TÌNH HÌNH sử DỤNG NHIỀU THUỐC ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU HẰNG

T×nh h×nh sö dông nhiÒu thuèc
ë bÖnh nh©n cao tuæi ®iÒu trÞ ngo¹i tró
t¹i BÖnh viÖn L·o khoa Trung ¬ng
Chuyên ngành : Nội - Lão khoa
Mã số

: CK.62722030

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. PHẠM THẮNG

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai,
quả thực không dễ dàng. Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên
của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng
để có được kết quả hôm nay. Tình cảm của gia đình, tình thầy trò, tình đồng
nghiệp và tình bạn bè tốt đẹp sẽ luôn ở bên tôi trong suốt cuộc đời, động viên
tôi phải cố gắng học tập, làm việc và vươn lên. Tôi xin được bày tỏ lời cảm
ơn chân thành tới:
- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ
môn Nội khoa trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Lão khoa

Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu
tại bệnh viện.
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, các đồng nghiệp tại đây
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Phạm Thắng
người thầy đã chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong Phân môn Nội – Lão khoa,
các thầy cô trong Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội đã đào
tạo, trang bị kiến thức và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia
đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như
ngày hôm nay.
Phạm Thị Thu Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã thực hiện luận văn này một cách trung thực và
nghiêm túc. Các số liệu dư dụng trong luận văn được điều tra tại Bệnh viện
Lão khoa Trung ương và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không sử
dụng vào mục đích khác. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo
được sử dụng đã trích dẫn và chú thích rõ ràng.
Tác giả luận văn

Phạm Thị Thu Hằng


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ATC

Anatomical Therapeutic Chemical

BS

Bác sĩ

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BSCKI

Bác sĩ chuyên khoa cấp I

BSCKII

Bác sĩ chuyên khoa cấp II

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

GTLN

Giá trị lớn nhất

GOT

Glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

Glutamate pyruvate transaminase

GS

Giáo sư

NSAID

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
(Thuốc chống viêm giảm đau Non-Steroid)

OR

Odds Ratio: tỷ suất chênh

PGS

Phó giáo sư

PTTH

Phổ thông trung học

SD

Standard deviation ( độ lệch chuẩn)

Ths

Thạc sĩ

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
“ Già hóa dân số” là một hiện tượng mang tính toàn cầu, ảnh hưởng đến
mọi quốc gia, dân tộc. Dân số người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới đang
tăng nhanh và sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới cả về số lượng cũng như
tỷ lệ trong tổng dân số [1]. Tuy nhiên, đi kèm với tăng tuổi thọ, nhiều bệnh
cấp hoặc mạn tính cũng xuất hiện, đặc biệt một người cao tuổi có thể cùng lúc
gặp nhiều bệnh khác nhau. Do mắc nhiều bệnh cùng một lúc nên người cao
tuổi thường phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau. Tình trạng đa
bệnh lý, sử dụng nhiều thuốc ( Polypharmacy) cùng những biến đổi về dược
động học, dược lực học của thuốc trên người cao tuổi làm tăng nguy cơ gặp
các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc [2].

Sử dụng nhiều thuốc được định nghĩa là tình trạng sử dụng đồng thời
nhiều loại thuốc (gọi là Polypharmacy) [3,4]. Vấn đề này từng được quan tâm
khá lâu và ngày càng nghiêm trọng hơn. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử
dụng nhiều thuốc trên người cao tuổi là rất cao.Theo khảo sát của tiến sĩ Dima
Qato và cộng sự tại Học viện Dược Chicago: Trong năm 2005 và 2006, 50%
người Hoa Kỳ từ 57 đến 85 tuổi dùng trên năm loại thuốc, trong đó có thể là
thuốc được kê đơn, thuốc bán không cần theo đơn hoặc thực phẩm bổ sung và
khoảng 30% dùng năm loại thuốc trở lên được kê đơn. Tỷ lệ dùng trên năm
loại thuốc kê đơn đã tăng lên 35,8% trong hai năm 2010 và 2011 [4]. Năm
2014, Ahmed B và cộng sự báo cáo tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc của bệnh nhân
lão khoa điều trị ngoại trú ở Pakistan là 68 % [5]. Ngô Thị Giang cũng công
bố tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc của bệnh nhân nội trú là 87,5 % [3].
Sử dụng nhiều thuốc có liên quan với nhiều yếu tố như : tuổi [3,4], giới
[6], hành vi mua thuốc, [3,4,5], … của bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến hệ
thống y tế [7], yếu tố liên quan với bác sĩ [8]. .


9

Tuổi thọ tăng cao kéo theo bệnh tật gia tăng trên người cao tuổi, do
đặc điểm về tâm sinh lý của người cao tuổi có nhiều thay đổi nên chẩn
đoán, theo dõi và điều trị khác so với các lứa tuổi khác. Chính vì vậy, việc
hiểu biết về sử dụng kết hợp nhiều thuốc trong điều trị bệnh ở những người
cao tuổi là hết sức quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng. Hiện nay các
nghiên cứu về sử dụng nhiều thuốc ở người cao tuổi điều trị ngoại trú tại
Việt Nam còn khá hạn chế. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Tình hình
sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh
viện Lão khoa Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại

2.

