XÁC ĐỊNH MALASSEZIA TRONG BỆNH LANG BEN và HIỆU QUẢ điều TRỊ BẰNG UỐNG FLUCONAZOLE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========

TRẦN CẨM VÂN

X¸C §ÞNH MALASSEZIA TRONG BÖNH
LANG BEN Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ
B»NG
UèNG FLUCONAZOLE
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 62720152
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu
2. PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung


HÀ NỘI – 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Cẩm Vân, nghiên cứu sinh khóa 33 - chuyên ngành Da liễu,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu và PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Người viết cam đoan

Trần Cẩm Vân


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
FLU
KET
ITRA
M. japonica
M. caparae
M. cuniculi
M. dermatis
M. equina
M. furfur
M. globosa
M. nana
M. obtusa
M. pachydermatis
M. restricta
M. slooffiae

M. sympodialis
Malassezia spp.
P. orbiculair
P. ovale
PCR
TB/VT

: Bệnh nhân
: Fluconazole
: Ketoconazole
: Itraconazole
: Malassezia japonica
: Malassezia caparae
: Malassezia cunniculi
: Malassezia dermatis
: Malassezia equina
: Malassezia furfur
: Malassezia globosa
: Malassezia nana
: Malassezia obtusa
: Malassezia pachydermatis
: Malassezia restricta
: Malassezia slooffiae
: Malassezia sympodialis
: Malassezia species plus
: Pityrosporum orbiculair
: Pityrosporum ovale
: Polymerase Chain Reaction
: Tế bào/Vi trường

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
Chương 1 . TỔNG QUAN .............................................................................3
1.1. Tổng quan về các loài Malassezia .........................................................3
1.1.1. Lịch sử loài Malassezia.................................................................. 3
1.1.2. Đặc điểm loàiMalassezia ...............................................................4
1.1.3. Cơ chế gây bệnh .............................................................................4
1.1.4. Các phương pháp xác định Malassezia spp....................................6
1.1.5. Một số biểu hiện bênh lý do nhiễm nấm Malassezia spp...............7
1.1.6. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới về Malassezia spp.....10
1.2. Tổng quan về bệnh Lang ben ..............................................................12
1.2.1. Bệnh Lang ben .............................................................................12
1.2.2. Chẩn đoán xác định ......................................................................24
1.2.3. Chẩn đoán phân biệt .....................................................................25
1.3. Tổng quan điều trị bệnh Lang ben do Malassezia spp ........................26
1.3.1. Các thuốc chống nấm azole ..........................................................26
1.3.2. Điều trị Malassezia spp. gây bệnh Lang ben ...............................30
1.4. Mối liên quan giữa loài nấm Malassezia, đặc điểm và hiệu quả điều trị
bệnh Lang ben ......................................................................................32
1.4.1. Mối liên quan giữa loài nấm Malassezia với đặc điểm lâm sàng, và
cận lâm sàng bệnh Lang ben ........................................................32
1.4.2. Mối liên quan giữa loài nấm Malassezia và các thuốc điều trị bệnh
Lang ben .......................................................................................36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ........................................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .....................................................................39


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................39

2.2.Vật liệu, dụng cụ nghiên cứu ................................................................40
2.2.1. Dụng cụ thăm khám .....................................................................40
2.2.2. Vật liệu xét nghiệm ......................................................................40
2.2.3. Thuốc điều trị ...............................................................................40
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................40
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................41
2.4. Kỹ thuật nghiên cứu ............................................................................43
2.4.1. Kỹ thuật khám lâm sàng ...............................................................43
2.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin ...........................................................44
2.4.3. Kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp .......................................................44
2.4.4. Nuôi cấy và định danh loài nấm ...................................................45
2.4.5. Kỹ thuật PCR ...............................................................................47
2.4.6. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lang ben doMalassezia ..............52
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................53
2.5.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu chung .....................................................53
2.6. Thu thập số liệu ...................................................................................54
2.7. Xử lí và phân tích số liệu .....................................................................54
2.8. Địa điểm tiến hành nghiên cứu ............................................................54
2.9. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................54
2.10. Hạn chế của đề tài ..............................................................................55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................57
3.1. Tình hình chung nhiễm Malassezia gây bệnh lang ben .......................57
3.1.1. Tình hình chung nhiễm Malassezia gây bệnhlang ben ................57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng Malasseziagây bệnh lang ben .......................57


3.2. Xác định Malassezia gây bệnh lang ben ..............................................60
3.2.1. Hình thái Malassezia trên kính hiển vi ........................................60
3.2.2. Xác định Malassezia gây bệnh lang ben theo các kỹ thuật ..........60

3.3. Hiệu quả điều trị bệnh lang ben do Malassezia bằng fluconazole kết hợp
ketoconazole 2%; itraconazole đơn thuần; ketoconazole 2%đơn thuần....63
3.3.1. Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu của 3 nhóm điều trị 63
3.3.2 Thay đổi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước và
sau điều trị.............................................................................................65

3.3. Phân bố các loàiMalassezia gây bệnh lang ben theo đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và hiệu quả điều trị ở nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3..............69
3.3.1. Phân bố các loài Malasseziatheo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
bệnh lang ben ...............................................................................69
3.3.2. Mối liên quan đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh lang
ben bằng các phác đồ fluconazole kết hợp ketoconazole 2%;
itraconazole đơn thuần; ketoconazole 2% đơn thuần. ..................78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................86
4.1.Tình hình chung nhiễm Malassezia spp. gây bệnh Lang ben ...............86
4.1.1. Tình hình nhiễm Malassezia spp. gây bệnh .................................86
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng Malassezia spp. gây bệnh lang ben ..............87
4.2. Xác định loàiMalassezia gây bệnh Lang ben ......................................92
4.2.1. Hình thái Malassezia trên kính hiển vi ........................................92
4.2.2. Xác định Malassezia ở bệnh nhân Lang ben bằng các kỹ thuật ...93
4.3. Hiệu quả điều trị Malassezia gây bệnh lang ben bằng fluconazole kết hợp
ketoconazole 2%; itraconazole đơn thuần; ketoconazole 2% đơn thuần ....96
4.3.1. Hiệu quả điều trị bệnh lang ben do Malassezia spp.theo triệu
chứng lâm sàng ............................................................................97


4.3.2. Hiệu quả điều trị bệnh lang ben do Malassezia spp.theo cận
lâm sàng .....................................................................................100
4.3.3. Kết quả điều trị bệnh lang ben do Malassezia ở nhóm 1, nhóm 2,
nhóm 3 ........................................................................................101

4.4. Mối liên quan giữa loài nấm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh
lang ben và hiệu quả điều trị bệnh bằng fluconazole kết hợp
ketoconazole 2%, itraconazole, ketoconazole 2% đơn thuần ............103
4.4.1. Phân bố loài Malassezia theo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
bệnh lang ben .............................................................................103
4.4.2. Mối liên quan đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lang ben
theo nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3 ....................................................111
4.4.3. Mối liên quan loài nấm Malassezia và kết quả điều trị bệnh lang
ben theo nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3 .............................................113
KẾT LUẬN .................................................................................................115
KIẾN NGHỊ ................................................................................................117
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Đặc điểm kiểu hình của 14 loài Malassezia dựa trên đặc tính
sinh lý và sinh hóa ....................................................................20

Bảng 1.2.

Một số phương pháp định danh Malassezia bằng sinh học phân tử .22

Bảng 2.1.

Đánh giá mức độ bệnh theo triệu chứng lâm sàng ...................43

Bảng 3.1.

Tình hình nhiễmMalassezia gây bệnh lang ben ........................57

Bảng 3.2.

Kết quả nuôi cấy từ vảy da của bệnh nhân lang ben .................60

Bảng 3.3.

Kết quả định danhMalassezia theo phương pháp định danh có
cải tiến .......................................................................................61

Bảng 3.4.

Kết quả PCR từ vảy da của bệnh nhân lang ben .......................62

Bảng 3.5.

Kết quả định danhMalassezia theo phương pháp PCR- sequensing ..62

Bảng 3.6.

Phân bố bệnh theo tuổi của 3 nhóm điều trị .............................63

Bảng 3.7.

Phân bố bệnh theo giới của 3 nhómđiều trị ..............................64

Bảng 3.8.

Phân bố bệnh theo mức độ bệnh của 3 nhómđiều trị ................64

Bảng 3.9.

Thay đổi vảy da của bệnh nhân lang ben trước và sau điều trị
của 3 nhóm ..............................................................................65

Bảng 3.10.

Thay đổi ngứa của bệnh nhân trước và sau điều trị của 3 nhóm ...65

Bảng 3.11.

Thay đổimàu sắc da trước và sau điều trị của 3 nhóm ..............66

Bảng 3.12.

Thay đổi diện tích thương tổn da trước và sau điều trị của 3 nhóm ..66

Bảng 3.13.

Thay đổi tổng điểm về mức độ bệnh trước và sau điều trị của
3 nhóm....................................................................................... 67

Bảng 3.14.

Thay đổi xét nghiệm soi nấm trước và sau điều trị của 3 nhóm . .67

Bảng 3.15.

Kết quả điều trị sau 4 tuần của 3 nhóm ....................................68

Bảng 3.16.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo nhóm tuổi 69

Bảng 3.17.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo giới ......70


Bảng 3.18.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo địa dư ...71

Bảng 3.19.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh lang ben theo thời gian
bị bệnh ......................................................................................72

Bảng 3.20.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo tính chất bệnh
...................................................................................................73

Bảng 3.21.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo màu sắc

dát tổn thương ...........................................................................74

Bảng 3.22. Phân bố các loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo vị trí
tổn thương ................................................................................75
Bảng 3.23.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh lang ben theo mức độ bệnh . 76

Bảng 3.24.

Phân bố các loài Malassezia gây bệnh Lang ben theo kết quả soi
trực tiếp .....................................................................................77

Bảng 3.25.

Kết quả điều trị BN theo thời gian bị bệnh dưới 3 tháng của
các nhóm.................................................................................... 78

Bảng 3.26.

Kết quả điều trị theo thời gian bị bệnh 3-6 tháng của các nhóm ...78

Bảng 3.27.

Kết quả điều trị bệnh nhân theo thời gian bị bệnh trên 6 tháng ở
3 nhóm...................................................................................... 79

Bảng 3.28.

Kết quả điều trị bệnh nhân theo tính chất bệnh lần đầu ở 3 nhóm .79

Bảng 3.29.

Kết quả điều trị bệnh nhân theo mức độ bệnh nhẹ ở 3 nhóm ...80

Bảng 3.30.

Kết quả điều trị bệnh nhân theo mức độ bệnh vừa-nặng ở 3 nhóm. 80

Bảng 3.31.

Phân bố các loài Malassezia theo kết quả điều trị bệnh lang ben
ở nhóm 1 ...................................................................................81

Bảng 3.32.

Phân bố các loài Malassezia theo kết quả điều trị bệnh lang ben
ở nhóm 2................................................................................... 82

Bảng 3.33.

Phân bố các loài Malassezia theo kết quả điều trị bệnh lang ben
ở nhóm 3................................................................................... 83


Bảng 3.34.

Kết quả điều trị bệnh nhân theo loàiM. globosaở nhóm 1, nhóm
2, nhóm 3 ..................................................................................84

Bảng 3.35.

Kết quả điều trị bệnh nhân theo loài M.furfur ở nhóm 1, nhóm 2,
nhóm 3 ......................................................................................84

Bảng 3.36.

Kết quả điều trị bệnh nhân theo loàiM. dermatis ở nhóm 1,
nhóm 2, nhóm 3........................................................................ 85

Bảng 4.1.

Xác định Malassezia từ bệnh phẩm nuôi cấy của các nghiên cứu. 95

Bảng 4.2.

Kết quả nghiên cứu điều trị bệnh lang ben bằng các phác đồ 102


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh theo mùa trong năm .........................................57

Biểu đồ 3.2.

Tình hình bệnh nhân đến khám bệnh theo tháng trong năm.. 58

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh Lang ben theo tuổi........................................... 58

Biểu đồ 3.4.

Phân bố bệnh theo giới........................................................... 59

Biểu đồ 3.5.

Phân bố bệnh theo nghề nghiệp .............................................59

Biểu đồ 3.6.

Hình thái Malassezia qua soi trực tiếp trong KBI................. 60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cấu trúc ketoconazole ................................................................26

Hình 1.2.

Cấu trúc fluconazole ..................................................................27

Hình 1.3.

Cấu trúc itraconazole .................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nấm gây bệnh trên bề mặt da rất phổ biến vì chúng có mặt ở trong môi
trường sống và dễ lây nhiễm đặc biệt ở các nước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới
như nước ta. Bệnh nhiễm nấm có thể do các loài Dermatophyte, Candida,
Malassezia, Trichosporon...Malassezia spp. được mô tả từ lâu, là vi nấm men
ưa lipid thuộc hệ vi sinh vật bình thường trên da người. Có tới 70 -75% người
khỏe mạnh tìm thấy sự hiện diện vi nấm này. Do vậy, các nhà khoa học cho
rằng Malassezia spp.không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên hay
bội nhiễm bởi họ đã tìm cách chứng minh con người thích nghi và kiểm soát
được loài vi nấm này. Trên thực tế, khi gặp điều kiện thuận lợi vi nấm này trở
thành tác nhân gây bệnh. Hơn nữa, Malassezia spp.tồn tạihơn 14 loài, mỗi loài
có độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh khác nhau. Do đó, biểu hiện lâm
sàng đa dạng, có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi và vị trí nào trên cơ thể. Vi nấm có thể
xâm nhập vào các cơ quan bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng và nhiễm nấm
huyết. Tuy nhiên, Malassezia chủ yếu gây bệnh trên da,thường gặp là một
sốbệnh da mạn tính hay tái phát như:lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa.
Trong đó, lang ben do Malassezia gây ra và thường gặp ở khắp nơi trên thế
giới, phổ biến ở những vùng có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm (18% dân số) so với
ôn đới (0,5% dân số). Mặc dù bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh
hưởng lớn tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống người bệnh.
Để phát hiệnMalassezia gây bệnh lang ben, có nhiều kỹ thuật như: soi
đèn wood, soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR.Trong đó, nuôi cấy định danh nấm
thường được áp dụng để xác định Malassezia. Tuy nhiên, vi nấm này
khôngmọc ở môi trườngnuôi cấy nấm thông thường mà đòi hỏi điều kiện đặc
biệt có cơ chất và dầu oliu với tỷ lệ phù hợp. Hiện nay một số phòng xét
nghiệm đang áp dụng kỹ thuật soi trực tiếp tìm Malassezia bằng KOH 20%


2

đơn thuần. Nhưng nhiều khi khó nhận định vàdễ bỏ sót vì đây là một vi nấm
kích thước nhỏ vớihình thái rất đa dạng.TạiBệnh viện Da liễu Trung Ương,
lần đầu tiên đã triển khai và áp dụng thành côngkỹ thuật soi trực tiếp, nuôi
cấy và định danh có cải tiến; PCR giải trình tự gen để xác định Malassezia.
Bên cạnh đó, vấn đề điều trị lang ben do Malassezia hiệu quả, an toàn
và phòng tái phát được nhiều bác sĩ lâm sàng quan tâm. Điều trị lang ben có
thể bôi hoặc uống thuốc kháng nấm đềuhiệu quả. Thuốc bôi có thể bỏ sót
thương tổnvà chỉ áp dụng khi thương tổn ít, có thể gây phiền hà cho bệnh
nhân như bỏng rát, bôi nhiều lần. Uống thuốc kháng nấm điều trị lang ben
theo phác đồ thường quy là 1-2 tuần có thể tốn kém và đặc biệt ảnh hưởng
không nhỏ đến chức năng gan, thận nhất là ở người suy giảm miễn dịch và
tiền sử suy gan, thận. Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành phác đồ điều
trị kết hợpgiữa thuốc uống liều ngắt quãng và tắm gội toàn thânbằng thuốc
kháng nấm.
Do vậy, để góp phần hiểu biết đầy đủ và hệ thống về căn nguyên, cơ chế
bệnh sinh vi nấm Malassezia trong bệnh lang ben. Đồng thời, áp dụng
phương pháp chẩn đoán và điều trị Malassezia gây bệnh lang ben hiệu quả, an
toàn, đơn giản chúng tôi tiến hành đề tài: “Xác địnhMalassezia trong bệnh
lang ben và đánh giá hiệu quả điều trị bằng Fluconazole”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Định danhMalassezia gây bệnh lang bentại Bệnh viện Da liễu Trung
ương từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị lang ben do Malasseziabằng uống Fluconazole
liều ngắt quãng

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về các loài Malassezia
1.1.1. Lịch sử loài Malassezia
Năm 1853, Robin phát hiện hình thái sợi nấm ở thương tổn vẩy da bệnh
nhân lang ben,đặt tên Microsporum furfur. Đến năm 1874, Malassez mô tả tác
nhân gây bệnh lang ben là những tế bào hình tròn hoặc bầu dục, vỏ dày, xung
quanh có viền kép, tập trung thành đám và sợi nấm thô ngắn như sợi miến
vụn (hình ảnh ”mì ống” và ”thịt viên”),đặt tên Malassezia furfur. Từ những
hiểu biết ban đầu người ta cho rằng Malassezia là dạng sợi nấm, còn
Pityrosporum là nấm men. Bằng thực nghiệm chứng minh, Gordon đã nuôi
cấy thành công nấm P.Orbiculare vàP. ovalethuộc chi Malassezia dưới tên
chung là M.furfur[1] .Như vậy, thực chất Malassezia tồn tại lưỡng dạng và
sự xuất hiện hình thái sợi hay men đó là những biến đổi,phân chia trong
vòng đời của Malassezia.
Các nghiên cứu đã lần lượt chứng minh sự đa dạng trong các chi
Malassezia,tiến hành quan sát trên cơ thể người cũng như trong phòng thí
nghiệm dựa trên hình thái, cấu trúc và đáp ứng miễn dịch của nấm men[2]...
Năm 1995-1996, ứng dụng thành công công nghệ sinh học phân tử giải mã
trình tự bộ gen tìm được 7 loài phụ thuộc lipid, đặt tên chung là Malassezia
spp.[3]. Nửa cuối những năm 1990, kỹ thuật phân tích rARN dựa trên PCR
được áp dụng rộng rãi. Năm 2004, các nhà khoa học Nhật Bản công bố 4 loài
mới: M. dermatisvàM. japonica phân lập từ viêm da cơ địa, M. yamatoensis
từ da người khỏe mạnh và bệnh nhân bị viêm da dầu[4]. Một số loài mới phụ
thuộc lipid cũng được mô tả như M. nana[5], M. caparae, M. equina[6],M.

4

cuniculi[7] phân lập từ da động vật, do đó hiện nay tổng số loàiMalassezia
được công nhận lên tới 14 loài.
1.1.2. Đặc điểm loàiMalassezia
Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần gây bệnh cho người như: M.
globosa, M.furfur, M. dermatis, M. sympodialis....Biểu hiện triệu chứngtrong
nhiều bệnh lý từ da đến nội tạng, ở mọi lứa tuổi và nhiều vị trí khác nhau, chủ
yếu là độ tuổi thanh niên và liên quan vùng da dầu. Bên cạnh đó, có loài gây
bệnh chủ yếu ở động vật như: M. pachydermatisđôi khi cũng gây bệnh cho
người trong một số trường hợp suy giảm miễn dịch với biểu hiện tình trạng
bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch.
Malassezia spp. có cấu tạo đơn bào và sinh sản hình thức nảy chồi.
Riêng loàiM. globosacó cấu tạo đa bào và sinh sản hữu tính do đó mang tính
chọn lọc tự nhiên và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [8],[9],[1].Malassezia
spp. thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng. Nhiều nghiên cứu
cho thấy có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia có mặt trên da người khỏe
mạnh[1]. Tuy nhiên, vi nấm tồn tạikhông bền vững đôi khi xuất hiên thoáng
qua, chúng còn gây bệnh cơ hội khi có điều kiện thuận lợi [10],[11]. Do đó,
chúng có thể là căn nguyên hoặc bội nhiễm làm nặng thêm tình trạng bệnh.
1.1.3. Cơ chế gây bệnh
Hầu hết vi nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực vật, động
vật hoặc môi trường đất, ít thích ứng trên cơ thể người. Do đó, người khỏe
mạnh hiếm khi mắc bệnh. Khi bào tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉ
không hoạt động, sau đó chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm và sinh sản
rồi xâm nhập vào mô cơ thể.
Trên làn da khỏe mạnh, vi nấm Malassezia spp. ký sinh vi hệ và sử dụng
chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tăng trưởng mà không gây bệnh.Khi

5

gặp điều kiện thuận lợi chúng trở thành tác nhân gây bệnh cơ hội.Nấm men
thích nghi bằng cách sản xuất hàng loạt enzym sinh năng lượng: 8 loại lipase
và 3 loại phospholipase[12]. Chúng thủy phân axit béo trung tính tạo ra axit
béo tự do dẫn tới phản ứng trung gian tế bào kích hoạt con đường gây viêm
[10]. Đồng thời, tổng hợp một loạt hợp chất indole có hoạt tính sinh học và
hoạt động thông qua các thụ thể hydrocacbon (Ahr) ở hầu hết các tế bào lớp
biểu bì[13]. Tác động của nấm men này đối với làn da bao gồm: (a) sự tồn tại
bình thường trên vi hệ của da người; (b) tác động thay đổi chức năng tế bào sắc
tố da dẫn đến dát tăng sắc tố đặc trưng quá trình viêm và thay đổi chức năng
biểu bì; (c) kích thích quá trình viêm mà không có đáp ứng miễn dịch dịch thể
(trong viêm da dầu và gàu); (d) gây ra các đáp ứng miễn dịch dịch thể (trong
viêm da cơ địa); (e) xâm nhập và gây viêm nang lông[10], [13].
Malassezia spp. sản xuất hàng loạt AHR ligand như: indirubin và indolo
[3,2] carbazone (ICZ)[10]. Những chất đó có thể tham gia các đáp ứng miễn
dịch và hấp thụ tia cực tím[14]. Do đó, có giả thuyết cho rằngMalassezia tiềm
năng gây ung thư da được đặt ra[15].
M.furfurhoạt động thông quaenzym MfTam1 (Malassezia

furfur

tryptophan aminotransferase 1) pH tối thuận 8,0, nhiệt độ thích hợp 40ºC, có
khả năng tự tổng hợp melanin nội tế bào[16], [17]. M. globosacó enzym
MgTam1(Malassezia globosa tryptophan aminotransferase 1), đặc biệt hàng
loạt enzym hoạt động chuyển hóa lipid: Mg Lip1, Mg Lip2, Mg MDL2 trong đó
Mg Lip2 (Malassezia globosa lipase 2) có khả năng chuyển hóa hầu hết lipid có
trong bã nhờn (trừ triglyceride), pH tối thuận 6,0[18],[19]. Mặt khác,M. globosa
có enzym carbonic Anhydrase tác động đến adrenalin, histamin, serotonin,… có

liên quan đến biểu hiện ngứa trên lâm sàng [20]. M. sympodialisgây bệnh thông
qua đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào với IgE và các Interleukin, nhờ kháng
nguyên vách tế bào 1→6-β-D-glucan [21], [22].


6

Mặt khác, mỗi hình thái nấm (sợi nấm hoặc bào tử nấm) có tính kháng
nguyên đặc trưng khác nhau. Do đó, khi xâm nhập vào cơ thể nấm gây ra sự đáp
ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ thông quacơ chế bảo vệ: Miễn dịch dịch thể và
miễn dịch qua trung gian tế bào [10]. Khi tìm hiểu mối quan hệ giữa kháng
nguyên là Malassezia với kháng thể người bệnh lang ben thấy rằng có sự xuất
hiện phản ứng miễn dịch chéo giữa các hình thái men và sợi. Do vậy cho dù
kháng nguyên Malassezia có là pha men hay pha sợi vẫn chung một loại
kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân lang ben[23].
1.1.4. Các phương pháp xác định Malassezia spp.
Xác địnhMalassezia spp. bằng phương pháp nuôi cấy trên các môi
trường khác nhau là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác căn nguyên gây
bệnh và đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm, từ đó lựa chọn thuốc
điều trị thích hợp và hiệu quả. Ngoài ra, phân tích phân tử giải trình tự gen cũng
được coi là khá tin cậy.Trước đây kỹ thuật PCR phát hiện Malassezia chưa
triển khai tại Việt Nam vì việc áp dụng còn khá tốn kém và gặp nhiều khó
khăn về trang thiết bi, hóa chất sinh phẩm. Tuy nhiên, áp dụng nhiều kỹ thuật
xác định loàiMalassezia một cách chính xác rất quan trọng nhằm hiểu rõ hơn
về đặc tính các loài Malassezia gây bệnh vì sự tồn tại mỗi loài khác nhau phụ
thuộc vào hệ enzym đặc trưng riêng, khả năng gây bệnh và đáp ứng kháng
sinh khác nhau.
Các phương pháp xác định loài Malassezia bao gồm:
- Xét nghiệm trực tiếp tìm Malassezia spp.
- Nuôi cấy, định loại

- Phân tích phân tử và PCR: phương pháp “dấu vân tay” DNA; các kỹ
thuật chỉ thị PCR chuỗi đặc trưng; PCR real-time với marker DNA; giải trình
tự gen toàn bộ...


7

1.1.5. Một số biểu hiện bênh lý do nhiễm nấm Malassezia spp.
1.1.5.1. Bệnh lang ben.
Lang ben là bệnh mạn tính và hay tái phát của lớp sừng, căn nguyên do
Malassezia spp.
* Chẩn đoán xác định
- Triệu chứng lâm sàng điển hình: Đám da màu hồng nâu, hình tròn, ranh
giới rõ, đôi khi thấy đám thương tổn mất sắc tố. Khu trú vùng cổ, ngực, lưng,
vai, cánh tay. Hiếm khi ở cẳng tay, cẳng chân, lòng bàn tay và bàn chân [24].
- Xét nghiệm: Kết quả soi trực tiếp quan sát hình ảnh điển hình sợi và tế
bào nấm men hay gọi là “mì ống và thịt viên”. Ngoài ra, còn quan sát thấy sợi
và tế bào nấm men đứng đám hoặc rải rác.
Nuôi cấy đinh nấm và PCR giaỉ trình tự gen xác định loài.
1.1.5.2.Viêm da dầu
Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis - SD) là bệnh da mạn tính thường
gặp. Bệnh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi ngoài 50, nam gặp
nhiều hơn nữ[25]. Các nghiên cứu về Malassezia ở bệnh nhân viêm da dầu
đều cho thấy vai trò đặc biệt của nấm men trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Bằng chứng các nghiên cứu thấy rằng, điều trị viêm da dầu bằng thuốc chống
nấm làm giảm số lượng Malassezia do đó làm cải thiện các triệu chứng lâm
sàng của bệnh [26].
* Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: Biểu hiện dát đỏ, ngứa và vảy da bóng mỡ xuất hiện vùng nhiều
tuyến bã hoạt động: da đầu, trán, rãnh mũi má, mi mắt, cung mày, sau tai, ống

tai ngoài, vùng trước xương ức, vùng liên bả vai…
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm tìm nấm thấy hình ảnh Malassezia chủ yếu
dạng nấm men.


8

1.1.5.3.Viêm da cơ địa
Viêm da cơ địa (VDCĐ = Atopic Dermatitis) trước đây gọi là chàm thể
tạng hay chàm cơ địa là một bệnh da thường gặp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa
tuổi, nhưng hay gặp nhất là trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ chưa rõ ràng nhưng đa số
các tác giả cho rằng VDCĐ là sự kết hợp của một cơ địa dị ứng (Atopy) với
những tác nhân gây kích thích. Trong đó, căn nguyên vi sinh vật thường được
nhắc đến trong nhiều nghiên cứu, đã cho thấy vai trò tụ cầu vàng trong
VDCĐ.Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập vai trò vi nấm làm trầm
trọng tình trạng bệnh.
Một nghiên cứu chỉ ra có hơn 90% VDCĐ (vùng đầu và cổ) có hàm
lượng kháng thể IgE trong huyết thanh kháng lại kháng nguyên của
Malassezia. Trong đó khoảng 83% VDCĐ ở người lớn liên quan đến
Malassezia [27]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chính việc lạm dụng thuốc điều
trị taị chỗ corticoid cũng như các chất dưỡng ẩm vàkết hợp một số yếu tố liên
quan khác đã vô hình chung tạo môi trường thuận lợi cho sự gia tăng số lượng
cũng như sự sinh sản và phát triển của vi nấm Malassezia.
1.1.5.4.Gầu da đầu
Các biểu hiện bong vảy trên da đầu, thường gọi là "gàu" gây ra bởi nhiều
yếu tố của cơ thể kết hợp bùng phát Malassezia spp.[28]. Thật vậy, các nghiên
cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng chính tác dụng của thuốc kháng nấm tương quan
với một tình trạng lâm sàng được cải thiện, khi da khô gặp không khí lạnh
trong suốt mùa đông là nguyên nhân phổ biến nhất của ngứa, bong vẩy gàu ở

đầu. Theo Flakes những người da khô thường tiết ít dầu hơn so với những
người da bình thường nên dễ bị kích thích tăng tiết nhiều bã nhờn. Khi tăng tiết
chất bã không chỉ ở da đầu, còn xuất hiện các bộ phận khác: lông mày, hai bên
mũi lưng, xương ức...[29],[30],[1].


9

1.1.5.5.Viêm nang lông
Biểu hiện thương tổn thường lành tính thường gặp triệu chứng như:
ngứa, mụn mủ, sẩn đỏ nang lông, phân bố chủ yếu ở thân mình, hay gặp lứa
tuổi trung niên. Năm 1973, Potter đã nhận thấy căn nguyên viêm nang lôngdo
vi nấm Malssezia spp.
Nnhững yếu tố thuận lợi bao gồm: đái tháo đường, suy giảm miễn dịchvà
nhiễm Candida hệ thống [31]. Ngoài ra, thói quen dùng các sản phẩm dưỡng
da, chăm sóc tóc cùng nhiều loạimỹ phẩm, sữa, kem chống nắng, chất làm
mềm, dầu ôliu...Nếu không điều trị, vi nấm xâm nhập sâu nang lông có thể là
viêm mạn tính và hoại tử nang lông [14].
Khi quan sát vi thể Malassezia trong nang lông qua các phương pháp:
soi tươi, nhuộm PAS, nhuộm Grocott-Gomori methenamine, đa phần chỉ quan
sát hình thái nấm men.
1.1.5.6.Nấm móng do Malassezia spp.
Hầu hết căn nguyên nấm móng gây ra bởi các loài nấm da. Nhưng gần
đây nhiều báo cáo phân lập Malassezia spp. gây bệnh nấm móng. Tuy móng
không phải là một nguồn thức ăn lý tưởng của vi nấm nhưng do nấm men thiếu
khả năng sừng hóa (keratolytic) đồng thời xuất hiện những biến đổi không bình
thường trong quá trình sinh trưởng nên chúng xâm chiếm và phá hủy móng,
chủ yếu móng tay. Tuy nhiên, vẫn có những báo cáo trái ngược nhau xoay
quanh vấn đề vi nấm Malassezia là một tác nhân gây bệnh thực sự ở móng hay
không [32].

Chowdhary đã cô lập Malassezia furfur từ vẩy móng tay thu được ở tổn
thương nấm móng tăng sừng trên bàn tay và bàn chân của nam bệnh nhân 13
tuổi [32]. Crespo-Erchiga đã khẳng định rằng họ đã từng gặp Malassezia spp và
Candida spp cùng gây bệnh ở móng.


10

1.1.5.7.Một số biểu hiện khác do nhiễm nấm Malassezia spp.
- Malassezia thuộc vi hệ nên vi nấm này có mặt khắp nơi và gây bệnh
nhiều vị trí với các biểu hiện triệu chứng đa dạng trong rất nhiều bệnh cảnh
lâm sàng. Malassezia có thể gặp trong viêm da cơ địa và thông thường
Malassezia làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Ngoài ra, trong một số bệnh
lý khác: Trứng cá thông thường, U nhú thể mảng, Gaiden, Bạch biến..
- Xâm nhập cơ quan, hệ thống: Người ta phát hiện bệnh nhân nằm điều
trị hồi sức tích cực nhiễm Malassezia.spp huyết. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu
cùng nhận định Malassezia.spp là tác nhân gây bệnh phổi, viêm màng bụng,
nhiễm khuẩn huyết qua đặt Catheter[33]. Sau khi tiến hành nuôi cấy, định loại
nấm và thực hiện kỹ thuật PCR đã xác định có hai loài gây bệnh hệ thống hay
gặp: M. pachydermatis (46%) và M.furfur (63%) [33].
1.1.6. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới về Malassezia spp.
1.1.6.1. Trên thế giới
Nhiễm vi nấm Malassezia có thể gặp ở mọi lứa tuổi và các vùng địa lý
cũng như khí hậu khác nhau.Trong các báo cáo ở vùng Mexico, Trung và
Nam Mỹ gặp tỷ lệ bệnh lang ben do Malassezia là 50%. Một nghiên cứu ở
bệnh viện nhi khoa Sal-PaoLo (Brasil) cho biết tỷ lệ trẻ nhiễm
Malassezia.spp chiếm 23% (độ tuổi 0-18 tháng tuổi), 28% ( 11-15 tuổi). Tại
Tây Ban Nha, Martinez - Roig và cộng sự nghiên cứu trên 1000 bệnh nhi ở độ
tuổi từ 2 tháng đến 7 tuổi thấy tỷ lệ nhiễm Malassezia chiếm khoảng 34,5%
trong số bệnh da. Nghiên cứu tại Thụy Sỹ cho biết tỷ lệ nhiễm Malassezia

chiếm 87% ở nhóm trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi. Nhưng cũng có một
nghiên cứu ở Israel lại kết luận là không tìm thấy vi nấm Malassezia ở nhóm
trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi. [8].


11

1.1.6.2.Tại Việt Nam
Việt Nam là nước có nguy cơ mắc các bệnh do nấm rất cao. Bởi những
điều kiện thuận lợi: đặc điểm tự nhiên, địa lý nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa
nên có nhiệt độ và độ ẩm cao. Bên cạnh đó, ý thức chưa tốt trong việc thực hiện
đúng nguyên tắc vệ sinh và phòng bệnh. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc một cách
bừa bãi và thiếu kiểm soát, kèm theo một số bệnh lý gây suy giảm miễn dịch
như: nhiễm HIV/AIDS, ung thư, nhóm bệnh chuyển hóa… [34],[35].
Một số nghiên cứu liên quan đến biểu hiện bệnh da do Malassezia tại
Việt Nam: theo số liệu Trần Lan Anh điều tra ở một xã thuộc ngoại thành Hà
Nội thì lang ben chiếm 3,1% trong số 513 người được khám [36], Nghiên cứu
của Lê Anh Tuấn năm 2006 cho thấy viêm da dầu chiếm 1,5% số bệnh nhân
đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW [37]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng
năm 2009 khoảng 2,13% [38]. Tại một phòng khám ở Việt Nam ghi nhận có
khoảng 16% bệnh nhân nhiễm vi nấm Malassezia ở nang lông. Ngoài ra, sự
tham gia của vi nấm Malassezia spp. vào bệnh sinh trứng cá đã được Lê Kinh
Duệ đề cập đến. Theo tác giả này nhận định vai trò của vi nấm là rất nhỏ so
với vi khuẩn Propioni bacterium acnes[39].
Đặc biệt, trong khoảng thời gian gần đây, đã có những nghiên cứu
tương đối đầy đủ và hệ thống về vi nấm Malassezia spp. Nghiên cứu của Trần
Cẩm Vân và cộng sự năm 2012 về khảo sát tình trạng nhiễm Malassezia spp.
trong một số bệnh da cho kết quả: tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi nấm này trong
Lang ben chiếm tỉ lệ cao 1,48%, tiếp theo là viêm da dầu 0,37%, viêm da cơ
địa chỉ chiếm 0,28% [11]. Nhiễm vi nấm Malassezia thường gặp vào cuối

mùa xuân và đầu mùa hè, nam và nữ có xu hướng cân bằng (riêng trong viêm
da dầu gặp ở nam nhiều hơn nữ), nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao bao gồm từ
0-5 tuổi (28-40%) và từ 11-29 tuổi (21-22%), vị trí thường biểu hiện bệnh là
lưng (chủ yếu gặp trong Lang ben), đầu mặt cổ (trong viêm da dầu và viêm da


12

cơ địa), xét nghiệm tìm nấm cho thấy dạng sợi nấm (trong Lang ben) và dạng
tế bào nấm men đứng thành đám (trong viêm da dầu và viêm da cơ địa).
1.2. Tổng quan về bệnh Lang ben
1.2.1. Bệnh Lang ben
1.2.1.1. Khái niệm
Lang ben (Pityriasis versicolor) là một bệnh nhiễm nấm nông ở da, căn
nguyên do Malassezia spp. gây nên; đặc trưng bởi những mảng, dát hình tròn
hoặc bầu dục, trên có vảy da ẩm mỏng, thay đổi màu sắc da, các tổn thương
có thể đứng rải rác hoặc liên kết với nhau thành đám, tập trung chủ yếu ở nửa
thân trên cơ thể kèm theo ngứa.
1.2.1.2. Căn nguyên
Năm 1853, C. Robin tìm ra trên vảy da của bệnh nhân bị bệnh lang ben,
có một loại nấm, đặt tên là Micosporum furfur. Đến năm 1874,
Malassez (1842–1909) đã mô tả tác nhân gây bệnh là những tế bào hình tròn
hoặc bầu dục, phát triển ở lớp sừng của da bệnh nhân lang ben, đặt tên là
M.furfur. Từ đó, M.furfur được coi là căn nguyên duy nhất của bệnh. Đầu
thập niên 1990, thành tựu khoa học công nghệ phát triển nhanh chóng đã
ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi nấm này và
tìm được 7 loài phụ thuộc lipid, đặt tên chung là Malassezia spp.[16].Năm
2000, F.Sanchez nhận ra rằng căn nguyên gây lang ben là M. globosa[8].
Ngày nay, nhờ kỹ thuật PCR người ta đã xác định được thêm 6 loài
Malassezia mới có khả năng gây bệnh lang ben là: M. dermatis, M. japonica,

M. yamatoensis, M. nana, M. caprae, và M. equine cùng với 5 loài đã được
xác định từ trước gồm: M. globosa, M. sympodialis, M. obtusa, M. sloofe,
M.furfur. Từ đó, các loàiMalassezia đã hoàn chỉnh hơn về cơ cấu và sự phân
bố các loài [1].
Như vậy, căn nguyên gây bệnh Lang ben là vi nấm Malassezia spp.


13

1.2.1.3. Dịch tễ
Lang ben là một trong những bệnh nấm ở da phổ biến trên thế giới. Tỉ lệ
mắc bệnh khác nhau ở mỗi vùng, mỗi khu vực. Nhìn chung, những nơi có khí
hậu lạnh như Bắc Âu, tỉ lệ bệnh thấp xấp xỉ 1% dân số. Tuy nhiên tỉ lệ cao ở
các nước có khí hậu nóng ẩm, chiếm tới 5% dân số. Mặc dù khó đánh giá
chính xác tỉ lệ mắc bệnh nhưng có thể ước tính tỉ lệ vào khoảng 5-8% dân số
[2], [40]. Theo Hellgren L. và cộng sự, tại trung tâm Thụy Điển, nơi có khí
hậu lạnh, thuộc vùng ôn đới, bệnh gặp với tỷ lệ 0,5% dân số [2]. Mặc dù
không có số liệu thống kê chi tiết về tỉ lệ mắc bệnh tại khu vực hàn đới,
nhưng có một số nghiên cứu nhỏ ước chừng tỉ lệ này dưới 1% dân số. Như
vậy, tỉ lệ mắc bệnh thay đổi giữa các khu vực khác nhau, trong khoảng 1-50%
dân số, gặp nhiều nhất ở những nước có khí hậu nhiệt đới, thấp hơn ở các
nước có khí hậu lạnh, nhất là các nước thuộc vùng hàn đới.
Tại một đất nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm như Việt Nam, các nghiên
cứu mang tính chất khu vực nên chỉ có giá trị tham khảo. Theo một số tác giả
khi điều tra về tỉ lệ mắc bệnh da tại một xã, bệnh lang ben chiếm 3,1% số người
được khám [36]. Theo Phạm Văn Hiển và cộng sự, tỉ lệ bệnh là 3,5% khi
nghiên cứu đặc điểm bệnh ngoài da tại công ty Thượng Đình, Hà Nội [41].Tại
Bệnh viện Da liễu Trung Ương, theo Nguyễn Thị Tuyết Mai và cộng sự tỉ lệ
bệnh là 1,76% sô bệnh nhân đến phòng khám [40].
Bệnh không xuất hiện theo mùa, có thể gặp quanh năm tuy nhiên thường

gặp vào mùa xuân hè. Ở các nước ôn đới, tỉ lệ bệnh gặp nhiều nhất vào những
tháng mùa hè [42],[43]. Ở các nước nhiệt đới, do có điều kiện thời tiết nóng,
ẩm (một số vùng có thể là khô hạn) bệnh có thể gặp quanh năm, cao nhất vào
khoảng tháng 7,8,9 [44]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thị Tuyết Mai và cộng
sự, tương tự như các nước nhiệt đới khác, bệnh hay gặp vào những tháng cuối
hè đầu thu, và những tháng đầu mùa xuân [40].