

-

α…

Sherman dựa vào tính chất sinh hóa xếp liên cầu thành các nhóm :
+ Streptococcus pyogenes
+ Streptococcus viridans
+ Enterococcus faecalis
Trong đó khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy
hiểm nhất gây thấp tim, viêm cầu thận… Tùy từng type huyết thanh học mà
chúng gây nên các thể lâm sàng khác nhau . Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ
như : Viêm họng, nhiễm khuẩn các vết thương, viêm tai giữa…Còn có khả
năng gây nhiễm khuẩn thứ phát : Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim,

-

viêm cầu thận…
Tỷ lệ viêm họng cấp do liên cầu ở trẻ em (5-15 tuổi) khoảng 20-30%, trong

-

khi đó ở người lớn tỷ lệ này là 5-15% [19]
Viêm họng – amydan do liên cầu nguy hiểm vậy nhưng có tới 5 – 35% điều
trị thất bại với kháng sinh nhóm Beta lactamase [20]
1.4.3. Phế cầu

-

Streptococcus pneumonia được L.pasteur phân lập đầu tiên ở pháp vào năm
1880 từ mủ áp xe. Năm 1910, người ta đã định type được bằng huyết thanh và

-

đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị.

Phế cầu là những cầu khuẩn gram (+), dạng ngọn nến, không di động, không
sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin, có vỏ,
thường xếp thành đôi, đường kính vào khoảng 0,5 – 1,25μm. Trong môi
trường nuôi cấy chúng thường xếp thành chuỗi ngắn.


19

-

Phế cầu hay gây bệnh ở đường hô hấp trên, thường gặp ở vùng tỵ hầu (40 –
70%) cư trú nhưng không gây bệnh trong mũi họng của người khỏe mạnh, mà
chỉ gây bệnh trên : Trẻ em, người già, người suy giảm miễn dịch… Các bệnh
phế cầu khuẩn xâm lấn bao gồm : Viêm tai giữa, viêm màng não, viêm màng
tiếp hợp…Các type thường gây bệnh là type 1,2,3 (đối với người lớn) và type

-

16,14 (ở trẻ em) các type có thể thay đổi tùy từng vùng.
Theo nghiên cứu của Lê Công Định thì thấy phế cầu kháng lại Tetracylin,
Penicillin nhạy cảm với Ampicillin, Kanamycin [21].
1.4.4. Tụ cầu
Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn gây bệnh được
ghi nhận sớm nhất, vào đầu năm 1880 do Louis Pasteur phân lập.
Trong nghiên cứu tôi chỉ đề cập đến tụ cầu vàng là vì chúng thường gặp
trong nhiễm khuẩn Tai Mũi Họng. Đó là những cầu khuẩn đường kính 0,8 1μm, và đứng thành hình chùm nho, bắt màu gram (+), không có lông, không
sinh nha bào và thường không có vỏ. Tụ cầu vàng dễ nuôi cấy, phát triển ở 10
- 45ºC, muối 10%, vừa kị khí vừa hiếu khí.
Tụ cầu thường ký sinh ở vùng mũi họng hay da và niêm mạc khác,
chúng có nhiều yếu tố độc lực nên có thể gây ra nhiều loại bệnh như : Viêm

đường hô hấp trên, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn huyết…
Ngày nay tụ cầu vàng kháng lại với hầu hết các loại kháng sinh thường
dùng. Theo Lê công Định [21] tụ cầu kháng lại Ampicillin, Cloramphenicol,
Penicillin, Tetracylin, chỉ nhạy cảm với Gentamycin, Kanamycin.
1.4.5. Trực khuẩn mủ xanh
TKMX là vi khuẩn Gram (-), hiếu khí, hình que với khả năng di chuyển
một cực. Chúng tồn tại trong đất, nước, cơ thể người và động vật. Ngày nay,
trực khuẩn mủ xanh là tác nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện. Ngoài ra


20

chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng cơ hội rất khó điều trị do
chúng kháng nhiều loại kháng sinh.
Là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể mắc các bệnh cấp
tính hay mạn tính, suy giảm miễn dịch, dùng lâu dài kháng sinh, corticoid,
chất chống ung thư thì dễ mắc các bệnh nội sinh hay ngoại sinh do trực khuẩn
mủ xanh [18]
Theo Nguyễn Văn Hưng (2006), TKMX đã kháng với nhiều loại kháng
sinh như 100% kháng với nhóm Macrolid, nhóm Tetracyclin, các Cephalosporin
thế hệ 1,2 và 85% kháng với nhóm Cephalosporin thế hệ 3 [57].
1.5. Một vài yếu tố dẫn đến thất bại trong việc dùng kháng sinh điều trị viêm
amydan cấp mủ và sơ lược tình hình vi khuẩn kháng thuốc hiện nay.
1.5.1. Một vài yếu tố dẫn đến thất bại trong việc dùng kháng sinh
điều trị viêm amydan cấp mủ
Các nguyên nhân dẫn đến thất bại trong việc điều tri viêm amydan cấp
mủ có thể được chia làm các nhóm nguyên nhân sau:
-

Các yếu tố dịch tễ:

+ Môi trường đông đúc làm tăng nguy cơ lây nhiễm: Trường học, nhà trẻ
+ Do tái nhiễm nhiều lần.


21

-

Do vi khuẩn
+ Một số vi khuẩn có khả năng sinh men Co-Pathogens, sinh men
Beta-lactamase như: S.aureus, H. Influenzae, M. Catarrhalis, vi khuẩn yếm
khí….
+ Do vi khuẩn có khả năng nội bào hóa như liên cầu nhóm A tan
huyết β [22].
+ Do chúng kích thích miễn dịch quá mức giải phóng ra lymphokin [23].
+ Do chúng có khả năng sản xuất ra màng biofilms. Đây là màng ngoại
bào polysaccarit, chúng bao quanh vi khuẩn có tác dụng làm kháng sinh
không xâm nhập qua; Đại thực bào khó tiêu vi khuẩn trong biofilms; Tăng
sức đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh làm các kháng sinh thông thường
và thuốc sát khuẩn ít có tác dụng.
Theo một vài nghiên cứu ta thấy tỷ lệ vi khuẩn có màng biofilms trong viêm
amydan mạn tính là khá cao như của R. Chole là 12/15 trường hợp chiếm 80%
[24], hay của RE. Kania có 17/24( 70,8%) amydan có biofilms [24].
1.5.2. Sơ lược về tình hình vi khuẩn kháng thuốc trong và ngoài
nước
- Năm 1941, Penicillin là kháng sinh đầu tiên được sử dụng trên lâm
sàng, tới năm 1947 có kháng 30% các chủng Staphylococcus aureus đã kháng
Penicillin và tới nay tỷ lệ này là 90% [25].
- Tại Việt Nam một số thống kê cho thấy: Trong số các nước thuộc
mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) thì Việt

Nam có mức độ kháng Penicillin cao nhất (71,4%) và kháng Erythromycin
(92,1%) [26]. 75% các chủng Pneumococi kháng với 3 loại kháng sinh trở lên
[27]. Theo kết quả nghiên cứu công bố 2009 cho thấy 42% các chủng
Enterobacteria đề kháng với Ceftazidine, 63% kháng với Gentamycin và 74%


22

kháng với Nalidixic acid. Tỉ lệ kháng cao này được ghi ở người khỏe mạnh
trong cộng đồng [28].
Hậu quả của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh là nó gây ảnh hưởng
nhiều đến quá trình điều trị, tái phát nhiều lần, nguy cơ tử vong cao hơn, chi phí
điều trị tăng cao đồng thời xuất hiện ổ dịch do vi khuẩn kháng thuốc gây nên.
Để khắc phục tình trạng này cần biết chon lọc và sử dụng kháng sinh
một cách đúng đắn thì cách duy nhất là phân lập vi khuẩn và làm kháng
sinh đồ.


23

4 CHƯƠNG 2
5 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân từ 0 - 18 tuổi được
khám và chẩn đoán là viêm amydan cấp mủ và được quyệt họng và lấy bệnh
phẩm tại bệnh viện Tai- Mũi- Họng TƯ .
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-

Bệnh nhân từ 0- 18 tuổi có đau họng , sốt, khám họng thấy bề mặt amydan có
mủ, xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng nhóm

-

bạch cầu đa nhân trung tính.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu được lấy mủ nuôi cấy vi khuẩn và
được sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Bệnh nhân không sử dụng kháng sinh hoặc kết thúc dùng trong 7 ngày
trước khi lấy mẫu nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trư

-

Bệnh nhân > 18 tuổi
Không có đầy đủ bằng chứng chẩn đoán viêm amydan cấp mủ dựa vào lâm

-

sàng và xét nghiệm công thức máu.
Bệnh nhân viêm amydan cấp do virus, viêm amydan do nấm, hay bệnh nhân
bị suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) dựa vào lâm sàng và xét nghiệm để

-

loại trừ.
Bệnh nhân đang dùng kháng sinh hay mới ngừng thuốc trong 7 ngày gần nhất


24

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
-

Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường
Dụng cụ nội soi tai mũi họng: bộ nội soi tai mũi họng Karl Stortz gồm ống
nội soi đường kính 2,7mm loại 0º, 70º, dây sang, nguồn sang lạnh 150W

-

Halogen, camera và màn hình.
Vật liệu, dụng cụ làm xét nghiệm vi sinh, làm kháng sinh đồ, que cấy dịch,

-

môi trường thạch máu, thạch chocolate, ống đựng bệnh phẩm.
Các kháng sinh cần làm kháng sinh đồ.
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

-

Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, lý do đến khám.
Đặc điểm lâm sàng:
+ Tiền sử bị bệnh
+ Tiền sử bị bệnh
+ Thời gian đến khám khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
+ Toàn thân : Sốt, hạch góc hàm

+ Cơ năng : Đau họng, ngứa họng, nuốt vướng, ho
+ Thực thể : Họng, amydan, áp xe quanh amydan.
+ Biến chứng : Chúng tôi chỉ đề cập tới biến chứng viêm tấy hoặc Ápxe
quanh amydan.
+ Bệnh lý cơ quan lân cận kèm theo: viêm VA, viêm mũi xoang, viêm tai

-

giữa, viêm thanh quản.
Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức bạch cầu.
Kháng sinh đồ:+ Nghiên cứu vi khuẩn: Tỉ lệ bệnh phẩm dương tính; Tỉ lệ các
loại vi khuẩn; Đối chiếu loại vi khuẩn với lâm sàng
+ Phân tích kháng sinh đồ: Loại vi khuẩn, kháng sinh nhạy cảm.
2.2.4. Các bước tiến hành
Bệnh nhân viêm amydan cấp mủ
(Sốt, đau họng, có mủ ở bề mặt amydan,
bạch cầu cao)
Mục tiêu 1
Đề xuất kháng
Làm
kháng
sinh
thích
hợp
Dương
tính
sinhKSĐ
đồ
theo

Ngừng theo dõi


25

Cấy vi khuẩn

Âm tính

Mục tiêu 2

Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu