ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH 128 dãy TRONG KIỂM TRA SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH não vỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHỬ QUỐC CÔNG

®¸nh gi¸ vai trß cña chôp c¾t líp vi
tÝnh 128 d·y trong kiÓm tra sau phÉu
thuËt ph×nh ®éng m¹ch n·o vì
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ ĐĂNG LƯU
2. TS. TRẦN ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Có được bản luận văn tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành và sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện
Bạch Mai.
- GS.TS Phạm Minh Thông Trưởng Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh,
Trưởng Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
- Đặc biệt là PGS.TS. Vũ Đăng Lưu Phó trưởng Bộ môn Chẩn đoán
hình ảnh, Phó trưởng Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và TS.

Trần Anh Tuấn Bệnh viện Bạch Mai trực tiếp tận tình hướng dẫn trong suốt
quá trình triển khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và các anh chị học viên
sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viện Bạch Mai và những người bạn cùng khóa đã cùng em học tập và làm
việc đã chia sẽ những kinh nghiệm và giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình
học tập.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn Trung tâm y tế - MTLĐL Công Thương,
cơ quan nơi em công tác
Cuối cùng, với tất cả lòng kính trọng của mình, em xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới gia đình và những người thân trong gia đình em, những
người hết lòng yêu thương, luôn động viên và quan tâm về mọi mặt để em có
thể đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2017
Học viên
Chử Quốc Công

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Chử Quốc Công, Học viên Bác sỹ cao học khóa 24, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Đăng Lưu và TS. Trần Anh Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2017

Người viết cam đoan

Chử Quốc Công


DANH MỤC VIẾT TẮT
3D-TOF MRA

Cộng hưởng từ mạch máu kỹ thuật thời gian bay

A1, A2
BN
CHT
CHTMM
CLVT
CMMNXN
CTMN
ĐM MMT
ĐMCT
ĐMCT_MẮT
ĐMCT_MG
ĐMCT_MMT
ĐMCT_TS
ĐMCT_XH
ĐMĐS
ĐMĐS_THOI
ĐMĐS_TÚI
ĐMNG
ĐMNS
ĐMNT

ĐMTN
ĐMTN_ĐỈNH
ĐMTNSD
ĐMTNT
ĐMTNTD
ĐMTS
ĐMTT
GCS
MSCT, MDCTA
NT
PĐMN
TP
VTHs
VTHT

ba chiều
Đoạn A1, A2 của động mạch não trước
Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ mạch máu
Chụp cắt lớp vi tính = chụp CT
Chụp mạch máu não số hóa xóa nền
Co thắt mạch não
Động mạch mạch mạc trước
Động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong đoạn mắt
Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường
Động mạch cảnh trong đoạn mạch mạc trước
Động mạch cảnh trong đoạn thông sau
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang

Động mạch đốt sống
Động mạch đốt sống dạng thoi
Động mạch đốt sống dạng túi
Động mạch não giữa
Động mạch não sau
Động mạch não trước
Động mạch thân nền
Động mạch thân nền vùng đỉnh
Động mạch tiểu não sau dưới
Động mạch tiểu não trên
Động mạch tiểu não trước dưới
Động mạch thông sau
Động mạch thông trước
Thang điểm Glasgow
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
Não thất
Phình động mạch não
Túi phình
Vòng tuần hoàn sau
Vòng tuần hoàn trước



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch cảnh trong và Đốt sống..................3
1.1.1. Động mạch cảnh trong....................................................................3
1.1.2. Vòng đa giác Willis........................................................................4
1.1.3. Động mạch não trước.....................................................................6

