NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán u não hố SAU THƯỜNG gặp ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN PHAN NINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và
GIá TRị
CủA CộNG HƯởNG Từ TRONG CHẩN
ĐOáN
U NãO Hố SAU THƯờNG GặP ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 62720166

LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. Hong c Kit
2. PGS.TS Ninh Th ng


HÀ NỘI- 2017


3

MỤC LỤC

4

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

:Cộng hưởng từ

CLVT

:Cắt lớp vi tính

GPB

:Giải phẫu bệnh

UNBT

:U nguyên bào tuỷ

USBL

:U sao bào lông

UMNT

:U màng não thất

Se

:Sensitivity (độ nhạy)

Sp

:Specificity (độ đặc hiệu)

PPV

:Positive Predictive Value (giá trị dự báo dương tính)

NPV

:Negative Predictive Value (giá trị dự báo âm tính)

AC

:Accuracy (độ chính xác)

DT

:Dương tính thật

DG

:Dương tính giả

T1W

:T1 weighted (chuỗi xung T1)

T2W

:T2 weighted (chuỗi xung T2)

WHO

:Tổ chức y tế thế giới


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là một trong các khối u đặc hay gặp nhất ở trẻ em đứng hàng thứ
hai trong các khối u ác tính ở trẻ em sau bạch cầu cấp. U não trẻ em thường
xuất hiện ở vùng hố sau nhất là sau 4 tuổi và chiếm khoảng 45% đến 60% các
trường hợp u não [-73] [1] . Đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều
trị nhưng u não vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý
ung thư ở trẻ em [-25] [2] .
Cộng hưởng từ là kỹ thuật được lựa chọn trong chẩn đoán hình ảnh các
u não ở trẻ em do đây là phương pháp không sử dụng tia X trong khi đối

tượng nhi khoa nhạy cảm với tia xạ hơn so với người lớn. Ngoài bệnh cảnh
cấp cứu, kỹ thuật cộng hưởng từ được lựa chọn đầu tiên đánh giá bệnh lý thần
kinh. Ngoài ra cộng hưởng từ còn giúp phát hiện di căn theo dịch não tuỷ, một
yếu tố quan trọng trong đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh cũng như lập kế
hoạch điều trị phù hợp [-50] [3] .
Chẩn đoán u não bằng cộng hưởng từ có thể được thực hiện trong
trường hợp u có hình ảnh điển hình. Tuy nhiên trên thực tế có một số trường
hợp u không điển hình, việc tiếp cận chẩn đoán gặp khó khăn và các kỹ thuật
cộng hưởng từ đặc biệt như kỹ thuật khuyếch tán, kỹ thuật phổ hoặc tưới máu
có thể giúp định hướng chẩn đoán tốt hơn [-119] [4] .
Thái độ điều trị đối với mỗi loại u về cơ bản là khác nhau cũng như
tiến triển và tiên lượng. Chẩn đoán xác định bản chất mô bệnh học cuối cùng
vẫn phải dựa trên xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ hoặc sinh thiết u, tuy
nhiên để có thái độ sử trí phù hợp trong giai đoạn đầu việc dự báo bản chất
mô bệnh học của u bằng cộng hưởng từ vẫn có vai trò rất quan trọng [-51].
Trước tiên, CĐHA giúp phân biệt các tổn thương u với các tổn thương không
phải u như áp xe, viêm…mà có thể có cùng biểu hiện lâm sàng nhưng cách
7


8

điều trị khác hẳn nhau. Ngoài ra việc biết trước loại mô bệnh học và độ ác của
khối u giúp bác sỹ ngoài khoa thần kinh lập kế hoạch, lựa chọn vị trí để sinh
thiết ở phần có đặc điểm ác tính nhất của khối u. Hơn nữa trong trường hợp u
lành tính việc can thiệp phẫu thuật sẽ ít triệt để hơn ở một số vị trí nhằm ưu
tiên bảo tồn tối đa chức năng thần kinh của trẻ sau này. Trong một số khối u
việc điều trị không dùng phẫu thuật hoặc đôi khi không sinh thiết do vị trí đặc
thù như ở dây thần kinh thị giác, thân não thì việc chẩn đoán và điều trị hoàn
toàn dựa trên các dữ kiện của CĐHA [-216] [5] .

