Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính với chức năng tâm thu thất trái giảm tại bệnh viện bạch mai từ năm 2016 đến 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
MẠN TÍNH VỚI CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI
GIẢM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TỪ NĂM 2016 ĐẾN 2017

NHÓM 9

Hà Nội – 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHA

: American Heart Association – Hội Tim mạch Mỹ

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

ĐTĐ

: Đái tháo đường

EF

: PHân suất tống máu

ESC

: European Society Cardiology – Hội tim mạch châu Âu

HFmEF

: Suy tim có phân số tống máu thất trái khoảng giữa

HFpEF

: Suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tổn

HFrEF

: Suy tim có phân số tống máu thất trái giảm

NTT/T

: Ngoại tâm thu thất

NTT

: Ngoại tâm thu

NYHA

: New York Heart Association – Hội tim mạch New York

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Định nghĩa và phân loại suy tim.............................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Phân loại............................................................................................3
1.2. Các nguyên nhân suy tim........................................................................4
1.3. Phân loại mức độ suy tim........................................................................4
1.4. Chẩn đoán suy tim...................................................................................6
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham..........................6
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016..................................7
1.5. Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim.............................................8
1.5.1. Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim..........................8
1.5.2. Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim.................................8
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước............................................9
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới.............................................................9
1.6.2. Các nghiên cứu trong nước.............................................................10
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................12
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................12
2.1.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................12
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................12
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................12
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................12
2.4. Sơ đồ nghiên cứu:.................................................................................12
2.5. Mẫu nghiên cứu.....................................................................................13
2.5.1. Cỡ mẫu............................................................................................13
2.5.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................13
2.5.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................14

2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................15
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.................................................16
2.8. Sai số và cách khống chế sai số............................................................17
2.9. Quản lý, phân tích số liệu......................................................................17
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................17
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................19
3.1. Đặc điểm chung các bệnh nhân trong nghiên cứu................................19
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi..........................................................19
3.1.2. Đặc điểm chung về một số yếu tố nguy cơ.....................................20
3.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân suy tim..................................................20
3.1.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............21
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........................21
3.1.6. Đặc điểm về mức độ suy tim theo NYHA......................................22
3.1.7. Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái (EF)................................22
3.1.8. Đặc điểm một số thông số trên siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu....22
3.1.9. Đặc điểm về X- quang ngực thẳng..................................................23
3.2. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim.................................................23
3.2.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên ECG 12 chuyển đạo.....................23
3.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng............................................................................................27
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có rối loạn nhịp trên thất....27
3.3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có rung nhĩ....27
3.3.3. Mối tương quan, nguy cơ rối loạn nhịp của bệnh nhân suy tim.....28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................30
4.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.............................................................30
4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim có giảm chức năng tâm
thu thất trái..............................................................................................30
4.2.1. Rối loạn nhịp trên thất.....................................................................30

4.2.2. Rối loạn nhịp thất............................................................................30


4.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm.30
4.3.1. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp với một số đặc điểm siêu âm tim30
4.3.2. Liên quan rối loạn nhịp trên thất với đường kính nhĩ trái...............30
4.3.3. Liên quan rối loạn nhịp thất với đường kính thất trái.....................30
4.3.4. Liên quan rối loạn nhịp tim với chức năng tâm thu thất trái...........30
4.3.5. Liên quan rối loạn nhịp tim với mức độ suy tim.............................30
4.3.6. Mối liên quan rối loạn nhịp với nguyên nhân suy tim....................30
4.3.7. Liên quan NT –Pro BNP với rối loạn nhịp tim...............................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
DỰ TRÙ KINH PHÍ CHO NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF) năm 2016
của ESC 2016..................................................................................3
Bảng 1.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.............................................4
Bảng 1.3. Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng...........................................5
Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn suy tim theo AHA/ACC ...................................5
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham..........................6
Bảng 1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016.................................7
Bảng 3.1. Kết quả về phân bố các nhóm tuổi..................................................19
Bảng 3.2. Đặc điểm nguyên nhân suy tim.......................................................20

