ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u hạt THANH QUẢN tái PHÁT SAU PHẪU THUẬT BẰNG PPI và TIÊM CORTICOID vào tổn THƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HO

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị U HạT THANH
QUảN
TáI PHáT SAU PHẫU THUậT BằNG PPI
Và TIÊM CORTICOID VàO TổN THƯƠNG
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: NT. 62725301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. LNG TH MINH HNG


HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập tại bộ môn Tai - Mũi - Họng trường Đại học Y Hà
Nội, được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn
thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sĩ nội trú.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn đến
PGS.TS Lương Thị Minh Hương, đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức
chuyên môn cũng như niềm đam mê trong nghiên cứu khoa học và trực tiếp
hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô trong Hội đồng đã
đóng góp những ý kiến khoa học quí báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội Soi, cùng toàn
thể các thầy, các cô đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên, chia sẻ của gia
đình, bạn bè đã giúp tôi hoàn thành tốt công việc của mình.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Hảo

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là: Nguyễn Thị Hảo, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 39 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Lương Thị Minh Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hảo


CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

CS:

Cộng sự

ĐT:

Điều trị

GERD:

Gastroesophageal reflux disease
Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản

LPR:

Laryngopharyngeal reflux
Trào ngược họng thanh quản

MII:

Multichannel intraluminal impedance

NKQ:

Nội khí quản

PPI:

Proton pump inhibitor
Thuốc ức chế bơm proton

PT:

Phẫu thuật

PTV:

Phẫu thuật viên

RFS:

Reflux finding score
Điểm số trào ngược qua thăm khám

RSI:

Reflux system index
Chỉ số triệu chứng trào ngược

UHTQ:

U hạt thanh quản


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
U hạt thanh quản là tổn thương lành tính của thanh quản, thường gặp ở
một phần ba sau của dây thanh (vùng mấu thanh), hình thành do sự quá phát
tổ chức hạt từ vết loét trên niêm mạc thanh quản, có thể ở một bên hoặc cả hai
bên. Bản chất của quá trình hình thành u hạt thanh quản là phản ứng tự sửa
chữa, trong đó lớp biểu mô vảy còn nguyên vẹn hoặc loét được lấp đầy bởi
mô hạt hoặc xơ hóa [1].
Nguyên nhân hình thành u hạt thanh quản đã được nghiên cứu trong
nhiều năm, đa số các tác giả đều đồng thuận về yếu tố nguy cơ của u hạt thanh
quản gồm: lạm dụng giọng, bệnh trào ngược họng – thanh quản, tiền sử đặt
ống nội khí quản gây chấn thương vào vùng mấu thanh [2]. Những yếu tố
nguy cơ này gây ra tình trạng viêm mạn tính của thanh quản. Trong một số
trường hợp u hạt thanh quản được cho là vô căn vì rất khó để tìm được
nguyên nhân rõ ràng. Việc xác định nguyên nhân và yếu tố nguy cơ là cần
thiết để tiên lượng và có hướng điều trị hợp lý. Phẫu thuật lấy bỏ u hạt được
chỉ định để xác định chẩn đoán mô bệnh học hoặc khi kích thước u hạt lớn
ảnh hưởng đến đường thở hoặc phát âm. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát u hạt sau

phẫu thuật khá cao. Theo một nghiên cứu hồi cứu của Ylitalo và Lindestad, tỷ
lệ tái phát của u hạt thanh quản sau phẫu thuật cao từ 50% - 92% [3], [4]. Trên
thế giới có nhiều biện pháp được khuyến cáo trong điều trị u hạt tái phát:
thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor – PPI), thay đổi lối sống,
luyện giọng, hoặc hít triamcinolone, tiêm corticoid tại chỗ, tiêm botilinum
toxin… tuy nhiên kết quả còn chưa được thống nhất. Thuốc PPI đã được các
tác giả trên thế giới sử dụng trong điều trị u hạt thanh quản từ 1992. Cùng với
thay đổi lối sống, PPI được chứng minh là phương pháp có hiệu quả trong


9

điều trị u hạt, dung nạp tốt ở bệnh nhân và được khuyến cáo hiện nay, tuy
nhiên tỷ lệ tái phát vẫn còn cao và thời gian điều trị dài [5].
Ở Việt Nam, có một số công trình nghiên cứu về u hạt thanh quản của
tác giả Hoàng Thị Hòa Bình và Nguyễn Thanh Bình, nghiên cứu tập trung mô
tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả của điều trị phẫu
thuật. Tác giả Phạm Thanh Hương đã đánh giá kết quả điều trị u hạt thanh
quản tái phát bằng PPI và thay đổi lối sống, tuy nhiên kết quả còn hạn chế và
thời gian sử dụng thuốc kéo dài [6]. Trên thế giới, nhiều tác giả khuyến cáo
nên kết hợp thay đổi lối sống, điều trị PPI với một số biện pháp điều trị bảo
tồn khác để nâng cao hiệu quả và giảm thời gian điều trị u hạt thanh quản tái
phát. Corticoid là một hormone steroid có tác dụng chống viêm và ngăn cản
sự hình thành tổ chức hạt một cách hiệu quả, phổ biến trên lâm sàng, vì vậy
nhiều tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị tiêm corticoid tại chỗ vào u hạt
để điều trị u hạt thanh quản, cho thấy hiệu quả điều trị cao và giảm thời gian
điều trị so với chỉ sử dụng chống trào ngược đơn thuần [5]. Ở Việt Nam cho
đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của việc phối hợp PPI và
tiêm corticoid tại chỗ vào tổn thương u hạt thanh quản do trào ngược họng –
thanh quản tái phát sau phẫu thuật.

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị u hạt
thanh quản tái phát sau phẫu thuật bằng PPI và tiêm corticoid vào tổn
thương” với 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương u hạt thanh quản và yếu tố
nguy cơ trào ngược họng – thanh quản.
2 Đánh giá kết quả điều trị u hạt thanh quản tái phát sau phẫu thuật
bằng PPI và tiêm corticoid vào tổn thương.


10

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Trên thế giới
Năm 1928: Chevalier Jackson là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “loét
do tiếp xúc” (contact ulcer) để chỉ tổn thương loét trên bề mặt niêm mạc ở
mép sau dây thanh, một hoặc hai bên.
Năm 1932: Clausen đã mô tả trường hợp đầu tiên bệnh nhân xuất hiện
tổn thương u hạt thanh quản sau đặt ống nội khí quản [7].
Năm 1935: Jackson lần đầu tiên mô tả tổn thương dạng u hạt ở phần sau
của thanh quản và đưa ra cơ chế hình thành UHTQ tương tự như hoạt động
của xương búa và xương đe: mấu thanh bên này sẽ cọ vào mấu thanh bên đối
diện trong suốt quá trình phát âm [8].
Năm 1949: New và Delvin gộp 2 khái niệm u hạt do loét tiếp xúc và u hạt
sau đặt nội khí quản thành một khái niệm chung là u hạt loét tiếp xúc (contact
ulcer granuloma) và chỉ ra những điểm tương đồng về bệnh học của hai tổn
thương này.

Năm 1950: Ballenger đã mô tả triệu chứng UHTQ: khàn tiếng, cảm giác
vướng họng, đau lan lên tai, hay hắng giọng, ho. Mặc dù các triệu chứng này
cũng gặp ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản nhưng các tác giả vẫn
không nghĩ tới yếu tố trào ngược trong UHTQ. Theo tác giả, các nguyên nhân
tiên phát gây UHTQ là: lạm dụng giọng, các kích thích do khói bụi, viêm
đường hô hấp, viêm mũi họng, hút thuốc lá, uống rượu. Việc điều trị đầu tiên
là kiêng nói trong 6 tháng đến 1 năm, một cách điều trị khác là sử dụng


11

penicillin dưới dạng xịt hoặc dạng hít. Phẫu thuật lấy khối u bằng soi thanh
quản trực tiếp hoặc gián tiếp cũng được coi là phương pháp điều trị hữu hiệu.
Ngoài ra, chấm nitrat bạc vào khối u cũng được thực hiện nhưng không được
sử dụng nhiều.
Năm 1968 Cherry và Margulies đã nhận thấy tỷ lệ tái phát cao của
UHTQ sau phẫu thuật, và đề xuất nguyên nhân hình thành u hạt là do trào
ngược dạ dày thực quản. Ông đã tạo u hạt bằng cách dùng bông có tẩm dịch
dạ dày chấm lên mép sau dây thanh chó 20 phút một ngày. Từ đó có nhiều
nghiên cứu khác chứng minh ảnh hưởng của trào ngược trong bệnh u hạt và
loét tiếp xúc.
1.1.2. Ở Việt Nam
UHTQ được nhắc tới nhiều trong y văn nhưng cho tới nay, ở Việt Nam
chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Đó là luận văn “Nghiên cứu hình
thái lâm sàng của u hạt thanh quản qua nội soi và tìm hiểu các yếu tố nguy
cơ” của Hoàng Thị Hòa Bình (2011) [9] và luận văn “Nghiên cứu hình thái
lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị u hạt thanh quản” của tác giả
Nguyễn Thanh Bình (2012), tập trung nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng
và biện pháp điều trị bằng phẫu thuật. Luận văn “Đánh giá hiệu quả điều trị
nội khoa u hạt thanh quản tái phát sau phẫu thuật” của Phạm Thanh Hương

(2015) cho thấy điều trị PPI có hiệu quả nhất định đối với tổn thương u hạt
liên quan đến bệnh lý trào ngược, nhưng tỷ lệ khỏi còn hạn chế và thời gian
kéo dài: 29% tiến triển tốt và 9,7% tiến triển khá trong 3 tháng đầu, 58,3%
tiến triển tốt và 25% tiến triển khá trong 6 tháng [6].
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN [10][10]

Thanh quản là một phần quan trọng của đường thở nối họng với khí quản,
đồng thời là cơ quan phát âm chính, cấu tạo giống như cái ống rỗng bị thắt eo ở
đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới. Thanh quản được chia làm ba tầng:
thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn.


12

Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản. UHTQ chủ yếu gặp ở tầng này.
1/3 sau thanh môn bao gồm phần sụn của dây thanh kèm với mép sau. Phần
này gần kề với miệng thực quản và chứa cơ cấu thành mép sau, sụn và màng sụn
phễu 2 bên, bản sụn nhẫn. Phần này đóng vai trò 50 - 65% đường thở người lớn.
Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh, mạch máu.
1.2.1. Sụn
Khung sụn thanh quản bao gồm các sụn đơn và sụn kép. Sụn đơn gồm:
sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh thiệt. Các sụn đôi gồm: sụn phễu, sụn sừng,
sụn chêm. Trong đó sự di chuyển của bốn sụn chính tạo ra âm thanh là: sụn
giáp, sụn nhẫn và hai sụn phễu.
Trên đầu mỗi sụn phễu còn có các sụn con: Santorini, Wrisberg. Sụn
phễu còn có hai mấu: mấu thanh và mấu cơ.
Mấu thanh có dây chằng thanh âm bám, có đỉnh là ranh giới giữa phần
màng và phần sụn của thanh môn. Mấu cơ có các cơ nhẫn phễu bám vào. Khi
dây thanh đóng, hai mấu thanh chạm vào nhau, sự cọ sát quá mức giữa hai
mấu thanh sẽ gây tổn thương niêm mạc và hình thành UHTQ.

1.2.2. Cơ thanh quản
Thanh quản có chín cơ, được xếp làm ba loại.
+ Cơ căng: Cơ nhẫn giáp.
+ Cơ mở: Cơ nhẫn phễu sau.
+ Cơ khép: Cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên phễu.


13

Hình 1.1: Các cơ thanh quản nhìn trên [11][11]
1: Cơ nhẫn phễu sau; 2: Cơ nhẫn – phễu bên; 3: Cơ phễu ngang và chéo;
4: Cơ nhẫn giáp; 5: Cơ giáp phễu; 6: Cơ thanh âm; 7: Dây chằng thanh âm;
8: Sụn giáp; 9: Mỏm cơ; 10: Mỏm thanh; 11: Sụn nhẫn
1.2.3. Thần kinh
Dây thần kinh hồi quy: Chi phối vận động các cơ trừ cơ nhẫn giáp.
Dây thần kinh thanh quản trên: Cảm giác vùng thanh quản, hạ họng, điều
khiển vận động cơ nhẫn giáp.
1.2.4. Mạch máu
Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và
thanh quản dưới. Cả hai đều là nhánh của động mạch giáp trên.
Động mạch thanh quản sau nhỏ hơn xuất phát từ động mạch giáp dưới.
1.2.5. Cấu tạo dây thanh
Cấu trúc của dây thanh được chia làm 3 lớp chính: Lớp biểu mô, tổ chức
dưới niêm mạc, lớp cơ dây thanh (một phần bó trong của cơ giáp phễu). Mỗi
lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung của dây thanh.


14

Hình 1.2: Cấu tạo dây thanh [12][12]

Lớp biểu mô
Là lớp ngoài nhất của dây thanh. Mặt trên và dưới giống biểu mô đường
hô hấp: biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy.
Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hoá, được ngăn
cách với biểu mô đường hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp.
Niêm mạc ở mấu thanh mỏng hơn các vùng khác cộng thêm hệ thống
mạch nuôi nghèo nàn nên dễ bị tổn thương và hình thành nên u hạt, khi tổn
thương thì khó liền lại hơn.
Lớp tổ chức dưới niêm mạc (lamina propria)
Lớp này lại được chia thành 3 lớp bao phủ cơ dây thanh. Dựa vào tỷ lệ
sợi chun và sợi collagen, người ta lại chia lớp này thành 3 lớp.
+ Lớp nông: Nằm ngay dưới lớp biểu mô, tương ứng với khoảng Reinke,
chiều dày trung bình khoảng 0,5mm ở giữa dây thanh người trưởng thành. Lớp
này chứa ít sợi protein nhất trong các lớp của màng đáy, gồm các sợi chun và
sợi collagen được đan dệt với nhau một cách lỏng lẻo giúp dây thanh rung động
trong suốt quá trình phát âm. Nếu do nguyên nhân nào đó (viêm nhiễm, khối
u…) gây xơ cứng lớp nông sẽ gây những biến đổi về giọng nói.
+ Lớp giữa: Nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun, dày 0,5-1,5mm.


15

+ Lớp sâu: Chủ yếu là sợi collagen được xếp sát nhau và xoắn vặn
thành bó song song với bờ của cơ thanh âm. Càng ở lớp sâu, sự tập trung của
sợi chun càng giảm, ngược lại tỷ lệ sợi collagen tăng làm tăng dần độ cứng
của dây thanh.
Lớp giữa và lớp sâu không tách biệt hẳn nhau mà cùng nhau tạo thành
dây chằng thanh âm.
Lớp cơ của dây thanh
Một phần bó trong cơ giáp phễu tạo nên lớp cơ dây thanh. Sonesson

cho rằng, các sợi cơ giáp phễu không gắn trực tiếp vào dây chằng thanh âm
mà chạy song song với chúng. Các sợi của nón đàn hồi chạy xen lẫn với lớp
giữa và lớp sâu.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có chức năng: Hô hấp, phát âm và bảo vệ đường hô hấp
dưới và tham gia vào quá trình nuốt.
1.3.1. Chức năng hô hấp
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng.
Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh môn
chỉ mở vừa phải. Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêm
mạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.
1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp
Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh
môn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản, bảo vệ không
cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng ta ăn uống. Sự bảo vệ này thực
hiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụn nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh
quản đi lên trên ra trước, húc vào thanh thiệt. Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp
đẩy lên trên, mặt khác bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ
thanh quản. Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở cảm giác niêm mạc họng. Nếu niêm
mạc mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất.


16

1.3.3. Chức năng phát âm
Thanh quản là một cơ quan phát âm, sự phát âm thực hiện được nhờ
rung động của hai dây thanh. Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, người ta
đã đưa ra nhiều giả thuyết: Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898), giả
thuyết dao động thần kinh của Husson và giả thuyết rung sóng niêm mạc.

1.3.4. Chức năng nuốt
Thanh quản tham gia vào chức năng nuốt qua ba động tác:
- Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào thanh quản. Động tác này có hai
vai trò: hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, giúp tạo thành một rãnh nhỏ
để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản.
- Thanh quản nâng lên phía trên và ra trước, có xu hướng tỳ vào đáy
lưỡi. Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn, làm cho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản được mở ra.
- Thanh môn khép lại: Quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu từ
bình diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến
sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu- thanh thiệt.
1.4. SINH LÝ BỆNH - NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH – MÔ BỆNH HỌC
CỦA U HẠT THANH QUẢN

U hạt là khối u hình thành do các yếu tố chấn thương tác động lặp đi
lặp lại hay viêm mạn tính tại vùng đó. Nguyên nhân có thể do trào ngược dịch
dạ dày, đặt ống nội khí quản, chấn thương trực tiếp vào thanh quản hoặc co
kéo cơ thanh quản mạnh và lặp đi lặp lại trong quá trình nói, hát, la hét, ho,
hắng giọng (lạm dụng giọng).
1.4.1. Sinh lý bệnh
Tình trạng viêm là tiền đề cho quá trình hình thành u hạt. Từ những vết
thương bị kích thích mạn tính, sẽ xuất hiện sung huyết, phù, dày niêm mạc,
hay loét ở phần sau hoặc hiếm khi toàn bộ thanh quản.


17

Sung huyết là quá trình tăng sinh và giãn nở các mạch máu tại chỗ giúp
cơ thể đưa dinh dưỡng đến vùng tổn thương.
Dầy niêm mạc là cách thanh quản tự bảo vệ để tránh các tổn thương lặp

lại. Nhờ những lớp niêm mạc dầy phủ ở trên, các mô bên dưới sẽ được bảo vệ
khỏi tác động của các yếu tố tổn thương ví dụ như dịch acid từ dạ dày. Khối u
hạt là hậu quả của việc hình thành một số lượng quá lớn mô để bảo vệ vùng
tổn thương. Tình trạng loét xuất hiện khi cơ thể không sản xuất được lớp mô
bảo vệ đủ nhanh để chống lại các yếu tố tiếp tục tác động vào tổn thương.
Dấu hiệu sung huyết hay phù nề đơn độc là biểu hiện sớm của trào
ngược và là giai đoạn nhẹ của trào ngược. Biểu hiện dày niêm mạc, u hạt, loét
chỉ ra tổn thương mạn tính và giai đoạn nặng của trào ngược. Trào ngược đơn
độc có thể có thể gây ra u hạt nhưng thường kết hợp với những nguyên nhân
khác như đặt NKQ, chấn thương, lạm dụng giọng [13].
Vì sự hình thành, phát triển và thoái triển của u hạt là một quá trình
lành tự nhiên, nên UHTQ có thể tự thoái triển hoàn toàn nếu không có thêm
những tổn thương nghiêm trọng vào vùng tổn thương. Điều này có thể giải
thích lý do tại sao nhiều phương pháp điều trị bảo tồn để ngăn ngừa tổn thương
lại thành công, mặc dù chưa có bằng chứng nào chứng minh sự vượt trội của
một trong các phương pháp điều trị này. Vì phẫu thuật có thể làm gián đoạn quá
trình chữa lành tự nhiên của u hạt, các nghiên cứu đã chứng minh phương pháp
phẫu thuật không đem lại hiệu quả trong nhiều trường hợp và hơn nữa có thể gây
kéo dài thời gian thuyên giảm.
Satoshi Horiguchi và CS theo dõi 20 bệnh nhân không phẫu thuật đã tổng
kết diễn biến lâm sàng của u hạt thanh quản gồm 2 dạng: một là u hạt tự nhỏ
lại theo thời gian, hai là u hạt chuyển dạng thành polyp có cuống rồi rụng đi.
Ông giả thiết rằng nếu tránh được các tác nhân tổn thương tại vùng mấu thanh
thì u hạt sẽ co nhỏ lại và bị đẩy ra bởi sự biểu mô hóa tại chân u.


18

1.4.2. Các nguyên nhân hình thành UHTQ
1.4.2.1. Trào ngược họng thanh quản

Trào ngược họng thanh quản (LPR) là hiện tượng trào ngược dịch vị lên
vùng họng thanh quản. Bệnh lý UHTQ hay xảy ra ở phần mấu thanh của sụn
phễu. Điều này gợi ý các tác giả nghĩ mối liên quan giữa trào ngược họng
thanh quản và UHTQ.
Trào ngược là tình trạng dịch acid hay các enzyme từ dạ dày trào ngược
lên thực quản, họng, thanh quản, thường có cảm giác ợ nóng (heartburn), khi
trào ngược một số lượng lớn dịch acid vào trong thực quản. Tuy nhiên với
một lượng nhỏ dịch dạ dày trào ngược lên, thực quản có khả năng hồi phục
nhanh hơn thanh quản, nên có thể không có triệu chứng ợ nóng. Hơn nữa,
khi thực quản bị phơi nhiễm với một số lượng lớn dịch acid trong nhiều
tháng hay nhiều năm, nó có thể trở nên ít nhạy cảm hơn và cảm giác ợ nóng
không cảm nhận được.
Khác với thực quản có khả năng bảo vệ với dịch acid từ dạ dày, niêm
mạc thanh quản nhạy cảm hơn nhiều. Đôi lúc những triệu chứng duy nhất của
trào ngược họng thanh quản là ngứa họng, hay hắng giọng, cảm giác nhiều
đờm trong họng, hơi thở hôi, ho mạn tính hay cảm giác vướng họng. Có thể
chỉ có 1 triệu chứng hay nhiều triệu chứng.
Không như trào ngược dạ dày thực quản, viêm thanh quản trào ngược có
thể không xảy ra liên tục. Kích thích mạn tính vào thanh quản do dịch acid dạ
dày gây ra tình trạng viêm mạn tính vào phần sau thanh quản, là phần gần nhất
với thực quản, đây là tiền đề cho quá trình hình thành u hạt.
1.4.2.2. Sau đặt ống nội khí quản
Clausen lần đầu tiên mô tả một trường hợp UHTQ sau đặt ống nội khí
quản. Theo Howland và Lewis (1956), tỷ lệ gặp u hạt là 1/800-1/1000 trường
hợp đặt ống, thường gặp ở nữ hơn, với tần suất gấp 3 - 4 lần theo Epstein và
Winston (1957).


19

Tác nhân hình thành u hạt sau đặt ống nội khí quản:
- Do quá trình đặt ống làm xước niêm mạc.
- Tổn thương trong quá trình rút ống: động tác rút ống sẽ gây phản xạ co
thắt thanh quản gây ra sự cọ sát của thanh quản lên ống nội khí quản.
- Áp lực của ống đè lên thanh quản trong suốt quá trình phẫu thuật gây
tình trạng thiếu máu cục bộ, tạo nên vết loét, và có thể hình thành u hạt sau này.
- Sử dụng ống quá lớn gây lực ép lên bề mặt niêm mạc sụn phễu
- Phản xạ co thắt của dây thanh lên ống
- Dị ứng với vật liệu làm ống, chất bôi trơn, sát khuẩn ống.
- Tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp trong lúc đặt ống cũng làm tăng
nguy cơ hình thành u hạt.
1.4.2.3. Lạm dụng giọng hoặc sử dụng giọng không đúng
La hét, ho mạnh, hắng giọng là những dạng của lạm dụng giọng. Sử
dụng giọng không đúng có thể xảy ra khi hát, nói to hoặc không đúng cách.
Khi đó dây thanh bị chạm mạnh vào nhau, sụn hai bên mấu thanh đập vào
nhau, các cơ vùng thanh quản và cổ co kéo mạnh.
Nói nhiều với âm sắc trầm mạnh là nguyên nhân phổ biến gây u hạt do
tiếp xúc. Von Liden và Moore năm 1960 đã nhận thấy sự dao động mạnh của
sụn phễu ở tần số trầm gây hiện tượng cọ sát lẫn nhau. Điều này không thấy ở
tần số cao. Hai ông kết luận: tần số, biên độ, và tính chất của giọng nói góp
phần quan trọng vào sự hình thành u hạt thanh quản.
Năm 1989, Hillman đã nhận thấy vận tốc đóng và lực va chạm nhanh,
mạnh bất thường của dây thanh ở nhóm bệnh nhân UHTQ. Thói quen hắng
giọng, ho tái diễn cũng gây sự cọ sát trên niêm mạc sụn phễu, tạo nên những
sang chấn mạn tính, hình thành u hạt thanh quản.


20

1.4.2.4. Sau phẫu thuật, chấn thương vùng thanh quản

Đã có nhiều nghiên cứu mô tả về sự hình thành u hạt sau những phẫu
thuật vùng thanh quản. Trong một nghiên cứu, 7/18 bệnh nhân đã hình thành
UHTQ sau cắt dây thanh bằng laser trên bệnh nhân liệt cơ mở hai bên. Những
chấn thương gây tổn thương lớp niêm mạc thanh quản đều có thể gây hình
thành u hạt thanh quản.
1.4.2.5. Nguyên nhân khác
McFarren năm 1994 đã mô tả 5 trường hợp có tăng độ cản quang ở sụn
phễu bên có tổn thương u hạt. Calci hoá cũng xâm lấn vào cả mấu thanh. Tác
giả tin rằng sự calci hoá cũng là một triệu chứng và viêm màng sụn có thể là
nguyên nhân dẫn đến u hạt.
Căng thẳng nhiều có thể dẫn đến tăng sản sinh acid, chức năng thực quản
bất thường, triệu chứng trào ngược, rối loạn giọng căng cơ. Trong trường hợp
này cần giảm căng thẳng và điều trị triệu chứng.
1.4.2.6. Không rõ nguyên nhân
Trong nhiều trường hợp, người ta không xác định được nguyên nhân hình
thành UHTQ.
1.4.3. Mô bệnh học của u hạt thanh quản
UHTQ còn có nhiều tên gọi khác như u hạt mấu thanh, u hạt do loét tiếp
xúc, u hạt do dịch dạ dày (peptic granuloma), u hạt sau đặt ống. Tuy vậy thuật
ngữ u hạt (granuloma) được sử dụng ở đây không chính xác về mặt định
nghĩa mô bệnh học. Mô bệnh học của UHTQ có dấu hiệu viêm mạn tính
không kèm với dấu hiệu bệnh lý khác, đó là sự có mặt tế bào lympho, niêm
mạc dầy, loét, collagen, nguyên bào sợi, tăng sinh mạch.
- Tổn thương lớp biểu mô phủ:
Phân độ Ljubljana là một hệ thống phân loại tổn thương quá sản biểu mô
thanh quản. Hệ thống này gồm 4 độ: quá sản đơn thuần và quá sản bất thường


21

là lành tính, quá sản không điển hình có nguy cơ ác tính, ung thư biểu mô tại
chỗ là tổn thương ác tính. Teo lớp biểu mô (atrophic epithelium) không nằm
trong phân loại này.
Quá sản đơn thuần (simple hyperplascia): quá sản lành tính với sự tăng
số lượng tế bào gai làm lớp biểu mô dày lên, không có tế bào không điển
hình, cấu trúc biểu mô thanh quản vẫn giữ nguyên
Quá sản bất thường (abnormal hyperplascia): là tổn thương lành tính
với hình ảnh dày lên của lớp tế bào đáy và cận đáy phát triển đến quá nửa bề
dày biểu mô.
- Thay đổi các tế bào trong mô đệm:
+ Nhóm I: Nhóm u hạt giàu tế bào viêm và nhiều dịch phù, ít mô liên kết
xơ, sợi collagen, thường gặp trong nguyên nhân lạm dụng giọng. Nhóm này
có tổn thương chủ yếu ở lớp reinke.
+ Nhóm II: Nhóm u hạt có thành phần liên kết xơ và sợi keo chiếm đa số,
thường gặp trong trào ngược. Nhóm này có tổn thương lớp biểu mô là chủ yếu.
+ Nhóm III: Nhóm u hạt có thành phần huyết quản chiếm đa số, thường
gặp trong các chấn thương (sau phẫu thuật, chấn thương thanh quản, sau đặt
nội khí quản…). Những bệnh nhân ở nhóm này có biểu hiện của tái tạo lớp
biểu mô sau chấn thương là nổi trội.
1.5. CHẨN ĐOÁN U HẠT THANH QUẢN

UHTQ xuất hiện ở 0,9% - 2,7% ở người trưởng thành có rối loạn giọng
nói, thường gặp ở nam giới, độ tuổi trung niên. UHTQ sau đặt nội khí quản có
thể gặp ở bất kỳ độ tuổi hay giới tính, tuy nhiên UHTQ ở trẻ em chủ yếu gặp
sau đặt ống NKQ.
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Với những u nhỏ ít ảnh hưởng đến hoạt động của dây thanh thường
không có triệu chứng.
Khàn tiếng: Gặp 79% các trường hợp.

22

Bệnh nhân có thể thường xuyên cảm thấy buồn buồn, ngứa trong họng,
cảm giác có dị vật trong họng (47%).
Khó phát âm: Thường nhẹ, tỷ lệ gặp 18%. Bệnh nhân phải dùng sức để
nói, nói nhiều mệt.
Đau âm ỉ trong họng ở vị trí tương ứng sừng lớn sụn giáp, đau lan lên tai
cùng bên.
Ho: Thường ho khan, có thể là hậu quả (do u hạt gây kích thích thanh
quản) hoặc nguyên nhân gây u hạt (như viêm thanh quản mạn tính, trào ngược
họng thanh quản).
Khó thở: Khi u lớn che lấp thanh môn, triệu chứng này hiếm gặp.
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Trên thế giới, các tác giả khuyến cáo nên soi hoạt nghiệm thanh quản
đánh giá cả bằng ống cứng và ống mềm.
Soi thanh quản: Biểu hiện của UHTQ có thể là dạng polyp, có đường
kính 2 – 15mm, bề mặt có thể hơi sần hoặc có vết loét trên bề mặt. Màu sắc
có thể thay đổi từ xám nhạt đến đỏ sẫm.
Vị trí: Thường ở 1/3 sau của thanh quản, hay gặp ở mấu thanh, ngoài ra
có thể gặp ở các vị trí khác trên dây thanh.
Số lượng: Có thể gặp ở một hoặc cả hai bên dây thanh.
Hai dây thanh di động bình thường.
Soi ống mềm giúp đánh giá được kiểu phát âm. Phương pháp này cũng cực
kỳ hữu ích trong chẩn đoán rối loạn giọng căng cơ và hoạt động phát âm. Trong
một số trường hợp UHTQ, vùng mấu thanh đóng lại đầu tiên khi phát âm.
Trường hợp u hạt hai bên mấu thanh, phân loại dựa trên bên có tổn
thương lớn hơn. Phân loại trên được Farwell và Belafsky đưa ra để giúp các
nhà lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị và phục vụ nghiên cứu.

23

1.5.3. Cận lâm sàng
Sinh thiết làm giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán. Cần
phân biệt với tổn thương u hạt do lao, trong các bệnh lý toàn thân:
sarcoidosis, Wegener, ung thư thanh quản.
1.5.4. Chẩn đoán nguyên nhân UHTQ
1.5.4.1. Trào ngược họng thanh quản
Triệu chứng cơ năng
Chẩn đoán trào ngược dựa vào sự tự đánh giá của bệnh nhân với 9 câu
hỏi khảo sát, bảng điểm RSI (Reflux Symptom Index) đánh giá các dấu hiệu
cơ năng của trào ngược họng thanh quản [14], [15], [16], [17]:
Bảng 1.1. Chỉ số triệu chứng trào ngược (RSI)
Trong vòng 1 tháng gần đây, các triệu chứng 0: không có triệu chứng
sau ảnh hưởng tới bạn như thế nào

1: rất nhẹ, 2: nhẹ, 3: vừa,

Khoanh tròn vào câu trả lời thích hợp

4: nặng, 5: rất nặng

1. Khàn tiếng hoặc có thay đổi về giọng nói

0

1

2

3

4

5

2. Đằng hắng

0

1

2

3

4

5

3. Nhiều dịch nhầy họng hoặc chảy mũi sau

0

1

2

3

4

5

4. Khó khăn khi nuốt thức ăn, dịch, thuốc

0

1

2

3

4

5

5. Ho sau khi ăn hoặc sau khi nằm

0

1

2

3

4

5

6. Cảm giác khó thở hoặc cơn tức thở

0

1

2

3

4

5

7. Ho khó chịu

0

1

2

3

4

5

8. Cảm giác có dị vật trong họng

0

1

2

3

4

5

9. Nóng rát ngực, ợ nóng, ợ chua

0

1

2

3

4

5

Tổng điểm

Khi RSI > 13, bệnh nhân có khả năng bị trào ngược, độ tin cậy 95%. Bảng
điểm này để chẩn đoán và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau khi điều trị.


24

Triệu chứng thực thể
Bảng điểm về các dấu hiệu của trào ngược trên nội soi (RFS: Reflux
Finding Score). Điểm được tính từ 0 (không có bất thường) đến 26 (điểm số
nặng nhất). Tổng điểm >7 được chẩn đoán là trào ngược họng thanh quản (độ
tin cậy 95%) [18], [19].
Bảng 1.2. Điểm số trào ngược qua thăm khám (RFS)
Hình ảnh trên nội soi
Rãnh dây thanh giả
Xóa buồng thanh thất
Sung huyết
Nề dây thanh
Phù nề thanh quản tỏa lan
Phì đại mép sau
Tổ chức hạt
Dịch nhầy nhiều trong thanh quản

Điểm số
0: không
2: có
2: 1 phần
4: toàn bộ
2: chỉ sụn phễu
4: lan tỏa
1: nhẹ

3: nặng
2: vừa
4: dạng polyp
1: nhẹ
3: nặng
2: vừa
4: tắc nghẽn
1: nhẹ
3: nặng
2: vừa
4: tắc nghẽn
0: không
2: có
0: không
2: có

Cận lâm sàng
Máy đo pH 24 giờ: Phát hiện hiện tượng trào ngược acid, với đầu thăm
dò đặt ở phía trên và dưới cơ xiết thực quản, đây tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
trào ngược họng thanh quản. Tuy nhiên do là phương pháp xâm nhập gây
phiền hà cho người bệnh và giá thành cao nên chưa được sử dụng rộng rãi.
Test trở kháng MII/pH 24h giúp đánh giá đặc tính của những đợt trào
ngược: dịch, khí, hỗn hợp và tính acid: acid, acid yếu, không acid.
Test pepsin trong nước bọt: Sự có mặt của pepsin trong nước bọt chứng tỏ
có tình trạng trào ngược dịch dạ dày lên vùng họng thanh quản.
1.5.4.2. Lạm dụng giọng, sử dụng giọng không đúng
Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh, bệnh nhân có hay la hét, nói to, đau họng


25

hoặc mất tiếng khi nói lâu không, họ có phải thường xuyên giao tiếp trong
môi trường ồn ào không. Đánh giá giọng nói của bệnh nhân trong lúc giao
tiếp với thầy thuốc.
1.5.4.3. Sau đặt ống nội khí quản
Dựa vào tiền sử đặt ống nội khí quản. Khai thác nguyên nhân đặt ống
nội khí quản, thời gian đặt ống, thời gian xuất hiện triệu chứng u hạt thanh
quản sau rút ống.
1.5.4.4. Không rõ nguyên nhân
Chẩn đoán khi đã hỏi bệnh và thăm khám tỷ mỉ nhưng không xác định
được nguyên nhân gây bệnh.
1.5.5. Chẩn đoán phân biệt
Trước nhất cần loại trừ ung thư thanh quản với tổn thương có dạng sùi
loét, thâm nhiễm tổ chức xung quanh. Nếu những tổn thương này xuất hiện
trên bệnh nhân có đi kèm các yếu tố nguy cơ cần phải loại trừ tổn thương ác
tính bằng sinh thiết.
Các khối u lành tính khác ở thanh quản như:
- Polyp thanh quản: Soi thanh quản trực tiếp hay gián tiếp thấy hình ảnh polyp
có cuống, nhẵn, giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định.
- U nhú thanh quản: Tổn thương thường gặp ở trẻ em, đặc điểm dễ tái phát và
có thể ung thư hóa, xuất hiện từng chùm có dạng quả dâu tây, giải phẫu bệnh
kết luận u nhú.
- Lao thanh quản: Thường thứ phát sau lao phổi, hình ảnh sung huyết, sùi, loét
dây thanh, mô bệnh học có nang lao và các xét nghiệm khác xác định vi
khuẩn lao.
1.6. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH U HẠT THANH QUẢN

1.6.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị UHTQ cần dựa vào nguyên nhân gây bệnh như chấn thương,
đặt nội khí quản, LPR hay do lạm dụng giọng. Các nguyên nhân này có thể