Tại Việt nam chưa có đề tài nào nghiên cứu riêng về u não hố sau ở trẻ
em trên hình ảnh cộng hưởng từ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm
mục tiêu.
1- Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cuả các u não vùng
hố sau thường gặp ở trẻ em.
2- Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt các
u não vùng hố sau thường gặp ở trẻ em.

8


9

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
3.1Phân loại u não
Năm 1979, Tổ chức y tế thế giới (WHO) thống nhất bảng phân loại u
não lần I [6] .
Năm 1993, WHO phát hành phiên bản II có sửa đổi bảng phân loại năm
1979 dựa trên phân loại của Kleihues và cộng sự trong đó có bổ xung các tiến
bộ về phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch [6] .
Năm 2000, WHO phát hành phiên bản III do các tác giả Kleihues và
Cavenee biên tập trong đó có bổ xung các tiến bộ về gene trong ung thư [6] .
Năm 2007, WHO phát hành phiên bản IV với một số sửa đổi bổ
sungtrong đó có thêm một số loại u mới và bảng phân loại này đang được áp
dụng cho đến nay ( Phụ lục 1) [6] .
Phân loại u não theo vị trí: Các khối u khác nhau có thể nằm ở các vị trí
khác nhau trong nhu mô não và điều này rất quan trọng vì nó có liên quan đến
chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
Các u trên lều (nằm phía trên của lều tiểu não bao gồm): Các u thuỳ
não: u thùy trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Các khối u

vùng trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u
não thất III, u tuyến tùng).
Các u dưới lều (u hố sau): Bán cầu tiểu não (khu vực phụ trách phối
hợp động tác và thăng bằng), thân não (kiểm soát các chức năng sống quan
trọng như huyết áp, nhịp thở, nhịp tim), thuỳ nhộng, góc cầu tiểu não và trong
não thất IV.

9


10

3.2Đặc điểm dịch tễ u não hố sau ở trẻ em
U não ở trẻ em chiếm khoảng 15% đến 20% các u não nguyên phát.
Chúng là các khối u đặc thường gặp nhất ở trẻ em và là khối u ác tính thường
gặp đứng hàng thứ hai ở trẻ em sau bạch cầu cấp. Theo y văn, số lượng ca
mới hàng năm khoảng từ 2 đến 5 trường hợp/100000 trẻ [1] .
Có mối tương quan giữa vị trí của các khối u và lứa tuổi. Các khối u
vùng trên lều tiểu não hay gặp hơn trong 2 năm đầu sau đẻ, trong khi đó các u
vùng dưới lều tiểu não chiếm ưu thế từ 3 đến 11 tuổi. Từ 11 tuổi trở lên, các u
não vùng trên lều lại có xu hướng gặp nhiều hơn [1] .
Có một sự khác biệt nữa giữa trẻ em và người lớn đó là ở trẻn em phần
lớn là các u nguyên phát và nằm trong trục trong khi đó ở người lớn các khối
u chủ yếu là ngoài trục hoặc u di căn.
Một số loại u hay gặp vùng hố sau ở trẻ em bao gồm: UNBT, UMNT
và USBL. Một số u não hố sau ít gặp ở trẻ em bao gồm u quái dạng cơ vân
không điển hình và u nguyên bào mạch… [1] .
1.2.1 USBL
Các u sao bào ở tiểu não chiếm tỷ lệ 10-17% các trường hợp u não nói
chung trong đó đại đa số (80%) là các USBL (độ I theo WHO). Khoảng 15%

các u sao bào còn lại thuộc loại lan toả (độ II theo WHO). Các u sao bào bất
thục sản (độ III theo WHO) rất hiếm gặp ở trẻ em mà chủ yếu gặp ở trẻ lớn và
người lớn.
Ở vùng hố sau trẻ em, USBL là u hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 3035%. Khoảng từ 60% đến 80% USBL nằm ở trong bán cầu tiểu não. Không
có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ. USBL thường gặp nhất ở trẻ từ 5 đến 13
tuổi [7] .
10