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............................21
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........................21
Bảng 3.5. Kết quả về mức độ suy tim theo NYHA.........................................22
Bảng 3.6. Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái........................................22
Bảng 3.7. Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu...........................22
Bảng 3.8. Đặc điểm X quang ngực thẳng của đối tượng nghiên cứu..............23
Bảng 3.9. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên ECG 12 chuyển đạo tại thời điểm
nhập viện.......................................................................................23
Bảng 3.10. Hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS trên ECG 12 chuyển đạo......23
Bảng 3.11. Hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS theo phân số tống máu
thất trái..........................................................................................24
Bảng 3.12. Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất với phân số tống máu thất trái.........24
Bảng 3.13. Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất với kích thước nhĩ trái...............25
Bảng 3.14. Đặc điểm rối loạn nhịp thất với mức độ suy tim NYHA..............26
Bảng 3.15. Đặc điểm rối loạn nhịp thất với phân số tống máu thất trái..........26
Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh có rối loạn nhịp trên thất. . .27


Bảng 3.17. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có rung nhĩ........27
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
với rối loạn nhịp tim......................................................................28
Bảng 3.19. Nguy cơ NTT thất ở bệnh nhân suy tim EFF giảm......................29
Bảng 3.20. Nguy cơ NTT thất chùm đôi ở bệnh nhân suy tim EF giảm.........29
Bảng 3.21. Nguy cơ nhanh thất ở bệnh nhân suy tim EF giảm.......................29


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính..........................................................19
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của đối tượng.........................20

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay suy tim là một bệnh lý rất phổ biến ở nhiều nước trên thế giới.
Tại Mĩ, khoảng 5,3 triệu người hiện mắc và mỗi năm có khoảng 500,000 người
mới mắc suy tim.Còn tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4% - 2,0%
dân số.Ở nước ta,chưa có con số thống kê chính xác về số người mắc suy tim
nhưng ước tính có khoảng 360,000 đến 1,8 triệu người mắc suy tim[1].
Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân.
Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ được chẩn đoán của bệnh nhân suy tim
dao động từ 48% - 57% [2].Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng
khoảng 25% [3].Khoảng 50-60% bệnh nhân suy tim đột tử do các rối loạn
nhịp thất nặng.Do vậy mà việc điều trị suy tim đã được tiến hành nghiên cứu
rộng rãi qua nhiều nghiên cứu và các thử nghiệm lâm sàng. Điều đó được thể
hiện qua việcHội Tim mạch Việt Nam và các Hội Tim mạch lớn khác trên thế
giới như Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội Tim mạch châu Âu (ESC) liên
tiếp đưa ra các khuyến cáo điều trị trong nhiều năm trở lại đây. Tuy nhiên,
ngoài việc sử dụng các thuốc điều trị suy tim một cách hợp lý theo khuyến
cáo thì kiểm soát được các rối loạn kèm theo suy tim đóng vai trò cực kỳ quan
trọng trong điều trị thành công bệnh nhân suy tim như thiếu máu, nhiễm
trùng,thiếu máu cơ tim, không kiểm soát được huyết áp và đặc biệt là các rối
loạn nhịp tim.
Rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim rất thường gặp, đa dạng và phức tạp
bao gồm cả rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất.Ở bệnh nhân suy tim
mạn tính có tỷ lệ rung nhĩ khoảng 10-50%, tỷ lệ ngoại tâm thu thất phực tạp
và nhanh thất không bền bỉ lần lượt là 80% và 40%[4].Suy tim càng nặng thì
tỷ lệ rối loạn nhịp càng cao và ngược lại rối loạn nhịp tác động trở lại gây suy

tim nặng hơn, tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong ở các bệnh nhân suy


