NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG EO THÂN đuôi tụy tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ năm 2011 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

U èNH LUN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và
đánh giá kết quả điều trị chấn thơng eo thân
đuôi tụy
tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 - 2016

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

U èNH LUN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và
đánh giá kết quả điều trị chấn thơng eo thân

đuôi tụy
tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 - 2016
Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Thỏi Nguyờn Hng


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

AAST

: American Association for the Surgery of Trauma
(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

ATLS

: Advanced Trauma Life Support guideline

(Hướng dẫn hồi sức chấn thương cải tiến)

ERCP

: Chụp nội soi ngược dòng ống tụy

MTĐTN

: Mạc treo đại tràng ngang

MTTT

: Mạc treo tràng trái

ERP

: Endoscopic retrograde pancreatography
(Chụp ống tụy ngược dòng)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN
THƯƠNG TÁ TỤY TRÊN THẾ GIỚI...............................................3
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY...............................................................3
1.2.1. Vị trí và hình thể..............................................................................3
1.2.2. Cấu tạo của tụy................................................................................6
1.2.3. Mạch máu và thần kinh của tụy....................................................10
1.3. SINH LÝ TỤY....................................................................................12

1.4. CHẨN ĐOÁN CHÂN THƯƠNG TỤY.............................................12
1.4.1. Xác định cơ chế chấn thương........................................................12
1.4.2. Lâm sàng.......................................................................................13
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................15
1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................15
1.4.5. Các thăm dò khác..........................................................................19
1.4.6. Phân loại tổn thương giải phẫu trong chân thương tụy.................19
1.5. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY....................................................21
1.5.1. Điều trị bảo tồn không mổ.............................................................21
1.5.2. Điều trị ngoại khoa chấn thương tụy.............................................23
1.6. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ
CHẤN THƯƠNG TỤY.....................................................................24
1.6.1. Trên thế giới..................................................................................24
1.6.2. Tại Việt Nam.................................................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................25
2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................25
2.2.2. Chẩn đoán và điều trị....................................................................28
2.2.3. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................30


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...................................................................32
3.1.1. Phân bố BN theo giới....................................................................32
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................33
3.1.3. Nguyên nhân tai nạn......................................................................34

3.1.4. Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc mổ...........................................35
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................35
3.2.1. Mạch..............................................................................................35
3.2.2. Huyết áp........................................................................................36
3.2.3. Triệu chứng cơ năng......................................................................36
3.2.4. Triệu chứng thực thể......................................................................37
3.2.5. Hồng cầu.......................................................................................37
3.2.6. HST...............................................................................................38
3.2.7. Hematocrit.....................................................................................38
3.2.8. Bạch cầu........................................................................................39
3.2.9. Mức Độ Mất Máu..........................................................................39
3.2.10. Amylase máu khi vào viện..........................................................40
3.2.11. Sinh hoá máu...............................................................................40
3.2.12. Siêu Âm.......................................................................................41
3.2.13. Tổn thương phối hợp trên siêu âm..............................................41
3.2.14. Vị trí tổn thương tụy trên siêu âm:..............................................42
3.2.15. Chụp CLVT ổ bụng.....................................................................42
3.2.16. Vị trí tổn thương tụy trên CLVT..................................................43
3.2.17. Tổn Thương Phối Hợp trên chụp CLVT.....................................43
3.2.18. Vị trí và phân độ tổn thương qua chụp CLVT.............................44
3.2.19. Tổn Thương trong mổ.................................................................44
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................45
3.3.1. Phương pháp điều trị.....................................................................45
3.3.2. Biến chứng sớm của hai nhóm điều trị..........................................45
3.3.3. Chẩn đoán trước mổ......................................................................46
3.3.4. Chẩn đoán sau mổ.........................................................................46
3.3.5. Phương pháp mổ............................................................................47
3.3.6. Kết quả điều trị..............................................................................47
3.3.7. Liên quan giữa vị trí tổn thương ở tụy và kết quả điều trị:...........48

3.3.8. Liên quan giữa mức độ tổn thương ở tụy và kết quả điều trị:.......48
3.3.9. Thời gian nằm viện........................................................................49
3.3.10. Kết quả điều trị của hai nhóm.....................................................49
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU..................50
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................50
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương tụy......................................................50
4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.................................................51
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................51
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................53
4.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỤY.............................................59
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................59
4.4.1.Phương pháp điều trị......................................................................59
4.4.2. Thời gian nằm viện........................................................................62
4.4.3. Liên quan vị trí tổn thương và kết quả điều trị..............................63
4.4.4. Liên quan mức độ tổn thương và kết quả điều trị.........................63
4.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.................63
4.5.1. Tình trạng huyết động...................................................................63
4.5.2. Vị trí tổn thương............................................................................64
4.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ....................................................64
4.6.1. Kết quả điều trị gần.......................................................................64
4.6.2. Kết quả điều trị xa.........................................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ chấn thương tá tụy trên chụp cắt lớp theo Wong JC và
cộng sự năm 1997.........................................................................17
Bảng 1.2. Phân loại chấn thương tụy theo Lucas năm 1977...........................20
Bảng 1.3. Phân độ thương tổn tụy theo AAST năm 1990...............................21
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ mất máu...............................................................27
Bảng 3.1. Phân bố theo giới............................................................................32
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi..................................................................33
Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân......................................................................34
Bảng 3.4. Thời gian đến lúc mổ......................................................................35
Bảng 3.5. Mạch lúc vào viện...........................................................................35
Bảng 3.6. Huyết áp lúc vào viện.....................................................................36
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng.......................................................................36
Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể.......................................................................37
Bảng 3.9. Số lượng hồng cầu..........................................................................37
Bảng 3.10. Huyết sắc tố..................................................................................38
Bảng 3.11. Hematocrit.....................................................................................38
Bảng 3.12. Số lượng bạch cầu.........................................................................39
Bảng 3.13. Mức độ mất máu...........................................................................39
Bảng 3.14. Amylase máu khi vào viện............................................................40
Bảng 3.15. Sinh hóa máu................................................................................40
Bảng 3.16. Siêu Âm ổ bụng............................................................................41
Bảng 3.17. Siêu Âm tổn thương phối hợp.......................................................41
Bảng 3.18. Siêu Âm vị trí tổn thương.............................................................42
Bảng 3.19. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng...........................................................42
Bảng 3.20. Chụp cắt lớp vi tính vị trí tổn thương tụy.....................................43


Bảng 3.21. Tổn thương phối hợp trên CT.......................................................43
Bảng 3.22.Vị trí và phân độ tổn thương AAST qua chụp cắt lớp ổ bụng.......44
Bảng 3.23. Tổn thương tụy trong mổ..............................................................44

Bảng 3.24. Phương pháp điều trị.....................................................................45
Bảng 3.25. Biến chứng sớm............................................................................45
Bảng 3.26. Chẩn đoán trước mổ......................................................................46
Bảng 3.27. Chẩn đoán sau mổ.........................................................................46
Bảng 3.28. Phương pháp mổ...........................................................................47
Bảng 3.29. Kết quả điều trị.............................................................................47
Bảng 3.30. liên quan vị trí tổn thương và kết quả điều trị...............................48
Bảng 3.31. Liên quan mức độ tổn thương và kết quả điều trị.........................48
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện.......................................................................49
Bảng 3.33. Kết quả điều trị.............................................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...............................................32
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi..........................................33
Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn....................................................................34

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tá tràng và tụy ..................................................................................5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụy là tạng đặc vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết.
Tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành bụng sau, vắt
ngang qua cột sống thắt lưng, có liên quan chặt chẽ với tá tràng, đường mật,
bó mạch mạc treo tràng trên. Các động mạch nuôi tụy và tá tràng đều xuất
phát từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, dể bị tổn

thương và chèn ép bởi các khối máu tụ [1].
Chấn thương tụy là một tổn thương nặng do dịch tụy chảy vào ổ bụng
gây nên viêm tụy cấp và tổn thương các mạch máu lớn ở vùng này. Hơn nữa
tổn thương tụy trong vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏ sót dẫn tới các biến
chứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [2].
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó do dấu hiệu lâm sàng
thường nghèo nàn, không đặc hiệu. Các xét nghiệm sinh học như huyết học,
sinh hóa ít có giá trị để phát hiện sớm các thương tổn ở tụy [3]. Trong những
thập niên gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện thăm dò
hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp
đường mật qua nội soi tiêu hóa ngược dòng (ERCP)… đã giúp chẩn đoán và
đánh giá được mức độ chấn thương tụy sớm trước mổ, giúp phẫu thuật viên
đưa ra những quyết định xử trí đúng đắn là điều trị bảo tồn hay phẫu thuật
nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong [4] [5].
Trước đây, điều trị chấn thương tụy có xu hướng điều trị phẫu thuật
mặc dù chỉ tổn thương nhu mô tụy, không có tổn thương ống tụy chính, tá
tràng, đường mật. Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của phương pháp chẩn
đoán hình ảnh hiện đại, nhất là chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao, chấn
thương tụy được đánh giá và phân độ chính xác hơn nên chỉ định điều trị bảo


2

tồn trong chấn thương tụy được nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới áp
dụng. Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi có thương tổn nặng ở ống tụy chính
hoặc điều trị bảo tồn không có kết quả [6].
Ở nước ta những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu về
chấn thương tụy. Tuy nhiên, những nghiên cứu về tổn thương tụy bên trái bó
mạch mạc treo tràng trên còn chưa được nghiên cứu nhiều [7] [8]. Bởi vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả điều trị chấn thương eo thân đuôi tụy tại bệnh viện
Việt Đức từ năm 2011 - 2016", với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương thân đuôi tụy.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thân đuôi tụy tại bệnh viện Việt
Đức từ 2011 - 2016.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
TÁ TỤY TRÊN THẾ GIỚI

Năm 1827, Travers lần đầu tiên đã thông báo một trường hợp chấn
thương tụy được phát hiện trên một phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm ở nước
Anh. Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang cùng tổn thương gan phối hợp gây
chảy máu trong ổ bụng [9].
Năm 1868, Kleberg đã mô tả một trường hợp vết thương bụng, lòi tụy
ra ngoài, được điều trị bằng thắt và cắt bỏ đuôi tụy. Bệnh nhân ra viện không
có biến chứng.
Năm 1964, Thal và Wilson công bố một trường hợp được cứu sống đầu
tiên sau mổ cắt khối tá tụy do chấn thương tụy và tá tràng kết hợp.
Năm 1965, Herve' và Arrigh đề xuất phân loại trong chấn thương tụy
đơn thuần.
Năm 1977, Lucas đề nghị hệ thống phân loại 4 mức trong chấn thương
khối tá tụy.
Năm 1990, Moore E.E, Corbil và cộng sự đề xuất hệ thống phân loại
chấn thương các tạng trong ổ bụng được Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa
kỳ (the American Association for the Surgery of trauma - AAST) sử dụng trong

phân loại chấn thương các tạng trong ổ bụng trong đó có chấn thương tụy.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY

1.2.1. Vị trí và hình thể
Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéo
khung hình chử "C" của tá tràng tới gần rốn lách. Trọng lượng của tụy ở
người trưởng thành thay đổi từ 75 - 125 gam, chiều dài từ 10 - 20 cm. Theo
trục trước sau, tụy dày ở đầu (1,5 - 3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8 - 2,5 cm).


4

Tụy chia làm 4 phần: Đầu tụy (gồm cả móc tụy), cổ tụy, thân tụy và
đuôi tụy.
Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chổ lõm
của đoạn I, II, và III tá tràng. Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phần nhô
ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi là
móc tụy (processus uncinatus). Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là
khuyết tụy (incisura pancreatis) có các mạch mạc treo tràng trên đi ra. Đầu tụy
bị đoạn II và III tá tràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa hai
tạng. Liên quan: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của mạc nối
nhỏ; phía sau là thận, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận
trái và ống mật chủ. Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy.
Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết:
Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống thành
rãnh. Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụy sau
hay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ.
Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm móc, có bó mạch mạc treo
tràng trên chạy qua.
Cổ liên qua ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ

hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa. Ở phía sau trên, cổ tiếp
xúc với tĩnh mạc cửa khi tĩnh mạch này đi lên.
Thân tụy: từ cổ chạy chếch lên trên và sang trái. Tân hình lăng trụ tam
giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước dưới; ba bờ: bờ trên,
bờ trước và bờ dưới.
- Chiều cong: một lõm ra sau ôm lấy cột sống; một lõm ra trước ôm lấy
mặt sau dạ dày.


