ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi CHỨC NĂNG TUYẾN cận GIÁP TRẠNG ở BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU GHÉP THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRƯỜNG MINH

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG
TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG Ở BỆNH NHÂN
TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRƯỜNG MINH

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG
TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG Ở BỆNH NHÂN
TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62722050
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. ĐỖ GIA TUYỂN

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều
sự giúp đỡ tận tình từ phía nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè. Nhân dịp
luận văn này hoàn thành, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã
giúp đỡ tôi trong quá trình làm luận văn.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Thận
– Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt
quá trình thực hành lâm sàng và làm luận văn tốt nghiệp.
Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện trong
suốt quá trình học tập, giúp tôi thu nhận được những kiến thức cần thiết để hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS. ĐỖ GIA TUYỂN, phó trưởng bộ
môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh
viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn quan tâm dạy dỗ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cha mẹ và
toàn thể bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận văn.
Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017
Học viên

ĐỖ TRƯỜNG MINH

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực
do tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai.
Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp
chí khoa học nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã
đưa ra.

Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017
Học viên

ĐỖ TRƯỜNG MÌNH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1.

BỆNH THẬN MẠN TÍNH........................................................................3

1.2.

CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO BỆNH THẬN MẠN TÍNH.........7

1.3.

CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP VÀ CÂN BẰNG CALCI -

PHOSPHO SAU GHÉP THẬN...........................................................................18

1.4.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN

GIÁP Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN.......................................................20
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................25
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................25

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................25

2.3.

TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ.............................................28

2.4.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................31

2.5.

KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...............................32

2.6.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU............................................................................33

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................33
3.1.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...................34

3.2.

SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN

TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN........................................................................38
3.3.

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỒNG ĐỘ PTH SAU GHÉP

THẬN…………………………………………………………………………..49


CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN...................................................................................57
4.1.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...................57

4.2.

SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN

TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN........................................................................59
4.3.

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỒNG ĐỘ PTH SAU GHÉP

THẬN…………………………………………………………………………..68
KẾT LUẬN............................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................79
PHỤ LỤC...............................................................................................................84


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
25OHD

25-hydroxyl vitamin D

ALP

Alkaline phosphatase
(Phosphatase kiềm)

BMI

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

BTMT

Bệnh thận mạn tính

Ca

Calci

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
(Lọc màng bụng liên tục ngoại trú)

CTX – 1

carboxy-terminal collagen crosslink type 1

ĐTĐ

Đái tháo đường

FGF23

Fibroblast growth factor 23
(Yếu tố tăng sinh nguyên bào sợi 23)

HLA

Human Leukocyte Antigen
(Kháng nguyên bạch cầu người)

HD

Hemodialysis

HDF

Hemodiafiltration

HF

Hemofiltration

KDOQI

Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative

LMB

Lọc màng bụng

MLCT

MLCT


NTX

N-terminal telopeptide

P

Phospho

P1NP

Procollagen type 1 amino-terminal propeptide

PTH

Parathyroid Hormone
(Hormon tuyến cận giáp)

THA

Tăng huyết áp


DANH MỤC BẢN
Bảng 1. 1: Giai đoạn BTMT theo MLCT..................................................................4
Bảng 1. 2: Phân loại mật độ xương theo T-score.....................................................15
Y
Bảng 2. 1: Tiêu chuẩn phân loại Ca máu.................................................................28
Bảng 2. 2: Tiêu chuẩn đánh giá P máu....................................................................28
Bảng 2. 3: Tiêu chuẩn đánh giá PTH.......................................................................28
Bảng 2. 4: Giai đoạn BTMT theo MLCT................................................................29
Bảng 3. 1: Phân bố tuổi và giới tính của BN nghiên cứu........................................34
Bảng 3. 2: Thời gian phát hiện BTMT....................................................................35
Bảng 3. 3: Đặc điểm điều trị thay thế trước ghép thận............................................36
Bảng 3. 4: Một số đặc điểm cận lâm sàng trước ghép thận.....................................38
Bảng 3. 5: Một số đặc điểm cận lâm sàng sau ghép thận........................................39
Bảng 3. 6: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với giới tính.....49
Bảng 3. 7: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với tuổi............49
Bảng 3. 8: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian

phát hiện BTMT......................................................................................................50
Bảng 3. 9: Tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian
điều trị thay thế thận................................................................................................51
Bảng 3. 10: Tương quan giữa số cặp HLA hòa hợp với nồng độ PTH sau ghép
thận 12 tuần.............................................................................................................52
Bảng 3. 11: Tương quan giữa quan hệ huyết thống với nồng độ PTH sau ghép
thận 3 tháng.............................................................................................................52
Bảng 3. 12: Tương quan giữa chức năng tuyến cận giáp sau ghép thận 12 tuần
với một số chỉ số sinh hóa.......................................................................................53
Bảng 3. 13: Đặc điểm tương quan giữa nồng độ PTH với một số chỉ số sinh hóa
.................................................................................................................................55
Bảng 4. 1: So sánh đặc điểm nồng độ PTH giữa một số nghiên cứu.....................62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1: Nguyên nhân BTMT của BN nghiên cứu.......................................35
Biểu đồ 3. 2: Quan hệ huyết thống của người cho và nhận thận.........................36
Biểu đồ 3. 3: Số cặp HLA trùng hợp của BN nghiên cứu....................................37
Biểu đồ 3. 4: Sự thay đổi MLCT sau ghép thận...................................................41
Biểu đồ 3. 5: Sự thay đổi nồng độ PTH máu theo thời gian................................41
Biểu đồ 3. 6: Tỷ lệ BN đạt đích kiểm soát PTH theo khuyến cáo của KDOQI...42
Biểu đồ 3. 7: Sự thay đổi nồng độ Ca máu theo thời gian...................................43
Biểu đồ 3. 8: Tỷ lệ BN tăng Ca máu....................................................................44
Biểu đồ 3. 9: Sự thay đổi nồng độ P máu theo thời gian......................................45
Biểu đồ 3. 10: Tỷ lệ BN hạ P máu.......................................................................46
Biểu đồ 3. 11: Sự thay đổi hoạt độ ALP theo thời gian........................................47
Biểu đồ 3. 12: Sự thay đổi tích số Ca x P theo thời gian.....................................48
Biểu đồ 3. 13: Tương quan giữa PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian phát
hiện BTMT...........................................................................................................50
Biểu đồ 3. 14: Tương quan giữa PTH sau ghép thận 12 tuần với thời gian điều trị

thay thế thận.........................................................................................................52
Biểu đồ 3. 15: Mối tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với
nồng độ PTH sau ghép thận 1 tuần......................................................................54
Biểu đồ 3. 16: Mối tương quan giữa nồng độ PTH sau ghép thận 12 tuần với
MLCT sau ghép thận 12 tuần...............................................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính (BTMT) được đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng
thận theo thời gian. Cùng với sự suy giảm chức năng thận, các bệnh nhân (BN)
mắc BTMT dần xuất hiện những biến chứng khác nhau trên tim mạch, thần kinh,
tiêu hóa, nội tiết, cơ xương khớp... điều này góp phần làm giảm chất lượng cuộc
sống của BN. Trong đó, cường cận giáp trạng thứ phát là biến chứng rất phổ
biến, có thể gặp ở tất cả các BN cần điều trị thay thế thận. Bệnh thường được
phát hiện khi 50% chức năng thận đã mất [1], [2]. Những sự thay đổi trong cân
bằng Ca, P gây ra do cường cận giáp thứ phát có thể làm tăng nguy cơ bệnh lý
tim mạch, gãy xương và tử vong [3], [4].
Khi BTMT tiến triển đến giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận dưới 15
ml/phút/1,73m2), thận không còn đảm bảo được vai trò cân bằng nội môi cho cơ
thể, BN cần được áp dụng các phương pháp điều trị thay thế, đó là lọc máu ngoài
thận và ghép thận. Trong đó, ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu cho BN do
có thể hồi phục phần nào cả chức năng bài tiết và nội tiết. Tuy nhiên, ghép thận
tại Viêt Nam vẫn còn là phương pháp gặp nhiều khó khăn do nguồn thận ghép
hạn chế và chi phí điều trị cao.
Là một phương pháp điều trị hiệu quả, ghép thận thành công có thể giúp
đảo ngược rất nhiều biến chứng mà phương pháp lọc máu không thực hiện được,
đặc biệt là biến chứng cường cận giáp cùng với những rối loạn trong cân bằng

2

Ca – P do nó gây ra. Khác với những ảnh hưởng từ phương pháp lọc máu, ghép
thận tác động trực tiếp lên các yếu tố khởi phát tình trạng cường cận giáp, đó là
quá trình bài tiết P niệu và cải thiện chuyển hóa vitamin D [5]. Mặc dù, quá trình
phục hồi của tuyến cận giáp diễn ra chậm trong vài tháng đến vài năm và tình
trạng cường cận giáp vẫn có thể tồn tại dai dẳng ở một số BN sau ghép, sự cải
thiện nồng độ PTH sau ghép thận diễn ra rất rõ rệt [6], [7], [8].
Nếu như ở BN BTMT trước ghép thận, cường cận giáp thứ phát được đặc
trưng bởi nồng độ PTH tăng cao, P máu cao và Ca máu thấp. Sau ghép thận, tác
động của việc dừng điều trị các thuốc chứa Ca với vitamin D cùng với sự phục
hồi chức năng thận và nồng độ PTH cao lên mảnh ghép chức năng có thể gây ra
sự thay đổi mới trong cân bằng Ca - P, đó là tăng Ca máu và hạ P máu. Quá trình
phục hồi chức năng tuyến cận giáp diễn ra dần dần phụ thuộc vào mức độ tăng
sinh tuyến cận giáp trước ghép thận [9]. Sự thay đổi này đặt ra một thách thức
mới trong theo dõi, điều trị tình trạng cường cận giáp và rối loạn chuyển hóa Ca
– P ở BN ghép thận bởi lẽ chúng có thể làm nguy hại đến chức năng mảnh ghép,
tăng nguy cơ tổn thương xương và bệnh lý tim mạch [10], [11], [12].
Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi chức
năng tuyến cận giáp trước và sau điều trị ghép thận. Vì thế, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài "Đánh giá sự thay đổi chức năng tuyến cận giáp trạng ở
bệnh nhân trước và sau ghép thận." nhằm 2 mục tiêu:


3

1. Đánh giá sự thay đổi chức năng tuyến cận giáp qua nồng độ PTH huyết
thanh ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh

viện Bạch Mai
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi nồng độ PTH huyết
thanh ở nhóm bệnh nhân trên.


4

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1.

BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1. Định nghĩa
BTMT là tình trạng bệnh lý của thận đặc trưng bởi sự thay đổi về cấu trúc
hoặc chức năng thận mạn tính, không hồi phục có thể do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra. Theo KDOQI của Hội Thận học Mỹ (2002), BN được chẩn
đoán BTMT khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau [13]:
- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc
rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm
giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi
về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m 2 liên tục ≥ 3 tháng, có thể có tổn
thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
1.1.2. Dịch tễ
BTMT đã trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu và đang có xu hướng
gia tăng với khoảng 10% dân số thế giới mắc [14]. Tại Mỹ, tỷ lệ BN mắc BTMT
giai đoạn 1 - 4 tăng từ 10% trong năm 1988 - 1994 lên đến 13.1% trong năm

5

1999 - 2004. Trong đó, đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn là những yếu tố
nguy cơ hàng đầu dẫn đến BTMT [15].
Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu cụ thể về số lượng BN mắc BTMT nhưng
theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự trên 2256 BN điều trị nội trú
tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40,4% BN
bị suy thận cấp và mạn [16].
1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo Hội Thận học Mỹ (2002), BTMT được phân loại thành 5 giai đoạn
dựa trên MLCT như sau [13]:
Bảng 1. 1: Giai đoạn BTMT theo MLCT

Giai đoạn
Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng

MLCT (ml/phút/1,73m2)
≥ 90

Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ

60 - 89

Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình

30 - 59

Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng

15 - 29

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng
1.1.4. Lâm sàng

< 15 (điều trị thay thế)


6

Biểu hiện lâm sàng của BTMT phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng
thận và nguyên nhân của bệnh thận. BN đến trong giai đoạn sớm của BTMT
(giai đoạn 1 và 2) thường chưa có triệu chứng gì. Các triệu chứng của BN sẽ dần
xuất hiện khi BTMT tiến triển và chức năng giảm sút dần.
Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:
- Mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn
- Hội chứng tăng ure huyết: đau đầu, buồn nôn, rối loạn ý thức, co giật,
thiếu máu tan máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết da và niêm mạc, tràn dịch
màng ngoài tim, viêm dây thần kinh ngoại biên, hôn mê...
- Phù: hậu quả của tình trạng ứ muối nước, suy tim và hội chứng thận hư
(nếu có)
- Thiếu máu: do sự giảm tổng hợp erythropoietin tại thận dẫn đến thiếu máu
đẳng sắc, hồng cầu kích thước bình thường.
- Tăng huyết áp: là biểu hiện rất hay gặp ở BN BTMT, do nhiều cơ chế phối
hợp
- Đái máu trong viêm cầu thận mạn, bệnh thận IgA
- Thiểu niệu xuất hiện dần dần cùng với sự giảm MLCT


7

1.1.5. Cận lâm sàng
- MLCT giảm
- Nitơ phi protein máu tăng cao
- Kali máu tăng
- Hemoglobin thấp
- BN có xu hướng nhiễm toan chuyển hóa do thận giảm đào thải acid
- Rối loạn calci, phospho máu: suy thận càng nặng thì calci máu càng giảm
và phospho máu càng tăng
- Nước tiểu có thể có protein niệu, hồng cầu niệu , trụ niệu, bạch cầu và vi
khuẩn niệu
1.1.6. Một số biến chứng
- Tim mạch: tăng huyết áp gặp ở hầu hết BN và có thể dẫn đến các tổn
thương cơ quan đích tại não, võng mạc, tim,...nếu không được kiểm soát tốt. Suy
tim trái cũng là biến chứng có thể gặp, đặc biệt ở BN lọc máu chu kỳ. Ngoài ra,
BN còn có thể bị viêm màng ngoài tim do tăng ure máu và rối loạn nhịp tim do
rối loạn điện giải.


8

- Hô hấp: phù phổi cấp là tình trạng hay gặp ở BN không được lọc máu đầy
đủ, không duy trì tốt khối lượng khô.
- Thần kinh: có thể gặp tổn thương thần kinh trung ương do tình trạng tăng
ure máu hoặc hội chứng mất cân bằng ở BN lọc máu lần đầu. Bên cạnh đó, một
số BN có thể có viêm đa dây thần kinh ngoại biên
- Bệnh lý xương do thận: gồm nhiều loại tổn thương khác nhau do nhiều cơ
chế gây ra bao gồm:
 Viêm xương xơ nang: do đẩy nhanh chu chuyển xương ở BN có cường
cận giáp trạng thứ phát
 Bệnh xương bất hoạt: thường có chu chuyển xương chậm. Nguyên nhân

có thể do ức chế quá mức tuyến cận giáp hoặc do bệnh lý lắng đọng nhôm,
thường gặp ở BN lọc máu hoặc lọc màng bụng kéo dài.
 Nhuyễn xương: do giảm chu chuyển xương kết hợp với tăng khối lượng
xương không được khoáng hóa, thường do lắng đọng nhôm ở xương sau khi
dùng các thuốc gắp phospho có chứa nhôm
 Loạn dưỡng xương hỗn hợp: có sự phối hợp cả 3 loại tổn thương trên
 Nang xương do lắng đọng amyloid liên quan đến β2-microglobulin ở
BN lọc máu lâu ngày.


9

1.1.7. Điều trị
- Điều trị bảo tồn: đảm bảo chế độ ăn phù hợp, kiểm soát tốt huyết áp, điện
giải, thăng bằng kiềm-toan, điều trị thiếu máu và tình trạng cường cận giáp, kiểm
soát nguyên nhân gây bệnh thận mạn.
- Điều trị thay thế: áp dụng cho các BN BTMT giai đoạn cuối, bao gồm lọc
máu ngoài thận và ghép thận
 Lọc máu ngoài thận: gồm có thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng.
Cả 2 phương pháp này hiện mới chỉ phần nào cải thiện chức năng ngoại tiết của
thận, do đó, chúng không làm đảo ngược được các biến chứng liên quan đến
chức năng nội tiết như cường cận giáp trạng thứ phát và thiếu máu. Thận nhân
tạo chu kỳ là phương pháp sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để
lọc nước và các sản phẩm chuyển hóa dư thừa ra khỏi cơ thể thông qua 2 cơ chế
khuếch tán và siêu lọc. Trong khi đó, phương pháp lọc màng bụng sử dụng chính
màng bụng của BN làm màng lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra ngoài
thông qua dịch lọc màng bụng theo cơ chế khuếch tán.
 Ghép thận: đây là phương pháp điều trị thay thế tối ưu hiện nay, giúp
cải thiện cả chức năng ngoại tiết và nội tiết của thận, trong đó có chức năng
tuyến cận giáp. Ghép thận làm đảo ngược những yếu tố khởi phát biến chứng

cường cận giáp trạng, thế nhưng diễn biến của chức năng tuyến cận giáp sau
ghép thận tương đối đa dạng tùy thuộc vào mỗi BN.


10

1.2.

CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.2.1. Hormon tuyến cận giáp - PTH
1.2.1.1. Cấu tạo và chuyển hóa của PTH
PTH và calcitriol là hai chất có vai trò quan trọng trong điều hòa nội môi
Ca và P của cơ thể. Trong đó, nồng độ Ca ion hóa tức thời trong máu được điều
hòa chủ yếu do PTH thông qua tác dụng lên thận và xương [17], [18]. Ngược lại,
sự bài tiết PTH cũng lại được điều hòa ngược bởi nồng độ Ca ion hóa nhờ tác
động lên các thụ thể nhạy cảm Ca của tuyến cận giáp [19].
Tế bào tuyến cận giáp ban đầu tổng hợp nên một chuỗi polypeptide dài
115 acid amin được gọi là pre-pro-PTH. Phân tử này sau đó được cắt ở đầu N tận
để tạo thành pro-PTH có 90 acid amin và sau đó thành PTH với 84 acid amin,
đây chính là dạng dự trữ, bài tiết và có hoạt tính sinh học chính của hormon này
[20].
Bên cạnh phân tử PTH nguyên vẹn, trong tuyến cận giáp và máu tuần
hoàn còn tồn tại một số mảnh phân tử đầu C tận không có hoạt tính và một lượng
nhỏ các mảnh N tận có hoạt tính sinh học. Phân tử PTH nguyên vẹn có thời gian
bán thải trong máu khoảng 2 - 4 phút, trong khi các mảnh C tận, vốn được đào
thải chủ yếu qua thận, có thời gian bán thải lớn gấp 5 - 10 lần. Ở người bình
thường, trong điều kiện nồng độ Ca máu bình thường, PTH 1-84 chiếm khoảng
20% tổng lượng phân tử PTH lưu hành trong hệ tuần hoàn. Tỷ lệ này có thể tăng

11

đến 33% khi Ca máu hạ và có thể giảm đến 4% ở điều kiện tăng Ca máu. Các
mảnh C tận chiếm tỷ lệ 70 - 95% và các mảnh N tận chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ [21].
1.2.1.2. Vai trò của PTH
PTH thực hiện vai trò sinh học của mình thông qua tác động lên các thụ
thể của nó. Hiện đã có nhiều loại thụ thể PTH được phát hiện như PTH1R,
PTH2R, C-PTHRs. Trong đó, PTH1R là thụ thể được phát hiện sớm nhất và có
vai trò quan trọng trong điều hòa Ca nội môi. PTH1R có mặt chủ yếu ở tạo cốt
bào của xương và tế bào ống thận, bên cạnh đó, PTH1R còn được tìm thấy ở vú,
da, tim, mạch máu, tụy và một số mô không được coi là mô đích của PTH.
PTH sau khi gắn vào thụ thể PTH1 sẽ tạo ra các tác dụng sinh học khác
nhau:
- Tại xương: PTH tác động qua 2 pha
 PTH gắn với PTH1R trên các tạo cốt bào, huy động tức thời Ca từ kho
dự trữ trong xương
 Tạo cốt bào tương tác với hủy cốt bào, kích thích quá trình hủy xương
để giải phóng Ca và P vào máu


12

 Như vậy, giải phóng PTH trong thời gian ngắn, ngắt quãng có vai trò
kích thích tạo xương trong khi tăng tiết PTH lâu dài dẫn đến tác động hủy xương
mạnh hơn tạo xương, đẩy nhanh chu chuyển xương.
- Tại thận
 Tăng tái hấp thu Ca: Ca lọc qua cầu thận được tái hấp thu dọc theo
chiều dài ống thận. Tại ống lượn gần, phần lớn Ca được tái hấp thu thụ động
thuận chiều gradient điện hóa tạo bởi sự tái hấp thu Na. Trong khi đó, tại quai

Henle và ống lượn xa, tái hấp thu Ca được điều hòa chặt chẽ bởi PTH, nồng độ
PTH tăng cao sẽ làm tăng tái hấp thu Ca tại vị trí này.
 Giảm tái hấp thu P: PTH ức chế quá trình tái hấp thu P chủ yếu ở ống
lượn gần và cả ở ống lượn xa thông qua việc làm giảm hoạt tính, tăng thoái hóa
các kênh đồng vận chuyển Na-P trong lòng ống thận.
 Kích thích tổng hợp calcitriol: PTH kích thích sự tổng hợp 1-α
hydroxylase ở ống lượn gần, do đó làm tăng sự chuyển hóa calcidiol thành
calcitriol - đây là dạng hoạt động của vitamin D. Vai trò chính của calcitriol là
làm tăng cường sự hấp thu Ca và P ở ruột, bên cạnh đó, calcitriol còn làm tăng
giải phóng Ca từ xương, tăng tái hấp thu Ca ở ống lượn xa và ống góp.
1.2.1.3. Điều hòa bài tiết PTH


13

Sự bài tiết PTH được điều hòa tức thời chủ yếu qua nồng độ Ca ion trong
máu thông qua các thụ thể nhạy cảm Ca trên bề mặt tế bào tuyến cận giáp theo
cơ chế điều hòa ngược âm tính. Ở người bình thường, nồng độ Ca ion chỉ cần
giảm một lượng nhỏ cũng khiến cho nồng độ PTH tăng cao trong vài phút và
ngược lại, nồng độ Ca ion tăng sẽ nhanh chóng làm giảm nồng độ PTH [18].
Bên cạnh các thụ thể nhạy cảm Ca, tế bào tuyến cận giáp còn có các thụ
thể với vitamin D và sự biểu hiện gen của PTH bị ảnh hưởng một phần bởi
vitamin D. Calcitriol khi gắn với thụ thể của nó trên tế bào tuyến cận giáp sẽ ức
chế sự biểu hiện gen và làm ức chế tổng hợp PTH. Nồng độ calcitriol cao còn ức
chế tăng sinh tế bào tuyến cận giáp [22]. Ngoài ra, calcitriol còn có tác dụng điều
hòa sự biểu hiện của các thụ thể nhạy cảm Ca.
Đáp ứng của tuyến cận giáp đối với nồng độ Ca máu thấp diễn ra qua
nhiều giai đoạn. Trong vài phút đầu, tuyến cận giáp sẽ tăng quá trình xuất bào để
đưa những hạt chứa PTH vào dịch ngoại bào, tiếp theo là đáp ứng giảm quá trình
thoái hóa nội bào của PTH. Những ngày tiếp theo, nồng độ PTH tiếp tục duy trì

ở mức cao do sự ổn định của PTH mRNA, quá trình cũng được kích thích thông
qua nồng độ calcitriol thấp trong máu. Và cuối cùng, sau nhiều tuần, nồng độ Ca
máu và calcitriol thấp kéo dài sẽ kích thích tăng sinh tuyến cận giáp.
Tăng P máu là yếu tố kích thích bài tiết PTH gián tiếp thông qua làm giảm
nồng độ Ca ion máu do làm chuyển dịch phản ứng sau về bên phải:
Ca2+ + HPO42-  CaHPO4


14

Bên cạnh tác dụng gián tiếp thông qua Ca ion, những bằng chứng gần đây
cho thấy có vẻ như tăng P máu cũng có tác dụng trực tiếp kích thích tổng hợp và
bài tiết PTH cũng như tăng sinh tế bào tuyến cận giáp độc lập với Ca và
calcitriol [23].
Ngoài các yếu tố trên, Mg, Al và Strontium cũng có thể gắn vào các thụ
thể nhạy cảm Ca và điều hòa bài tiết PTH với ái lực gần tương đương như Ca
ion.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh cường cận giáp trạng thứ phát
Cường cận giáp trạng thứ phát xuất hiện từ sớm trong giai đoạn tiến triển
của BTMT và tỷ lệ bệnh tăng dần cùng với sự suy giảm MLCT. Khi MLCT < 60
ml/phút/1,73m2, nồng độ PTH bắt đầu tăng rõ, nồng độ calcitriol bắt đầu giảm
nhưng nồng độ Ca và P máu vẫn còn duy trì ở mức bình thường cho đến khi
MLCT < 20 ml/phút/1,73m2.
Sự ứ trệ P trong máu vẫn được coi là yếu tố khởi phát cường cận giáp
trạng thứ phát. Sự suy giảm MLCT làm giảm lượng P được lọc ở cầu thận, điều
này dẫn đến xu hướng làm tăng P máu ngay từ những giai đoạn sớm của BTMT
[24]. Xu hướng tăng P máu sẽ ức chế tổng hợp calcitriol thông qua điều hòa
ngược âm tính. Bên cạnh đó, nồng độ calcitriol giảm còn là hệ quả của việc giảm
khối lượng mô thận chức năng và tăng FGF23 trong máu. Ngoài tác dụng trên
đường tiêu hóa, calcitriol còn có vai trò ức chế sự tổng hợp PTH thông qua việc

15

gắn với thụ thể vitamin D như đã nói. Sự suy giảm nồng độ calcitriol sẽ làm tăng
tổng hợp PTH do mất đi tác động ức chế sinh lý.
FGF23 cũng là một yếu tố ngày càng quan trọng trong bệnh sinh của
cường cận giáp trạng thứ phát. FGF23 là một yếu tố tăng sinh nguyên bào sợi
được bài tiết từ tế bào xương dưới đáp ứng của nồng độ P máu cao. FGF23 có
vai trò giảm sự biểu hiện của kênh đồng vận chuyển Na - P tại ống lượn gần
(NPT2), do đó làm tăng bài tiết P qua nước tiểu. Ở BN BTMT, FGF23 tăng như
là đáp ứng của cơ thể để duy trì nội môi khi nồng độ P có xu hướng ngày càng
tăng. Tuy nhiên, FGF23 tăng lại điều hòa ngược gây giảm hoạt động của 1αhydroxylase ở thận, làm giảm tổng hợp calcitriol.
Như vậy, sự suy giảm chức năng thận sẽ dẫn đến xu hướng làm giảm nồng
độ calcitriol và tăng P máu, cả 2 quá trình này đều khiến cho nồng độ Ca ion
giảm đi và tăng nồng độ PTH trong máu. Các yếu tố gây cường cận giáp trạng
thứ phát trong BTMT tác động qua lại với nhau có thể được minh họa như sau.