Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường và hiệu quả biện pháp can thiệp tại hà nam

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRỌNG KHẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Cho đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường và hiệu quả biện pháp can thiệp tại
Hà Nam"

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ


NỘI DUNG CHÍNH

Đặt vấn đề
1. Sinh bệnh học bệnh đái tháo đường
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường
Kết luận


ĐẶT VẤN ĐỀ

∗

Bệnh VMĐTĐ là một trong các biến chứng hay gặp nhất trong bệnh lý mắt do ĐTĐ. Đây là nguyên nhân hàng
đầu gây giảm thị lực và mù lòa ở các nước phát triển.

∗

Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ cuối cùng sẽ hình thành bệnh VMĐTĐ ở một mức độ nào đó

∗

Đa số bệnh nhân mắc bệnh VMĐTĐ thường không biết mình mắc bệnh cho đến khi tổn thương tiến triển nặng.
Việc phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời là hết sức quan trọng.


ĐẶT VẤN ĐỀ

 Trong chuyên đề này chúng tôi tập trung vào các nội dung sau:
 Sinh bệnh học bệnh VMĐTĐ.
 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMĐTĐ

4


Sinh bệnh học bệnh đái tháo đường

Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn VM
Định nghĩa về bệnh VMĐTĐ
Sinh bệnh học bệnh VMĐTĐ
Diễn biến tự nhiên bệnh VMĐTĐ

5


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc

VM là lớp màng thần kinh, là nơi tiếp nhận các kích thích ánh
sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về vỏ não thị giác, nằm lót mặt
trong ba phần tư sau của nhãn cầu gồm 2 phần VM thần kinh

và biểu mô sắc tố.

VM thần kinh là nơi nhận các tín hiệu thị giác qua các tế bào quang thụ sau đó chuyển tín hiệu quang sang các tín
hiệu hoá học dẫn truyền lên qua dây thần kinh thị giác, qua nhân ở thể gối ngoài và cuối cùng lên vùng chẩm và
một số trung khu khác của vỏ não, là nơi phân tích và xử lý thông tin.
6


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc

Cấu trúc mô học của võng mạc
Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác, 9 lớp còn lại phát triển

Dịch kính

từ lá trong của túi thị giác. Khi bị bong VM, lớp biểu mô sắc tố vẫn dính sát vào

10. Lớp màng ngăn trong

các lớp của hắc mạc, 9 lớp còn lại bị tách vào trong.

9. Lớp sợi thần kinh

Trên thiết đồ dọc qua các lớp mô học của võng mạc ở vùng ngay ngoài trung

8. Lớp tế bào hạch

tâm cho thấy võng mạc có 10 lớp.

7. Lớp rối trong

6. Lớp hạt trong

Từ ngoài vào trong gồm: Lớp biểu mô sắc tố (1).); lớp tế bào quang thụ (2); lớp
giới hạn ngoài (3); lớp hạt ngoài (4); lớp rối ngoài (5); lớp hạt trong (6); lớp rối
trong (7); lớp tế bào hạch (8); lớp sợi thần kinh (9); màng ngăn trong (10).

5. Lớp rối ngoài
4. Lớp hạt ngoài
3. Lớp màng ngăn ngoài
2. Lớp cảm thụ ánh sáng

1. Lớp biểu mô sắc tố

Hắc mạc và mao mạch hắc mạc.


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc
Giải phẫu định khu võng mạc
Vùng Ora serrata:

∗
∗

Bao gồm đường cong thấm sắc tố, các đường này giới hạn 2 vùng: VM hữu cảm và VM vô cảm.
Là vùng giới hạn trước của VM và được tiếp nối với lớp biểu mô sắc tố của vùng Pars plana, là vùng giới hạn giữa
VM hữu cảm và VM vô cảm, đánh dấu sự chuyển tiếp giữa lớp VM thị giác đa tầng sang lớp biểu mô không sắc tố
của thể mi đơn tầng.

∗

Ở vùng VM Ora serrata không có các tế bào que mà chỉ có các tế bào nón thưa thớt và hình dạng khác so với các tế
bào nón ở các vùng VM khác, các lớp hạt và rối cũng thưa dần và hợp lại với nhau, không có lớp rối ngoài.


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc
Giải phẫu định khu võng mạc
Đĩa thị giác:

∗

Đầu thần kinh thị giác có hình dạng tròn hoặc bầu dục, là nơi đi vào của động mạch trung tâm VM và đi ra của tĩnh
mạch trung tâm VM, đường kính của đĩa thị khoảng 1-3mm theo trục dọc và 0,9 -2,6 mm theo trục ngang.

∗
∗

Diện tích đĩa thị trung bình 2,7mm 2.
Đĩa thị là nơi VM thần kinh gắn kết chặt chẽ với lớp biểu mô sắc tố.


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc
Giải phẫu định khu võng mạc
Hoành điểm:

∗

Ở vùng hoàng điểm giải phẫu các lớp của VM có cách sắp xếp đặc biệt đảm đương chức năng thị giác cao nhất của
VM và chức năng sắc giác.

∗

∗
∗

Toàn bộ vùng hoàng điểm có đường kính 1,5mm và chứa 10% tế bào nón với mật độ cao nhất đạt 147300 tế bào/mm
Trung tâm của hoàng điểm là vùng foveola rộng 0,33 mm. Ở chính giữa không có các tế bào nón xanh lơ và que.

Các tế bào nón đỏ và xanh lá cây nằm song song và rất thẳng góc với bề mặt VM do vật tạo độ nhạy cảm với ánh sáng
tối đa.

∗

2

Phần trong của các tế nào nón này được ngăn cách bởi các tế bào Muiller.


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc
Mạch máu của võng mạc

Các động mạch:

∗

Động mạch trung tâm VM chạy dọc theo mặt dưới của bao thị thần kinh và đâm xuyên vào thị thần kinh ở sau nhãn
cầu 10mm.

∗

Khi động mạch VM đi vào mắt, nó sẽ mất lớp áo chun vào lớp cơ dày nên bắt đầu từ tại chỗ chia đôi đầu tiên ở đĩa thị.
Những thay đổi mô học này giúp phân biệt động mạch VM với các động mạch cơ cùng cỡ các mô khác.

∗

Sau khi vào mắt động mạch chia đôi thành nhánh trên và dưới sau đó tiếp tục chia đôi để tạo thành lưới VM phục vụ
cho nhu cầu chuyển hóa của lớp trong VM.


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc
Mạch máu của võng mạc
Các tĩnh mạch:

∗
∗

Được ngăn cách với VM thần kinh bởi mô đệm và các tua đệm có tiếp xúc trực tiếp với lớp áo ngoài.
Hệ thống tĩnh mạch sẽ đi kèm cùng hệ động mạch và phân bố đến tận 1,5mm sau cạnh sau của vùng Ora serrata.

Mao mạch:

∗

Hệ thống mao mạch phân bố trên toàn VM như một lưới nhện nối giữa hệ thống động mạch và hệ tĩnh mạch. Các
mao mạch dài sẽ nối tiểu động mạch vào tiểu tĩnh mạch và tạo thành lưới mạch vòng cung đồng tâm.

∗

Rất dễ bị tổn thương khi có thay đổi áp lực nội nhãn và áp lực tưới máu gây ra các tổn thương do thiếu máu trên lâm
sàng.

Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc
Mạch máu của võng mạc

Mạch máu VM vùng hoàng điểm:

∗

Các mao mạch xếp thành hai mạng:

Mạng mao mạch nông, xếp thành một lớp độc nhất ở trong một lớp sợi thần kinh thị giác.
Mạng mao mạch sâu, nằm giữa lớp hạt trong và lớp rối ngoài.
∗

Ở quanh hoàng điểm mạng mao mạch có 3 lớp: lớp mao mạch nông bị tách làm hai, mạng mao mạch thứ 3 nằm
giữa lớp rối trong và lớp hạt trong.


Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn võng mạc
Mạch máu của võng mạc
Hàng rào máu - võng mạc trong:

∗
∗

Được tạo nên bởi nội mô của các mao mạch VM.
Khi có tổn thương mạch máu VM, các tế bào quanh thành mạch của mao mạch giảm gây mất sự vẹn toàn của hàng
rào máu-võng mạc trong, tăng tính thấm mao mạch, thoát huỳnh quang ra khỏi lòng mạch khi chụp mạch huỳnh
quang VM.

Hàng rào máu - võng mạc ngoài:

∗
∗
∗

Được tạo nên bởi biểu mô sắc tố mà những tế bào cũng nối với nhau.
Màng Bruch có nhiều lỗ và chỉ ngăn được những phần tử lớn.
Biểu mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ làm cho các chất thấm qua được dễ dàng.


Định nghĩa bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh VMĐTĐ là biến chứng của bệnh ĐTĐ tác động lên các mạch máu của VM và hậu
quả là:

∗

Sự thoái triển của các mạch máu VM, sự thay đổi các thành phần trong lòng mạch
và tăng tính thấm của thành mạch gây ra bệnh cảnh của hoàng điểm là nguyên
nhân gây giảm thị lực có thể dẫn đến mù lòa.

∗

Sự phát triển của các tân mạch kéo theo các tổ chức xơ được gọi là bệnh VM
tăng sinh, là nguyên nhân dẫn tới mù lòa sau quá trình xuất huyết và sẹo hóa.

15


Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường

Các yếu tố có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học

∗Con đường polyol
∗Glycat hóa không enzym
∗Stress oxy hóa
∗Protein kinase C (PKC)
∗Sự thay đổi mạng mạch máu VM.
Các cấu trúc bất thường tiến triển trên thành mạch bao gồm:
(1) Mất các tế bào ngoại vi
(2) Mất các tế bào nội mô
(3) Dày màng đáy mạch máu
(4) Rối loạn chức năng các tế bào nội mô


Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường
Sơ đồ bệnh sinh của bệnh võng mạc đái tháo đường

Tân mạch võng mạc
Thiếu máu VM

Tân mạch mống mắt

Tắc mao mạch

Nối thông động tĩnh mạch
Các bất thường vi mạch VM
Tăng
đường máu

Biến đổi

Các bất

mạch máu

thường vi

VM

mạch

Xuất huyết
Phù VM khu trú
Xuất tiết cứng

Rò mao mạch
Phù võng mạc
Phù lan tỏa

17


Diễn biến tự nhiên bệnh võng mạc đái tháo đường

∗Những biểu hiện đe dọa thị giác chủ yếu của bệnh VMĐTĐ như phù hoàng điểm và bệnh VM tăng sinh cũng là
những biểu hiện giai đoạn cuối của tăng tính thấm thành mạch và tắc mạch.

∗Gian đoạn sớm trong quá trình diễn biến của bệnh VMĐTĐ, các tế bào quang mạch trong thành mạch bị mất đi
và màng đáy bị dầy lên, dẫn đến sự hình thành các mao mạch không tưới máu và các phình mạch nhỏ (vi phình

mạch).

∗Sự tắc nghẽn các mao mạch dẫn đến những vùng không được tưới máu và sau đó là giãn các mao mạch, hình
thành các mạch máu mới trong VM.

∗Các mạch máu mới cũng có thể xuất hiện trên mống mắt.

18


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường
Đặc điểm cận lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường


Đặc điểm lâm sàng
Các tổn thương cơ bản của bệnh võng mạc đái tháo đường

∗Vi phình mạch: Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện ra khi soi đáy mắt, xuất hiện như những
chấm tròn nhỏ ở lớp hạt trong VM, có nhiều kích cỡ, có đường kính từ 10-100 µm, thường không quá 125 µm.

∗Xuất huyết VM
∗Phù võng mạc: phù bắt đầu xuất hiện giữa lớp rối ngoài và lớp hạt trong sau đó có thể lan vào lớp rối
trong và lớp sợi thần kinh, đến cuối cùng là phù toàn bộ VM.

∗Phù hoàng điểm là hiện tượng dày lên của trung tâm VM.
∗Xuất tiết VM: xuất tiết cứng, xuất tiết mềm
∗Tổn thương mạch máu VM

Đặc điểm lâm sàng
Các tổn thương cơ bản của bệnh võng mạc đái tháo đường

Xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, vi phình mạch


Đặc điểm lâm sàng
Phân loại giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường

Mục đích

∗Đặt giới hạn ngưỡng cho các giai đoạn khác
nhau của bệnh VMĐTĐ, trong nghiên cứu và thử
nghiệm lâm sàng.

∗Phát hiện các giai đoạn có đe dọa trực tiếp thị
lực hoặc có thể có nguy cơ cao về mặt tiên lượng,
nhằm mục tiêu can thiệp kịp thời


•
•
•

•
•

•

•
•
•

Bệnh lý hoàng điểm
Bệnh lý phù hoàng điểm
Phù hoàng điểm dạng nang
Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sớm
Bệnh VMĐTĐ có nguy cơ cao

sinh
Bệnh VMĐTĐ tăng
tăng sinh
Bệnh VMĐTĐ chưa

Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ
Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh vừa.

Phân loại giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng.
Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh rất nặng.

Đặc điểm lâm sàng


Đặc điểm lâm sàng
Tổn thương hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh lý hoàng điểm trước võng mạc

∗Đó là hậu quả của sự tăng sinh tổ chức xơ mạch và thần kinh đệm ở bề mặt VM. Hiện tượng này có
thể kéo theo.

∗Màng xơ thần kinh đệm trước hoàng điểm.
∗Nếp gấp lớp nhăn trong.
∗Di lệch vị trí hoàng điểm.
∗Bong hoàng điểm.


Đặc điểm lâm sàng
Tổn thương hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh lý hoàng điểm trong võng mạc

∗Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu: gây giảm thị lực khi nó ở trung tâm.
∗Bệnh lý hoàng điểm xuất tiết: Đặc trưng bởi các xuất tiết hình vòng trong diện hoàng điểm.
∗Bệnh lý hoàng điểm phù nề: Đặc trưng bởi phù hoàng điểm khu trú hay toả lan có thể có hay không xuất tiết
∗Bệnh lý hoàng điểm hỗn hợp: Là thường xuyên nhất gồm thiếu máu, phù nề, xuất tiết.