5

Hình 1.1: Tá tràng và tụy [10]


6

- Mặt trước trên: hơi lõm, hướng ra trước và lên trên, được che phủ bởi
lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối. Mặt này nằm ở trên rễ của mạc
treo đại tràn ngang.
- Mặt trước dưới: hẹp ở bên phải, rộng hơn ở bên trái, được phúc mạc
che phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang. Mặt này
nằm dưới mạc treo đại tràng ngang.
- Mặt sau: không có phúc mạc, dính vào thành bụng sau.
- Bờ trên: ở sát đầu tụy, có nổi lên một ụ gọi là ụ mạc nối liên quan với
mặt sau mạc nối nhỏ, ở trên bờ cong nhỏ của dạ dày.
- Bờ trước: là chỗ bám của rể mạc treo đại tràng ngang.
- Bờ dưới: ngăn cách mặt trước và mặt sau, ở bên pải có các mạch mạc
treo tràng trên thoát ra.
Liên quan: mặt sau liên quan mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạch
chủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái và bó mạc của nó; mặt

trước liên quan với dạ dày; mặt trước dưới liên quan với gốc tá hỗng tràng và
các quai ruột.
Đuôi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy. Đuôi có thể
dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày. Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻ đuôi
tụy thành một rãnh. Đuôi tụy di động trong dây chằng tụy lách.
1.2.2. Cấu tạo của tụy
Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi
hai phần:
+ Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang tai đó
là các chùm tuyến. Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tế
bào tuyến. Nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy. Các tiểu thùy được ngăn
bởi các vách liên kết. Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết. Hệ thống
ống tiết này bắt đầu từ lòng các nang tuyến đi ra rồi họp thành các ống tiết


7

trong tiểu thùy. Các ống tiết trong tiểu thùy hợp thành các ống tiết gian tiểu
thùy và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ.
+ Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo
thành đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans. tuy vậy cũng có những tế bào
đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết. Số đảo tụy có tới hơn một triệu
đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy. Các đảo tụy không có ống
tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch có cửa
sổ, và nhiều thần kinh tự chủ. Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vào thẳng
hệ thống mao mạch để điều hòa chuyển hóa đường trong cơ thể:
- Tế bào Alpha tiết ra Glucagon. Cấu trúc của hormon này là một chuổi
polypeptide mạch thẳng gồm 29 axit amin, có vai trò duy trì nồng độ bình
thường của glucoza trong máu và thường được coi như có tác dụng đối lập
với insulin tức là làm tăng nồng độ glucoza trong máu.

- Tế bào Beta tiết ra insulin. Insulin được tìm thấy năm 1921 bởi
Frederick Banting và Charles Best. Cấu trúc gồm hai chuỗi polypeptide: chuỗi
A gồm 21 axit amin, chuỗi B gồm 30 axit amin, trọng lượng phân tử cả hai
chuỗi khoảng 6000 Daltons. Vai trò của insulin là làm giảm lượng glucoza
trong máu đối lập với tác dụng của glucagon.
- Tế bào Delta tiết ra Somatostatin. Hormon này lần đầu tiên được tìm
thấy trong chất chiết xuất vùng hậu yên và được biết đến như một hormon
ức chế hormon tăng trưởng. Ngoài vùng hạ yên, nó còn được tiết ra ở đảo
tụy từ tế bào Delta, trong ống tiêu hóa và các tế bào thần kinh trung ương
ngoài tuyến yên. Cấu trúc của nó gồm hai chuỗi axit amin SS-28 và SS-14.
Hai chuỗi này có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28 ức chế tiết
hormon tăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon và insulin.
chuỗi này cũng tác động kìm hãm bài tiết men tụy bằng việc ức chế
cholecytoskinin và secretin.