11

USBL thường xuất hiện đơn độc hoặc có thể phối hợp với NF1, hội
chứng Turcot, hội chứng PHACE(S) và bệnh Olliver [8] .
USBL rất hiếm khi có di căn. Tiên lượng bệnh thường tốt với tỷ lệ sống
sau 5 năm là 90% [9] .
1.2.2 UNBT
UNBT là u thuộc bào thai ác tính của tiểu não và được xếp độ IV theo
WHO. U hay gặp ở nam với tỷ lệ 65%. UNBT chiếm khoảng 20% các u não
nói chung ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau USBL. Trong số các u vùng dưới
lều ở trẻ em, UNBT chiếm khoảng 43% [7],[10] .
Khoảng 70% các UNBT xuất hiện trước 16 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là
quanh 7 tuổi. Tổn thương xuất hiện ở thuỳ nhộng khoảng 75% các trường
hợp. Trẻ càng lớn, UNBT có xu hướng lệch sang bên và thường thuộc dạng
tăng sinh xơ.
Khoảng 30% các trường hợp UNBT có di căn tại thời điểm chẩn đoán.
Tỷ lệ sống sau 5 năm là 60-70% [7]
1.2.3 UMNT
Là u thần kinh đệm phát triển chậm (xếp độ II theo WHO). U xuất phát
từ các tế bào lót mặt trong các não thất và ống tuỷ. Khoàng 70% UMNT nằm
ở vùng dưới lều vị trí não thất IV và lỗ Luschka [11] .

U xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ. UMNT chiếm 9% các u não ở trẻ em
nói chung và khoảng 30% các u não ở trẻ dưới 3 tuổi. UMNT hay gặp đứng
hàng thứ ba trong các u não vùng hố sau ở trẻ em (chiếm khoảng 10%).
UMNT có thể xuất hiện ở trẻ em và ở cả người lớn tuy nhiên khi u xuất hiện ở
hố sau thì chủ yếu gặp ở trẻ em [12]

11


12

UMNT thể bất thục sản xếp độ III theo WHO hay gặp hơn ở trẻ em đặc
biệt các khối u nằm ở vùng hố sau. Những trường hợp này có tiên lượng xấu
hơn và thường có di căn tại thời điểm chẩn đoán [13] .
UMNT ở trẻ em có tiên lượng xấu hơn ở người lớn do dạng bất thục
sản hay gặp hơn. Mặt khác u vùng hố sau có tiên lượng xấu hơn do nằm ở
vùng hố sau và có thể phối hợp di căn theo dịch não tuỷ [14] Ngoài ra
UMNT có vị trí trên đường giữa có tiên lượng tốt hơn u nằm lệch sang bên
góc cầu tiểu não do nguy cơ xấm lấn các mạch máu tại vị trí này [15] .
3.3Đặc điểm lâm sàng u não hố sau ở trẻ em
Hố sau được giới hạn bởi lều tiểu não ở trên và lỗ chẩm ở dưới. Đây là
khoang ít có khả năng giãn nở trong đó có chứa thân não nơi xuất phát của
các đôi dây thần kinh sọ não và bán cầu tiểu não hai bên. Dòng chảy dịch não
tuỷ ở khu vực này qua 2 vị trí chủ yếu là cống Sylvius và não thất IV. Các
biểu hiện lâm sàng của u não hố sau bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
hậu quả do u gây bít tắc dòng chảy dịch não tuỷ và các dấu hiệu do u chèn ép
hoặc phá huỷ các cấu trúc thần kinh tại chỗ như các đôi dây thần kinh sọ não,
các sợi trục dài chay qua thân não, đặc biệt là bó tháp và cuối cùng là hai bán
cầu tiểu não. Ở trẻ bú mẹ các đường khớp sọ còn chưa liền, cản trở dòng chảy
dịch não tuỷ và giãn các não thất thường dẫn đến tăng kích thước hộp sọ từ đó

làm giảm áp lực nội sọ và do vậy các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ sẽ
không rõ rệt so với trẻ lớn hoặc người lớn [16] .
Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bao gồm:
+ Nếu ở trẻ nhỏ có thể xuất hiện đầu to, bỏ bú, buồn nôn, nôn và mệt
mỏi.

12


13

+ Nếu ở trẻ lớn biểu hiện co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Nói
chung các triệu chứng lâm sàng tương tự ở người lớn.
Các dấu hiệu thần kinh khu trú bao gồm:
+ Hội chứng tiểu não: Rối loạn thăng bằng, Rối loạn phối hợp động tác,
ngoài ra có thể thấy rung giật nhãn cầu, múa vờn. Các tổn thương nằm trên
đường giữa thường có đặc điểm lâm sàng bao gồm hội chứng tiểu não cổ điển
và nếu ở thuỳ nhộng thì thiên về rối loạn tư thế, tổn thương các dây thần kinh
sọ cả hai bên, tăng áp lực nội sọ sớm.
+ Tổn thương góc cầu tiểu não có thể gây tổn thương dây VIII ngoại
biên, liệt một bên dây thần kinh số V, VII và VIII hoặc hội chứng tiểu não 1
bên.
Trên thực tế việc chẩn đoán định khu thường rất khó khăn và điều quan
trọng là hướng đến chẩn đoán khối u vùng hố sau và từ đó nhanh chóng tiến
hành các thăm khám chẩn đoán hình ảnh thần kinh .
Khám đáy mắt để tìm dấu hiệu phù gai thị cần thực hiện hệ thống. Tuy
nhiên không có phù gai thị ở trẻ em cũng không loại trừ có tăng áp lực nội sọ.
Ngoài ra ở trẻ em, trẻ u não có thể có tình trạng suy kiệt và mất nước trong
trường hợp trẻ nôn nhiều và kéo dài [16] .
3.4Đặc điểm giải phẫu bệnh u não hố sau ở trẻ em.

1.1.1. USBL
USBL dạng cổ điển có đặc điểm mô bệnh học dạng hai pha trong đó
những vùng dày đặc các tế bào hình sao có dạng dẹt giống sợi lông xen lẫn
những vùng thưa tế bào. Các ổ vi hoại tử nằm rải rác ở vùng thưa tế bào. Các
sợi Rosenthan và các thể hạt ưa a xít là hình ảnh đặc trưng, khi xuất hiện trên
vi trường là các yếu tố giúp hướng tới chẩn đoán USBL [17]
13


14

Hình 1.1. Hình ảnh mô bệnh học USBL, nhuộm HE
(A) cấu trúc mô học dạng 2 pha, (B) Sợi Rosenthan (Nguồn: Pediatric
Neuropathology)
Nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả dương tính với dấu ấn GFAP và
S100, âm tính với Neurofilament. Chỉ số tăng sinh Ki67/Mib-1 thấp [17]
1.1.2. UNBT
Gồm nhiều tế bào nhỏ khá đồng dạng. Có thể thấy nhân bờ không đều
và hiện tượng phân bào. Hiện tượng biệt hoá nguyên bào thần kinh (hình ảnh
hoa hồng Homer- Wright). Có thể thấy biệt hoá tế bào thần kinh trưởng thành
như hạch thần kinh hoặc các tế bào dạng hạch nhưng cần phân biệt với các tế
bào thần kinh nằm xen kẽ [17] .
Có 4 thể giải phẫu bệnh của UNBT bao gồm: thể cổ điển (chiếm
khoảng 80%), thể tăng sinh xơ (chiếm 18% các trường hợp), thể tăng sinh nốt
và thể tế bào lớn (bất thục sản) [17] .
Các khối u có mức độ biệt hoá khác nhau (tế bào neuron, tế bào thần
kinh đệm, cơ vân, hoặc các tế bào sản xuất ra melanin). Nhuộm hoá mô miễn
dịch dương tính với Synaptophysin, Chromogranin, Neurofilement và NeuN
đồng thời âm tính với GFAP (GFAP thường dương tính với tế bào sao) và
EMA (kháng nguyên màng não tuỷ). Một số UNBT dương tính với p53 có tỷ

14


15

lệ tế bào bất thục sản cao và có tiên lượng xấu hơn. MIB-1 thường ở mức cao
từ 30 đến 80% [17] .

Hình 1.2. Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào tuỷ, nhuộm HE
(Nguồn: Pediatric Neuropathology (Text Atlas).
1.1.3. UMNT
UMNT là những khối u xuất phát từ các tế bào biệt hoá màng não thất.
Phần lớn (khoảng 70%) UMNT nằm ở vùng hố sau [18] .
Các tế bào u có nhân nhạt màu hình tròn hay bầu dục, chất nhiễm sắc
mảnh. Thường gặp các tế bào xếp hình giả hoa hồng quanh mạch Các tế bào
xếp theo kiểu hoa hồng thật hoặc các cấu trúc dạng ống có giá trị chẩn đoán
đặc hiệu nhưng ít khi gặp. Ít khi gặp hình ảnh phân bào. Các biến đổi dạng
thoái hoá hay gặp bao gồm thoái hoá nhày, hiện tượng hyalin hoá mạch máu,
xuất huyết và can xi hoá [18] .
Nhuộm hoá mô miễn dịch dương tính với các dấu ấn EMA, S100,
GFAP và vimentin [17] .
UMNT được chia làm bốn loại theo đặc điểm GPB: U dưới màng não
thất (xếp độ I theo WHO), thể nhú nhày (xếp độ I theo WHO), thể cổ điển
(xếp độ II theo WHO) và thể bất thục sản (xếp độ III theo WHO) [17],[18] .
15


16

Hình 1.4. Hình ảnh mô bệnh học UMNT, nhuộm HE.

(Nguồn: Pediatric Neuropathology (Text Atlas))
3.5Các phương pháp CĐHA trong chẩn đoán u não hố sau
1.1.4. XQ thường quy
Thường được chỉ định khi khám xét một trẻ có triệu chứng đầu to bất
thường hoặc bất cân xứng. Trên phim chụp có thể thấy dấu hiệu giãn khớp sọ,
dấu ấn ngón tay, vôi hoá của khối u hoặc tổn thương xương nhưng các dấu
hiệu này thường không đặc hiệu [19],[20] .
1.1.5. Siêu âm
Chỉ thực hiện được ở trẻ nhũ nhi khi thóp còn chưa đóng kín. Qua siêu
âm có thể thấy giãn các não thất ở tầng trên lều tiểu não. Tuy nhiên việc quan
sát khu vực hố sau còn rất khó khăn và chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp như
não thất IV bị đè đẩy [19],[21] .
Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán bước đầu các khối u não ở
trẻ sơ sinh. Ngoài ra, siêu âm trong mổ có thể giúp phẫu thuật viên thực hiện
cắt tối đa các khối u não mà ít gây biến chứng nhất [20]

16


17

1.1.6. Cắt lớp vi tính (CLVT)
Là một trong các kỹ thuật CĐHA được chỉ định khi có nghi ngờ u não.
Cần được chụp ở thì trước tiêm và thì sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh
mạch [22],[23] .
CLVT có thể thực hiện các lát cắt ngang qua đại não và hố sau qua đó
thường dễ dàng đem lại chẩn đoán một khối u não dưới dạng một khối choán
chô, từ đó tiếp tục đánh giá kích thước và vị trí của u, mức độ phù não quanh
u và mức độ giãn não thất [22],[24] .
CLVT có khả năng phát hiện các tổn thương can xi hoá, các ổ xuất

huyết và bất thường ở xương liên quan đến khối u. Các bệnh nhân mang máy
tạo nhịp hoặc các dụng cụ cấy ghép bằng kim loại không thể chụp cộng
hưởng từ buộc phải sử dụng kỹ thuật chụp CLVT [25] .
1.1.7. Cộng hưởng từ (CHT)
1.5.4.1

CHT thường quy

CHT có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật chụp CLVT trong đánh giá
khối u não. Thứ nhất, CHT cho phép tạo ra các lát cắt trên 3 bình diện là
ngang, đứng ngang và đứng dọc. Ngoài ra, CHT còn cho hình ảnh với độ
phân giải cao hơn và chứa nhiều thông tin chính xác hơn về khối u. Tuy nhiên
CHT cũng có một số hạn chế đó là: Thời gian chụp lâu, trẻ phải nằm bất động
kéo dài nên thường phải tiến hành gây mê toàn thân trước khi chụp [3]
CHT có thể đem lại các thông tin như sau: Vị trí cũng như kích thước
khối u được đo theo 3 hướng trong không gian, mức độ lan tràn đặc biệt lan
vào thân não, tính chất đồng nhất hay không đồng nhất và phù quanh u [19] .
Phần lớn các khối u giảm tín hiệu so với chất xám bình thường trên ảnh
T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Tín hiệu tăng trên ảnh T2W phản ánh mật
17


18

độ tế bào thấp và tỉ lệ nhân trong bào tương thấp. Tuy nhiên một số khối u
đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T2W chứng tỏ mật độ tế bào cao và tỉ lệ
nhân trong bào tương cao. Do mật độ tế bào và tỉ lệ nhân trong bào tương
thay đổi theo độ ác tính cuả khối u, một khối u có tín hiệu T2W đồng hoặc
giảm có thể tương ứng với u có độ ác cao, mặc dù đặc điểm hình ảnh chung
giống với u lành tính.