trú tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017.
Đánh giá một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng nhiều thuốc ở nhóm
đối tượng trên.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trên người cao tuổi
“ Già hóa dân số” đã và đang là mối quan tâm của thế giới cũng như
của Việt Nam. Hiện nay số người cao tuổi chiếm tỷ lệ tương đối cao và có xu
hướng ngày càng tăng. Theo Ban Dân số Liên Hợp Quốc, số người từ 60 tuổi
trở lên tăng từ 672 triệu người năm 2005 lên gần 1,9 tỷ người vào năm 2050
[1]. Tại việt Nam, nhờ vào những thành tựu trong y học và sự cải thiện đáng
kể về điều kiện kinh tế xã hội, tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng. Theo kết
quả điều tra biến động dân số - kế hoạch hóa gia đình năm 2011 của Tổng cục
Thống kê, tỷ lệ người cao tuổi trên 60 tuổi của Việt Nam là 8,65 triệu người,
chiếm gần 10% dân số, tỷ lệ người cao tuổi trên 65 tuổi chiếm 7% dân số. Với
số liệu này, từ năm 2011 Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa
dân số”. Cũng theo số liệu của Tổng cục Dân số - kế hoạch hóa gia đình, tuổi
thọ trung bình của người Việt Nam năm 2015 là 73,3 tuổi [7]. Song song với
tuổi thọ tăng sẽ kéo theo tỷ lệ bệnh tật gia tăng theo. Các bệnh lý mà người
cao tuổi hay gặp là tăng huyết áp, tai biến mạch não, đái tháo đường...[3] .
Nhiều bệnh tật cũng khiến người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc hơn.Thay đổi
dược động học và dược lực học ở người cao tuổi là những yếu tố quan trọng

cần xem xét khi bàn luận về sử dụng nhiều thuốc. Phản ứng với thuốc khác
nhau theo tuổi, ảnh hưởng của thuốc có thể rất đa dạng và khó dự đoán hơn.
1.1.1.

Dược động học

Dược động học liên quan đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thải
trừ một loại thuốc của cơ thể [3]. Tuổi cao có nhiều liên quan đến sự thay đổi
trong quá trình hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa, gắn protein huyết tương và
phân phối thuốc; trong khi những tác động do liều lượng thuốc là rất thấp [10].


11

Quá trình chuyển hóa thuốc ở gan giảm ở người cao tuổi. Mức độ giảm
thay đổi giữa các nhóm thuốc, nói chung giảm 30-50% thanh thải thuốc ở pha
I chuyển hóa tại gan [11]. Điều này có thể là do tuổi liên quan với thay đổi
dòng máu ở gan, khối lượng gan và các tế bào nội mô gan chứ không phải do
sự thay đổi các enzym chuyển hóa thuốc do lão hóa [10]. Ở người cao tuổi, sự
giảm thải trừ ở gan làm tăng sinh khả dụng của thuốc khi đã chuyển hóa qua
gan lần thứ nhất và giảm thanh thải thuốc qua gan, có thể gây các tác dụng
phụ của thuốc. Tuy nhiên, cũng có giảm sự hoạt động một số tiền chất, dẫn tới
giảm hoặc chậm tác dụng của thuốc ở bệnh nhân cao tuổi. Chuyển hóa pha II,
đây chính là phản ứng liên hợp, được duy trì ở những người già khỏe mạnh
nhưng giảm ở người có hội chứng dễ bị tổn thương [3].
Các chất vận chuyển ở gan gần đây đã được cho là yếu tố quyết định quan
trọng trong việc phân phối thuốc, hấp thu và bài tiết mật. Sự thay đổi biểu hiện
và/hoặc chức năng của các chất tiện vận chuyển đã được mô tả cùng với sự đa
hình gien và bệnh tật. Chưa có nghiên cứu về sự biểu hiện của các chất vận
chuyển ở gan của người cao tuổi, nhưng có bằng chứng cho thấy biểu hiện của

P-glycoprotein gan tăng ở chuột già, dẫn đến tăng bài tiết mật [12].
Trong khi hầu hết các thuốc chuyển hóa ở gan, một số thuốc khác lại
chuyển hóa qua các enzym trong tế bào đường tiêu hóa, chẳng hạn như
Cytochrome P450 tham gia vào chuyển hóa lần thứ nhất của một số loại
thuốc.Sự thay đổi biểu hiện của các enzym đường tiêu hóa liên quan đến tuổi
vẫn còn chưa được mô tả đầy đủ. Các nghiên cứu trên động vật có bằng
chứng cho thấy biểu hiện Cytochrome P3A tồn tại trong niêm mạc ruột non
của chuột già [13].
Ở người cao tuổi cũng giảm đáng kể độ thanh thải creatinin, ngay cả
khi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường. Công thức Cockcroft-Gault


12

thường được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinin ở người lớn tuổi để
điều chỉnh liều duy trì của các thuốc đào thải qua thận có giới hạn điều trị
hẹp, như amioglycosid, digoxin và lithium.Tuy nhiên, công thức CockcroftGault xuất phát từ nghiên cứu những người bị bệnh thận. Xem xét lại các
nghiên cứu gần đây về người cao tuổi khỏe mạnh cho thấy: trong trường hợp
không có bệnh thận, mức lọc cầu thận vẫn được duy trì hợp lý [10]. Gần đây,
các bác sĩ đã bắt đầu sử dụng công thức thay đổi theo chế độ ăn ở người bệnh
thận để đánh giá chức năng thận, bao gồm cả tuổi, công thức này cho thấy
mối tương quan với mức lọc cầu thận chính xác hơn so với độ thanh thải
creatinin. Tuy nhiên, nó không được công nhận ở những người tuổi quá cao
hoặc khi phải chỉnh liều thuốc đào thải qua thận. Một số nghiên cứu về ảnh
hưởng của lão hóa trên dược động học của lithium, gentamycin và digoxin
không thấy sự thay đổi giảm độ thanh thải thận đáng kể nào [3]. Trong khi đó,
nhiều nghiên cứu đã xác định được ảnh hưởng của tuổi cao đến sự thanh thải
thuốc, điều này cho thấy bệnh thận ở người cao tuổi rất phổ biến, cũng như tỷ
lệ cao tình trạng sử dụng nhiều thuốc và các tương tác thuốc tiềm tàng có ảnh
hưởng đến bài tiết ở thận [3].