8

- Tế bào PP tiết ra polypeptide tụy, là chuỗi chứa 36 axit amin. Nồng
độ hormon này tăng trong máu sau bữa ăn, giảm khi nồng độ axit béo tự do
trong máu tăng. Tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết men
tiêu hóa, nước và điện giải của tụy. Đặc tính sinh học của hormon này còn
chưa biết rõ.
Ống tiết của tụy: dịch tụy tiết ra từ các chùm tuyến theo các ống tiết
đổ vào các ống trong tiểu thùy. Các ống trong tiểu thùy họp lại thành ống liên
tiểu thùy để sau đó đổ ra ống tụy chính và ống tụy phụ.
* Ống tụy chính (Wirsung): chạy từ đuôi sang thân tụy theo trục của
tụy, ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đuôi tụy thì gần mặt
trước hơn mặt sau. Ống to dần lên trên đường đi do nhận thêm các ống từ các
tiểu thùy khác nhau đổ thẳng góc vào ống chính. Khi tới cổ tụy thì ống chạy

cong xuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi cả hai ống cùng đâm
chếch vào trong thành khúc II tá tràng, hợp thành ống ngắn hơn, hơi phình
rộng hơn gọi là bóng gan tụy (bóng Vanter). Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào
nhú tá lớn.
Ở đầu tận của ống tụy chính có một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy. bóng
gan tụy có một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi).
+ Flati (1996) và Chunpon Wilasrusmee [11] (1998) nghiên cứu đường
đi của ống mật chủ đoạn trong tụy, nơi mà ống mật chủ nhập với ống Wirsung
đổ vào bóng Valter, thấy có 3 loại hình thái sau đây:
- Type A: Mặt trước ống mật chủ nằm hoàn toàn trong nhu mô tụy, mặt
sau chỉ được nhu mô tụy che lấp một phần. Loại này chiếm tới 87,38%.
- Type B: Ống mật chủ nằm sâu trong nhu mô tụy. Loại này chiếm
khoảng 8,74%
- Type C: Ống mật chủ nằm hoàn toàn phía sau tụy, loại này chỉ chiếm 3,88%


9

+ Đối với đoạn bóng Valter, tác giả thấy ống mật chủ và ống tụy chính
có 5 kiểu giải phẫu sau:
- Kiểu Y-a: chiều dài đoạn chung của hai ống mật chủ và ống tụy chính
chỉ dài 1,5 - 10 mm chiếm 49,51%
- Kiểu Y-b: chiều dài đoạn chung của hai ống >10 mm chiếm 18,45%
- Kiểu V: chiều dài đoạn chung < 1,5 mm chiếm 8,74%.
- Kiểu U: hai ống tách rời, cùng đổ vào bón Valter, không có đoạn
chung, chiếm 10,68%.
- Kiểu II: hai ống chạy song song, tách rời nhau, đổ ra hai bóng riêng
chiếm 12,62%.
- Góc hợp nhau giữa ống mật chủ và ống tụy chính (loại có ống chung)
từ 120 - 750 (trung bình là 34,840 8,870). Riêng đối với loại Y-b, góc này

thường lớn hơn 550.
+ Về vị trí của ống Wirsung ở đầu và thân tụy, Chunpon Wilasrusmee
thấy: ống Wirsung nằm gần mặt sau-trên của đầu tụy (71,85%), hoặc nằm gần
mặt trước-trên thân tụy (67,96%)
* Ống tụy phụ (Santorini): tách ra từ ống tụy chính nhưng đi chếch lên
trên để đổ vào nhú tá bé. Ống tụy phụ là ống tiết của đầu tụy. Ống này
nhận các ống tiết ở phần dưới đầu tụy, chạy từ dưới lên trên, ở trước ống tụy
chính và nối tiếp với ống chính bằng một lỗ thông (chỗ gấp xuống dưới
của ống chính) rồi chạy theo trục của ống chính đổ vào nhú tá tràng bé (núm
ruột bé)
Năm 2004, Naoyuki và cộng sự [12] đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu
và chức năng ống tụy phụ bằng nội soi đặt bóng vào ống tụy chính qua bóng
Valter và bơm thuốc cản quang với áp lực cao để chụp. Trên phim chụp sẽ
thấy rõ ống tụy phụ (ballon catheter endoscopic retrograde pancreatography
compression stady - ballon ERP CS) thì không nhìn thấy ống tụy phụ.


10

Từ nghiên cứu này các tác giả cho rằng những quan niệm trước kia về
ống tụy phụ có vai trò như một chiếc van an toàn khi ống tụy chính bị tắc ở
đoạn sau chỗ nối của ống tụy chính và ống tụy phụ là chưa thuyết phục.
1.2.3. Mạch máu và thần kinh của tụy
1.2.3.1 Động mạch: tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân
tạng và động mạc mạc treo tràng trên.
A. Các nhánh từ động mạch thân tạng: có các nhánh tách từ động mạch vị
tá tràng và động mạch lách

 Các nhánh từ động mạch vị tá tràng:
- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của động mạch vị tá tràng.

Động mạch này chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trên
xuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với
nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên trước: độn mạch vị tá tràng sau khi tách ra
nhánh tá tụy trên sau ở mặt sau khúc I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới khúc I thì
chia ra 2 ngành cùng: Động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên
trước. Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải
và xuống dưới, tới ngang nhú tá lớn rồi luồn qua khe giữa khúc II tá tràng và
đầu tụy dể tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặt sau
đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.
 Các nhánh từ động mạch lách:
- Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ở động mạch
thân tạng hay ở gần chỗ nguyên ủy của động mạch lách rồi chạy xuống phía
sau cổ tụy. Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh:
. Động mạch trước tụy: chạy tới bờ dưới cổ tụy thì quặt lên, ra phía
trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trên trước.
. Động mạch tụy dưới: chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.


11

. Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân
tụy, là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các động
mạch lân cận.
. Động mạch đuôi tụy: tách từ động mạch lách ở gần đầu tận của nó,
cấp máu cho đuôi tụy và tiếp nối với các động mạch khác.
B. Các nhánh từ động mạch mac treo tràng trên:
- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở
ngang mức khuyết tụy, hướng sanng phải chia làm hai nhánh tận:
- Động mạch tá tụy dưới sau: ở trên, đi lên ở sau đầu tụy tiếp nối với

động mạch tá tụy trên sau.
- Động mạch tá tụy dưới trước: ở dưới, hướng theo chiều ngang tiếp
nối với động mạch tá tụy trên trước.
- Động mạch tụy dưới: phát sinhh từ động mạch mạc treo tràng trên,
ngay ở chỗ đông mach này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc
theo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của động mạch lách.
1.2.3.2 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào
tĩnh mạch cửa
- Các tĩnh mạch tá tụy: đi theo các tĩnh mạch cùng tên, đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa. thường thì tĩnh mach tá tụy trên
sau đổ vào tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá tụy dưới (sau và trước) và tĩnh
mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch tụy: đưa máu ở thân và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch lách.
1.2.3.3 Bạch mạch: có thể phân làm 4 nhóm:
- Bạch huyết từ đầu tụy và tá tràng: các hạch bạch huyết tá tụy trên và
các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc treo trung
tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa tĩnh mạch
chủ dưới và động mạch chủ bụng.
- Bạch huyết từ thân và đuôi tụy: Các hạch bạch huyết tụy trên đổ vào
hạch bạch huyết lách; các hạch bạch huyết tụy dưới đổ vào các hạch mạc treo


12

tràng trên ở bên trái rồi vào các hạch bạch huyết thắt lưng trái nằm trước động
mạch chủ bụng.
- Bạch huyết ở phần dưới tá tụy đổ vào các hạch nằm quanh động mạch
mạc treo tràng trên: chuỗi mạc treo tràng trên.
- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cung
mạch tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy.