1.1.4. Động mạch thông trước..................................................................6
1.1.5. Động mạch não giữa.......................................................................6
1.1.6. Động mạch thông sau.....................................................................6
1.1.7. Động mạch não sau.........................................................................6
1.1.8. Động mạch đốt sống và động mạch thân nền.................................6
1.2. Phân loại túi phình động mạch não........................................................7
1.2.1. Phân loại theo kích thước túi phình................................................7
1.2.2. Phân loại theo hình dạng túi phình.................................................7
1.2.3. Phân loại theo vị trí phân bố trên các động mạch não....................8
1.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não............9
1.3.1. Kẹp cổ túi phình..............................................................................9
1.3.2. Thắt động mạch mang..................................................................10
1.3.3. Bọc túi phình.................................................................................11
1.4. Lâm sàng và xét nghiệm PĐMN vỡ ....................................................12
1.5. Chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán và theo dõi sau phẫu thuật phình
động mạch não.....................................................................................14
1.5.1. Cơ chế tạo hình trên máy CLVT đa dãy.......................................14
1.5.2 Chẩn đoán tổn thương não trước phẫu thuật bằng CLVT đa dãy. .17
1.5.3. Ứng dụng CLVT đa dãy trong kiểm tra túi phình PĐMN sau
phẫu thuật...................................................................................21


1.6. Tình hình nghiên cứu MSCT mạch não chẩn đoán và sau điều trị vỡ
phình mạch não....................................................................................26
1.6.1. Trên thế giới..................................................................................26
1.6.2. Tại Việt Nam ................................................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................29
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................29

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu...................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu....................................................................29
2.3.3. Công cụ thu thập thông tin và phương pháp thu thập thông tin. . .30
2.3.4. Kỹ thuật tiến hành.........................................................................30
2.3.5. Phân tích và xử lý số liệu..............................................................31
2.3.6. Các biến số nghiên cứu.................................................................31
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................35
3.1.1. Đặc điểm giới trong nghiên cứu...................................................35
3.1.2. Đặc điểm tuổi trong nghiên cứu...................................................36
3.1.3. Tiền sử bệnh nhân.........................................................................36
3.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................36
3.2.1. Các biểu hiện lâm sàng chung......................................................36
3.2.2. Các mức độ rối loạn ý thức...........................................................37
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess.............................37
3.3. Hình ảnh CLVT trước phẫu thuật.........................................................38
3.3.1. Chảy máu dưới nhện.....................................................................38
3.3.2. Phân độ chảy máu dưới nhện theo thang điểm Fisher..................38


3.3.3. Chảy máu nhu mô não..................................................................39
3.3.4. Chảy máu – giãn não thất não thất- dẫn lưu não thất...................39
3.3.5. Tổn thương nhồi máu vùng..........................................................41
3.3.6. Phù não.........................................................................................41
3.3.7. Đặc điểm về túi phình...................................................................42
3.4. Phương pháp phẫu thuật.......................................................................44
3.4.1. Phương pháp phẫu thuật...............................................................44

3.4.2. Số lượng túi phình được phẫu thuật..............................................45
3.5. Kiểm tra sau phẫu thuật........................................................................45
3.5.1. Thời gian chụp CLVT 128 dãy lần đầu tiên sau phẫu thuật.........45
3.5.2. Đánh giá kẹp túi phình sau phẫu thuật........................................46
3.5.3 Tỉ lệ co thắt mạch sau phẫu thuật..................................................46
3.5.4. Đánh giá tổn thương nhu mô não, não thất và khoang dưới nhện
sau điều trị...................................................................................46
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng, nhu mô và mạch não trước điều trị......................50
4.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu...............................................50
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................50
4.1.3. Hình ảnh CLVT trước điều trị.......................................................51
4.2. Đặc điểm phẫu thuật và tình trạng nhu mô, mạch não, não thất và các
biến chứng sau phẫu thuật....................................................................56
KẾT LUẬN....................................................................................................64
CA LÂM SÀNG MINH HỌA......................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Thang điểm Hunt-Hess.............................................................13

Bảng 1.2:

Thang điểm Fisher....................................................................18

Bảng 3.1.

Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu............................................36

Bảng 3.2.

Các biểu hiện lâm sàng chung lúc nhập viện..........................36

Bảng 3.3.

Các mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm glasgow...........37

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess......................37

Bảng 3.5.

Phân độ chảy máu dưới nhện theo thang điểm Fisher..........38

Bảng 3.6.

Đặc điểm chảy máu nhu mô não sau vỡ phình.......................39

Bảng 3.7.

Đặc điểm chảy máu não thất sau vỡ phình trước mổ............39

Bảng 3.8:

Tình trạng giãn não thất:.........................................................40

Bảng 3.9:

Tình trạng dẫn lưu não thất:...................................................40

Bảng 3.10. Đặc điểm nhồi máu não sau vỡ phình trước mổ....................41
Bảng 3.11. Số lượng túi phình của bệnh nhân...........................................42
Bảng 3.12. Kích thước túi phình.................................................................42
Bảng 3.13. Vị trí túi phình...........................................................................43
Bảng 3.14. Đặc điểm tỷ lệ đáy / cổ:.............................................................43
Bảng 3.15. Đặc điểm hình thái túi phình...................................................44
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật xử lý túi phình...............................44
Bảng 3.17. Số lượng túi phình được phẫu thuật.......................................45
Bảng 3.18: Thời gian chụp CLVT 128 dãy lần đầu tiên sau phẫu thuật. 45
Bảng 3.19. Đánh giá túi phình mạch não sau phẫu thuật........................46
Bảng 3.20: Tình trạng chảy máu dưới nhện sau phẫu thuật....................46
Bảng 3.21. Tình trạng tụ máu nhu mô não sau phẫu thuật.....................47
Bảng 3.22. Đánh giá tình trạng chảy máu não thất sau phẫu thuật........47
Bảng 3.23. Đánh giá tính trạng giãn não thất............................................48


Bảng 3.24. Tình trạng chảy máu ngoài màng cứng và dưới màng cứng
sau phẫu thuật...........................................................................48
Bảng 3.25. Nhồi máu nhu mô não ở nhóm bệnh nhân đã có nhồi máu
trước phẫu thuật.......................................................................49
Bảng 3.26. Nhồi máu nhu mô não ở nhóm bệnh nhân chưa có nhồi máu
trước phẫu thuật..........................................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới trong nghiên cứu...........................................................35
Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ chảy máu dưới nhện....................................................38

Biểu đồ 3.3:

Đặc điểm phù não sau vỡ phình..............................................41


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.

A: Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996.........4
B: Phân đoạn trong chụp CMMNXN động mạch não của
Anna Osborn...............................................................................4

Hình 1.2.

VĐG Willis...................................................................................5

Hình 1.3.

Phân loại TPĐMN theo hình dạng............................................7

Hình 1.4.

Các vị trí TPĐMN thường gặp. Đa số TP ở VĐG Willis, chỗ
chia nhánh ĐM............................................................................8

Hình 1.5.

Kẹp cổ túi phình bằng clip.........................................................9

Hình 1.6.

Thắt động mạch mang cả ở trước và sau túi phình...............10

Hình 1.7.

Bọc túi phình động mạch thông trước.....................................11

Hình 1.8:

Chảy máu dưới nhện trên CT .................................................17

Hình 1.9:

Minh họa CMDN kết hợp chảy máu nhu mô não..................18

Hình 1.10: CMDN Fisher 2, khu trú ở nền sọ và khe sylvius phải do vỡ
túi phình ĐM cảnh trong..........................................................21
Hình 1.11. Tụ máu dưới màng cứng và tụ khí nội sọ sau phẫu thuật kẹp
.....................................................................................................23
Hình 1.12. Chảy máu dưới nhện trước mổ (Hình A) đã giảm sau mổ (Hình
B) sau mổ kẹp phình động mạch thông trước vỡ (Hình C và D)
.....................................................................................................23
Hình 1.13. Tụ máu trong nhu mô cấp tính thùy trán trái (Hình A) sau
phẫu thuật kẹp túi phình gốc động mạch thông sau trái (Hình
B).................................................................................................24

Hình 1.14: Thoát vị não (hình A) sau phẫu thuật kẹp phình động mạch
não (hình B)...............................................................................25


Hình 4.1:

Chảy máu dưới nhện Fisher độ IV trên bệnh nhân vỡ phình
động mạch thông trước.............................................................52

Hình 4.2:

Chảy máu nhu mô đơn thuần trên bệnh nhân vỡ phình
nhánh của động mạch não giữa...............................................54

Hình 4.3.

a Trước phẫu thuật:..................................................................57

Hình 4.3.

b Ảnh sau phẫu thuật:..............................................................58

Hình 4.4:

Clip kẹp trượt túi phình trên phim MSCT.............................59

Hình 4.5:

Chảy máu nhu mô trước (A) và giảm sau phẫu thuật (B).....61

Hình 4.6.

A. Clip kẹp còn tổn dư túi phình.............................................62
B. Vùng nhồi máu thùy trán hai bên sau kẹp túi phình........62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não là một loại tổn thương thường gặp của hệ thống
động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số [1],[2]. Đa số PĐMN được phát
hiện khi có biến chứng vỡ gây chảy máu nội sọ. PĐMN vỡ rất nguy hiểm vì
có khoảng 15% các trường hợp CMDMN tử vong trước khi đến bệnh viện [3]
và có khoảng 20% chảy máu tái phát trong vòng 2 tuần đầu.
Cho đến nay, có hai cách điều trị triệt để ĐMN là phẫu thuật và can thiệp
nội mạch. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Theo nghiên cứu ISAT
phẫu thuật có tỉ lệ tử vong và tàn tật có cao hơn phương pháp can thiệp nội
mạch. Một tỉ lệ nhỏ sau phẫu thuật vẫn có thể còn tình trạng túi phình tồn dư,
to hơn, tái thông và tái chảy máu. Do đó việc theo dõi PĐMN sau điều trị
phẫu thuật là quan trọng, nhằm mục đích đánh giá tình trạng của túi phình sau
điều trị, và các tổn thương nội sọ đi kèm để có chiến lược theo dõi lâu dài
cũng như can thiệp kịp thời để tránh biến chứng.
Để đánh giá và theo dõi túi phình sau điều trị có sử dụng các kỹ thuật như
chụp mạch số hóa xóa nền, chụp hưởng từ hay chụp cắt lớp vi tính mạch máu.
Chụp mạch số hóa xóa nền được xem là chính xác nhất để đánh giá mạch máu vì
sử dụng xóa nền có thể đánh giá chính xác tình trạng đọng thuốc còn lại trong túi
hay tình trạng mạch máu lân cận, tuy nhiên phương pháp này không đánh giá
được nhu mô não. Cộng hưởng từ trước đây không được sử dụng để theo dõi các
trường hợp phình mạch não sau phẫu thuật kẹp bằng clip kim loại có tính chất từ
(như chất liệu Cobalt chrome..) vì sẽ gây nhiễu ảnh và tổn thương nhu mô não xung

quanh, tuy nhiên ngày nay việc sử dụng Clip ít hoặc không có tính ái từ như Titan có
thể khắc phục một phần nhược điểm trên để có thể sử dụng CHT để theo dõi, nhưng
vẫn chưa được áp dụng thường qui và nhất là trường hợp ngay sau phẫu thuật do ảnh
hưởng bởi tổn thương nhu mô và máu tụ xung quanh.


2

Hiện nay với các máy cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy từ 128 dãy trở lên có
khả năng loại bỏ nhiễu ảnh do clip phẫu thuật, cùng với các tiến bộ về vật liệu
clip phẫu thuật đảm bảo bệnh nhân có thể thăm khám bằng chụp máy cắt lớp vi
tính đa dãy mà nhiễu ảnh do clip được hạn chế tối đa những ảnh hưởng lên giá
trị chẩn đoán [3]. Ngoài ra là phương pháp không xâm nhập, giá thành tương
đối rẻ, nhiễm xạ không đáng kể, cho kết quả nhanh, chính xác, về vị trí, kích
thước, đặc điểm của túi PĐMN và các tổn thương não liên quan. Chụp CLVT
đa dãy theo dõi sau phẫu thuật phình mạch đã được áp dụng ở nhiều trung tâm
lớn trên thế giới cho phép đánh giá tốt các tổn thương nội sọ và đánh giá tình
trạng túi phình cho thấy tỉ lệ độ nhạy, đặc hiệu phát hiện túi phình tồn dư gần
tương đương đương với DSA [4].
Hiện nay ở Việt Nam nhiều cơ sở Chẩn đoán hình ảnh đã được trang bị
máy chụp CLVT đa dãy (≥ 128 dãy đầu thu). Việc sử dụng CLVT đa dãy để
phát hiện PĐMN và theo dõi PĐMN sau điều trị phẫu thuật ngày càng được
ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên cho đến nay ở trong nước vẫn chưa có tác giả
nào nghiên cứu về vấn đề này.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi
tính 128 dãy trong kiểm tra sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả tổn thương não trước và sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ.
2. Nhận xét tình trạng mạch máu não trước và sau phẫu thuật.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch cảnh trong và Đốt sống
Có hai cặp động mạch chính cấp máu cho não là động mạch cảnh trong
và động mạch đốt sống. Hệ ĐMCT là hai động mạch lớn nhất, tạo thành vòng
tuần hoàn trước, cấp máu chủ yếu cho hai bán cầu đại não. Hai ĐMĐS nối với
nhau thành động mạch thân nền, tạo thành vòng tuần hoàn sau, cấp máu cho
phần còn lại của não [5].
1.1.1. Động mạch cảnh trong
ĐMCT có đường đi ở ngoài và trong sọ, liên quan với nhiều cấu trúc giải
phẫu, có phần ngoài màng cứng và trong màng cứng, đoạn trong sọ - trong
màng cứng hay trên giường, có liên quan với bệnh lý TPĐMN với tỉ lệ cao
nhất. ĐMCT có nhiều phân đoạn khác nhau. Theo Gibo, Rhoton và cộng sự
[6] (1981) chia ĐMCT thành bốn đoạn: Đoạn cổ (C1) từ gốc đến lỗ ngoài ống
động mạch cảnh trong xương đá, đoạn xương đá (C2) nằm trong xương đá,
đoạn xoang hang (C3) nằm trong xoang hang, đoạn trong sọ (đoạn trên
giường yên) (C4) xuyên qua vòng màng cứng chui vào trong màng cứng đến
chỗ chia đôi thành ĐMNT và ĐMNG.
Bouthillier và cộng sự [7] (1996) ĐMCT được chia thành bảy đoạn: C1:
đoạn cổ; C2: đoạn xương đá; C3: đoạn lỗ rách; C4: đoạn xoang hang; C5:
đoạn mấu giường; C6: đoạn mắt; và C7: đoạn thông nối. Cách phân đoạn này
khoa học và hữu ích hơn cho thực hành phẫu thuật thần kinh.


4

Hình 1.1. A: Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996.

B: Phân đoạn trong chụp CMMNXN động mạch não của Anna Osborn.
“Nguồn: Osborn AG (1999), Diagnostic Cerebral Angiography” [8]
Các nhánh của ĐMCT gồm: đoạn cổ không cho nhánh, đoạn xương đá
cho nhánh cảnh nhĩ đi vào hòm nhĩ, đoạn xoang hang không cho nhánh, đoạn
đi vào trong sọ ở mấu giường trước cho nhánh động mạch mắt đi vào ống thị
giác, sau đó là nhánh động mạch yên trên đi xuống dưới, và nhánh ĐMTS,
ĐM mạch mạc trước từ thành sau chạy hướng ra sau và lên trên, tiếp đến hai
nhánh tận là ĐMNT và ĐMNG.
1.1.2. Vòng đa giác Willis
Năm 1664, Thomas Willis là người đầu tiên công bố nghiên cứu về chức
năng bàng hệ của vòng nối động mạch não nằm ở vùng nền não người, vòng
nối động mạch này được gọi là VĐG Willis.


5

Hình 1.2. VĐG Willis
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, giải phẫu mạch máu não” [5]
VĐG Willis nằm ở vùng nền não, bao quanh mặt bụng của não trung
gian. VĐG Willis đầy đủ gồm mười đoạn động mạch đối xứng nhau hai bên,
tạo thành một đa giác mạch máu, có chín cạnh: phần đỉnh của hai ĐMCT từ
sau chỗ chia nhánh ĐMTS, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT, hai ĐMTS, hai
đoạn P1 của ĐMNS và phần đỉnh ĐMTN. VĐG Willis gồm: Vòng tuần hoàn
trước có: phần đỉnh của hai ĐMCT, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT và vòng
tuần hoàn sau có: hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS và phần đỉnh ĐM thân
nền. Vòng đa giác Willis có chức năng nối Vòng tuần hoàn trước thuộc hệ
ĐMCT với Vòng tuần hoàn sau thuộc hệ động mạch đốt sống-thân nền và nối
các động mạch hai bên phải trái với nhau, giúp duy trì sự tưới máu não đầy đủ
trong tình trạng bình thường cũng như trong những tình trạng bệnh lý gây
thiếu hụt ở các nguồn cấp máu.

6

1.1.3. Động mạch não trước
Là nhánh tận của ĐMCT, xuất phát tại đầu tận trong của khe sylvien, đi
đến mặt trong bán cầu đại não, vòng theo gối và chu vi thể chai. Hai ĐMNT
nối với nhau bởi ĐMTT. ĐMNT gồm các đoạn: đoạn trước chỗ nối (A1), A2
(dưới thể chai), A3 (trước thể chai), A4 (trên thể chai), A5 (sau thể chai), chia
các nhánh động mạch quanh chai và viền chai.
1.1.4. Động mạch thông trước
Là một đoạn động mạch nhỏ nối hai đoạn A1 của ĐMNT với nhau.
1.1.5. Động mạch não giữa
Là nhánh tận của ĐMCT, có bốn đoạn chính: Đoạn ngang (M1) từ gốc
đến rãnh sylvien, đoạn thùy đảo (M2) vòng lên bề mặt thùy đảo, đoạn M3
chạy dưới nắp thùy đảo, M4 là nhánh vỏ tận trên bề mặt bán cầu đại não.
1.1.6. Động mạch thông sau
Từ mặt sau của ĐMCT ngay dưới ĐM mạch mạc trước, chạy ra sau và
vào trong, phía trên trong thần kinh vận nhãn (dây III), nối với đoạn P1 của
ĐMNS. ĐMTS cung cấp một đường thông nối quan trọng giữa hệ ĐMCT và
hệ ĐMĐS - thân nền. Gốc ĐMTS là vị trí thường gặp nhất của các TPĐMN.
1.1.7. Động mạch não sau
Từ chỗ chia đôi tận của ĐMTN, ĐMNS được nối với ĐMTS. Có các
đoạn chính: đoạn trước thông nối (P1 hay đoạn cuống); đoạn bao quanh (đoạn
P2) từ chỗ nối với ĐMTS vòng quanh não giữa, cho nhánh động mạch mạch
mạc sau ngoài; đoạn củ não sinh tư (đoạn P3) trong bể củ não sinh tư
1.1.8. Động mạch đốt sống và động mạch thân nền
Hai ĐMĐS đi vào màng cứng qua lỗ lớn xương chẩm, hợp lại ở khoảng
ngang mức rãnh cầu - hành, tạo thành ĐMTN. ĐMTN chạy trong rãnh nền ở
mặt trước cầu não

7

1.2. Phân loại túi phình động mạch não
1.2.1. Phân loại theo kích thước túi phình
Đối với các TPĐMN dạng túi:
Hầu hết các tác giả sử dụng cách phân loại theo kích thước như sau [9]
[10] [11] [12]: <10mm: loại nhỏ, 10-25mm: loại lớn, >25mm: loại khổng lồ.
Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ - ISUIA [13] đã sử dụng cách
phân loại chi tiết hơn, mục đích để phân loại nguy cơ vỡ túi phình theo kích
thước chính xác hơn, như sau: <7mm: loại nhỏ, 7-12mm: loại trung bình, 1324mm: loại lớn, >25mm: loại khổng lồ.
Đa số là túi phình nhỏ. Các túi phình khổng lồ chiếm khoảng 3-5% [11].
1.2.2. Phân loại theo hình dạng túi phình
Thường được chia thành 3 loại căn bản [14].
- Dạng túi: chiếm tỷ lệ 66-98%, là những túi đa cung ở thành động mạch,
cấu tạo gồm một túi nối với mạch máu nuôi bằng một lỗ vào gọi là cổ. Các túi
phình này có các đặc điểm hay “ba qui tắc” liên quan đến giải phẫu: (1) phát
sinh tại vị trí phân nhánh, chỗ chia của động mạch nuôi, (2) phát sinh tại chỗ
gấp, chỗ uốn cong của động mạch nuôi, (3) hướng theo chiều của lực đẩy
huyết động tối đa tác động trên thành động mạch nuôi.

Dạng túi Dạng hình thoi Dạng bóc tách
Hình 1.3. Phân loại TPĐMN theo hình dạng
“Nguồn: Charles Vega (2002), American Academy of Family Physicians” [15]


8

- Dạng hình thoi: là sự dãn dài ngoằn ngoèo một đoạn mạch máu, không

có lỗ vào hay cổ, vị trí thường ở đầu xa ĐMĐS, ĐMTN, đoạn P1 ĐMNS và
đoạn trên giường yên của ĐMCT. Thường ở những bệnh nhân lớn tuổi, do xơ
vữa thành động mạch.
- Dạng bóc tách: Chiếm tỉ lệ 4,5% các trường hợp phẫu xác có XHDN.
Do hoại tử lớp áo trong dạng nang hoặc xé rách mạch máu do chấn thương.
Hiếm có bóc tách động mạch trong sọ và thường chỉ xảy ra khi có chấn
thương đầu nghiêm trọng. Vị trí thường ở ĐMCT đoạn giữa cổ, hoặc ĐMĐS
từ chỗ thoát ra ở C2 đến sàn sọ.
Hầu hết các túi phình có kích thước nhỏ khi vỡ [9].
1.2.3. Phân loại theo vị trí phân bố trên các động mạch não

Hình 1.4. Các vị trí TPĐMN thường gặp. Đa số TP ở VĐG Willis, chỗ chia
nhánh ĐM.
“Nguồn: Rhoton AlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery”
Hầu hết TPĐMN ở VĐG Willis, túi phình VTHT chiến 85-90% và túi
phình VTHs chiếm 10-15% [11] [16].


9

1.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não
Điều trị túi phẫu thuật túi phình động mạch não hiện nay được thực
hiện với kính vi phẫu, với kỹ thuật mổ vi phẫu (microsurgery). Mục đích của
điều trị là tránh những biến chứng của túi phình, đặc biệt là biến chứng vỡ
(đối với những túi phình đã vỡ). Các phương pháp điều trị nhằm loại bỏ hoàn
toàn túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn, hoặc tối thiểu là tăng cường độ vững
chắc của thành túi phình, và bao gồm những phương pháp sau:
1.3.1. Kẹp cổ túi phình
Phương pháp này là đặt một (hoặc đôi khi nhiều) kẹp kim loại gọi là
clip vào cổ túi phình đề loại bỏ hoàn toàn túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn

(hình 1.16).

Hình 1.5. Kẹp cổ túi phình bằng clip
Phương pháp phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn túi phình động mạch não
bằng đặt clip vào cổ túi phình, là phương pháp điều trị triệt để và hiệu quả
nhất đạt được về trước mắt cũng như về lâu dài cho bệnh nhân. Trong phẫu
thuật kẹp cổ túi phình, những biến chứng có thể xảy ra ở trong mổ hoặc ở thời
kỳ sau mổ, ngay cả với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, vì vậy đánh
giá đầy đủ tình trạng bệnh nhân, tình trạng giải phẫu túi phình và những liên
quan với cấu trúc mạch máu thần kinh lân cận, tiên lượng những yếu tố khó


10

khăn có thể gặp phải trong khi phẫu thuật, áp dụng những phương pháp thăm
dò trong mổ là điều chủ yếu để hạ thấp tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của
phẫu thuật.
1.3.2. Thắt động mạch mang.
Thắt động mạch mang ở cả trước và sau túi phình cũng được coi là một
phương pháp tương đối có hiệu quả vì tránh được dòng máu chảy ngược vào
trong túi phình (nhất là khi có cầu nối – ngoài sọ phối) và hạn chế được hiện
tượng tắc mạch do huyết khối (hình 1.16).

Hình 1.6. Thắt động mạch mang cả ở trước và sau túi phình
Nguyên tắc của thắt động mạch mang là thắt càng sát túi phình càng tốt
đề tránh làm tổn thương các động mạch xuyên và tránh để lại các mạch bên ở
đoạn giữa túi phình và vị trí thắt, vì qua những mạch bên này dòng máu vẫn
chảy vào trong lòng túi phình và không làm tắc được túi phình. Trước khi quyết
định thắt động mạch mang thì việc đánh giá tuần hoàn bên và vòng nối là rất
quan trọng đặc biệt là hình ảnh chụp động mạch não: xác định dòng chảy bắt

chéo từ động mạch cảnh bên đối diện qua động mạch thông trước và từ hệ động
mạch sống nền qua động mạch thông sau cùng bên ở đa giác Willis.
Biến chứng của thắt động mạch mang là thiếu máu não ở vùng động
mạch chi phối. Nguyễn nhân chủ yếu của thiếu máu não là tuần hoàn của


11

động mạch mang bị gián đoạn và nguyên nhân khác có thể là hậu quả của tắc
mạch do huyết khối (khối huyết khối hình thành ở vị trí động mạch mang bị
tắc. Những biến chứng khác ít gặp hơn là: túi phình vẫn tiếp tục phát triển và vỡ,
hình thành những túi phình mới, đặc biệt trong trường hợp có cầu nối trong ngoài sọ kết hợp.
1.3.3. Bọc túi phình
Năm 1931 Dott là người đầu tiên dùng cơ bọc túi phình để điều trị túi
phình động mạch não giữa và tác giả đã thực hiện 3 lần phẫu thuật này từ
1931 đến 1932. Từ đó đến nay có nhiều chất liệu khác nhau được sử dụng
trong phương pháp điều trị bọc túi phình. Mục đích của bọc túi phình nhằm
tăng cường độ vững chắc của thành túi phình tránh chảy máu tái phát.

Hình 1.7. Bọc túi phình động mạch thông trước
Chỉ định bọc túi phình:
- Túi phình không thể loại bỏ hoàn toàn kẹp cổ túi phình hoặc thắt động
mạch mang một cách an toàn : Túi phình có cổ rộng hoặc không có cổ, túi
phình do các nhánh bên hay động mạch xuyên đi ra từ túi phình.
- Bọc phần túi phình còn sót lại sau khi đã cặp túi phình vì phần tồn dư
túi phình có thể tiếp tục phát triển và vỡ.


12

Biến chứng của bọc túi phình:
- Vỡ túi phình trong mổ, hảy máu tái phát.
Phẫu thuật được chỉ định cho những phình mạch có mạch nhánh tại cổ phình
mạch phức tạp, phình mạch khổng lồ, những phình mạch mà phương pháp
can thiệp không thể tiếp cận được. Tỉ lệ tử vong phẫu thuật thay đổi từ 5 –
22%, nguyên nhân chủ yếu là do thiếu máu não liên quan đến co thắt mạch
não [17] [18].
1.4. Lâm sàng và xét nghiệm PĐMN vỡ [3].
PĐMN thường khu trú vùng đa giác Willis nền sọ, ở trong khoang màng
não vùng nền sọ nên khi vỡ, máu thường chảy lan tỏa ra khoang dưới nhện.
Phình mạch vỡ có thể là một “thảm họa” do tỷ lệ tử vong có thể lên tới 25
-50%, tỷ lệ tàn tật có thể lên tới 50% những trường hợp sống sót.
Chẩn đoán CMDN thường dễ với các triệu trứng lâm sàng tương đối cấp
tính và điển hình, hình ảnh chảy máu thường dễ nhận thấy trên CLVT.
Khi CMDN:
o Đau đầu dữ dội, nôn, nôn vọt, đôi khi chỉ buồn nôn.
o Cứng gáy, sợ ánh sáng, sợ tiếng động…
o Đôi khi có dấu hiệu thần kinh khu trú: Chảy máu nhu mô não kèm theo,
o Tụ máu lớn trong khoang dưới nhện gây chèn ép. Dấu hiệu ngoại tháp
(babinski 2 bên), liệt III, VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh…
o Rối loạn ý thức (từ u ám đến hôn mê). Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhịp
tim nhanh hoặc chậm, cơn tăng huyết áp, rối loạn thân nhiệt, thở nhanh…
o Có thể rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ).
o Rối loạn ngôn ngữ có thể gặp ở túi phình não giữa gây tụ máu thùy
thái dương.
o Một số bệnh nhân biểu hiện kín đáo do lượng máu chảy ít: đau đầu nhẹ,
o Cảm giác bất ổn, nhầm lẫn hoặc cơn động kinh…
o Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị (dấu hiệu gián tiếp của tăng áp lực
nội sọ).