1.1.2.

Dược lực học

Trong nhiều trường hợp, dữ liệu về dược lực học chủ yếu ở trên đối
tượng người trên 65 tuổi, còn thông tin dành cho những người tuổi rất cao
hoặc bị hội chứng dễ bị tổn thương là những đối tượng mà dược lực học thay
đổi gây tác động rất lớn thì còn thiếu. Dược lực học mô tả tác dụng của thuốc
trên cơ thể và cách thuốc tương tác với các vị trí thụ thể [14].
Những thay đổi sinh lý theo tuổi trong trường hợp không có bệnh lý
gây ảnh hưởng lên đáp ứng của cơ quan đích. Các nhà dược lý học đặc biệt
quan tâm đến những biến đổi của kênh canxi và thụ thể beta adrenergic theo


13

tuổi. Điều này có ý nghĩa lâm sàng khi sử dụng các chất đồng vận và đối
kháng của chúng [15]. Người ta đã chứng minh được rằng những người già
nhạy cảm hơn với tác dụng an thần của một số loại thuốc do sự thay đổi cả
dược động học và dược lực học. Thí dụ như họ bị mất ý thức với một liều và
nồng độ huyết tương propofol thấp hơn so với những người trẻ tuổi; tăng
nhạy cảm với tác dụng an thần của các benzodiazepin như triazolam. Những
biến đổi hệ thống thần kinh thực vật làm người cao tuổi dễ bị hạ huyết áp tư
thế, có thể trở nên nghiêm trọng hơn nếu sử dụng thuốc kháng cholin và thuốc
hạ huyết áp [3].
Các thay đổi liên quan đến tuổi tại vị trí thụ thể ảnh hưởng đến số lượng
các thụ thể, khả năng gắn và các phản ứng sinh hóa. Prybys và các đồng nghiệp
mô tả trong nghiên cứu về ảnh hưởng của dược động học và dược lực học trong
quá trình phẫu thuật; các bệnh nhân lớn tuổi cần một nửa liều fentanyl so với
những người trẻ tuổi để đạt được hiệu quả tương đương [14].

1.2. Tình hình sử dụng thuôc nội trú và ngoại trú
Một trong những khác biệt cơ bản giữa một bệnh nhân ngoại trú và một
bệnh nhân nội trú là có thể được điều trị hoặc hướng dẫn bởi nhiều cán bộ y
tế, nhiều chuyên ngành khác nhau. Bệnh nhân nội trú luôn có sự theo dõi và
kiểm soát việc dùng thuốc bởi bác sĩ, điều dưỡng trực tiếp điều trị, chăm sóc.
Bệnh nhân ngoại trú không có sự hướng dẫn trực tiếp hằng ngày của bác sĩ,
điều dưỡng như khi ở Bệnh viện, nhưng lại có thể phải điều trị nhiều bệnh,
và/hoặc dùng nhiều loại thuốc cùng lúc. Sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân nội
trú nguyên nhân thường đến từ việc kê đơn, quyết định điều trị của bác sĩ. Đối
với bệnh nhân ngoại trú, ngoài nguyên nhân từ việc kê đơn/hướng dẫn điều trị
của bác sĩ còn có nguyên nhân do bệnh nhân tự ý dùng thêm/ hoặc bớt thuốc
mà không có sự tham khảo ý kiến bác sĩ.


14

1

Sử dụng nhiều thuốc ( Polypharmacy)
1.2.1.

Định nghĩa

Sử dụng nhiều loại thuốc (Polypharmacy) được định nghĩa là việc sử
dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau hoặc sử dụng thuốc vượt quá chỉ
định, là một mối quan tâm ngày càng gia tăng ở người cao tuổi [3].
Định nghĩa này thường không bao gồm các loại thuốc sử dụng tại chỗ,
thuốc thảo dược, các loại vitamin và khoáng chất. Tuy nhiên, sử dụng nhiều
thuốc nên bao gồm tất cả các loại thuốc, như thuốc theo đơn, thuốc không cần kê
đơn, phương pháp bổ sung thay thế thuốc và chế độ ăn bổ sung.

1.2.2.

Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc

Các tác giả đưa ra cách xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc thường
dựa trên số lượng thuốc sử dụng đồng thời, các loại thuốc bao gồm (như thuốc
theo đơn, thuốc không cần đơn, thảo dược, vitamin…) và thời gian sử dụng.
Có nhiều ngưỡng được các tác giả đưa ra để xác định tình trạng sử dụng
nhiều thuốc như ngưỡng ≥ 2 thuốc; ngưỡng ≥3 thuốc; ngưỡng ≥4 thuốc; ngưỡng
≥5 thuốc; ngưỡng ≥6 thuốc; ngưỡng ≥7 thuốc; ngưỡng ≥9 thuốc, ngưỡng ≥10
thuốc. Phần lớn các nghiên cứu áp dụng ngưỡng sử dụng từ năm thuốc được kê đơn
trở lên là tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc [3].
Theo thời gian, số lượng đồng thời sử dụng nhiều thuốc tăng lên, do vậy
tiêu chuẩn về số lượng các thuốc cũng thay đổi. Những nghiên cứu ban đầu về
tình trạng sử dụng nhiều thuốc lấy tiêu chuẩn sử dụng đồng thời hai, ba hoặc bốn
thuốc. Năm 1997, Bjerrum và cộng sự định nghĩa tình trạng sử dụng đồng thời
từ hai đến bốn loại thuốc là sử dụng nhiều thuốc mức độ nhẹ, sử dụng từ năm
thuốc trở lên là sử dụng nhiều thuốc mức độ nặng [6]. Fillit và cộng sự định
nghĩa sử dụng nhiều thuốc là hậu quả không mong muốn do điều trị và của việc
sử dụng nhiều thuốc và tương tác thuốc (1999) [15]. Năm 2000, Veehof L và
cộng sự phân loại việc sử dụng từ hai đến ba loại thuốc là sử dụng nhiều thuốc


15

mức độ nhẹ, từ bốn đến năm thuốc là trung bình, từ 6 thuốc trở lên là nặng [16].
Năm 2011, Jyrkkä và cộng sự phân loại từ 0 đến năm loại thuốc là không sử
dụng nhiều thuốc, từ sáu đến chín thuốc là có sử dụng nhiều thuốc, từ 10 thuốc
trở lên là sử dụng nhiều thuốc quá mức [17].
Trong các nghiên cứu hiện nay, việc sử dụng từ năm loại thuốc trở lên trở

thành ngưỡng tiêu chuẩn cho tình trạng sử dụng nhiều thuốc có liên quan với
lâm sàng; mặt khác, phân loại mức độ sử dụng nhiều thuốc cũng được mở rộng
và sử dụng nhiều thuốc quá mức (sử dụng đồng thời mười thuốc trở lên) cũng đã
được nghiên cứu [3].
1.2.3.

Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc

Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc trên thế giới có sự khác nhau: Theo khảo sát
của Tiến sĩ Dima Qato và cộng sự tại Học viện Dược Chicago: Trong năm 2005
và 2006, có đến 50% người Hoa Kỳ từ 57 đến 85 tuổi dùng nhiều hơn năm loại
thuốc. Tỷ lệ dùng hơn năm loại thuốc kê đơn đã tăng lên 35,8% trong hai năm
2010 và 2011 [4]. Secoli SR và cộng sự tại Brazil, khi nghiên cứu cắt ngang ở
2143 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị ngoại trú, thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng
trên năm loại thuốc chiếm 25,2% [18]. Trong nghiên cứu của Ngô Thị Giang tỷ
lệ sử dụng nhiều thuốc là: Trước vào viện 13%; Khi nằm viện 87,5%; Ra viện
59,1% [3].
1.2.4.

Các yếu tố liên quan đến sử dụng nhiều thuốc

Có nhiều yếu tố và các điều kiện khác nhau đã được chứng minh là có
mối liên quan với tình trạng sử dụng nhiều thuốc, nhưng quan hệ nhân quả
không phải luôn luôn được xác định rõ ràng.
1.2.4.1. Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế
 Già hóa dân số
Một số yếu tố dẫn đến tình trạng sử dụng nhiều thuốc quá mức có liên
quan với sự phát triển của xã hội và các dịch vụ y tế. Y tế ngày càng phát triển

16

đã góp phần làm tăng tuổi thọ của người dân. Do vậy, số người cao tuổi đi
kèm với các bệnh mạn tính cũng tăng theo [19].
 Phát triển công nghệ và phương pháp điều trị mới
Phát triển y tế đi cùng với tăng số lượng các tình trạng bệnh lý có thể
điều trị được và cải tiến các phương pháp điều trị hiện có [20].
 Gia tăng các biện pháp dự phòng
Thêm vào đó, tăng cường sử dụng các chiến lược kê đơn dự phòng sơ
cấp và thứ cấp đã góp phần tăng sử dụng thuốc, do đó, có thể được xem như
là một yếu tố nguy cơ về sử dụng nhiều thuốc [21]. Sự phát triển liên tục của
các thuốc mới cùng với sự phát triển chung của xã hội cũng đã dẫn đến sự gia
tăng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hệ quả tiêu cực của sự phát
triển này là nhập viện, đây là một yếu tố nguy cơ của sử dụng nhiều thuốc [3].
1.2.4.2. Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc ở người cao tuổi
 Tuổi
Ngay cả khi phần lớn những đối tượng có sử dụng nhiều thuốc dưới 70
tuổi, nhiều nghiên cứu đã cho thấy số lượng trung bình các loại thuốc tăng
lên cùng với tuổi, vì tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất
cho tình trạng sử dụng nhiều thuốc [3]. Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc các bệnh
càng tăng, dẫn đến một tỷ lệ lớn các loại thuốc được chỉ định điều trị.
Hovstadius B và cộng sự khi nghiên cứu về tình hình dùng thuốc theo đơn
và sử dụng nhiều thuốc của người Thụy điển, cho thấy tỷ lệ sử dụng nhiều
thuốc tăng theo tuổi: từ 18,4% trong độ tuổi 40-49; 30,2% ở nhóm 50-59
tuổi; 42,3% ở nhóm 60-69 tuổi; 62,4% ở nhóm 70-79 tuổi; 75,1% ở nhóm
80 - 89 tuổi, và cao nhất 77,7% ở nhóm 90 tuổi trở lên. Số lượng thuốc
được kê đơn trung bình cho mỗi đối tượng trong thời gian nghiên cứu 12
tháng là 7,9 ở nhóm 70-79 tuổi; 9,3 (ở nhóm 80-89 tuổi và 9,7 ở nhóm từ
90 tuổi trở lên (2009) [7].