Phù não có thể xuất hiện với mức độ khác nhau nhưng thường không
tương ứng với mức độ ác tính của khối u.
U não có thể ngấm thuốc đối quang do hàng rào máu não bị tổn thương.
Ở người lớn, mức độ ngấm thuốc có thể tương ứng với độ ác của khối u não.
Tuy nhiên ở trẻ em có sự khác biệt. Một số u lành tính như USBL có thể
ngấm thuốc mạnh và đôi khi ngấm không đồng nhất.
Chuỗi xung Spin Echo: ảnh thu được bao gồm ảnh trọng T1, ảnh trọng
T2, ảnh trọng mật độ proton, ảnh trọng T1 sau khi tiêm thuốc đối quang từ.
Phần lớn các khối u não đề có thời gian T1 và T2 dài nên tương đối giảm tín
hiệu so với nhu mô não trên các ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Trên
ảnh trọng proton, các khối u có tín hiệu trung gian. Tín hiệu không đồng nhất
trong khối u có thể là do các thành phần mỡ, xuất huyết, hoại tử và can xi hoá
bên trong khối u. Sử dụng thuốc đối quang từ tiêm tĩnh mạch giúp phân biệt
khối u với nhu mô làn xung quanh dễ dàng hơn [4]
Chuỗi xung Fast spin echo: Có thể thay thế chuỗi xung Spin echo do
thời gian chụp nhanh hơn nhưng mỡ vẫn sáng trên ảnh T2W.
Chuỗi xung inversion recovery (IR): tuỳ vào thời gian T1 mà ta có 2
loại xung:
Short inversion recovery (STIR): dùng để xoá mỡ
18


19

Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR): xoá được tín hiệu của
dịch não tuỷ.
Chuỗi xung Gradient echo (GE): Thời gian chụp rất ngắn, thu được ảnh
T1W, T2*W và tỷ trọng proton. Tuy nhiên tín hiệu yếu hơn chuỗi xung Spin
echo [4] .
1.5.4.2

Cộng hưởng từ khuyếch tán

Hình ảnh CHT khuếch tán là một trong các kỹ thuật mới của CHT, hiện
đang được sử dụng phổ biến đối với các bệnh lý sọ não. Tương phản hình ảnh
ở CHT khuyếch tán chủ yếu do sự dịch chuyển các phân tử nước, được khảo
sát nhờ các chuỗi xung nhanh. Kỹ thuật được áp dụng lâm sàng vào khoảng
thập niên 1990, chủ yếu khảo sát bệnh lý thần kinh sọ não. CHT khuyếch tán
rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cấp tính, phân biệt nhồi máu và các
quá trình bệnh lý khác. Ngoài ra CHT khuyếch tán còn cung cấp nhiều thông
tin trong bệnh lý u, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh lý myelin. CHT khuyếch
tán sử dụng chuỗi xung T2SE kết hợp hai xung GRE cùng độ lớn nhưng
ngược hướng. Điều này cho phép đo được chuyển động phân tử nước theo
hướng nào đó trong khoảng thời gian nhất định. Các phân tử nước di chuyển
giữa hai vị trí khảo sát sẽ khác nhau về cường độ do đó không bị triệt tiêu.
Các phân tử nước không di chuyển sẽ bị mất tín hiệu do triệt tiêu lẫn nhau.
Các phân tử nước di chuyển càng nhanh, các proton càng mất pha nhanh. Sự
mất pha do di chuyển liên quan với tốc độ khuếch tán của proton. Do đó,
cường độ tín hiệu của khối thể tích mô chứa các proton di chuyển bằng cường
độ tín hiệu trên T2W đã bị suy giảm do tốc độ khuếch tán. Cường độ tín hiệu
của mô có chứa proton di chuyển được tính theo công thức: SI=SIo X e(bxD). Trong đó, SIo là cường độ tín hiệu trên T2W, b là thừa số về độ nhạy
khuếch tán, D là hệ số khuếch tán. Theo định luật Fick, sự khuếch tán của các
19


20

phân tử là do độ chênh nồng độ. Tuy nhiên trên cộng hưởng từ, không thể
phân biệt giữa các chuyển động phân tử do độ chênh nồng độ hay độ chênh áp
lực, nhiệt và tương tác giữa các i-on. Cộng hưởng từ cũng khó hiệu chỉnh

khác biệt các phần thể tích cũng như chuyển động ngoằn ngoèo của các
proton. Do đó, trên CHT khuyếch tán thật sự chỉ có hệ số khuếch tán biểu
kiến (ADC) là được tính toán. Cường độ tín hiệu của CHT khuyếch tán được
thể hiện bằng phương trình sau: SI = SIo X e-(bxADC). Các chuỗi xung khảo
sát CHT khuyếch tán là echo planar SET2W, single shot GRE-SE, single shot
fast GRE-SE. Các chuỗi xung này giảm thời gian khảo sát CHT khuyếch tán
rất nhiều, giúp CHT khuyếch tán thực hiện dễ dàng hơn [26],[27],[28],[29] .
Sự khuếch tán của các phân tử nước ở não là hiện tượng không đồng
hướng, nghĩa là có sự khác nhau giữa các hướng. Sự không đồng hướng này
do nhiều nguyên nhân như cấu trúc não, sự myelin hóa, hướng và dòng chảy
theo sợi trục, dòng chảy nội hoặc ngoại bào, dòng chảy mao mạch…Tính chất
khuếch tán không đẳng hướng của proton ở não có thể đánh giá được bằng
cách so sánh các hình ảnh khuếch tán ở ba hướng vuông góc nhau. Các thành
phần ở ba hướng vuông góc nhau này cho thông tin về độ lớn của hệ số
khuếch tán. Các thành phần không nằm trên các hướng vuông góc cho các
thông tin về tương tác giữa các hướng. Để tạo hình ảnh chỉ biểu hiện ADC
cần kết hợp ít nhất ba hình ảnh. Cách đơn giản là kết hợp ba hình ở các hướng
vuông góc nhau để tạo hình khuếch tán. Hình khuếch tán này bao gồm tính
chất hình T2W và khác biệt do ADC. Loại trừ tính chất T2W trên hình khuếch
tán bằng cách tách hình với b=0 giây/mm2, để có hình trung gian, hình này
dùng tạo ra bản đồ ADC. Các hình T2W, khuếch tán, ADC đều dùng để phân
tích hình ảnh trong CHT khuyếch tán [30],[31],[32] .

20


21

1.5.4.3

Cộng hưởng từ phổ

Là phương pháp cho phép đánh giá nồng độ các chất chuyển hoá trong
mô u một cách không xâm nhập. Trong nhiều quá trình bệnh lý, sự thay đổi về
mặt hoá học xảy ra trước khi có sự thay đổi về hình thái, do đó cộng hưởng từ
phổ giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn cộng hưởng từ thường quy [33] . Nói
chung các u thần kinh đệm thường tăng Cho và giảm NAA so với nhu mô não
bình thường. Tỷ lệ Cho/Cre và Cho/NAA có mối tương quan dương tính với
độ ác của các khối u não [31],[32],[34],[35],[36],[37],[38]
3.6Hình ảnh CHT thường quy một số u não hố sau ở trẻ em
1.1.8. USBL
Vị trí: USBL thường nằm ở trong bán cầu tiểu não (chiếm khoảng 60%
các trường hợp). Một số trường hợp u nằm ở thuỳ nhộng [8] .
USBL vùng hố sau có 3 dạng chính: Dạng nang có nốt đặc ở thành
nang ngấm thuốc mạnh (chiếm khoảng 50%), dạng đặc (chiếm 10%) và dạng
nang đơn thuần (chiếm khoảng 40-50%) [8] .
Ảnh T1W: Nốt đặc ở thành nang giảm hoặc đồng tín hiệu so với nhu
mô tiểu não. Dịch trong nang đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tuỷ.
Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, phần nốt đặc của u ngấm thuốc mạnh và
đống nhất (46%). Thành nang thường không ngấm thuốc. Khi thành nang
ngấm thuốc có thể đã có xâm lấn của tế bào u [8] .
Ảnh T2W: Nốt đặc của u tăng tín hiệu so với tiểu não. Dịch trong nang
đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tuỷ [8] .
Can xi hoá trong u khá ít gặp, chỉ chiếm khoảng 11-21% [39] . Phù
quanh u: chiếm khoảng 5-37% các trường hợp [39] .

21


22

Hình 1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ USBL
(A) Hình ảnh T1W thì trước tiêm, (B) Hình ảnh T2W trên cùng bệnh nhân
(Nguồn: Imaging modalities in Brain Tumors)
Phần đặc của khối u không hạn chế khuyếch tán (đồng tín hiệu với chất
xám) [32]

22


23

Hình 1.6. Hình ảnh cộng hưởng từ khuyếch tán USBL.
1.1.9. UMNT
Vị trí: UMNT ở trẻ em thường nằm ở trên đường giữa vùng hố sau.
Trường hợp điển hình, u thường xuất phát từ sàn não thất IV nhưng cũng có
thể ở trần não thất IV. Một số trường hợp u có thể xuất phát từ góc cầu tiểu
não [40],[41],[42]
Kích thước trung bình khối u là 4,9cm dao động từ 3 đến 7cm [11]
Ảnh T1W: giảm tín hiệu là chủ yếu. Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, u
ngấm thuốc mức độ khác nhau [11]
Ảnh T2W: tăng tín hiệu chiếm 89% [11]
UMNT thường có cấu trúc không đồng nhất do bên trong có các ổ xuất
huyết (32%), hoại tử hay vôi hoá nhỏ [11],[43] . Thường có viền phù não
quanh u, phần lớn đều có mức độ vừa phải [-110]. [44] . Khi u lớn thường đè
đẩy tiểu não, đè đẩy thân não và đè ép não thất IV. Khối u choán chỗ trong
não thất IV gây giãn não thất III và não thất bên hai bên gặp trên 90% các
trường hợp [44] .
Khối u thường phát triển lan vào góc cầu tiểu não hoặc bể lớn qua lỗ
Luschka (15% các trường hợp) và Margendie (60% các trường hợp) U có thể

lan ra phía trước thân não ôm lấy các mạch máu cũng như các dây thần kinh
sọ có thể gây ra các triệu chứng do chèn ép. Hiện tượng di căn theo dịch não
tuỷ chiếm khoảng 10-20% các trường hợp UMNT khi được chẩn đoán [44],
[45] .

23


24

A

B

Hình 1.7. Hình ảnh cộng hưởng từ UMNT.
(A) Hình ảnh T1W thì trước tiêm, (B) hình ảnh T2W (Nguồn: Imaging
of ependymomas: MRI and CT)
UMNT có cường độ tín hiệu trên ảnh cộng hưởng từ khuyếch tán ở
mức trung gian so với u nguyên bào tuỷ và USBL. Tín hiệu trên ảnh khuyếch
tán thay đổi từ tăng nhẹ tín hiệu so với chất trắng tiểu não ở những vùng mật
độ tế bào cao hơn đến đồng tín hiệu với chất xám tiểu não. Tín hiệu trên ảnh
bản đồ ADC có thể giống với UNBT [46] .

24


25

Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ khuyếch tán UMNT.
1.1.10. UNBT

Trên ảnh CHT, UNBT được chia làm hai thể điển hình và không điển
hình:
Thể điển hình: u cấu trúc đồng nhất, nằm ở vị trí thuỳ nhộng gây choán
chỗ não thất IV. Khối có bờ rõ và thường có viền phù não xung quanh u. Trên
ảnh T1W khối giảm tín hiệu so với mô não xám và trên ảnh T2W phần lớn
UNBT đồng hoặc giảm tín hiệu với mô não xám. Sau khi tiêm thuốc đối
quang từ, khối ngấm thuốc ở mức độ khác nhau từ không ngấm tới ngấm
thuốc mạnh [47] .
Thể không điển hình: khối có xuất huyết hoặc hoại tử rộng bên trong
hoặc đôi khi có dạng nang đơn thuần với kích thước lớn. Vị trí khối u không
nằm trên đường giữa mà lệch sang bán cầu tiểu não [48],[49],[50],[51],[52]
UNBT có thể phát triển lan vào góc cầu tiểu não hoặc chui vào bể lớn
qua các lỗ Luschka và Magendie nhưng hiếm gặp hơn so với UMNT [46]

Hình 1.9. Hình ảnh cộng hưởng từ u nguyên bào tuỷ.
(A) ảnh T2W, (B) ảnh T1W thì sau tiêm thuốc đối quang từ (Nguồn:
Imaging modalities in Brain Tumors).
25