2
tim.Do đó, việc tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim sẽ giúp
các thầy thuốc có thái độ theo dõi, điều trị và dự phòng tốt hơn cho bệnh
nhân.Vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn
nhịp tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính với
chức năng tâm thu thất trái giảm tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016
đến 2017” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính
với chức năng tâm thu thất trái giảm.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại suy tim
1.1.1. Định nghĩa
Theo ESC 2016 “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các
triệu chứng điển hình (như khó thở , phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm
các dấu hiệu (như tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi các
bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim
giảm và/hoặc áp lực trong buồng tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức ”[5].
1.1.2. Phân loại
Bảng 1. 1 Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF)
năm 2016 của ESC 2016[6]
Tiêu

chuẩn

Suy tim EF giảm
(HFrEF)

Suy tim EF khoảng giữa
(HFmEF)

Suy tim EF bảo tồn
(HFpEF)

Triệu chứng và/hoặc dấu
hiệu (dấu hiệu có thể
không có trong giai đoạn
sớm của suy tim hoặc ở
những bệnh nhân suy tim
đã điều trị lợi tiểu)

2

Triệu chứng và/hoặc
dấu hiệu (dấu hiệu
có thể không có
trong gia đoạn sớm
của suy tim hoặc ở
những bệnh nhân
suy tim đã điều trị
lợi tiểu)
EF < 40%

3

-

Triệu chứng và /hoặc
dấu hiệu (dấu hiệu
có thể không có
trong giai đoạn sớm
của suy tim hoặc ở
những bệnh nhân
suy tim đã điều trị
lợi tiểu)
EF ≥ 50%
1.Peptide lợi niệu
Na tăng (BNP > 35
pg/ml, NT-proBNP
> 125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn
thêm vào sau:
a. Dày thất trái
và/hoặc lớn nhĩ trái
b. RL chức năng
tâm trương

1

EF 40-49%
1.Peptide lợi niệu Na
tăng

(BNP > 35 pg/ml, NTproBNP >125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn thêm vào
sau:
a. Dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương


4
1.2. Các nguyên nhân suy tim
- Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành mạn tính
- Một số bệnh van tim: bệnh van động mạch chủ, bệnh van hai lá.
- Tăng huyết áp động mạch
- Một số rối loạn nhịp tim thường là các cơn nhịp nhanh kịch phát trên
thất, cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ, cơn tim nhanh thất, bock nhĩ thất
hoàn toàn
- Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim giãn...
- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch,
ống nhĩ thất chung…
1.3. Phân loại mức độ suy tim
Bảng 1.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA (Hội tim mạch học
NewYork)
Độ
I

Biểu hiện
Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng
nào, vẫn dinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.

Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh

II

nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh

III

nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.’
Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả

IV

lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả


5
Bảng 1.3. Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng[7]
Độ
I

Biểu hiện
Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy

II

Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

III

Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được
điều trị gan có thể nhỏ lại

IV

Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã
được điều trị.
Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)[8]
Giai đoạn
A

Đặc điểm
Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng

B

chưa co các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim
Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim

C

nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim
Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang
có triệu chứng và có liên quan bệnh gây tổn thương

D

cấu trúc tim
Bệnh nhân suy tim gia đoạn cuối cân các biện pháp

điều trị đặc hiệu


6
1.4. Chẩn đoán suy tim
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham[8]
Tiêu chuẩn chính

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải
ngồi
Giảm 4-5kg/5 trong 5 ngày điều trị suy tim
Tĩnh mạch cổ nổi
Ran ở phổi
Bóng tim to
Phù phổi cấp
Tiếng T3
Áp lực TM hệ thống > 16 cm H20
Thời gian tuần hoàn > 25 giây

Tiêu chuẩn phụ

Phản hồi gan TM cổ (+)
Phù cổ chân
Ho về đêm
Khó thở khi gắng sức
Gan to
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

CĐ xác định suy tim

Tim nhanh (>120 lần/phút)
Có hai tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính
kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ.


7
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016
Bảng 1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016[6]
Tiêu

Suy tim EF giảm

Suy tim EF

Suy tim EF bảo tồn

chuẩn

(HFrEF)

khoảng giữa

(HFpEF)

Triệu
1

chứng

(HFmEF)
và Triệu chứng

và Triệu chứng và /hoặc

/hoặc dấu hiệu (dấu /hoặc dấu hiệu (dấu dấu hiệu (dấu hiệu có
hiệu có thể không hiệu có thể không thể không có trong
có trong gia đoạn có trong gia đoạn gia đoạn sớm của suy
sớm của suy tim sớm của suy tim tim hoặc ở những
hoặc ở những bệnh hoặc ở những bệnh bệnh nhân suy tim đã
nhân suy tim đã nhân suy tim đã điều trị lợi tiểu

2

điều trị lợi tiểu)
EF < 40%

điều trị lợi tiểu
EF 40-49%
EF ≥ 50%
1.Peptide lợi niệu 1.Peptide lợi niệu Na

3

-

Na tăng (BNP > 35 tăng

(BNP

>

35

pg/ml, NT-proBNP pg/ml, NT-proBNP >
> 125 pg/ml)

125 pg/ml)

2.Có ít nhất 1 trong 2.Có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn thêm các tiêu chuẩn thêm
vào sau:
a.

vào sau:

Dày thất trái a.

và/hoặc lớn nhĩ trái

Dày

thất

trái

và/hoặc lớn nhĩ trái

b. RL chức năng b. RL chức năng tâm

tâm trương

1.5. Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim

trương


8
1.5.1. Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim
Ở bệnh nhân suy tim có thể gặp tất cả các rối loạn nhịp trên thất như rối
loạn nhịp xoang, ngoại tâm thu trên thất, nhanh nhĩ và rung nhĩ. Ngoại tâm
thu trên thất và nhanh nhĩ cơn thường xuất hiện trước rung nhĩ, cuồng nhĩ.
Trong các rối loạn nhịp trên thất thì rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp
thường gặp có liên quan chặt với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và
tiên lượng ở bệnh nhân suy tim [4].
Cơ chế của rung nhĩ và suy tim có cùng mối liên quan đến biến đổi siêu
cấu trúc, điện sinh lý và yếu tố thần kinh thể dịch. Đôi khi khó có thể tách biệt
rung nhĩ có trước hay suy tim có trước [9],[10].Sự thay đổi về hoạt động của
thần kinh thể dịch, điện sinh lý cơ tim và các yếu tố biến đổi cơ chất ở bệnh
nhân suy tim sẽ khởi động, phát triển và duy trì rung nhĩ. Ngược lại, rung nhĩ
sẽ dẫn đến suy tim và làm suy tim nặng hơn [11].
1.5.2. Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân gây
nên, làm biến đổi về cấu trúc và chức năng của tim. Rối loạn nhịp thất ở bệnh
nhân suy tim có rất nhiều nguyên nhân, yếu tố và cơ chế gây nên đó là [12],
[13]:
- Các bất thường về cấu trúc và huyết động
+ Các sẹo cơ tim và vòng vào lại
+ Phì đại thất
+ Căng, giãn thành thất

+ Vòng vào lại qua các phân nhánh
+ Thiếu máu cơ tim
- Rối loạn chuyển hóa
+ Hoạt động thần kinh thể dịch và tăng cường hệ catecholamin
+ Tăng cường hoạt động của các tận cùng thần kinh và hệ giao cảm


9
+ Bất thường về điện giải đồ
- Do thay đổi điện sinh lý
+ Kéo dài điện thế hoạt động
+ Thay đổi vai trò của canxi và sự trao đổi canxi-natri
+ Thay đổi dòng kali
Do các thuốc điều trị suy tim: Thuốc lợi tiểu, digoxin, các thuốc giãn
mạch và tăng sức co bóp cơ tim có thể dẫn đến và làm nặng thêm rối loạn
nhịp thất.
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Các nghiên cứu về rối loạn nhịp trên thất
+ Nghiên cứu SOLVD (the Study of Left Ventricular Dysfunction),
với 6517 bệnh nhân suy tim, theo dõi trong 3 năm, thấy rung nhĩ
là một yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong. Tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân ở nhóm có rung nhĩ cao hơn và có ý nghĩa thống kê
so với nhóm không có rung nhĩ (34%so với 23%, p < 0,001). Tỷ lệ
tử vong do suy tim nặng cao hơn ở nhóm suy tim có rung nhĩ cũng
cao hơn so với nhóm không có rung nhĩ (16,8% so với 9,4% p <
0,001 RR 1,42). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp ở hai
nhóm không khác nhau [14].
+ Mathew J (2000) nghiên cứu 7788 bệnh nhân suy tim mạn tính có
nhịp xoang theo dõi trong 37 tháng. Trong quá trình theo dõi có

11,1 % bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh trên thất (bao gôm cả rung
nhĩ). Những bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất tăng nguy cơ tử
vong hơn so với nhóm không có nhịp nhanh trên thất.Nguy cơ tử
vong ở nhóm có nhịp nhanh trên thất tăng 2,45 lần và tăng nguy cơ
tái nhập viện vì suy tim nặng với RR 3,00 (từ 2,7-3,330) [15].


10
+ Mamas MA và cộng sự (2009), phân tích tổng hợp 16 nghiên cứu
với 53969 bệnh nhân suy tim mạn tính thấy rằng: bệnh nhân suy tim
mạn tính (cho dù đó l suy tim có phân số tống máu thất trái giảm
hoặc phân số tống máu thất trái bình thường) có rung nhĩ sẽ có tiên
lượng nặng về tăng nguy cơ tử vong [16]
+ Francis GS (1986) tổng kết từ 8 nghiên cứu rối loạn nhịp ở bệnh
nhân suy tim thấy rằng: ngoại tâm thu thất đa ổ, ngoại tâm thu thất
chùm đôi có tỷ lệ cao khoảng 87 %, tỷ lệ gặp nhanh thất không bền
bỉ từ 54 %, rối loạn nhịp thất có thể là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến
ti n lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tính [17].
+ Steven N. Singh và cộng sự (1998) khi nghiên cứu 666 bệnh nhân
suy tim mạn tính có phân số tống máu thất trái giảm nhiều (EF 28 ±
7%) và có ngoại tâm thu thất nhiều. Trong đó có 142 bệnh nhân
không có cơn nhanh thất không bền bỉ và 524 bệnh nhân có cơn
nhanh thất không bền bỉ, các bệnh nhân được theo dõi trung bình
45 tháng (0 - 54 tháng). Tác giả thấy rằng nguy cơ tử vong chung ở
nhóm có nhanh thất không bền bỉ cao hơn nhóm không có cơn
nhanh thất không bền bỉ[18].
1.6.2. Các nghiên cứu trong nước
+ Lê Ngọc Hà (2003), nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau
nhồimáu cơ tim (hết giai đoạn cấp và bán cấp) thấy rằng: bệnh nhân
sau nhồi máu cơ tim có suy tim thì tỉ lệ các rối loạn nhịp trên thất và

rối loạn nhịp thất gặpnhiều hơn và phức tạp hơn so với các rối loạn
nhịp ở bệnh nhân nhồi máu cơtim không có suy tim. Rối loạn nhịp
có liên quan thuận với đường kính thấttrái và liên quan nghịnh với
phân số tống máu thất trái [19].
+

Đặng Lịch (2004), nghiên cứu 103 bệnh nhân suy tim sau nhồi máu
cơ tim thấy tỷ lệ gặp rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền như sau:


11
rung nhĩ 4,9 %; ngoại tâm thu thất 38,8 %; blốc nhánh 17,5%; blốc
nhĩ thất cấp I 2,9 % [20].
Nguyễn Văn Nhương (2004), qua nghiên cứu 56 bệnh nhân suy tim
mạn tính thấy rằng: tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất là 100 % trong đó hay gặp
là ngoại tâm thu trên thất 60,7%, cơn nhịp nhanh trên thất 39,2%; 91,7%
bệnhnhân có ngoại tâm thu thất; 16,1% cơn nhanh thất không bền bỉ. Khi
mức độ suy tim theo NYHA cũng tăng và/ hoặc phân số tống máu thất trái
< 40% thì tỷ lệ gặp rối loạn nhịp cũng tăng lên và cũng gặp rối loạn nhịp
phức tạp [21].


12

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 07/2018 đến tháng 03/2019
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
2.2. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim không do

bệnh van tim điều trị nội khoa tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam từ
tháng 04/2016 đến tháng 09/2017
2.3. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tảcắt ngang
2.4. Sơ đồ nghiên cứu:
Bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm EF
nguyên nhân do THA,BMV hoặc bệnh cơ tim giãn

Thống kê lại theo bệnh án nghiên cứu xét nghiệm máu cơ
bản, X quang, siêu âm tim, kết quả chụp động mạch vành,
đọc bản điện tâm đồ

Phân tích rút ra kết luận

Sơ đồ nghiên cứu


13
2.5. Mẫu nghiên cứu
2.5.1. Cỡ mẫu
Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả: với d = p.

Chọn = 0,05  Z = 1.96
Chọn p = 0,13 và = 0,3  n = 145. Chọn cỡ mẫu là 145 bệnh nhân
Chọn p = 0,13 theo kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhương
thực hiện tại Viện Tim mạch Việt Nam [21]
2.5.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim có phân số tống máu thất trái giảm
theo tiêu chuẩn của ESC 2016 nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Quốc
Gia Việt Nam từ tháng 04/2016 đến tháng 10/2017 và tự nguyện tham gia vào
nghiên cứu

Bệnh nhân suy tim do: BMV, THA và BCTG
- Suy tim do THA: là các trường hợp
+ Bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại có THA . Chẩn đoán THA theo
hướng dẫn của hội tim mạch Viện Nam năm 2015
+ Chụp ĐMV có tổn thương hẹp dưới 50% hoặc chưa có tiền sử tái
thông mạch vành
+ Soi đáy mắt có bằng chứng của tổn thương do THA hoặc có albumin
niệu . Các giai đoạn tổn thương đáy mắt do THA:
Giai đoạn 1: các mạch máu có thành sáng bóng
Giai đoạn 2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch
(dấu hiệu Salus- Guns).


14
Giai đoạn 3: xuất huyết, xuất tiết võng mạch.
Giai đoạn 4: vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phu gai thị.
+ Không có các nguyên nhân khác gây suy tim: bệnh van tim, bệnh
mạch vành, tim bẩm sinh, tiền sử điều trị hóa chất hoặc lạm dụng rượu
- Suy tim do bệnh mạch vành
+

Bệnh nhân chụp ĐMV có tổn thương từ 50% trở nên một trong
các nhánh mạch vành hoặc đã có tiền sử tái thông mạch vành hoặc
mổ bắc cầu chủ vành.

+

Bệnh mạch vành có thể là mạch vành ổn định , hội chứng vành
cấp hoặc nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

+

Không kèm bệnh phổi mạn hoặc bệnh van tim, tim bẩm sinh.

+

Có thể có THA kèm theo.

- Suy tim do bệnh cơ tim giãn
+

Là các trường hợp suy tim đặc trưng bởi giãn buồng tim trái kèm theo
giảm chức năng tâm thu thất trái mà không phải do bệnh tim thiếu
máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh.( Bralwal disease)

+

Chụp ĐMV bình thường

2.5.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu :như suy tim quá nặng phải
duy trì vận mạch, bệnh nhân thở máy, bệnh nhân rung thất, nhanh thất có rối
loạn huyết động, ngừng tuần hoàn
- Bệnh nhân suy tim không phải do một trong ba nguyên nhân: THA,
BMV, BCTG
- Bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim
- Bệnh nhân có các bệnh phổi mạn tính hoặc các bệnh lý tuyến giáp
- Bệnh nhân được dùng thuốc chống loạn nhịp không phải thuốc điều trị
suy tim

15
- Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp trước khi vào nghiên cứu
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến
số

Các biến
số
Tuổi

Các thông
tin chung

Giới
Nghề
nghiệp
Khó thở
Phù

Triệu
chứng lâm
sàng

Ran ẩm
Gan to
Tần số tim
Huyết áp
Kali

Ure

Xét nghiệm

Creatinin
Pro-BNP
Glucose

Siêu âm
tim

EF
Dd/Ds

Chỉ số định
nghĩa/bổ
sung/phân loại

Phương pháp
thu thập

Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
Nam/nữ
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Mức độ khó thở Thống kê theo mẫu
theo NYHA

bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
Có/không
bệnh án nghiên cứu
Mức độ
Thống kê theo mẫu
ít/vừa/nhiều
bệnh án nghiên cứu
Kích thước
Thống kê theo mẫu
gan(đo DBS) bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
Số lần/phút
bệnh án nghiên cứu
Phân loại theo Thống kê theo mẫu
thấp/bt/cao
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
Hạ K/BT/Tăng
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu

Thống kê theo mẫu
Tính theo năm

Công cụ
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án


16

X-Quang
ngực thẳng

Áp lực
động mạch
phổi

Kích thước
nhĩ trái
Chỉ số tim
ngực
Dịch màng
phổi
Nhịp
xoang

bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu

Có/không

Rung nhĩ
Nhanh nhĩ
Điện tâm
đồ

Ngoại tâm
thu trên
thất
Ngoại tâm
thu thất
Block nhĩ
thất
Block
nhánh

Bệnh án

Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu

Bệnh án

Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu
Thống kê theo mẫu
bệnh án nghiên cứu

Bệnh án

Bệnh án
Bệnh án

Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án
Bệnh án

Bệnh án
Bệnh án

2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
- Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi trong mẫu bệnh án.
- Giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về mục đích của
phỏng vấn, hiểu được ý nghĩa của câu hỏi, ý nghĩa của nghiên cứu
- Sử dụng số liệu trong hồ sơ bệnh án của bệnh viện

2.8. Sai số và cách khống chế sai số
Sai số

Cách khắc phục


17

Từ người thu
thập
thông
tin

Từ đối tượng
nghiên cứu

Từ công cụ
nghiên cứu

- Đào tạo, tập huấn các người
thu thập số liệu để thực hiện quy
- Sai số quan sát trình và phương pháp giống nhau.
- Sử dụng các quy trình chẩn
đoán, đánh giá giống nhau.
- Không nên hỏi về sự kiện xảy
ra quá lâu mà đối tượng không
- Sai số nhớ lại
thể nhớ được.
- Sai số do bối
- Tạo cho đối tượng sự thoải
cảnh đo
mái khi cung cấp thông tin.
- Chọn đối tượng nghiên cứu
phù hợp
- Sử dụng thống nhất công cụđo
Sai số do công cụ
lường, phương pháp tiến hành.
đo lường, thu thập
- Chuẩn hóa công cụ đo,đo lại
thông tin
nhiều lần.

2.9. Quản lý, phân tích số liệu
Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán
thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm STATA 14.2 để
tính toán các thông số như giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn...

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu có sự đồng ý của lãnh đạo Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt
Nam và sự chấp thuận tự nguyện của đối tượng nghiên cứu
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho viện Tim Mạch Quốc gia,
Bệnh viện Bạch Mai và đối tượng nghiên cứu
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được giữ bí mật thông tin
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều đã được giải thích và có quyền
rời khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục nghiên cứu