17

 Giới
Nhìn chung, phụ nữ sử dụng nhiều thuốc hơn nam giới, cùng với tỷ lệ
của tình trạng sử dụng nhiều thuốc cũng cao hơn. Do đó, một số nghiên cứu
đã xác định giới là yếu tố nguy cơ của sử dụng nhiều thuốc [22]. Trong nhóm
tuổi cao hơn, nguy cơ tương đối của tình trạng sử dụng nhiều thuốc giữa nam
và nữ được cân bằng với nhau [8]. Nghiên cứu trên toàn bộ dân số toàn quốc
ở Thụy Điển, nguy cơ tương đối sử dụng nhiều thuốc của nữ so với nam là 3,1
ở nhóm 20-29 tuổi, tiếp đó giảm xuống còn 1,1 ở nhóm từ 70 tuổi trở lên [21].
 Chủng tộc / Dân tộc
Tỷ lệ sử dụng thuốc thay đổi khác nhau tùy theo chủng tộc/ dân tộc. Ví
dụ ở Hoa Kỳ, tỷ lệ có sử dụng nhiều thuốc từ 84% ở người Hoa Kỳ da trắng
đến 57% ở người Châu Á/ Thái Bình Dương [23]. Vì vậy, có thể giả thuyết
rằng chủng tộc/ dân tộc cũng có thể đại diện cho một yếu tố nguy cơ chung
của sử dụng nhiều thuốc.
 Các yếu tố kinh tế xã hội
Việc sử dụng thuốc và nguy cơ sử dụng nhiều thuốc cũng có liên quan
với tình trạng kinh tế xã hội của bệnh nhân.Tuy nhiên, các nghiên cứu có các
kết quả khác nhau. Những người không giàu có nguy cơ từng có sử dụng
nhiều thuốc [24]. Hệ thống bảo hiểm tốt đã được chứng minh có liên quan với
sử dụng nhiều thuốc [21]. Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tố
nguy cơ.Một số nghiên cứu cho rằng cá nhân trình độ thấp tăng nguy cơ sử
dụng nhiều thuốc; trong khi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên
hệ giữa tình trạng này và trình độ học vấn [3].
 Tình trạng bệnh tật của người bệnh
Các yếu tố liên quan đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tương đối
phổ biến trong các nghiên cứu về tình trạng sử dụng nhiều thuốc.

18

 Đa bệnh lý
Các bệnh lý mạn tính và rối loạn bệnh lý các cơ quan do tuổi dẫn đến
cần thiết phải sử dụng nhiều thuốc. Thí dụ như một người được chẩn đoán là
đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là một dẫn chứng lâm
sàng điển hình có chỉ định dùng nhiều thuốc. Tình trạng sử dụng nhiều thuốc
thường thấy chủ yếu ở người cao tuổi do tuổi cao đi kèm với tăng các bệnh
mạn tính và giảm sút tình trạng sức khỏe, dẫn tới đa bệnh lý. Đây không phải
là vấn đề hoàn toàn do tuổi tác, vì có thể thấy ở người trưởng thành trẻ tuổi,
thậm chí là trẻ em và thanh thiếu niên có tình trạng đa bệnh lý.
Đa bệnh lý là nguyên nhân chính gây tình trạng sử dụng nhiều thuốc vì
các bác sĩ được đào tạo phải điều trị tất cả các bệnh theo các hướng dẫn điều trị.
Trong nhiều trường hợp, áp lực phải theo các hướng dẫn điều trị gây khó khăn
cho việc bỏ qua một loại thuốc trong hướng dẫn kê đơn, mặc dù hầu như không
có hướng dẫn điều trị nào dựa trên nền tảng dành cho người cao tuổi [3].
Sức khỏe kém, bệnh mạn tính và các bệnh đặc biệt thay đổi được chứng
minh có liên quan với sử dụng nhiều thuốc. Ví dụ, bệnh lý tim mạch (OR 4,5),
thiếu máu (OR 4,1) và bệnh lý hô hấp (OR 3,6) (3). Các yếu tố có liên quan
đến cả sử dụng nhiều thuốc và sử dụng quá nhiều thuốc bao gồm tự báo cáo
tình trạng sức khỏe kém, đái tháo đường, trầm cảm, đau, bệnh tim, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính [3]. Trong chín nghiên cứu, trầm cảm, tăng huyết áp, thiếu
máu, hen, đau thắt ngực, bệnh túi thừa, viêm xương khớp, bệnh gút và đái
tháo đường có liên quan đến sử dụng nhiều thuốc [21].
 Hội chứng dễ bị tổn thương
Thuật ngữ này dùng để chỉ tình trạng dễ bị tổn thương đối với các sang
chấn do sự suy giảm chức năng sinh lý, dẫn tới nguy cơ các kết cục xấu về
sức khỏe bao gồm ngã, tàn tật, nhập viện và tử vong [25]. Đã có nhiều nghiên

19

cứu cho thấy mối liên quan giữa hội chứng dễ bị tổn thương với các bệnh lý
như các bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường, trầm cảm,
suy giảm nhận thức), kích hoạt hệ thống viêm và đông máu, thiếu máu, vữa
xơ động mạch, rối loạn chức năng thần kinh tự trị, bệnh nội tiết, … [3]. Trên
người cao tuổi, đặc biệt trong nhóm có hội chứng dễ bị tổn thương, ngoài tình
trạng thường gặp các bệnh mạn tính, còn có sự mắc phối hợp nhiều bệnh, do
đó phải sử dụng nhiều thuốc điều trị.
 Điều trị thuốc
Các nghiên cứu về các loại thuốc liên quan với sử dụng nhiều thuốc
thường có sự thay đổi khác nhau, khó so sánh kết quả bởi vì các thiết kế
nghiên cứu khác nhau. Thuốc tim mạch thường được sử dụng nhiều nhất [22].
Theo Hovstadius và cộng sự, tại Thụy điển, khi đánh giá tần suất và cường độ
điều trị của các nhóm thuốc được phân phối cho những người có sử dụng
nhiều thuốc: trong 2,2 triệu người có sử dụng từ năm thuốc trở lên, tỷ lệ các
loại thuốc là: kháng sinh (48,2%), thuốc giảm đau (40,3%), thuốc an thần
(35,9%), chống đông (33,4%), chẹn beta (31,7%) [26].
 Thói quen sử dụng thuốc
Tự điều trị là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng sử dụng
nhiều thuốc. Nhiều bệnh nhân sử dụng một lượng lớn các thuốc khác nhau:
thuốc theo đơn, thuốc không cần kê đơn, điều trị bổ sung và thay thế…
Những kiến thức của bác sĩ gia đình về tổng số thuốc của bệnh nhân đã được
chứng minh còn hạn chế [27]. Tình trạng này là một vấn đề và không được
cải thiện vì thực tế là các bác sĩ thường bỏ qua các thuốc mạn tính khi xem xét
danh mục thuốc của bệnh nhân. Bệnh nhân còn có thói quen tự ý mua thuốc
theo kinh nghiệm bản thân, theo sự mách bảo của người quen, và khá nhiều
người có thói quen ra quầy mua thuốc theo tư vấn, gợi ý của người bán thuốc

20

mà không cần đơn của bác sĩ. Những người cao tuổi thường được người thân
hay bạn bè cho, biếu thuốc, nhưng họ ít khi đề cập đến các thuốc này khi
khám bệnh [3].
 Các yếu tố khác
Ngoài ra, tự nhận thức kém và sự hài lòng về cuộc sống nghèo nàn, suy
giảm dinh dưỡng, giảm khả năng hoạt động và khả năng nhận thức cũng liên
quan với sử dụng nhiều thuốc [15,18].
1.2.4.3. Yếu tố liên quan đến thầy thuốc
Đây là một yếu tố liên quan quan trọng, bởi các thuốc cần kê đơn
chiếm tỷ lệ lớn trong các thuốc bệnh nhân sử dụng.
 Môi trường làm việc
So sánh giữa các nghiên cứu về thực hành khám chữa bệnh, tỷ lệ sử
dụng nhiều thuốc dao động từ gấp bốn lần trong một nghiên cứu gồm 730 bác
sĩ gia đình đến gấp sáu lần trong một nghiên cứu khác gồm 173 bác sĩ
[28,29]. Theo Bjerrum và cộng sự, sử dụng nhiều thuốc liên quan với số thuốc
được bệnh nhân liệt kê, khối lượng công việc cao, tỷ lệ nhập viện thấp, tỷ lệ
kê đơn cao, trung bình số lượng các thuốc được kê đơn cao [29]. Thời gian
thiếu và khối lượng công việc cao cũng được xem là lý do thuốc được cho
trong hồ sơ bệnh án kéo dài hơn cần thiết [30]. Trình độ đào tạo và năng lực
của bác sĩ có ý nghĩa quan trọng khi điều trị bằng thuốc. Đào tạo không đầy
đủ và năng lực yếu là một yếu tố nguy cơ chặt chẽ cho tình trạng sử dụng quá
nhiều thuốc. Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc là thấp hơn ở các bác sĩ nữ (36 trên
1000 bác sĩ nữ so với 46 trên 1000 bác sĩ nam) nhưng không thấy mối liên
quan với tuổi của bác sĩ hoặc số năm làm việc [29].
 Các hướng dẫn điều trị

21

Các hướng dẫn điều trị thuốc nhằm mục đích hỗ trợ các bác sĩ lựa chọn
phương pháp điều trị.Tuy nhiên, các hướng dẫn này có thể là một yếu tố nguy
cơ lớn đối với sử dụng nhiều thuốc, đặc biệt đối với những bệnh nhân có
nhiều bệnh đi kèm [31]. Các hướng dẫn điều trị thường chỉ chú trọng vào một
bệnh cụ thể và do đó, hoạt động có thể như là "máy phát thuốc" cho bệnh
nhân có nhiều bệnh lý. Các bác sĩ tin tưởng vào các hướng dẫn này nhưng rất
khó để áp dụng cho những bệnh nhân có nhiều bệnh [30]. Có thể các hướng
dẫn đã góp phần giải thích xu hướng tăng theo tuổi của tình trạng sử dụng
nhiều thuốc, vì bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh hơn, do đó thường
xuyên hơn phải sử dụng thêm thuốc. Bác sĩ bị chi phối bởi các yêu cầu khác
có liên quan đến sử dụng nhiều thuốc, ví dụ như áp lực từ người quản lý hoặc
áp lực từ các đồng nghiệp phải sử dụng nhiều loại thuốc và rút ngắn thời gian
nằm viện [32].
 Thói quen kê đơn
Việc kê đơn của bác sĩ dẫn đến tình trạng sử dụng nhiều thuốc của bệnh
nhân. Niềm tin và quan điểm nhận thức là bệnh cần phải được điều trị bằng
thuốc, do đó một lần đi khám bác sĩ thường kết thúc với một đơn thuốc, đã
góp phần gây tình trạng sử dụng nhiều thuốc [3]. Khi đánh giá lại danh mục
các thuốc của bệnh nhân, nhiều bệnh nhân được kê đơn các loại thuốc không
cần thiết và một số các loại thuốc này trùng nhau [21]. Thêm vào đó, tỷ lệ
thuốc không hợp lý đã được chứng minh là tăng cùng với số lượng thuốc [3].
Bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh kết hợp, có xu hướng đi khám
nhiều chuyên khoa khác nhau trong cùng một thời gian có thể dẫn đến sự
chồng chéo đơn giữa các bác sĩ các chuyên khoa, tăng tỷ lệ sử dụng nhiều
thuốc [14].
Các nhà chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng có thể góp phần gây sử dụng
nhiều thuốc. Ví dụ, bệnh nhân thường đến trung tâm cung cấp dịch vụ chăm

22

sóc ban đầu và mong muốn được kê đơn thuốc điều trị bệnh. Larsen và Hoot
Martin báo cáo rằng khoảng 75% các bệnh nhân này đều được kê đơn về [33].
Một nguyên nhân dẫn đến điều này liên quan trực tiếp đến tiếp thị cho người
tiêu dùng của các công ty dược phẩm. Một thí dụ là, sau khi bệnh nhân được
tiếp xúc với một quảng cáo về thuốc, bệnh nhân đó có thể yêu cầu các nhà
chăm sóc sức khỏe ban đầu kê một biệt dược cụ thể trong khi thực tế không
cần sử dụng loại thuốc đó. Prybys lưu ý rằng kê một đơn thuốc thường dễ
dàng hơn là dành thời gian giáo dục cho người bệnh [11].
 Hiểu sai tác dụng phụ
Tình trạng sử dụng nhiều thuốc cũng liên quan với “các bậc kê đơn”
(prescribing cascades) do hiểu sai tác dụng không mong muốn của thuốc [34].
Nhiều trường hợp, các thuốc này được kê để điều trị triệu chứng do tác dụng
không mong muốn của thuốc khác. Trong tình huống này, những triệu chứng
đó là sai lầm kê đơn vì tác dụng chính của thuốc lại gây các vấn đề ảnh hưởng
sức khỏe. Rochon và Gurwitz giải thích vấn đề này bằng thuật ngữ “các bậc
kê đơn” [35]. Bậc thang kê đơn không hợp lý thường phổ biến hơn ở trường
hợp đa bệnh lý, triệu chứng không điển hình, phải chẩn đoán bệnh dựa trên
phỏng đoán, loại trừ và điều trị theo triệu chứng. Thêm vào đó, tồn tại một
thực trạng là ở người cao tuổi thường không có triệu chứng rõ ràng, tình trạng
bệnh không điển hình gây khó khăn cho chẩn đoán
Nếu tác dụng không mong muốn của thuốc có khả năng xảy ra, phải
lưu ý các thuốc không kê đơn đã sử dụng. Dùng các thuốc không kê đơn
thường bị bỏ qua trong tiền sử, nhất là thuốc thảo dược và các chế phẩm, phải
khai thác các thuốc này rõ ràng. Sau cùng, các chế phẩm này có thể tương tác
với các loại thuốc khác. Thêm vào đó, nhiều tương tác với thuốc chuyển hóa
qua cytochrome P450 đã được mô tả. Các chất sử dụng và khuyến cáo dùng
kết hợp hoặc thay thế thuốc không phải luôn giống giả dược, thường có thể

23

chứa hợp chất khá phức tạp như alcaloid nên có nhiều nguy cơ tương tác
thuốc cũng như tác dụng không mong muốn của thuốc. Khi bệnh nhân sử
dụng thuốc thảo dược và thêm các loại này vào đơn thuốc, dẫn đến sự không
đảm bảo và lo ngại về hậu quả, tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của các thuốc trên thị
trường. Các bác sĩ nên tích cực xử lý vấn đề này và phải giáo dục, tư vấn,
đồng cảm để tìm ra giải pháp tối ưu và câu trả lời về phương pháp điều trị các
vấn đề sức khỏe người bệnh.
1.2.4.4. Yếu tố liên quan đến tương tác giữa bác sĩ và người bệnh
Để điều trị hiệu quả cần sự tương tác tốt giữa bác sĩ và người bệnh. Sự
tuân thủ điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có dựa trên niềm tin của
người bệnh đối với thầy thuốc. Mối tương tác giữa bác sĩ - người bệnh là một
yếu tố có thể dẫn tới tình trạng sử dụng nhiều thuốc. Những bệnh nhân không
cung cấp đủ toàn bộ các loại thuốc của mình cho bác sĩ có nguy cơ bị sử dụng
nhiều thuốc cao hơn [27]. Thiếu sự liên tục giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế
khác nhau có thể là một yếu tố nguy cơ của sử dụng nhiều thuốc, vì một bệnh
nhân với nhiều nhân viên y tế, nhiều người kê đơn hoặc nhiều dược sĩ có
nguy cơ bị sử dụng nhiều thuốc cao hơn [16].
1.2.5.

Hậu quả của việc sử dụng nhiều thuốc
1.2.5.1. Tương tác thuốc

Hiệu quả của một loại thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các loại thuốc
khác (tương tác thuốc - thuốc), thực phẩm, đồ uống, chất bổ sung (tương tác
dinh dưỡng - thuốc), và một bệnh (tương tác thuốc - bệnh).
Tương tác thuốc bao gồm tất cả các loại thuốc theo đơn, thuốc không

cần kê đơn và phương pháp thay thế thuốc. Trên lý thuyết, nguy cơ tương tác
thuốc - thuốc làm tăng theo cấp số nhân cùng với số lượng thuốc sử dụng
[33]. Ví dụ, nếu có 5 loại thuốc thì có thể 10 tương tác một đối một, 10 loại
thuốc có thể có 45 tương tác và 15 loại thuốc có thể có 105 tương tác. Ngoài


24

ra, một mối liên quan giữa số lượng thuốc kết hợp và khả năng tương tác tiềm
tàng đã được chứng minh [36].
Tương tác thuốc có thể xảy ra ở các mức độ khác nhau.Ví dụ, sự gắn với
albumin huyết tương là một vị trí tương tác quan trọng đối với các thuốc có tỷ lệ
gắn cao với protein, đặc biệt là các thuốc có khoảng điều trị hẹp. Tương tác lâm
sàng quan trọng này thấy khi kết hợp warfarin và các thuốc chống tác dụng
không mong muốn của nó (amiodaron, phenytoin, ketoconazol, itraconazol, các
sulfonamid), dẫn đến tăng chống đông máu và tăng nguy cơ chảy máu [37].
 Tương tác thuốc - thuốc do không được kiểm soát và chẩn đoán sai dẫn đến
tăng nồng độ thuốc huyết thanh, gây tăng tác dụng không mong muốn của
thuốc. Một khía cạnh khác của vấn đề đa tương tác thuốc – thuốc là chuyển
hóa ở gan bởi hệ enzym cytochrome P450.Có rất nhiều các tương tác có thể
xảy ra ở các dưới nhóm khác nhau của enzym CYP, sự tăng/giảm nồng độ
thuốc huyết tương có thể là hậu quả tùy thuộc sự ức chế/cảm ứng của hệ
enzym này. Trước khi kê thuốc mới, phải xem xét các tương tác có thể xảy ra.
 Tương tác thuốc - dinh dưỡng bao gồm các loại thảo mộc và vitamin, có thể
tương tác với enzym chuyển hóa thuốc. Một ví dụ nổi tiếng là cây cỏ Thánh
John (tên khoa học là Hypericum perforatum), được quảng cáo là có tác dụng
chữa biểu hiện trầm cảm, nhưng sau đó đã tìm thấy tương tác với chất vận
chuyển P-glycoprotein thường làm tăng nồng độ digoxin, dẫn đến tác dụng
phụ, thậm chí ngộ độc. Côca, cà phê, sô cô la có chứa cafein có thể tương tác
với một số kháng sinh [38].

 Tương tác thuốc - bệnh xảy ra khi một bệnh xấu đi do một loại thuốc ngoài lý
do việc điều trị bệnh đó. Nguy cơ tương tác thuốc - bệnh rất phổ biến ở bệnh
nhân nội trú cao tuổi. Để tránh tương tác thuốc - bệnh có những hướng dẫn
lâm sàng về thuốc và các loại thuốc mà bác sĩ không nên kê đơn cho bệnh
nhân mắc một bệnh nhất định nào đó [3].


25

1.2.5.2. Không tuân thủ điều trị
Việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân rất cần thiết trong việc tối ưu
hóa việc điều trị bệnh và không tuân thủ có liên quan đến kết cục bất lợi về
sức khỏe [39]. sử dụng nhiều thuốc thường đi kèm với việc không tuân thủ
điều trị. Người ta cho rằng tỷ lệ không tuân thủ điều trị tăng cùng với số
lượng các loại thuốc được kê đơn [6].
1.2.5.3. Kê đơn không hợp lý
Có một số tiêu chuẩn để phân loại kê đơn không hợp lý, hầu hết các
tiêu chuẩn này đều chú trọng đến vấn đề sử dụng thuốc ở người cao tuổi. Ví
dụ như tiêu chuẩn của Beers, công cụ cải tiến kê đơn ở người cao tuổi, công
cụ sàng lọc để cảnh báo giúp bác sĩ điều trị đúng, công cụ sàng lọc nguy cơ kê
đơn bất hợp lý ở người cao tuổi [3]... Theo tiêu chuẩn Beers, việc kê đơn các
loại thuốc có nguy cơ không hợp lý ở người cao tuổi rất phổ biến tại Hoa Kỳ
và Châu Âu, chiếm tỷ lệ từ 12% trong cộng đồng đến 40% trong các nhà
dưỡng lão [40]. Ngoài ra, tỷ lệ thuốc không hợp lý đã được chứng minh là
tăng cùng với số lượng các loại thuốc được kê đơn [34].
1.2.5.4. Sử dụng thuốc không đủ
Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau thường liên quan với sử dụng
thuốc không hợp lý và không đủ. Tại Hoa Kỳ, có tới 64% số bệnh nhân ngoại
trú từ 65 tuổi trở lên với trên năm loại thuốc đã không sử dụng ít nhất một loại
thuốc. Tại Hà Lan, mối liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc (trên năm thuốc)

và kê đơn không đầy đủ cũng đã được ghi nhận. Bệnh nhân sử dụng nhiều
thuốc có 43% điều trị không đầy đủ so với 14% ở bệnh nhân sử dụng dưới
năm loại thuốc, nguy cơ kê đơn không đầy đủ tăng lên cùng với số lượng