Đánh giá vai trò của 18FDG PETCT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tuyến vú

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là một trong những bệnh ung thư đứng đầu về ở tỷ lệ mắc
mới và tử vong ở nữ giới. Năm 2014 ở Mỹ có 235.030 trường hợp được chẩn
đoán ung thư vú giai đoạn tiến triển và 40.430 phụ nữ chết vì căn bệnh này .
Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, tỷ lệ mắc ung thư vú là 23/100.000 dân,
đứng đầu trong các bệnh ung thư ở nữ giới .
Ung thư vú thường được chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng,
siêu âm tuyến vú, chụp X quang tuyến vú, chụp cộng hưởng từ tuyến vú, tế
bào học, sinh thiết mô bệnh học, các xét nghiệm y học hạt nhân như
SPECT, PET/CT.Việc chẩn đoán đúng giai đoạn trước điều trị nhằm đưa ra
lựa chọn điều trị chính xác và hiệu quả cho bệnh nhân ung thư vú.
PET/CT là phương pháp ghi hình y học hạt nhân dựa trên bức xạ
positron, thông qua việc xác định chức năng chuyển hóa của mô tại vùng
quan tâm. PET/CT là phương pháp ghi hình chẩn đoán ở mức độ tế bào và
mức độ phân tử vì vậy có vai trò quan trọng trong việc phát hiện ung thư vú
đặc biệt là phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cũng như các tổn thương di căn và
tái phát . PET/CT ngày càng có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán u
nguyên phát, đánh giá giai đoạn trước điều trị, đánh giá hiệu quả điều trị ung
thư vú, theo dõi tái phát và di căn xa trong ung thư vú và lập kế hoạch mô
phỏng xạ trị các bệnh ung thư.
Các tác giả trên thế giới đã có những nghiên cứu chỉ ra vai trò của
PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và giá trị tiên lượng đối với ung thư vú .
Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về giá trị của
PET/CT đối với ung thư vú.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá vai trò của
18

FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tuyến vú” với 2

mục tiêu nghiên cứu:


2

1. Đánh giá đặc điểm hình ảnh 18FDG PET/CT ở bệnh nhân ung thư
biểu mô tuyến vú.
2. Đánh giá vai trò của 18FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn của
ung thư biểu mô tuyến vú


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương ung thư vú
1.1.1. Dịch tễ học ung thư vú
Ung thư vú là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất ở nữ
giới. Năm 2014 ở Mỹ có 235.030 trường hợp được chẩn đoán ung thư vú giai
đoạn tiến triển và 40.430 phụ nữ chết vì căn bệnh này . Tại Việt Nam, theo
Globocan 2012, tỷ lệ mắc ung thư vú là 23/100.000 dân, đứng đầu trong các
bệnh ung thư ở nữ giới. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú được phát hiện
bao gồm: tuổi, có kinh nguyệt sớm, mãn kinh muộn, tuổi sinh con muộn,
sử dụng các liệu pháp hormon thay thế trong thời gian dài, tiền sử chiếu
xạ vào vùng ngực và đặc biệt là tiền sử trong gia đình có người mắc ung
thư vú ở độ tuổi trẻ. Gần đây, người ta tìm thấy sự liên quan giữa đột biến
gen ức chế u BRCA-1 và BRCA-2 nằm trên nhiễm sắc thể 17 và 13 với
ung thư vú .
1.1.2. Chẩn đoán ung thư vú
1.1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú

Ung thư vú là loại ung thư tiến triển chậm, chỉ dưới 3% bệnh nhân ung
thư vú tiến triển nhanh đến tử vong trong vài tháng .
Các triệu chứng ung thư vú giai đoạn sớm tương đối nghèo nàn. Khi
một khối u ác tính phát triển ở vú có thể có các triệu chứng:
- Xuất hiện khối u đơn độc hoặc nhiều u có đặc điểm bờ không rõ,
dính vào thành ngực hoặc da vú, khó di động, 80-90% bệnh nhân không đau.
- Dấu hiệu co kéo núm vú hoặc tụt núm vú trên một tuyến vú trước
đây bình thường.
- Da lồi lên, biến dạng sần như vỏ cam hoặc lõm xuống ở một vùng da
vú. Các tĩnh mạch bề mặt bên có khối u nổi rõ hơn bên còn lại.
- Một số bệnh nhân xuất hiện hạch nách, hạch thượng đòn.


4

Ung thư vú giai đoạn muộn có thể thấy khối u thể viêm loét, chảy máu,
tiết dịch hôi. Các triệu chứng di căn xa như hạch nách, hạch thượng đòn, tràn
dịch màng phổi làm bệnh nhân đau ngực khó thở, dấu hiệu đau xương, gãy
xương bệnh lí nếu có di căn xương .
1.1.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ung thư vú
Các xét nghiệm sinh hóa:
Định lượng CA 15-3: là một kháng nguyên, trong ung thư vú người ta
thấy trên 80% các trường hợp có CA 15-3 tăng cao. Tuy nhiên xét nghiệm này
không đặc hiệu trong chẩn đoán mà chủ yếu được sử dụng để theo dõi kết quả
điều trị và tình trạng tái phát sau điều trị .
Các xét nghiệm giải phẫu bệnh:
Chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ (FNA) trên những tổn
thương có thể sờ thấy được như khối u vú, hạch nách hay dịch núm vú ưu
điểm có thể tiến hành đơn giản, ít xâm lấn, cho kết quả nhanh tuy nhiên ít
thông tin về mô bệnh học. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước đã cho

những kết quả tương đối khả quan về giá trị của chọc hút kim nhỏ trong chẩn
đoán ung thư vú. Theo Nguyễn Hữu Kiên (2012), chẩn đoán ung thư vú bằng
FNA có độ nhạy 88,25%, độ đặc hiệu 75%, độ chính xác 84,5% . Trước đấy,
Huỳnh Xuân Nghiêm (2009) tiến hành chọc hút kim nhỏ trên 201 bệnh nhân
có khối u vú tại bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh, kết quả độ
nhạy từ 86,19% - 99,93%, độ đặc hiệu (97,7% - 100%) .
Các kĩ thuật sinh thiết mô bệnh học như sinh thiết kim, sinh thiết mổ, sinh
thiết lạnh (sinh thiết tức thì trong mổ) giúp cung cấp thông tin chính xác về mô
bệnh học của khối u, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư vú.
Hóa mô miễn dịch giúp xác định tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR và mức
độ bộc lộ Her-2/neu. Giúp xây dựng chiến lược điều trị cho bệnh nhân .


5

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:
X quang tuyến vú (Mammography) là một kỹ thuật đang được ứng
dụng rộng rãi trong tầm soát, chẩn đoán sớm ung thư vú. Hình ảnh tổn thương
có thể gặp trên phim chụp vú bao gồm: tổn thương hình khối, calci hóa, sự bất
đối xứng của cấu trúc tuyến và các mô xung quanh. Theo hệ thống phân loại
BIRADS của trường X quang Hoa Kỳ ACR (American college of Radiology)
chia làm 6 loại kết quả X quang tuyến vú:
0: Cần xét nghiệm bổ sung
1: Phim âm tính, không có bất thường
2: Tổn thương lành tính.
3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính, cần theo dõi trong khoảng thời
gian ngắn để xác định chắc chắn.
4: Tổn thương nghi ngờ ác tính, nên xem xét sinh thiết chẩn đoán.
5: Tổn thương nhiều khả năng là ung thư, cần sinh thiết.
Siêu âm tuyến vú: là kĩ thuật không xâm lấn, dễ tiến hành. Hình ảnh trên

siêu âm thường là tổn thương tăng âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới không rõ,
tăng sinh mạch bất thường, có thể xác định hạch nách. Đánh giá đặc điêm tổn
thương giúp hướng tới chẩn đoán phân biệt u lành tính hay ác tính. Tổn
thương vú trên siêu âm được xếp loại theo BIRADS.
Chụp MRI tuyến vú: ưu điểm là thăm khám không độc hại do không sử
dụng tia X, khả năng thăm khám nhiều chiều không gian cùng với việc sử
dụng các chuỗi xung mới như cộng hưởng từ động học, cộng hưởng từ
khuyếch tán, cộng hưởng từ phổ… do đó ngày càng có y nghĩa trong chẩn
đoán ung thư vú. Tuy nhiên chụp MRI vú không thích hợp để sàng lọc ung
thư vú do giá thành cao, không phổ biến ở y tế cơ sở, hơn nữa các tổn thương
vi vôi hóa liên quan đến ung thư vú không quan sát được trên phim cộng


6

hưởng từ. Chụp MRI có giá trị trong một số trường hợp như đánh giá tổn
thương nguyên phát ở vú, tổn thương hạch di căn mà không đánh giá được
dựa vào lâm sàng hoặc xquang và siêu âm vú, những tổn thương đa ổ, phát
hiện tổn thương di căn não, xương, gan, phổi… Các hình ảnh tổn thương
ung thư vú trên phim MRI thường là khối u ngấm thuốc sau tiêm với các
hình thái hình ống, dạng viền, nốt, điểm .
Chụp cắt lớp vi tính chủ yếu được tiến hành với vai trò đánh giá phát
hiện các tổn thương di căn gan, xương, phổi….
Chẩn đoán y học hạt nhân:
Xạ hình cùng với gamma probe chẩn đoán hạch gác: là kĩ thuật được
sử dụng lần đầu tiên vào năm 1993 nhằm chẩn đoán hạch gác ở các bệnh
nhân ung thư vú, ung thư dương vật… giúp quyết định có phẫu thuật nạo
vét hạch hay không. Dược chất phóng xạ thường dùng là Tc-99m gắn với
Sulfur colloid liều 5-20 MBq tiêm 4 đến 8 vị trí quanh u. Hạch gác được xác
định là hạch gần khối u nguyên phát nhất, có số xung cao nhất và được phát

hiện đầu tiên trên xạ hình bạch mạch.
Xạ hình khối u với Tc-99m – MIBI chẩn đoán khối u vú nguyên phát.
Hình ảnh khối u vú được biểu hiện là những ổ tăng hoạt độ phóng xạ.
Xạ hình xương phát hiện sớm tổn thương di căn xương khi chưa có biểu
hiện lâm sàng và trên hình ảnh CT, MRI .
PET/CT trong ung thư vú giúp chẩn đoán giai đoạn, theo dõi điều trị,
phát hiện tổn thương di căn, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị .
1.1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú
Dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm sinh học,
chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân....
1.1.3. Điều trị ung thư vú
Nguyên tắc chung


7

Điều trị ung thư vú là sự phối hợp của đa mô thức điều trị ung thư:
phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, sinh học và nội tiết .
Điều trị ung thư vú giai đoạn I, II, III
Phẫu thuật:
- Phẫu thuật có vai trò cơ bản trong ung thư vú giai đoạn I, II, III
- Phẫu thuật Patey (cắt toàn bộ tuyến vú vét hạch nách cùng bên thành
một khối)
- Phẫu thuật Patey kết hợp với tạo hình tuyến vú
- Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú: cắt u và một phần tuyến vú (đảm bảo
diện cắt - không còn ung thư, thường kết hợp sinh thiết tức thì) + vét hạch
nách cùng bên .
Xạ trị:
- Xạ trị có vai trò bổ trợ giúp chống tái phát, liều 45-50Gy, 1,82Gy/ngày. Tăng liều nền u bằng electron 10-14Gy, 2Gy/ngày
- Xạ trị bổ trợ bắt buộc với các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.

- Xạ trị bổ trợ vào diện ngực khi kích thước u lớn hơn 5cm, hạch nách
di căn ≥ 4 hạch .
Điều trị toàn thân:
Ngày nay, ung thư vú được coi là bệnh toàn thân đặc biệt khi hạch nách
dương tính, vai trò của các biện pháp toàn thân quan trọng, làm giảm tái phát,
di căn.
Hoá trị bổ trợ cho các trường hợp hạch nách (+), hoặc ở nhóm nguy cơ
cao (tuổi trẻ, thụ thể Hormon (-),HER-2/ Neu (+)).
- Hoá trị tân bổ trợ các trường hợp u tiến triển tại chỗ, xâm lấn rộng
phẫu thuật triệt căn khó thực hiện được có thể dùng hoá chất trước 3 đợt việc
sử dụng này làm giảm giai đoạn phẫu thuật giúp u từ không phẫu thuật được phẫu thuật được, tăng tỉ lệ phẫu thuật bảo tồn.
- Điều trị nội tiết: khi có thụ thể Hormon (+): ER, PR
+ Cắt Buồng trứng 2 bên khi còn kinh nguyệt (bằng phẫu thuật, xạ trị
hoặc nội tiết).
+ Dùng thuốc Tamoxifen 10mg x 2 lần/ngày, hoặc thuốc ức chế
aromatase 1mg/ngày (Arimidex) trong 5 năm.


8

- Điều trị sinh học miễn dịch: Sử dụng các kháng thể đơn dòng như
Trastuzumab (Herceptin), pertuzumab trong các trương hợp ung thư vú có yếu
tố phát triển biểu mô (+) .
Điều trị ung thư vú giai đoạn muộn:
- Phẫu thuật: giúp giải quyết một số triệu chứng như phẫu thuật sach sẽ,
phẫu thuật giải phóng chèn ép, giảm đau..
- Xạ trị: triệu chứng giảm đau do di căn xương não; 30Gy/10 buổi
- Điều trị toàn thân: là phương pháp chính áp dụng cho ung thư vú giai
đoạn này, việc lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên tuổi thể trạng, vị trí di căn,
tình trạng thụ thể nội tiết.....

1.2. Tổng quan về PET/CT
Khái niệm về PET (positron emission tomography – Chụp cắt lớp bằng
bức xạ positron) được David E. Kuhl và Roy Edwards (trường đại học
Pennsylvania) đưa ra vào cuối những năm 50 của thế ký XX. Các nhà khoa
học đã phát triển và tạo ra hệ thống máy PET. PET có ứng dụng trong nhiều
lĩnh vực như thần kinh, tim mạch và gần đây phát triển mạnh trong lĩnh vực
ung thư để ghi hình các khối u .
Nguyên lý cơ bản trong ghi hình khối u bằng PET là cần phải có sự tập
trung đặc hiệu dược chất phóng xạ đã lựa chọn. Dược chất phóng xạ được lựa
chọn dựa trên cơ sở những khác biệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữa
khối u và tổ chức bình thường. Một số biến đổi thông thường về sinh lý có
trong các khối u đã được sử dụng để ghi hình PET, đó là trong đa số các
trường hợp, khối u thường phát triển rất nhanh so với các tổ chức bình
thường. Thông thường, khối u thường tăng tốc độ tổng hợp protein so với tổ
chức lành, do đó việc vận chuyển và kết hợp nhiều typ acid amin trong tổ
chức ung thư sẽ tăng so với tổ chức bình thường. Một điểm đặc biệt nữa là
các khối u thường có hiện tượng tăng phân hủy glucose kị khí và ưa khí hơn
so với các tổ chức bình thường, có nghĩa là rất nhiều khối u có nhu cầu sử
dụng glucose cao hơn tổ chức bình thường. Như vậy nếu ta đánh dấu một số


9

chất là tiền thân của ADN, hoặc glucose với các đồng vị phóng xạ thích hợp
(11C, 18F, 15O,..) thì các dược chất phóng xạ này sẽ thâm nhập vào trong tế bào
khối u theo cơ chế chuyển hóa. Vì thế ta sẽ ghi hình được khối u một cách khá
đặc hiệu với cả thông tin về chuyển hóa và hình ảnh giải phẫu của khối u
(trong đó thông tin về hình ảnh chuyển hóa chiếm ưu thể nổi trội hơn). Với sự
phát triển của kỹ thuật ghi hình, đã có xu hướng kết hợp 2 phương pháp ghi
hình PET với CT trên cùng một máy, nghĩa là bệnh nhân đồng thời vừa được

chụp CT vừa được chụp PET. Hình ảnh thu được là hình ảnh CT (hình ảnh
cấu trúc) và hình ảnh của PET (hình ảnh chức năng và chuyển hóa). Sau đó
hai hình ảnh được chồng ghép lại làm một tạo ra hình ảnh PET/CT (fused
PET/CT). Trên một lát cắt chúng ta sẽ có đồng thời hình ảnh cấu trúc và hình
ảnh chức năng, cung cấp những thông tin chẩn đoán sớm, chính xác với độ
nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao .


10

CT

PET

PET

Hình chồng ghép
PET/CT

Hình 1.1. Sự tạo ảnh PET/CT từ hình ảnh PET và CT
Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng chủ yếu là dược chất phóng xạ 18FFDG (18-Flourine – fluorodeoxyglucose) trong chụp hình PET để ghi hình
các khối u, dựa trên nguyên lý các tổ chức ung thư tăng chuyển hóa glucose
hơn tổ chức lành .
Trong thực hành lâm sàng, ứng dụng của PET và PET/CT nói riêng
ngày càng được chỉ định rộng rãi trong các bệnh lí tim mạch, thần kinh,
nhiễm trùng và đặc biệt trong ung thư. Các chỉ định chính của PET/CT trong
ung thư nhằm :
- Tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các bệnh nhân được phát hiện
di căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư.
- Phân biệt tổn thương lành tính với ác tính.

- Phát hiện hạch, di căn, đánh giá giai đoạn bệnh.


11

- Đánh giá, tiên lượng đáp ứng với điều trị (hóa trị, xạ trị), hiệu quả
điều trị.
- Phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn thương ung thư còn lại
hay tổ chức xơ hóa, tổ chức hoại tử.
- Phát hiện ung thư tái phát, đặc biệt là các bệnh nhân có tăng các dấu
ấn ung thư, tái phân giai đoạn.
- Lựa chọn vị trí thích hợp để sinh thiết chẩn đoán.
- Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư.
- Sàng lọc ung thư .
Để đánh giá mức độ hấp thu 18FDG tại tổn thương người ta dựa vào giá trị
hấp thu chuẩn (Standardized Uptake Value – SUV): là phương pháp bán định
lượng, xác định sự hấp thu 18FDG dựa trên tỉ lệ tương đối giữa giá trị hấp thu
18

FDG ở tổn thương và toàn cơ thể.
Hoạt độ phóng xạ tại mô ( MBq/kg)
SUV =
Hoạt độ phóng xạ liều tiêm (MBq)/Trọng lương cơ thể (kg)
Hiện nay với PET/CT thường sử dụng 18F-FDG với liều là 0,14 -0,15

mCi/kg cân nặng tương đương với 5,18 – 5,55 MBq/kg tiêm tĩnh mạch
trước khi chụp 45 – 60 phút. Có 2 giá trị SUV thường được đo là giá trị
hấp thu chuẩn tối đa (SUVmax) và giá trị hấp thu chuẩn trung bình
(meanSUV) tuy nhiên giá trị SUVmax thường được sử dụng và có ý nghĩa
hơn meanSUV vì nó phản ánh hoạt động chuyển hóa lớn nhất tại khối u.

Đối với ung thư vú ngưỡng maxSUV >2,5 (SUV của bể máu trung thất)
có thể xác định là ác tính .

Các chất đánh dấu phóng xạ dùng trong PET/CT trong ung thư vú


12

F -18 fluoro 2 Deoxyglucose (18FDG) trong ung thư vú
Các tế bào u nói chung đều tăng mức chuyển hóa glucose, điều này
cũng xảy ra tương tự với các tế bào ung thư biểu mô tuyến vú. 18FDG PET có
thể giúp phân biệt u lành và u ác. Sự hấp thụ 18FDG phụ thuộc vào phân nhóm
mô bệnh học của ung thư biểu mô và vào các dấu hiệu tiên lượng lâm sàng
khác nhau hoặc các dấu hiệu sinh học phân tử. Ung thư biểu mô thể ống có sự
hấp thu cao hơn ung thư thể thùy. Các ung thư thể biệt hóa thấp hơn (bậc 3)
hấp thu cao hơn ung thư thể biểu mô bậc 1 và bậc 2. Hiện đang có nhiều tranh
cãi về mối liên quan giữa hấp thu FDG và các dấu hiệu sinh học phân tử như
đột biến và bộc lộ quá mức gen kiểm soát u p53 hay biểu lộ Ki-67 hóa mô
miễn dịch như là một dấu hiệu tăng sinh tế bào u .
Các chất đánh dấu khác.
F-18 Fluorothymidine (FLT): Độ hấp thụ của FLT có liên quan chặt chẽ
tới hoạt động của men thymidine trong sự phát triển của tế bào .
16-alpha-F-18-fluoroestradiol-17-beta (FES) là đồng phân của estrogen
có khả năng phát hiện tình trạng thụ thể estrogen và định lượng được hiệu
quả của liệu pháp kháng estrogen trong điều trị .
Ngoài ra có một số chất đánh dấu khác đang hứa hẹn đưa vào sử dụng
trong ghi hình ung thư vú như F-18 fluoromisonidazole (F-18-FMISO) được
sử dụng để ghi hình mức giảm oxy huyết trong sarcoma phần mềm, nó có vai
trò trong ung thư vú đặc biệt là trong lập kế hoạch điều trị và theo dõi .
1.3. Vai trò của 18FDG PET/CT trong ung thư vú

a. Chẩn đoán khối u nguyên phát
Việc phát hiện sớm khối u đóng vai trò quan trọng nhất trong việc giảm
tỉ lệ tử vong do ung thư vú. 18FDG PET/CT có thể giúp phát hiện sớm sự thay
đổi về mặt chuyển hóa trước khi có sự thay đổi về mặt cấu trúc. Tuy nhiên chi
phí đắt đỏ và sự liên quan đến bức xạ của PET/CT nên đây chưa phù hợp với


13

sàng lọc thường quy.
Việc chẩn đoán ung thư vú hiện nay đang dựa chủ yếu và thăm khám
lâm sàng, chụp xquang tuyến vú và siêu âm vú được thực hiện thường quy
trong tâm soát và chẩn đoán ung thư vú. Theo Hyo Soon Lim, chụp vú chỉ có
giá trị sàng lọc, các phương pháp như siêu âm, chụp xquang tuyến vú rất khó
phát hiện sớm các tổn thương khi chưa có thay đổi về cấu trúc và hình thái,
trong khi đó 18FDG PET/CT chẩn đoán ung thư vú đạt độ nhạy 80-96%, độ
đặc hiệu 83-100%, SUVmax ≥2,5 là ngưỡng để phân biệt tổn thương lành tính
và ác tính .

Hình 1.2. Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, được chẩn đoán: Ung thư vú trái
b. Phân tích giai đoạn hạch nách


14

Việc xác định tổn thương hạch nách di căn cũng có vai trò trong việc
quyết định phẫu thuật vét hạch nách hay không, đặc biệt ở những bệnh nhân
giai đoạn sớm pT1, nhằm tránh biến chứng phù bạch huyết (chiếm 20% sau
phẫu thuật vét hạch nách). Trước đây việc xác định hạch di căn chủ yếu dựa vào
khám lâm sàng, siêu âm, xạ hình hạch cửa, tuy nhiên độ nhạy của các phương

pháp này không cao. Theo khảo sát của Mai Trọng Khoa và cộng sự năm 2012
về khả năng phát hiện tổn thương ung thư vú nguyên phát và hạch di căn của
18

FDG PET/CT cho thấy 18FDG PET/CT có độ nhạy cao hơn trong việc phát

hiện hạch nách di căn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác . Tuy
nhiên việc xét nghiệm giải phẫu bệnh hạch sau phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn
vàng trong việc chẩn đoán xác định hạch di căn.

Hình 1.3. Bệnh nhân nữ, 87 tuổi, có khối u ở vú phải, hạch nách cùng bên
tăng hấp thu FDG
c. Đánh giá giai đoạn bệnh


15

Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư vú là một trong những chỉ định quan
trong của 18FDG PET/CT. Trước đây việc đánh giá giai đoạn bệnh bao gồm
các xét nghiệm thường quy như siêu âm ổ bụng, CT và xạ hình xương. Ngày
nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật, ứng dụng của

18

FDG

PET/CT ngày càng được áp dụng nhiều trong lâm sàng và thể hiện hiệu quả
vượt trội so với các phương pháp khác.

Hình 1.4. Bệnh nhân nữ, 45 tuổi. Hình ảnh nhiều tổn thương trong não tăng

hấp thu 18FDG. Hạch trung thất, tổn thương ở gan và 1/3 trên xương đùi trái
tăng hấp thu 18FDG [5]
d. Các chỉ định khác của 18FDG PET/CT trong ung thư vú
Đánh giá hiệu quả điều trị


16

Điều trị ung thư vú là đa mô thức gồm phẫu thuật, hóa trị tân bổ trợ
hoặc bổ trợ, xạ trị, nội tiết. Tuy nhiên dù điều trị theo phương pháp như thế
nào thì việc đánh giá đáp ứng điều trị của phương pháp để đưa ra những quyết
định phù hợp theo tiến triển của bệnh nhằm đưa lại hiệu quả tối ưu cho bệnh
nhân. Đánh giá hiệu quả điều trị có thể dựa vào sự thay đổi kích thước trên
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh theo tiêu chẩn RECIST hoặc sự thay đổi
của các chất chỉ điểm u như CA 125, tuy nhiên sự thay đổi này thường diễn ra
chậm và độ nhạy không cao.

18

FDG PET/CT dựa trên sự thay đổi về mặt

chuyển hóa trong tế bào u giúp đánh giá sớm tiên lượng điều trị [12,13].

Hình 1.5. Hình ảnh PET/CT bệnh nhân nữ 35 tuổi, chẩn đoán ung thư vú
phải di căn hạch nách cùng bên trước điều trị và hình ảnh PET/CT bệnh đáp
ứng hoàn toàn sau phẫu thuật, hóa trị .

Phát hiện tái phát và di căn

17

Việc theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện sớm tái phát và di căn xa
đóng vai trò quan trọng trong việc mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Trước đây
các phương pháp truyền thống vẫn dựa trên các xét nghiệm thường quy như siêu
âm, chụp xquang, xét nghiệm CA 15-3. Tuy nhiên sự thay đổi về cấu trúc để có
thể phát hiện được trên các phương pháp đánh giá này thường muộn, khi đó hiệu
quả điều trị sẽ bị hạn chế. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và
cộng sự cho đã cho thấy 18FDG PET/CT rất có giá trị trong việc phát hiện sớm
các tổn thương tái phát và di căn ở bệnh nhân ung thư vú .

Hình 1.6. Bệnh nhân nữ, 49 tuổi có tiền sử ung thư vú đã phẫu thuật, xạ trị và điều
trị nội tiết 5 năm xuất hiện khối u ở thành ngực trước [5]
Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị
Một trong những ứng dụng rất quan trọng của 18FDG PET/CT đã được
áp dụng tại Việt Nam, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị đó là sử dụng


18

18

FDG PET/CT trong mô phỏng lập kế hoạch xạ trị các bệnh lí ung thư nói

chung và ung thư vú nói riêng. Tại trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu
bệnh viện Bạch Mai, Mai Trọng Khoa và cộng sự đã nghiên cứu và xây dựng
quy trình xạ trị 3 D và IMRT mô phỏng bằng hình ảnh CT và PET/CT cho các
bệnh lí ung thư trong đó có ung thư vú .
1.4. Một số nghiên cứu về 18FDG PET/CT trong ung thư vú
1.4.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Vai trò của 18FDG PET/CT trong ung thư vú ngày càng thể hiện rõ qua
kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
Giá trị của 18FDG PET/CT trong đánh giá khối u vú nguyên phát được
thể hiện khả năng phát hiện khối u vú của PET/CT với độ nhạy và độ đặc hiệu
rất cao. Trong một thống kê của Shikai Hong về kết quả 18FDG PET/CT tại 8
trung tâm với 748 bệnh nhân ung thư vú cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu
trong ghi nhận khối u vú nguyên phát tương ứng là 96% và 95% .
Mối liên quan giữa thể mô bệnh học, độ mô học, kích thước u nguyên
phát với đặc điểm hình ảnh mà mức độ hấp thu dược chất phóng xạ cũng dần
được thể hiện qua các kết quả nghiên cứu đã được tiến hành trên thế giới.
Theo Hyo Soon Lim (2007), sự ghi nhận khối u vú nguyên phát bằng
18

FDG PET/CT phụ thuộc vào kích thước tổn thương và mô bệnh học của

khối u, giữa ung thư biểu mô thể ống và ung thư biểu mô thể tiểu thùy có sự
hấp thu glucose khác nhau vì vậy có sự khác nhau về tỉ lệ âm tính giả. Về mặt
tổn thương với những tổn thương dưới 1 cm và 2 cm thì độ nhạy tăng từ 25%
lên 91,9%. Trong nghiên cứu của Mavi và cộng sự trên 152 bệnh nhân ung
thư vú giai đoạn sớm chụp 18FDG PET đoạn ngực, đánh giá sự thay đổi dựa
vào chỉ số SUVmax và so sánh với giải phẫu bệnh sau mổ thì độ nhạy cảm
tương ứng các kích thước tổn thương ung thư vú xâm nhập lớn hơn 10 mm, 4
đến 10 mm và tổn thương không xâm nhập là 90,1%, 82,7% và 76,9% . Kết


19

quả nghiên cứu của Shikai Hong (2013) cũng chỉ ra có sự khác nhau về hình
ảnh 18FDG PET/CT giữa các thể mô bệnh học của ung thư vú. Ung thư vú thể
tiểu thùy xâm nhập ít nhạy cảm hơn so với thể ống xâm nhập, sự phát triển

khác nhau của các tế bào ung thư thể tiểu thùy xâm lấn như mật độ tế bào u,
sự thâm nhiễm lan toản của các mô xung quanh có thể giải thích sự kém hấp
thu 18FDG của nó. Kết quả nghiên cứu của ông cũng tương tự các tác giả khác
khi tìm ra mối liên quan giữa độ nhạy của 18FDG PET/CT với kích thước u vú
nguyên phát, độ nhạy của PET đã được báo cáo là 68% với khối u nhỏ hơn
2cm và 92% cho từ 2-5 cm, với các khối u ở giai đoạn Tis độ nhạy thấp chỉ là
2-25% .
Một trong những vai trò rất quan trọng của 18FDG PET/CT trong ung
thư vú là khả năng phát hiện sớm tổn thương hạch với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao giúp bác sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Khi so sánh giá trị chẩn đoán hạch nách giữa

18

FDG PET/CT với siêu âm,

Riegger và cộng sự thu được kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo
dương tính, giá trị dự báo âm tính của 18FDG PET/CT lần lượt là 54%, 89%,
77%, 75%, trong khi các kết quả tượng tự trên siêu âm là 38%, 78%, 54%,
65% là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,019). Trong nghiên cứu này,
PET/CT ghi nhận thêm được 8% bệnh nhân có hạch di căn xa mà không ghi
nhân được trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác . Hyo Soon Lim
cũng thống nhất tầm quan trọng của việc xác định hạch nách di căn, sinh thiết
hạch gác trở thành phương pháp đầu tiên để đánh giá hạch. Ưu điểm của 18FDG
PET/CT là có khả năng phát hiện hạch mà kích thước chưa đủ để phát hiện trên
CT .
Trong nghiên cứu trên 115 bệnh nhân ung thư vú được ghi hình 18FDG
PET/CT để đánh giá u nguyên phát, hạch vùng, di căn xa so sánh với các
phương pháp chẩn đoán khác, Garami và cộng sự đã đưa ra kết quả độ nhạy
của 18FDG PET/CT trong phát hiện u nguyên phát là 93%, trong đánh giá

20

hạch độ nhạy là 72% và trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong
đánh giá hạch là 30%. Đồng thời 18FDG PET/CT phát hiện thêm tổn thương
di căn xa ở 8 bệnh nhân so với phương pháp khác. Thay đổi phân giai đoạn
ở 54 bệnh nhân (47%) dẫn đến thay đổi điều trị ở 15,6% bệnh nhân .
Ở những bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý tiến triển tức là, giai đoạn IIB
và muộn hơn, 18FDG PET/CT thực hiện như một phần của đánh giá ban đầu
có thể làm thay đổi chỉ định điều trị như một kết quả của việc xác định chính
xác các tổn thương di căn xa. Fuster và cộng sự so sánhkết quả

18

FDG

PET/CT trước phẫu thuật ở bệnh nhân có khối u vú lớn (> 3 cm) với MRI vú,
CT ngực, siêu âm gan và xạ hình xương. Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặc
hiệu của 18FDG PET/CT trong việc phát hiện di căn xa là 100% và 98%. Đối
với chẩn đoán hình ảnh thông thường độ nhạy và độ đặc hiệu là 60% và 83%.
Những phát hiện trên PET/CT dẫn đến một sự thay đổi giai đoạn ở 42% bệnh
nhân. Kết quả nghiên cứu khác về việc sử dụng của PET trong đánh giá ban
đầu được báo cáo bởi Cermik và cộng sự trong một nghiên cứu với 271 bệnh
nhân ung thư vú mới được chẩn đoán, di căn hạch nách được phát hiện thêm ở
22 bệnh nhân và tổn thương di căn xa dù không có hạch nách di căn đã được
phát hiện ở 5 bệnh nhân .
Trong nghiên cứu của Albertso sánh vai trò giữa 18FDG PET/CT và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trên 52 bệnh nhân ung thư vú không
có di căn sau điều trị bước 1 nghi ngờ tái phát, kết quả cho thấy việc đánh giá

bằng 18F-FDG PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng lên tới 93% và
100%, trong khi đó độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong đánh giá tái phát
tương ứng là 66% và 92% . Nghiên cứu của Hyo Soon Lim cũng đưa ra kết
luận 18FDG PET/CT có độ chính xác cao trong chẩn đoán tái phát hoặc di căn
của ung thư vú, đặc biệt những trường hợp chưa có biểu hiện về lâm sàng và
mới chỉ có sự tăng chất chỉ điểm u CA 15-3 .


21

Nghiên cứu của Michael và Reinhold (2009) đã ghi hình

18

FDG

PET/CT 207 lần cho 104 bệnh nhân, trong đó 104 lần được tiến hành trước
điều trị, 87 lần sau 1 chu kì hóa trị đầu tiên, 81 lần sau chu kỳ hóa trị thứ 2. Kết
quả phân tích thu được có 17 bệnh nhân đáp ứng mô học, 87 bệnh nhân không
đáp ứng (trên 18FDG PET/CT nếu SUVmax <3 là không đáp ứng về mô học) sau
chu kỳ hóa trị đầu tiên, ở nhóm bệnh nhân có đáp ứng mô học thì maxSUV giảm
51%, ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng mô học SUVmax giảm 37%. Ngưỡng
giảm SUVmax để phân biệt đáp ứng điều trị và không đáp ứng điều trị là 45%
cho độ nhạy 90% (chỉ áp dụng với nhóm có đáp ứng mô học). Sau 2 chu kỳ hóa
trị ngưỡng giảm SUVmax để phân biện đáp ứng điều trị và không đáp ứng điều
trị là 55%. Từ đó rút ra kết luận 18FDG PET/CT cho phép dự báo đáp ứng điều
trị chỉ sau 1 hoăc 2 chu kỳ hóa trị . Một nghiên cứu khác của Caroline R. và
Anne D. lấy ngưỡng giảm SUVmax là 60% để đánh giá đáp ứng điều trị thì độ
nhạy, độ đặc hiệu sau chu kì hóa trị đầu tiên lần lượt là 61% và 96%, sau chu kỳ
hóa trị thứ 2 là 89% và 95%, trong khi đó với siêu âm là 64% và 43%, đánh giá

bằng chụp vú là 31 và 56%. Từ đó cho thấy 18FDG PET/CT rất có giá trị trong
theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị .


22

Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương vú trái, hạch nách cùng bên, tổn thương
xương cột sống, xương đùi trái tăng hấp thu FDG trên PET/CT .
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của 18FDG PET/CT
trong ung thư vú. Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa trên các bệnh nhân ung
thư vú được chụp 18FDG PET/CT trước điều trị để chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Kết quả nghiên cứu đã bước đầu cho thấy giá trị của

18

FDG PET/CT trong

chẩn đoán giai đoạn ung thư vú. Trong nghiên cứu có 10,3% số bệnh nhân
thay đổi giai đoạn chẩn đoán so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
thông thường .


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 31 bệnh nhân ung thư vú có chẩn đoán xác định bằng giải phẫu
bệnh là ung thư biểu mô tuyến vú được chụp 18FDG PET/CT trước điều trị tại

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
12/2009 đến tháng 4/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân ung thư vú được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu
bệnh là ung thư biểu mô tuyến vú.
- Bệnh nhân có chỉ định chụp 18FDG PET/CT trước khi điều trị để đánh
giá giai đoạn bệnh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tăng glucose máu cao không kiểm soát được tại thời
điểm chụp PET/CT
- Bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng, bệnh nhân đang mang thai hoặc
đang cho con bú.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2. Quy trình chụp18FDG PET/CT chẩn doán ung thư vú


24

2.2.2.1. DCPX và thiết bị máy PET/CT
- Dược chất phóng xạ: 18FDG (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) dạng dung
dịch, thời gian bán hủy 109,7 phút, được Trung tâm Cyclotron bệnh viện
Trung ương Quân đội 108 cung cấp.
- Thiết bị:
• Hệ thống máy PET/CT Biograph 6 của Siemens 6 lát cắt, thiết bị
laser định vị và phần mềm TRUE D phân tích kết quả.
• Máy đo hoạt độ phóng xạ positron.

• Các thiết bị an toàn bức xạ: container, tủ kính, chì
• Các vật tư y tế khác: áo chì, găng tay, bơm kim tiêm, máy in ảnh…
2.2.2.2. Quy trình chụp PET/CT
- Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích kỹ, hướng dẫn về mục đích của chụp
PET/CT trong chẩn đoán, các bước của quy trình chụp PET/CT. Bệnh nhân
được yêu cầu viết cam kết tự nguyện sử dụng kỹ thuật PET/CT và đồng vị
phóng xạ trong chẩn đoán.
Bệnh nhân nhịn ăn trước khi chụp 4 – 6 giờ.
Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng (tiền sử, bệnh sử), đo chiều cao,
cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ, kiểm tra đường huyết trước khi tiêm
18

FDG. Việc kiểm tra đường máu rất quan trọng cho chất lượng hình ảnh thu

được. Nếu đường máu cao (lớn hơn 150 mg/dl, tương đương 8,3 mmol/l) thì
hình ảnh thu được thiếu chính xác, gây nhiễu và không phản ánh đúng mức độ
hấp thu 18FDG ở tổn thương. Do đó, cần khống chế để nồng độ đường huyết
dưới 8,3 mmol/l trước khi tiêm dược chất phóng xạ và tiến hành ghi hình.

Nhân viên y tế hướng dẫn bệnh nhân thay trang phục, bỏ các vật dụng
kim loại trên cơ thể.


25

Bệnh nhân nghỉ ngơi tại phòng cách ly, đặt đường truyền tĩnh mạch sẵn
bằng dung dịch Natriclorua 0,9% chuẩn bị cho việc tiêm thuốc được chính
xác (tránh hiện tượng thuốc phóng xạ bị tiêm ra ngoài tĩnh mạch). Nếu bệnh
nhân đau nhiều, có thể sử dụng các thuốc giảm đau hoặc an thần cho người

bệnh trong lúc chụp.
- Tiêm thuốc phóng xạ 18FDG cho bệnh nhân, liều tiêm 0,14-0,15 mCi/kg
cân nặng (7-12 mCi).
- Sau tiêm thuốc phóng xạ, bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng cách ly,
uống nhiều nước. Thời gian từ lúc tiêm đến lúc ghi hình 45-60 phút, để đảm
bảo thuốc phóng xạ tập trung cao ở khối u.
- Bệnh nhân được hướng dẫn đi tiểu trước khi ghi hình.
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa (trường hợp bệnh nhân có tổn thương vùng
lưng hoặc cần tia xạ cột sống có thể nằm sấp), tư thế nghỉ, tránh co cứng cơ,
không nói chuyện hoặc cử động.
- Tiến hành chụp PET/CT (thời gian 20 – 30 phút).
- Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả: kết quả được phân tích, đánh giá
và nhận định bởi bác sỹ chuyên nghành Y học hạt nhân dựa trên khảo sát hình
ảnh CT, hình ảnh PET và hình ảnh chồng chập PET/CT về tính chất hấp thu,
phân bố FDG thông qua việc đo kích thước và thể tích tổn thương, đo tỉ trọng
và chỉ số SUVmax, xác định các tổn thương di căn, tổn thương tái phát trên
hệ thống phần mềm TRUE D:
Xác định vị trí, cơ quan tổn thương: đo kích thước tổn thương, mức độ
xâm lấn, mức độ hấp thu 18FDG.
Đánh giá mức độ di căn hạch, di căn xương, tái phát và di căn xa.
Sau khi chụp, bệnh nhân được hẹn lấy kết quả, nhân viên y tế hướng dẫn
bệnh nhân uống nhiều nước để tăng đà thải thuốc phóng xạ, không hạn chế
vận động, tránh tiếp xúc với người nhà trong 3 giờ, tránh tiếp xúc với trẻ em
và phụ nữ có thai trong 24 giờ.