- Bạch huyết ở phần trái tá tụy đổ vào các hạch ở rốn lách.
1.2.3.4 Thần kinh: thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và
mạc treo tràng trên. các sợi đều đi theo ác nhánh động mạch để tới tá tụy.
1.3. SINH LÝ TỤY

Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa ngoại tiết, vừa nội tiết.
- chức năng nội tiết: insulin, glucagon, sandostatin, polypeptide tụy có
chức năng chủ yếu là duy trì nồng độ glucose trong máu.
- Chức năng ngoại tiết: amylase, lipase, trypsin, chymotrypsin,
carboxypeptidase A & B và một lượng lớn dịch chứa bicarbonat đổ vào D2 tá
tràng để trunggg hòa dịch vị. Số lượng dịch tiết của tụy trongg 24 giờ khoảng
1500ml - 2500ml, PH 8 - 8,3. [13] [14] [15]
1.4. CHẨN ĐOÁN CHÂN THƯƠNG TỤY

1.4.1. Xác định cơ chế chấn thương
Tụy có thể bị thương tổn do chấn thương hoặc vết thương bụng. Đối
với vết thương, việc chẩn đoán thường rõ ràng, dễ phát hiện trên lâm sàng và
đòi hỏi phải mở bụng thăm dò. Ngược lại với vết thương, chấn thương thường
khó xác định nhất là khi tổn thương nằm ở sau phúc mạc.
Do đặc điểm về vị trí giải phẫu của tụy là nằm sâu trong ổ bụng, sát vào
phía trước cột sống, núp dưới cung sườn hai bên. khi một chấn thương mạnh
trực tiếp vào bụng, tụy bị ép vào cột sống làm chúng bị xé rách hoặc vỡ nát.
Nếu lực tác động ở bên trái cột sống, đuôi tụy có thể bị tổn thương, nếu lực
tác động ở bên phải, tổn thương có thể xảy ra với tá tràng D2 và đầu tụy, nếu
lực tác động thẳng hướng thì D3 và cổ tụy có thể bị đứt cùng với bó mạch


13

mạc treo tràng trên. Chấn thương tụy thường kèm theo chấn thương các tạng

vùng lân cận nhất là tá tràng, gan, lách, thận và các cuống mạch lớn ở bụng
gây sốc mất máu [16] [17].
1.4.2. Lâm sàng
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó khăn. Tiên lượng tốt trong
chấn thương tụy phụ thuộc nhiều vào việc phát hiện và xử trí sớm tổn thương.
Theo Chevrel (1996) [1] nếu phẫu thuật thực hiện 24 giờ sau chấn thương thì
tỷ lệ tử vong lên đến 50%.
Chấn thương tụy sau phúc mạc thì các dấu hiệu lâm sàng lại nghèo
nàn, rất khó phát hiện, nhất là trong bệnh cảnh một đa chấn thương. theo
Herve (1965) , trước một bệnh nhân chấn thương bụng vùng trên rốn, thầy
thuốc nên nghĩ tới chấn thương tụy để khám xét tỷ mỉ và thận trọng, nhất là
khi có dấu hiệu đau bụng liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái
và đau tăng khi thăm khám.
1.4.2.1. Giai đoạn cấp: Do tụy là tạng đặc nên khi bị chấn thương, bệnh cảnh
lâm sàng là hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
Cơ năng:
- Đau bụng trên rốn sau chấn thương, đau lan ra sau lưng.
- Hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi.
- khó thở nhẹ.
Toàn thân:
- Mạch nhanh xuất hiện rất sớm, huyết áp tụt.
- có thể sốc do mất máu.
- Da và niêm mạc nhợt.
Thực thể:
- Thành bụng bầm tím, xây xát vùng trên rốn.
- Phản ứng thành bụng trên rốn, đôi khi co cứng nữa bụng trái.
Xét nghiệm:
- Số lượng hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố giảm.
- Xét nghiệm amylase, lipase máu bình thường (sau 6 giờ) hoặc tăng ít
(tăng 34% sau 24 giờ) quanh tụy nhưng hiệu quả thấp.

- Siêu âm ổ bụng: Có dịch quanh tụy, dịch khoang lách thận, gan
thận… có thể phát hiện thương tổn.


14

- chụp cắt lớp ổ bụng có giá trị cao trong chẩn đoán chấn thương tụy
nhưng khả năng thực hiện hạn chế đối với những trường hợp huyết động
không ổn định.
1.4.2.2. Giai đoạn biến chứng: nếu người bệnh đến viện sau 24 giờ có thể
gặp dấu hiệu tắc ruột, đau khắp bụng là bệnh cảnh lâm sàng của viêm tụy cấp.
Cơ năng:
- Đau bụng trên rốn liên tục lan lên vai trái.
- Bí trung đại tiện.
- Đái ít.
Toàn thân: mất nước, điện giải, có thể có dấu hiệu nhiễm trùng.
Thực thể:
- Vết xây xát bầm tím trên rốn.
- Chướng bụng.
- Phản ứng thành bụng trên rốn hoặc cảm ứng phúc mạc.
- Gõ đục vùng thấp.
- Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng, đau.
Xét nghiệm:
- Bạch cầu, amylase, lipase máu tăng.
- Ure, creatinin tăng nếu có suy thận.
- Siêu âm thường ít đặc hiệu do bụng chướng hơi. Có thể thấy dịch
quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, kích thước tụy to có vùng giảm âm.
- Chụp cắt lớp ổ bụng thấy được thương tổn ở tụy, qua đó phân độ
thương tổn theo AAST.
- Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp ngược dòng ống tụy qua nội soi

đường tiêu hóa trên nếu nghi ngờ tổn thương ống tụy.
1.4.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu ít
giá trị trong chẩn đoán chấn thương tụy.
Xét nghiệm sinh hóa: Amylase hoặc lipase máu có thể tăng sau chấn
thương nhưng không thường xuyên và đặc hiệu. Có những trường hợp chấn
thương tụy được xác định trên các thăm dò hình ảnh nhưng amylase máu
không tăng và ngược lại.
Năm 1997, Takishima [18] đã tiến hành phân tích amylase máu bệnh
nhân chấn thương bụng kín có chấn thương tụy. Kết quả cho thấy nếu lấy máu


15

xét nghiệm sau chấn thương 3 giờ, số bệnh nhân có amylase máu tăng là
83,3%. Ngược lại, nếu lấy máu xét nghiệm trước 3 giờ thì tỷ lệ có amylase
máu tăng chỉ có 16,4%. Theo tác giả, amylase và lipase tăng chỉ có giá trị
định hướng để làm các thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ… có giá trị hơn trong chẩn đoán chấn thương tụy.
1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng: siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bụng kín [19]
[20] [21] [22], có độ nhạy cao đối với tổn thương các tạng đặc có kèm theo
chảy máu trong ổ bụng. Cụ thể, đối với lách (93%), gan (80%), thận (100%),
tụy (66%). Với lượng dịch khoảng 250 ml trong ổ bụng,độ nhạy của siêu âm
đạt tới 98% [5]. Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán chấn thương tụy trong giai đoạn
cấp thường ít hiệu quả hơn chụp CLVT do dạ dày chướng hơi và các quai ruột
giãn làm cản trở sự thăm dò, nhất là trong trường hợp có thương tổn ống tụy
hay chấn thương tụy sau phúc mạc thì độ nhạy và độ đặc hiệu thường thấp.
Tuy nhiên do siêu âm là thăm dò không xâm hại, nhanh, rẻ nên vẫn
được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bện lý ổ bụng. Siêu âm vẫn có giá trị

chẩn đoán cao trong trường hợp tràn dịch và hơi trong ổ bụng, một dấu hiệu
vỡ tạng rỗng nói chung và chấn thương tụy nói riêng.
- Chụp cắt lớp vi tính - CLVT: chụp CLVT giống như siêu âm là một kỹ
thuật thăm dò không xâm hại, ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán nhiều loại bệnh lý bụng nói chung và chấn thương tá tụy nói riêng. So
với thăm dò bằng siêu âm, chụp CLVT cho có độ chính xác cao hơn vì ưu thế
vượt trội của nó về lớp cắt và độ phân giải của hình ảnh.
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính khi bệnh nhân có huyết động ổn định (HA
tâm thu mạch 110 lần/phút. Nếu huyết động không ổn định thì phải hồi sức,
nếu hồi sức tích cực mà không cải thiện được tình trạng huyết động thì phải
mở bụng cấp cứu không nên cố chụp cắt lớp vi tính [23] [24] [25] [26].
Hình ảnh chấn thương tụy trên chụp CLVT được chia làm 3 loại: