NGHIÊN cứu đột BIẾN ở một số VÙNG TRỌNG điểm và mức độ METHYL hóa GEN CDH1 ở BỆNH NHÂN UNG THƯ dạ dày LAN tỏa DI TRUYỀN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
======

NGễ DIU HOA

NGHIÊN CứU ĐộT BIếN ở MộT Số VùNG TRọNG
ĐIểM
Và MứC Độ METHYL HóA GEN CDH1 ở BệNH
NHÂN
UNG THƯ Dạ DàY LAN TỏA DI TRUYềN
Chuyờn ngnh: Húa sinh
Mó s: 60720106
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NG TH NGC DUNG


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình
của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân d ịp này tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Hoá sinh Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện K Tân Triều, bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Đặng Thị

Ngọc Dung - người thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho
tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS. TS Tạ Thành Văn – Hiệu phó,
trưởng Bộ môn Hoá sinh, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội đã luôn
động viên, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và th ực
hiện nghiên cứu đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các bác sỹ, y tá, đồng nghiệp t ại
các khoa Hoá sinh, khoa giải phẫu bệnh, khoa ngoại Tam Hiệp, khoa
ngoại Tân Triều, khoa Nội 3, phòng nội soi, phòng KHTH bệnh viện K
Tân Triều, khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức, Trung tâm ki ểm
chuẩn chất lượng xét nghiệm Y học đã giúp đỡ tôi trong quá trình h ọc
tập, và thực hiện nghiên cứu đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho
tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới nh ững người thân
trong gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên, giúp đ ỡ và động
viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài, đ ể tôi yên tâm
học tập, vượt qua những khó khăn và hoàn thành luận văn này.


Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2017
Ngô Di ệu Hoa
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Diệu Hoa, lớp BSNT hóa sinh khóa 40, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hóa Sinh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng
dẫn của PGS.TS. Đặng Thị Ngọc Dung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên c ứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2017
Tác gi ả

Ngô Di ệu Hoa



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TĂT

CT

Chụp cắt lớp vi tính

H. pylori

Helicobacter pylori .

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức nghiên

cứu ung th ư quốc tế)

MSP

Methylation – Specific PCR ( PCR đặc hiệu methyl hóa)

PET

Chụp cắt lớp phát Positron

UTDD

Ung thư dạ dày


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Sơ lược về ung thư dạ dày......................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày:.........................................3
1.1.3. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày........................................................5
1.1.4. Chẩn đoán UTDD............................................................................7
1.1.5. Điều trị và tiên lượng UTDD..........................................................9
1.2. Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền............................................................9
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................9
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................10
1.3. Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền và đột biến gen CDH1.....................11
1.3.1. Sơ lược về gen CDH1....................................................................11
1.3.2. Cơ chế gây bệnh UTDD lan tỏa di truyền do đột biến gen CDH113
1.3.3. Nghiên cứu trên thế giới về đột biến gen CDH1 trong ung thư dạ

dày lan tỏa.....................................................................................14
1.3.4. Methyl hóa gen CDH1 được coi là cơ chế phân từ thứ 2 trong
UTDD lan tỏa di truyền................................................................17
1.3.5. Nghiên cứu trên thế giới về tăng cường methyl hóa vùng promoter
của gen CDH1 trong ung thư dạ dày lan tỏa.................................18
1.3.6. Nghiên cứu methyl hóa DNA trong ung thư ở Việt Nam..............20
1.4. Kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đột biến trên gen CDH1............20
1.4.1. Kỹ thuật PCR................................................................................20
1.4.2. Điện di kiểm tra sản phẩm.............................................................21
1.4.3. Kỹ thuật giải trình tự gen..............................................................22


1.5. Kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện tình trạng tăng cường methyl hóa
ở vùng promoter của gen CDH1:..........................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................27
2.3. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................27
2.4. Cỡ mẫu.................................................................................................27
2.5. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.5.1. Kỹ thuật tách chiết DNA từ máu ngoại vi.....................................27
2.5.2. Tách chiết DNA tổng số từ mô......................................................28
2.5.3. Kỹ thuật PCR khuếch đại đột biến mầm gen CDH1.....................28
2.5.4. Kỹ thuật phân tích methyl hóa promoter gen CDH1....................29
2.5.5. Giải trình tự gen............................................................................32
2.6. Phương pháp phân tích số liệu.............................................................33
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................33

2.8. Quy trình nghiên cứu............................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Xác định đột biến gen ở một số vùng trọng điểm gen CDH1 ở bệnh
nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền...................................................34
3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................................34
3.1.2. Đột biến gen CDH1 ở exon 9,15:..................................................34
3.1.3. Đột biến exon 9,15 trên gen CDH1...............................................37
3.2. Phân tích mức độ methyl hóa vùng promoter gen CDH1 ở bệnh nhân
ung thư dạ dày di truyền........................................................................38


3.2.1. Tách DNA từ mẫu mô của bệnh nhân:.........................................38
3.2.2. Đánh giá quá trình xử lý bisulfit mẫu DNA mô:...........................40
3.2.3. Kết quả xác định phân bố đảo CpG xung quanh vị trí khởi đầu
phiên mã của gen CDH1...............................................................41
3.2.4. Kết quả MSP xác định sự methyl hóa promoter CDH1...............43
3.2.5. Phân tích tình trạng methyl hóa vùng promoter của gen CDH1 ở
bênh nhân UTDD lan tỏa di truyền:..............................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47
KẾT LUẬN....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày của Tổ chức Y tế
Thế giới năm 2010 và so sánh với phân loại Lauren .......................7
Bảng 1.2. Bảng thống kê tần suất mắc đột biến gen CDH1 trong UTDD lan
tỏa di truyền....................................................................................15
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu...........................34

Bảng 3.2. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của các mẫu DNA sau tách
chiết từ máu ngoại vi của bệnh nhân..............................................35
Bảng 3.3. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của các mẫu DNA sau tách
chiết từ mẫu mô của bệnh nhân......................................................40
Bảng 3.4. Kết quả khuyếch đại methyl và unmethyl của 25 mẫu tế bào ung
thư và 10 mẫu tế bào lành...............................................................45
Bảng 3.5. Tỷ lệ methyl hóa và unmethyl nhóm bệnh nhân nghiên cứu:.........45
Bảng 3.6. Tỷ lệ methyl hóa và unmethyl hóa gen CDH1 theo giới................46
Bảng 3.7. Tỷ lệ methyl hóa và không methyl hóa vùng promoter của gen
CDH1 trên vùng tế bào ung thư và vùng tế bào lành......................46
Bảng 4.1. Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh của nhóm nghiên cứu so sánh với
các nghiên cứu khác........................................................................48
Bảng 4.2. So sánh 3 phương pháp chính phân tích tình trạng methyl hóa ở
vùng promoter của gen....................................................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại ung thư dạ dày sớm ..........................................................6
Hình 1.2. Phân loại ung thư biểu mô dạ dày theo Lauren.................................6
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể chủ yếu là các tế bào nhẫn ở niêm mạc dạ dày ...........10
Hình 1.4. Vị trí của gen CDH1 .......................................................................11
Hình 1.5. Vị trí của E-cadherin và vai trò của nó trong kết dính tế bào – tế bào.....13
Hình 1.6. Con đường tín hiệu tế bào qua trung gian E-cadherin ....................14
Hình 1.7. Lược đồ của các gen đột biến dòng mầm CDH1............................14
Hình 1.8. Tình trạng methyl hóa promoter ở các bệnh nhân UTDD lan tỏa di truyền.....19
Hình 1.9. Các bước cơ bản của kỹ thuật PCR.................................................21
Hình 1.10. Sơ đồ phản ứng SnuPE..................................................................23
Hình 3.1. Kết quả đo quang nồng độ DNA của bệnh nhân mã số B73...........35
Hình 3.2. Kết quả điện di sản phẩm PCR với cặp mồi exon 9 trên gel agarose 1.5%. ....36
Hình 3.3. Kết quả điện di sản phẩm PCR với cặp mồi exon 15 trên gel agarose 1.5%....37

Hình 3.4. Hình ảnh giải trình tự sản phẩm PCR exon 9 gen CDH1 của bệnh
nhân B285.......................................................................................38
Hình 3.5. Kết quả đo quang nồng độ DNA của bệnh nhân mã số (MS) tiêu bản
28049 (B73)....................................................................................39
Hình 3.6. Đánh giá xử lý bisulfit bằng gen GADPH......................................41
Hình 3.7: Kết quả khảo sát đảo CpG sử dụng phần mềm MethPrimer...........42
Hình 3.8. Kết quả MSP phát hiện methyl hóa CDH1.....................................43
Hình 3.9. Kết quả giải trình tự ở mẫu methyl và mẫu unmethyl của vùng
promoter gen CDH1 trên bệnh nhân mã B335................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là loại ung thư thường gặp, là nguyên nhân
gây tử vong thứ hai, chỉ đứng sau ung thư phổi. Theo ước tính, h ằng năm
trên thế giới có khoảng 738.000 trường hợp tử vong do ung th ư dạ dày
[1]. Việt Nam là một trong những nước thuộc khu vực có nguy c ơ ung
thư dạ dày trung bình cao, với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi là 21,8 ở
nam và 10,0 ở nữ mỗi 100.000 dân [2].
Theo phân loại của Lauren (1965) ung thư dạ dày gồm 3 th ể: th ể
ruột, thể lan tỏa và thể hỗn hợp. Trong 50 năm tr ở lại đây, tỷ l ệ m ắc ung
thư dạ dày có xu hướng giảm [3], tuy nhiên, chủ yếu giảm thể đường
ruột trong khi tỷ lệ mắc th ể lan tỏa không đ ổi ho ặc có xu h ướng tăng
lên [4], [5]. Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền đã được chứng minh có
liên quan đến đột biến gen CDH1 l ần đ ầu tiên vào năm 1998 trong 1
gia đình người New Zealand .Sau đó, trên th ế gi ới đã có nhi ều nghiên
cứu về mối liên quan này [6], đột biến dòng mầm CDH1 đ ược tìm th ấy
ở khoảng 40% các bệnh nhân b ị UTDD lan t ỏa di truy ền [7].
Gene CDH1 nằm trên NST số 16q22.1, gồm 16 exon, mã hóa protein

kết dính ngoại bào E-cadherin, protein xuyên màng này có ch ức năng
như 1 chất ức chế ung thư, đóng vai trò quan trọng trong duy trì cấu trúc
biểu mô. Đột biến gen CDH1 ảnh hưởng cả phần trong và ngoài tế bào
của protein này, vì vậy dẫn đến rối loạn trong kết dính gi ữa các tế bào
biểu mô, tăng sự di động tế bào, tăng xâm lấn và di căn của tế bào ung
thư [8]. Phổ đột biến CDH1 hay gặp các đột biến điểm, mất đoạn, đ ảo
đoạn phân bố dọc theo toàn bộ chuỗi mã hóa trong 16 exon. Tuy nhiên,
theo nghiên cứu về phân bố đột biến gen CDH1, các đột biến gen này hay


2

gặp nhất trên exon 8, 9, exon 15 [9], [10], trong đó, ở Đông Nam Á
thường xảy ra trên exon 9 [11].
Đột biến CDH1 là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc th ể th ường,
tồn tại dưới dạng dị hợp tử, để trở thành UTDD lan tỏa di truy ền c ần có
1 cơ chế khác bất hoạt hoàn toàn cả 2 alen của gen này, đ ược g ọi là
“second hit”. Tăng cường methyl hóa đảo CpG ở vùng promoter của gen
CDH1 được coi là một trong những cơ chế như vậy trong UTDD lan tỏa
di truyền [12], [13], [14].
Vì vậy, việc nghiên cứu về tình trạng đột biến gen CDH1, mối liên
quan giữa tình trạng tăng cường methyl hóa ở vùng promoter của gen
CDH1 và đột biến CDH1 ở bệnh nhân UTDD lan tỏa di truy ền sẽ giúp tiên
lượng bệnh nhân, xây dựng chiến lược trong điều trị bệnh nhân ung th ư
dạ dày.
Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên c ứu v ề đ ột biến gen CDH1
trên bệnh nhân UTDD lan tỏa di truyền, tuy nhiên, ở Việt Nam hiện t ại
chưa có bất kì nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Nghiên cứu đột biến ở một số vùng trọng điểm và mức độ
methyl hóa gen CDH1 ở bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền”

với 2 mục tiêu chính:
1. Xác định đột biến gen ở exon 9, 15 gen CDH1 ở bệnh nhân ung
thư dạ dày lan tỏa di truyền.
2. Phân tích mức độ methyl hóa vùng promoter gen CDH1 ở bệnh
nhân ung thư dạ dày di truyền.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về ung thư dạ dày
1.1.1. Dịch tễ học
UTDD là ung thư phổ biến trên thế giới, có ảnh hưởng to lớn đến
sức khỏe cộng đồng. Theo nghiên cứu ước tính gánh nặng ung th ư trên
thế giới năm 2013, UTDD đứng thứ 5 trong 10 loại ung th ư hay gặp
nhất, có 984.000 trường hợp mắc mới và 841.000 tr ường h ợp t ử vong.
UTDD phân bố không đồng đều về mặt địa lý, với 77% ở các n ước đang
phát triển, 23% ở các nước phát triển [15]. Tỷ lệ mắc cao nhất được
thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ, Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, Ấn
Độ, Nigieria và Úc [16]. Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ. Trung
bình cứ 36 nam giới hoặc 84 nữ giới thì có 1 trường hợp phát tri ển thành
ung thư dạ dày trước tuổi 79 [15].
Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc UTDD cao, với tỷ l ệ m ắc
UTDD chuẩn hóa theo tuổi ở nam là 21,8/100.000 và 10,0/100.000 ở
nữ [17]. Theo tác giả Lại Phú Th ưởng và c ộng s ự nghiên c ứu v ề UTDD
ở 5 tỉnh, thành ph ố: Hà Nội, H ải Phòng, Thái Nguyên, Hu ế và C ần Th ơ
giai đoạn 2001 – 2004 cho th ấy t ỷ l ệ m ắc UTDD ở Hà N ội là cao nh ất,
chiếm tỷ lệ 2309/3311 (69,3%) [18]. Các tác giả cũng cho th ấy, tu ổi
hay gặp UTDD ở n ước ta là 50 – 60 tu ổi, b ệnh hi ếm g ặp ở nh ững

người Việt Nam dưới 40 tuổi [19].


4

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày:
UTDD là hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố v ật ch ủ v ới
môi trường, trong đó đáng lưu ý nhất là nhiễm Helicobacter pylori (H.
pylori).

1.1.2.1. Yếu tố môi trường
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan tr ọng
nhất là chế độ ăn uống, hút thuốc và nhiễm Helicobacter Pylori (H.
pylori); ngoài ra còn có yếu tố tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày và nội tiết
tố nữ.
Chế độ ăn uống: Chế độ ăn có vai trò quan trọng trong sự phát triển
của ung thư dạ dày. Nitrosamin có trong thức ăn hoặc do một số loại thức
ăn chứa nitrate tạo ra là một chất gây UTDD. Ăn ít rau và trái cây cũng làm
tăng nguy cơ UTDD [20].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần [21]. Nguy cơ
UTDD tăng theo thời gian hút thuốc và giảm đi sau 10 năm cai thu ốc [22].
Nhiễm H.pylori là một yếu tố nguy cơ mạnh của ung thư dạ dày và
được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) xếp loại là tác nhân
ung thư nhóm I [23]. H. pylori có khả năng thích nghi đặc biệt để sống
trong môi trường acid ở dạ dày, sự cư trú của H. pylori gây nên viêm dạ
dày ở hầu hết đối tượng bị nhiễm vi khuẩn này. Sự bám dính của vi
khuẩn vào tế bào biểu mô gây nên đáp ứng viêm, với s ự tập trung c ủa
bạch cầu trung tính rồi sau đó là các tế bào lympho B và T, đại th ực bào
và tương bào, phần lớn đều sản sinh ra 1 lượng lớn các nhóm oxy ho ặc
nito phản ứng [24], những gốc tự do gây hư tổn tế bào biểu mô và sinh

5

ung thư [25], [26]. Đối với UTDD loại ruột thì thấy sự có mặt của H.
pylori ở mô không ung thư là 90% so với loại lan tỏa là 32% [15].
1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ liên quan với vật chủ
Yếu tố di truyền: UTDD thường xảy ra trên người có nhóm máu A và
cũng thường gặp trong cùng gia đình và anh em sinh đôi [27]. Khoảng
10% ung thư biểu mô dạ dày có biểu hiện yếu tố gia đình, tuy nhiên ch ỉ
1 – 3% gây ra bởi các hội chứng ung thư dạ dày di truy ền [28]. UTDD thể
lan tỏa di truyền là một loại UTDD di truyền được xác đ ịnh rõ là do đ ột
biến dòng phôi trong gen E-cadherin (CDH1) [28].
Polyp dạ dày: Một số loại polyp dạ dày có tiềm năng ác tính. U tuyến
(adenoma) là các khối u xuất phát từ tổ chức tuyến của dạ dày, có nguy cơ
tiến triển thành ung thư cao nhất.
1.1.3. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày
1.1.3.1. Vị trí
Trên thế giới hiện nay có xu hướng chia UTDD thành 2 loại chính là
ung thư tâm vị và ung thư không thuộc tâm vị vì hai loại này khác nhau
rất rõ về dịch tễ, bệnh sinh, mô bệnh học, cũng như cả điều trị và tiên
lượng.
Ung thư tâm vị là ung th ư trong kho ảng 1 cm trên đ ến 2 cm d ưới
đường nối thực quản dạ dày. Ung th ư không thu ộc tâm v ị là ung th ư
trong các vị trí còn l ại, g ồm có phình v ị, thân v ị, b ờ cong l ớn, b ờ cong
nhỏ, hang vị và môn v ị [29].
Trong những năm gần đây, ung thư tâm vị tăng đột biến từ 6,3% lên
20,1% trong vòng 25 năm. Tiên lượng ung th ư tâm vị thường xấu h ơn
UTDD không thuộc tâm vị [29].
1.1.3.2. Đại thể

6

Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản chia UTDD sớm thành 3 th ể
[30].


Type I (thể lồi): tổ chức ung thư lồi lên trên niêm mạc, có hình

nấm, hình giống polyp, chạm vào dễ chảy máu.


Type II (thể phẳng hay thể bề mặt): Gồm 3 phân type như

sau: IIa (phẳng gồ), IIb (phẳng dẹt), IIc (phẳng lõm)


Type III (dạng loét): tổn thương có độ sâu rõ rệt. Ung th ư dạng

loét thường nông, bờ gồ ghề, bẩn, niêm mạc quanh ổ loét không đều, các
nếp niêm mạc có thể tập trung, riêng rẽ hay cắt cụt.

Hình 1.1. Phân loại ung thư dạ dày sớm [30].
1.1.3.3. Vi thể
 Phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày của Lauren
UTDD được Lauren chia thành 2 thể mô bệnh học riêng biệt là th ể
ruột và thể lan tỏa (Lauren,1926, được trích trong Leung, 2009,tr.264)
[26].

7

a. Ung thư dạ dày thể ruột

b. Ung th ư d ạ dày th ể lan t ỏa

Hình 1.2. Phân loại ung thư biểu mô dạ dày theo Lauren
 Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức y tế thế giới:
Phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2010 chi tiết hơn so với phân
loại Lauren , trong đó ung thư dạ dày thể lan tỏa của phân loại Lauren
tương ứng với UTBM tế bào nhẫn và ung thư kém kết dính trong phân loại
WHO.

Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày
của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010 và so sánh với phân lo ại Lauren [31].
WHO (2010)
Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) thể
nhú
(papillary)
UTBMT thể ống nhỏ (tubular)
UTBMT thể nhầy (mucinous)

Lauren (1965)
Thể ruột ( Intestinal)

UTBM thể tế bào nhẫn (signet-ring
cell)
Các ung thư kém kết dính khác (poorly
cohesive carcinoma)

Thể lan tỏa (diffuse)


8

Thể hỗn hợp

Thể hỗn hợp ( không xác
định)

UTBM tuyến vảy
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào nhỏ
UTMB không biệt hóa
Các loại UTBM khác
1.1.4. Chẩn đoán UTDD
1.1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Đa phần các triệu chứng lâm sàng của UTDD là không đặc hiệu và có
thể gặp trong nhiều bệnh lý khác. Trên thực tế, bệnh nhân khi có các triệu
chứng rõ ràng thì UTDD đã ở giai đoạn tiến triển.
Triệu chứng cơ năng có thể gặp: đau bụng thượng vị, sút cân, khó nuốt,
buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu,…
Triệu chứng thực thể: Thường xuất hiện muộn, sờ thấy khối u ở bụng,
hạch bạch huyết ở thượng đòn trái, quanh rốn, gan lớn khi UTDD đã di căn
[22].
1.1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Các phương pháp này có vai trò chủ yếu là đánh giá giai đoạn UTDD
trước khi quyết định liệu pháp điều trị.
Nội soi dạ dày: Nội soi dạ dày kết hợp với sinh thiết là biện pháp có độ

chính xác cao nếu số mảnh sinh thiết lấy được càng nhiều. Nội soi cho biết
vị trí và tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi > 95% với những
trường hợp UT tiến triển [11].


9

Siêu âm nội soi: Phương pháp này đóng vai trò quan trọng trong UTDD
giai đoạn sớm. Phối hợp với chọc hút kim nhỏ làm tăng độ chính xác của
nội soi.
Nội soi ổ bụng, siêu âm ổ bụng: Giúp phát hiện những tổn thương do
di căn gan, phúc mạc, buồng trứng và phần nào chẩn đoán m ức đ ộ xâm
lấn cơ quan lân cận.
Chụp cắt lớp vi tính (CT): CT giúp xác định chính xác tình trạn g di căn
hạch bạch huyết cũng như di căn xa. Các tổn thương nghi ngờ trên CT cần
phải được sinh thiết.
Chụp cắt lớp phát Positron (PET): Kỹ thuật này kết hợp với CT và siêu
âm nội soi cải thiện độ chính xác trong đánh giá giai đoạn, với độ nhạy
phát hiện tổn thương tiên phát là 93%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác
95% [32].
Chẩn đoán mô bệnh học: Là phương pháp không thể thiếu và là tiêu
chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định UTDD.
Xét nghiệm dấu ấn ung thư huyết thanh: Hiện nay, chưa có một dấu
ấn ung thư huyết thanh nào được xác định đủ độ nhạy và đặc hiệu để
chẩn đoán xác định UTDD [26].Nồng độ pepsinogen <70 ng/mL và tỷ số
pepsinogen I/pepsinogen II <3 là các dấu ấn hữu ích trong phát hi ện
UTDD [26]. Ngoài ra, có thể một số chất chỉ điểm ung thư như CEA,
CA19-9, CA72-4 cũng tăng trong một vài trường hợp nhưng độ nhạy, độ
đặc hiệu thấp [22].
1.1.5. Điều trị và tiên lượng UTDD

1.1.5.1. Điều trị


10

Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt bỏ khối u được áp dụng đối với các bệnh
nhân khối u ở giai đoạn T1 đến T3, N1 hoặc N2 (giai đoạn I-III). Các kh ối
u dạ dày sớm có thể được điều trị bằng phương pháp cắt niêm mạc qua
nội soi hoặc phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi [26].
Xạ trị: UTDD tương đối đề kháng đối với xạ trị [26].
Hóa trị: Hóa trị liệu giữ vai trò khá quan trọng trong điều tr ị UTDD
nhằm giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật và kéo dài thời gian sống thêm.
Điều trị đích: đây là một trong những tiến bộ mới nhất hiện nay
trong điều trị UTDD.
1.1.5.2. Tiên lượng của UTDD
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng UTDD, gồm có: tổng
trạng, tuổi, giới tính, vị trí, kích thước, đặc điểm đại th ể, phân loại mô
bệnh học của khối u [33]. Tuy nhiên, quan trọng nhất vẫn là phân loại
giai đoạn theo TNM.
Ngày nay, bên cạnh các yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh, nghiên cứu
những thay đổi về gen là hướng đi mới giúp điều trị, tiên lượng cho bệnh
nhân.
1.2. Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền
1.2.1. Định nghĩa
Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền là bệnh do đột biến gen tr ội trên
nhiễm sắc thể thường; ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa, thâm
nhiễm thành dạ dày, làm mỏng thành dạ dày nhưng không hình thành
các khối riêng biệt [34].

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

11

Dịch tễ
Trong ung thư dạ dày, có khoảng 10% thuộc ung th ư dạ dày phân
nhóm gia đình, trong số đó chiếm từ 1-3% thuộc h ội ch ứng ung th ư d ạ
dày lan tỏa di truyền [35].
Tuổi khởi phát bệnh
Tuổi trung bình khởi phát của UTDD lan tỏa di truy ền là 38 tu ổi, dao
động trong phạm vi từ 14 đến 69 tuổi. Ph ần l ớn các b ệnh nhân UTDD
lan tỏa di truyền khởi phát bệnh trước tuổi 40 [34]. Tuổi khởi phát cũng
rất thay đổi giữa các thành viên trong gia đình [36].
Mô bệnh học
Ở bệnh nhân UTDD lan tỏa di truyền, mô bệnh học th ường là th ể ung
thư tế bào nhẫn và các ung thư kết dính kém theo phân loại c ủa WHO,
2010.

Hình 1.3. Hình ảnh vi thể chủ yếu là các tế bào nhẫn ở niêm mạc dạ dày
[37].
 Chẩn đoán ung thư dạ dày lan tỏa di truyền
Theo hướng dẫn của International Gastric Cancer Linkage
Consortium (IGCLC) [38], tiêu chuẩn lâm sàng cho sàng lọc di truyền ở
các gia đình bị ung thư dạ dày di truyền bao gồm một trong các tiêu
chuẩn sau:


12

 Trong gia đình có từ hai trường hợp mắc UTDD thể lan tỏa tỏa

trong quan hệ họ hàng bậc 1 hoặc bậc 2, với ít nhất một tr ường h ợp
chẩn đoán trước tuổi 50.
 Trong gia đình có từ ba trường hợp mắc UTDD th ể lan tỏa tỏa
trong quan hệ họ hàng bậc 1 hoặc bậc 2, không phụ thuộc vào tuổi phát
hiện bệnh.
 Bệnh nhân mắc ung thư dạ dày lan tỏa < 40 tuổi, chưa phát hiện
yếu tố gia đình.
 Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân có tiền sử bị ung th ư vú tiểu
thuỳ có ít nhất 1 trường hợp chẩn đoán tr ước 50 tuổi.
1.3. Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền và đột biến gen CDH1
Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền là hội chứng ung th ư bẩm sinh do
đột biến gen trội trên NST thường. Năm 1998, Guilford và cộng sự đã xác
định đột biến dòng mầm gen CDH1 là nguyên nhân gây nên UTDD lan t ỏa
di truyền [6].
1.3.1. Sơ lược về gen CDH1
 Cấu trúc gen CDH1
Trên bản đồ gen CDH1 nằm tại vị trí 16q22.1, gồm 16 exon tr ải dài
khoảng 100 kb DNA, khi phiên mã sẽ hình thành m ột mRNA 4,5 kb.

Hình 1.4. Vị trí của gen CDH1 [39].


13

 Chức năng gen CDH1
E-cadherin là một thành viên của gia đình Cadherin, các phân t ử đ ều
là các glycoprotein xuyên màng, là trung gian kết dính tế bào – tế bào
phụ thuộc vào canxi, đóng vai trò cơ bản trong việc duy trì s ự phân hóa
và kiến trúc bình thường của biểu mô [40]. E-cadherin cần có sự kết hợp
giữa phức hợp catenin- phức hợp actin trong khung x ương t ế bào trong

tế bào chất, và giữa các dimer E-cadherin của các tế bào lân c ận ở
khoảng gian bào. Đặc biệt, các đầu tận N ở khu vực ngoại bào c ủa dimer
tương tác với các dimer E-cadherin tương tự của tế bào đ ối di ện, và các
đầu tận C trong tế bào chất có liên quan đến catenin và khung tế bào
actin. Phức hợp E-cadherin-catenin giữa các tế bào lân cận hình thành
các mối nối adherens, loại phổ biến nhất gây bám dính gian bào [41].
Sự suy giảm chức năng của E-cadherin sẽ làm suy giảm tính dính
của tế bào, con đường truyền tín hiệu tế bào tăng sinh, gây nên hình thái
bất thường về kiến trúc của biểu mô, mất phân cực tế bào và ức chế liên
lạc, tăng sinh không được kiểm soát và sự xâm lấn của các mô lân cận đã
được chứng minh trong hệ thống tế bào khối u [42]. Qua đây có thể thấy,
CDH1 có thể được coi là một gen ức chế khối u mà có thể liên quan đến
ung thư ở người nhạy cảm [41].


14

Hình 1.5. Vị trí của E-cadherin và vai trò của nó trong kết dính tế bào – tế
bào.
1.3.2. Cơ chế gây bệnh UTDD lan tỏa di truyền do đột biến gen CDH1
Con đường tín hiệu được điều hòa bởi E-cadherin
Ngoài vai trò trong kết dính tế bào, E-cadherin tham gia vào m ột số
con đường tín hiệu trong phát sinh ung thư. Khi giảm bi ểu hiện c ủa Ecadherin trong các tế bào biểu mô sẽ dẫn đến phân cực tế bào gi ảm và
tăng di dộng và xâm lấn, mất biểu hiện E-cadherin kích thích tín hi ệu
chuyển đổi biểu mô trung mô (epithelial mesenchymal transition:EMT)
hoạt động [43], [44]. Dựa trên các thành phần tương tác khác nhau của
E-cadherin và sự kết nối giữa phức hợp bám dính tế bào trong tế bào
chất (cytoplasmic cell-adhesion complex: CCC) với actin khung x ương t ế
bào, một số con đường tín hiệu bao gồm Wnt, Rho GTPases, và EGFR
được cho là có vai trò tích cực trong quá trình EMT [45].

15

Hình 1.6. Con đường tín hiệu tế bào qua trung gian E-cadherin [46].
Các đột biến dòng mầm của gen CDH1
Đột biến xóa đoạn và sai nghĩa dẫn đến gây bất hoạt E- cadherin, đã
được xác định trong UTDD lan tỏa di truyền [47].

Hình 1.7. Lược đồ của các gen đột biến dòng mầm CDH1.
1.3.3. Nghiên cứu trên thế giới về đột biến gen CDH1 trong ung th ư
dạ dày lan tỏa.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về gen CDH1 trong UTDD
lan tỏa di truyền. Chúng tôi có lập bảng tóm tắt về tần số đột biến, ki ểu
đột biến gen CDH1 tổng hợp 34 tài liệu tham khảo khác nhau: