Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn bằng khí mũi kế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị hình vách ngăn là một trong những bệnh lý rất hay gặp trên lâm
sàng; đó là những sai lệch về cấu trúc, tư thế vách ngăn mũi. Dị hình vách
ngăn làm cản trở lưu thông không khí và vận chuyển niêm dịch mũi, hậu quả
làm cho bệnh nhân:
- Đau đầu mãn tính
- Ngạt mũi kéo dài
- Viêm xoang
- Viêm tai giữa [1]
Dị hình vách ngăn theo thống kê ở Mỹ tần suất dị hình vách ngăn từ 45%, ở Ba Lan chiếm 14,3%, ở Phần Lan là 9,5%.
Khi chức năng thông khí bị rối loạn biểu hiện người bệnh bị ngạt tắc
mũi là một trong những triệu chứng chính khiến người bệnh đến cơ sở y tế.
Mức độ ngạt mũi là cảm giác chủ quan của người bệnh cảm nhận về độ khó
thở qua mũi. Ngay khi hốc mũi được đánh giá qua nội soi, thì tình trạng
đường thở mũi cũng chỉ được đánh giá bằng quan sát và sẽ phụ thuộc nhiều
vào chủ quan của người thầy thuốc.
Theo thời gian đã có nhiều phương pháp khách quan đánh giá tình
trạng đường thở mũi ra đời như: gương glatzel, đo khí dung mũi, đo sóng
âm mũi, đo khí mũi kế... Mỗi phương pháp lại có những ưu và nhược
điểm riêng trong đó phương pháp đo khí mũi kế (Rhinomanometry) là
phương pháp tốt, hiệu quả trong việc đánh giá đường thở mũi. Đây là
phương pháp dễ thực hiện, ít gây phiền phức cho người bệnh không làm
thay đổi cấu trúc giải phẫu của hốc mũi, cho kết quả chính xác, ổn định và
có hiệu quả lâm sàng. Từ đó có thể theo dõi so sánh trước và sau điều trị
cho bệnh nhân một cách chính xác.


2

Hiện nay viện Tai Mũi Họng trung ương đã sử dụng máy khí mũi kế
trong chẩn đoán, tuy nhiên chưa có đề tài nghiên cứu nào sử dụng máy khí áp
kế mũi để so sánh đánh giá sự lưu thông khí qua mũi trên những bệnh nhân có
dị hình vách ngăn trước và sau phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh
giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn bằng khí mũi kế” với 2 mục
tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chỉ số khí mũi kế trên bệnh
nhân dị hình vách ngăn
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn bằng khí mũi kế


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về khí áp mũi
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1894, Zwaardemaker đề xuất đặt một thanh kim loại được làm lạnh
dưới mũi và cho bệnh nhân thở ra từ đó ước lượng độ ngạt mũi liên quan đến
độ mờ hơi nước.
Năm 1904, Glatzel sau đó nghiên cứu sâu hơn để lượng hóa phương
pháp này bằng cách khắc lên thanh kim loại những vòng tròn đồng tâm.
Năm 1938, Jochims phát triển thêm bằng cách cố định các hình mờ này
bằng nhựa cây.
Về sau, phương pháp ước lượng được thay thế dần bằng phương pháp tính
toán, từ phương pháp vẽ hình ước lượng tới xử lý hoàn toàn bằng máy tính.
Năm 1958, Semarak mô tả máy đo độ thông thoáng mũi đầu tiên, máy có
thể đo chênh lệch áp suất qua mũi và dòng khí cùng một lúc.
Cùng với sự phát triển của phẫu thuật chức năng xoang ở Mỹ, Cottle và

cộng sự nghiên cứu tìm một máy khách quan đánh giá đường thở mũi và ông
đã giới thiệu máy khí áp kế mũi, đưa vào thực hành lâm sàng.
Tiếp đó các học giả Đức như Masing, Bachmann, Fischer và nhiều người
khác đã có những đóng góp đáng kể vào sự phát triển của lý thuyết và thực
hành cho một phương pháp đo đầy ý nghĩa.
Trên thế giới những năm gần đây, nhiều tác giả như Pallach, Kenyon,
Jessen và Malm… cũng đã đưa ra những chỉ số về SC trung bình của các
chủng tộc da trắng, châu Phi, châu Á .


4

1.1.2. Ở Việt Nam
Hiện chưa có nghiên cứu bài bản nào về các chỉ số của người trưởng
thành bình thường thông qua máy khí áp mũi.
1.2. Sơ lược về giải phẫu mũi
1.2.1. Hốc mũi
Mũi gồm 2 hốc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách nhau bởi một vách
ngăn thẳng đứng và mỏng. Vị trí hốc mũi nằm ở phía trên khoang miệng, bên
dưới hộp sọ và bên trong của hốc mắt. Phía trước hốc mũi tiếp nối với cửa
mũi trước, phía sau hốc mũi là cửa mũi sau, mở vào vòm mũi họng. Với các
chức năng sinh lý, hốc mũi không những là phần đầu của cơ quan hô hấp mà
còn là cơ quan khứu giác. Về cấu tạo được chia ra bốn thành: thành ngoài,
thành trong, thành trên và thành dưới.
1.2.1.1. Thành ngoài (hay vách mũi xoang)
Thành ngoài hốc mũi không phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn
- Xương cuốn:
Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới lên trên gồm xương cuốn
dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên, có khi có xương cuốn thứ tư là
gọi xương cuốn Santorini nằm ở bên trên cuốn trên. Hiếm khi gặp cuốn thứ

năm (1%) là xương Zuckenkandi nằm ở bên trên xương cuốn Santorini.
Xương cuốn dưới là một xương độc lập, còn các xương cuốn khác
thuộc về xương cuốn sàng.
- Các ngách mũi:
Các ngách mũi có cùng số lượng và cùng tên với x ương cuốn:
+ Ngách dưới: nằm giữa mặt ngoài của lồi xương cuốn dưới và thành
mũi xoang. Lỗ lệ tỵ nằm ở trong ngách này.
+ Ngách giữa: được giới hạn bên trong là mặt ngoài xương cuốn giữa,
bên ngoài là vách mũi xoang, trên vách này có những thành phần sau: đê mũi,


5

mỏm móc và bóng sàng, do sự lồi lên của ba phần này mà tạo thành 3 rãnh
tương ứng: rãnh trước móc nằm giữa đê mũi và mỏm móc, rãnh móc bóng
(rãnh bán nguyệt dưới của Grunwald) nằm giữa mỏm móc và bóng sàng và
rãnh sau bóng (rãnh bán nguyệt trên của Grunwald). Trong rãnh móc bóng từ
trên xuống dưới có ba lỗ thông: trên cùng là lỗ đổ của xoang trán, lỗ đổ của
xoang sàng trước, và dưới cùng là lỗ đổ của xoang hàm.
+ Ngách trên: giới hạn bởi mặt trong cuốn trên và thành ngoài hốc mũi
trong ngách này có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm.
1.2.1.2. Thành trên (hay trần của hốc mũi)
Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4mm,
máng hơi hẹp ở giữa, được phân làm 4 đoạn: đoạn trước, đoạn sàng, đoạn
bướm trước, đoạn bướm dưới.
1.2.1.3. Thành dưới (hay sàn hốc mũi)
Có hình máng chạy từ trước ra sau, máng này rộng hơn ở trần hốc mũi,
được tạo bởi mẫu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương
khẩu cái.
1.2.1.4. Thành trong (hay vách ngăn mũi)

Vách ngăn được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía sau
dưới, mảnh đứng xương sàng ở phía sau trên, phía trước là sụn tứ giác. Thành
này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi ngả về một bên.
Thứ tự từ trước ra sau gồm:
- Tiểu trụ: chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ đầu trên của nhân trung lên tới
đỉnh mũi, trụ là phần vách, ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi trước.
- Vách ngăn màng: vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ giác
ở phía sau. Hai mặt da có lông mũi mọc.
- Vách sụn: vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác. Đây là một trong ba
bộ phận cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn. Sụn tứ giác dày không đồng


6

nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm, bờ sau có một điểm dày lên khớp với
mảnh đứng xương sàng tạo nên củ của vách ngăn, nó đóng vai trò quan trọng
đối với chức năng phân luồng không khí qua mũi. Sụn tứ giác có 4 bờ:
+ Bờ trước trên: gần với sống mũi đóng vai trò trọng yếu đối với hướng
và hình dáng sụn hốc mũi. Chỗ gặp nhau giữa sụn tứ giác và xương chính mũi
tạo nên một góc chật hẹp gọi là vùng “K” của Cottle. Phải tôn trọng vùng “K”
trong tất cả các phẫu thuật mũi.
+ Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách đến gai mũi trước
+ Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của
đa số các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá mức của sụn.
+ Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không
thẳng mà gập góc.
- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn, gồm có mảnh đứng xương sàng
- Biểu mô của vách ngăn:
+ Vùng tiền đình mũi là biểu mô biểu bì có lông mũi mọc.
+ Vùng chuyển tiếp nằm giữa tiền đình mũi cho đến đầu xương cuốn

giữa và dưới là vùng giao thoa của biểu mô da và biểu mô hô hấp
+ Vùng niêm mạch hô hấp phủ toàn bộ phần còn lại của vách ngăn,
vùng này có màu đỏ, độ dày 2-3mm ngang tầm lỗ lệ.
+ Vùng niêm mạc khứu giác là vùng niêm mạc mỏng, nghèo tuyến với
diện tích khoảng 1cm2 đối diện với bờ tự do của cuốn trên, vùng này tập trung
dày đặc các tế bào giác quan cảm nhận mùi.
- Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên Cottle đã chia đường
thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng:
+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi
+ Vùng 2 nằm ngang mức van mũi
+ Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi dưới trần mũi


7

Ba vùng trên thuộc về mũi trước
+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng cuốn mũi
+ Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái
Hai vùng này thuộc về mũi sau.

Hình 1.1. Năm vùng của Cottle
1. Vùng tiền đình; 2. Vùng van; 3. Vùng ngăn trên hốc mũi;
4. Vùng cuốn; 5. Vùng bướm khẩu cái

1.2.2. Mạch và thần kinh vách ngăn
1.2.2.1. Động mạch
Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (động mạch
mắt) và hệ cảnh ngoài (động mạch hàm trong).
-

Nánh trong của động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh

ngoài) nuôi dưỡng toàn bộ niêm mạc hô hấp của vách ngăn.
-

Những động mạch sàng (thuộc động mạch cnahr trong) cung cấp

máu cho vùng niêm mạc khứu giác.
-

Các nhánh của động mạch mặt (thuộc hệ cảnh ngoài) cấp máu cho

lỗ mũi và tiền đình. Các động mạch nối với nhau thành một đám rối mạch
máu ở trong lớp niêm mạch, chúng tham gia vào sự câu thành điểm mạch
(Kiselbach) nằm trên vách ngăn vùng sụn, sau gai mũi trước.


8

1.2.2.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch tạo thành những đám rối nằm trong lớp đệm nông dưới
niêm mạc, các đám rối này tập trung về phía sau đổ về tĩnh mạch khẩu cái
hoặc về tĩnh mạch góc. Đám rối sâu đổ vào tĩnh mạch đi song hành với động
mạch đến. Sự tiếp nối giữa động mạch và tĩnh mạch ở mũi đóng vai trò quan
trọng trong việc điều hòa lưu lượng máu ở mũi.
1.2.2.3. Thần kinh
- Thần kinh khứu giác: xuất phát từ các tế bào cảm thụ khứu giác ở phần
trên của niêm mạc hốc mũi, xuyên qua lỗ sàng tập trung đi về hành khứu, qua
tam giác khứu về trung khu khức giác.
- Thần kinh bướm khẩu cái, cảm giác phần lớn niêm mạch mũi bằng các

nhánh: mũi trên, mũi khẩu cái, nhánh chân bướm khẩu cái trước. Trong phần
trước của vách ngăn được chi phối bởi thần kinh mũi trong.
1.3. Sinh lý đường thở mũi
Mũi là bộ phận đầu tiên thu nhận dòng khí cho đường hô hấp, dòng khí
sẽ đi từ cửa mũi trước, qua chiều dài hốc mũi tới cửa mũi sau và xuống họng,
hạ họng vào khí phế quản.

Hình 1.2 Luồng khí vào qua hốc mũi


9

Dòng khí qua mũi phụ thuộc vào độ dài, diện tích ngang (độ rộng của mũi),
chênh lệch áp suất qua mũi và đặc tính của dòng khí (theo lớp hay hỗn hợp).
Dòng khí theo lớp diễn ra khi đi qua bề mặt nhẵn, có tốc độ chậm, đi
thẳng (gần vách ngăn). Trong khi đó, dòng khí hỗn hợp (không theo lớp), xảy
ra khi nó gặp cấu trúc không đều của mũi trên đường di chuyển, đại diện là
các cuốn mũi trên vách mũi .
1.3.1. Sự phân tầng của dòng khí.
Dòng khí đi vào hốc mũi được phân tách thành hai tầng: tầng hô hấp ở
dưới và tầng khứu giác ở trên; sự phân tầng này là do phần lồi của xương
cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn (củ vách ngăn) ở vị trí đối
diện với xương cuốn giữa .
Tầng khứu giác: Luồng không khí đi lên vào rãnh khứu được dẫn đến
điểm khứu giác. Rãnh khứu là một rãnh hẹp tương ứng với phần lồi lên của
sống tháp mũi, bắt đầu từ vùng tiền đình mũi đi lên phía trên của đê mũi và
phía trên của rãnh hình móc.
Niêm mạc của tầng này như một tấm thảm mỏng nghèo các tuyến nhầy
kèm theo vi nhung mao, niêm mạc tương đối khô và ít lông chuyển.
Dây thần kinh cảm giác là một nhánh của thần kinh mắt hay thần kinh

sàng trước, nó không phụ thuộc vào thần kinh phó giao cảm như phần còn lại
của hốc mũi.
Mạch máu nuôi dưỡng vùng này là động mạch sàng trước, ở phía trên
của mảnh sàng; tĩnh mạch thì đi ngược chiều với động mạch và hướng về các
tĩnh mạch não màng não.
Vùng điểm vàng nằm ở đầu rãnh, trên một mặt phẳng nhỏ, bề mặt trong
của xương cuốn trên- đây là trung khu cảm nhận khứu giác; niêm mạc vùng
này có khả năng thu nhận các phân tử mùi vị .


10

Tầng hô hấp: Là một hành lang rộng hơn nhưng lại khúc khuỷu do sự
có mặt của xương cuốn giữa và cuốn dưới.
Niêm mạc kiểu biểu mô có lông chuyển, có nhiều tuyến chế tiết dịch
nhày và rất dày. Vùng dưới niêm mạc giàu mạch máu, mạng lưới mao mạch
dưới niêm mạc tạo nên tổ chức cương. Sự thay đổi lượng máu về mạng lưới
mao mạch cụ thể là sự giãn mạch tạo nên hiện tượng xung huyết của niêm
mạc mũi- làm chậm lại tốc độ dòng khí.
Thần kinh cảm giác vùng này là từ thần kinh sàng khẩu cái, nhánh tận
của thần kinh hàm trên; thần kinh phó giao cảm chi phối cho phản ứng vận
mạch và tiết dịch của niêm mạc. Khi có sự thay đổi của nhiệt độ, độ ẩm hay
cảm xúc sẽ làm thay đổi sự cương của niêm mạc mũi.
Tầng hô hấp ở đây không chỉ là một đường để không khí đi qua mà là
một bộ phận chức năng làm cho không khí đi vào tương đồng với môi trường
hô hấp bên trong. Nó làm ấm, làm ẩm không khí nhờ sự có mặt của mạng lưới
mao mạch dày đặc, giữ lại các dị vật nhờ sự có mặt của lớp nhày bề mặt .
1.3.2. Khí động học của mũi.
Luồng không khí qua mũi tuân theo các nguyên tắc vật lý cơ bản đã
được nghiên cứu bởi một số tác giả , bao gồm:

- Luồng khí phẳng:
Đây là kiểu thông khí đơn giản nhất, không có sự xáo trộn của dòng khí
từ vùng này sang vùng khác, không khí di chuyển theo một đường thẳng.
Những phân tử khí ở thành ống dẫn gần như đứng yên còn các phân tử ở
trung tâm thì di chuyển với vận tốc tối đa, SC của luồng khí chỉ phụ thuộc vào
đường kính ống dẫn và độ nhớt của chất dẫn. Điều kiện này được mô tả bởi
định luật Poiseuille:


11

η : hệ số nhớt
8.η. L
P =

L : chiều dài ống dẫn
V

r : bán kính ống dẫn
P : chênh áp ở hai đầu ống dẫn

Л . r4

Л : hệ số radian 3,14
Luồng khí xoáy:
Khi tốc độ của luồng khí đạt đến một giá trị nhất định, các phân tử khí
sẽ đi chuyển hỗn loạn tạo nên luồng khí xoáy, Reynolds đã đưa ra công thức
xác định khi nào luồng khí xoáy xảy ra:
D.V. ρ
Re =

ρ : tỉ trọng chất dẫn
V

η : hệ số nhớt
D : đường kính ống dẫn

η

Sự xoáy xảy ra khi chỉ số Reynolds (Reynolds number): Re > 2000,
tương ứng với lưu lượng khí khoảng 0,25 lít/giây (250 cm3/s) ở mũi.
+ Luồng khí phẳng, chênh lệch áp suất liên quan trực tiếp đến lưu lượng,
hình 1.3 mô tả sơ đồ luồng khí phẳng, P= K.V khi Re <2000.
P1

P2

V

P1 – P2

=

KV ( Re < 2000 )


12

Hình 1.3 Sơ đồ luồng khí phẳng
+ Luồng khí xoáy, chênh lệch áp suất tương quan với lũy thừa 1,75 của lưu

lượng, hình 1.4 mô tả sơ đồ luồng khí xoáy, P =K.V1,75 khi Re >2000.
P1

P1 – P2

P2

=

KV1,75 ( Re > 2000 )

Hình 1.4 Sơ đồ luồng khí xoáy

+ Luồng khí xáo trộn (hỗn hợp): Luống khí xáo trộn có thể xuất hiện bất
cứ chỗ nào giữa hai đường biểu diễn của luồng khí phẳng và xoáy.
Hình 1.5 mô tả sơ đồ luồng khí xáo trộn:

P1 Sơ đồ 1.1. Luồng khí xáo trộn

P2

Luồng khí xáo trộn được minh họa trên đồ thị bởi phương trình của
Röhrer:

P= K1.V+ K2.V2.

K1: Thừa số chỉ định SC luồng khí phẳng.
K2: Thừa số chỉ định SC luồng khí xoáy.
2
- Xác định SC mũi:

trình
P1 bằng
– P2phương
= KV
(sau
Re > 2000 )


13

R = P/V
Như vậy có thể xem R tương tự thừa số K trong phương trình biểu diễn
của luồng khí phẳng. Tuy nhiên trong phương trình đó, K là một hằng số,
ngược lại ở mũi do có sự xoáy và xáo trộn, SC mũi phụ thuộc vào tốc độ
chuyển động. Nghĩa là SC tính được sẽ khác nhau tại từng thời điểm dọc theo
đường cong tương quan giữa áp suất và thể tích (lưu lượng). Do vậy khi đo
SC mũi và khi so sánh SC mũi giữa hai người khác nhau hoặc trên cùng một
người tại các thời điểm khác nhau cần xác định SC được tính ở điểm nào trên
đường cong áp suất – thể tích.
Có ba hệ thống đã được sử dụng để định ra điểm đo:
+ Chọn một điểm áp lực nhất định, chẳng hạn ở 150 Pa hay 300 Pa, lưu
lượng khí sẽ được đo ở áp lực này, sau đó sẽ tính được SC mũi.
+ Chọn một lưu lượng nhất định, chẳng hạn ở 250 cm 3/s và áp suất được
tính ở điểm lưu lượng này.
+ Một phương pháp khác là vẽ một vòng tròn đồng tâm ở gốc tọa độ của
đường cong áp suất – thể tích với một bán kính nhất định, vòng tròn sẽ
cắt đường cong áp suất – thể tích tại một điểm và SC mũi được tính ở
điểm này. Bán kính được xác định có thể đi qua áp lực 100 Pa (1
cmH2O) trên trục áp suất, tương ứng với 100 cm 3/s ở trục lưu lượng gọi
là bán kính 1 hoặc đi qua 200 Pa (2 cmH 2O), tương đương với 200

cm3/s gọi là bán kính 2. Thường thì người ta đo ở bán kính 2.
1.3.3. Sinh lý vùng van mũi
Khi hít vào, dòng khí đi qua tiền đình mũi, bị nén qua một van hẹp rồi
phân tán vào hốc mũi. Nghiên cứu trên tử thi chỉ ra rằng, dòng khí qua van
của một người trưởng thành được tăng tốc lên với vận tốc 16 m/s. Khi dòng
khí đi qua van và vào hốc mũi, vận tốc của nó giảm dần. Sự giảm vận tốc này


14

thúc đẩy sự phân tán dòng khí cùng với sự hòa trộn trong hốc mũi. Điều đó rất
quan trọng cho hiệu quả của việc điều hòa dòng khí hít vào và nâng cao khả
năng ngửi. Chức năng điều hòa bao gồm: làm ẩm, loại bỏ kháng nguyên và
làm ấm .
Thiết diện đứng ngang qua hốc mũi (cross-sectional areas) khác nhau
theo chiều dài của hốc mũi, nói cách khác mũi có độ rộng không đều. Điều
này ảnh hưởng chính đến dòng khí, khi thiết diện này tăng thì dòng khí sẽ
tăng. Thiết diện này nhỏ nhất ở phần trước của mũi- vị trí van mũi .
Van mũi (nasal valve, cũng gọi là Minimal Cross-sectional Area) có
hình dạng một khe hở (góc hở khoảng 10-15°) giữa phần cuối của sụn cánh
mũi và vách ngăn. Là nơi hẹp nhất của đường thở, cách lỗ mũi trước khoảng
1.5cm .
Sụn
cánh
mũi
bên
Vách
ngăn

Hố lê

Cuốn
dưới

Sơ đồ 1.2. Van mũi
Van mũi được nhiều tác giả vẫn nhắc đến là van mũi trong (internal
valve, ishmus nasi), là giới hạn sau của vùng van mũi (nasal valve region).
Vùng van mũi được coi như một đơn vị trong chức năng mũi bao gồm: sụn
cánh mũi bên ở trên, ngoài, đầu cuốn dưới ở bên, vách ngăn và các tổ chức
mô xung quanh hố lê, sàn mũi .


15

Vùng van mũi
Vách ngăn
Cuốn dưới

Sơ đồ 1.3. Minh họa van mũi (theo Todd Buck)
Năm 1965, trong các nghiên cứu của mình, Van Dishoeck coi đó là
phần hẹp nhất và là yếu tố quyết định đến SC mũi .
Hirschbergtal cũng nghiên cứu thấy rằng phần tạo ra 56% SC mũi
(chưa dùng thuốc co mạch) là ở 2cm đầu cách cửa mũi và tạo ra 88% SC mũi
(sau khi dùng thuốc co mạch) .
1.4. Nguyên nhân bệnh sinh, triệu chứng chẩn đoán vẹo vách ngăn
a. Triệu chứng:
* Triệu chứng cơ năng tùy thuộc vào vị trí, hình thái vẹo vách ngăn
- Vẹo vách ngăn ở vùng tiền đình, vùng van mũi: triệu chứng ngạt mũi
đơn thuần ở mức độ nhẹ hoặc vừa thường ngạt một bên.
- Vẹo vách ngăn ở tầng thấp hốc mũi: ngạt mũi một bên hoặc hai bên
hắt hơi thường xuyên, chảy nước mũi trong thường xuyên, đau đầu từng lúc.

- Vẹo vách ngăn ở tầng cao hốc mũi: hắt hơi từng lúc, thay đổi thời tiết,
chảy nước mũi trong từng lúc, ngửi kém, đau đầu, thường đau nửa đầu, âm ỉ liên
tục tăng lên khi thay đổi thời tiết, hay có cảm giác nóng khó chịu trong mũi.
* Triệu chứng thực thể: Nội soi thấy các hình thái vẹo vách ngăn
- Vách ngăn lệch sang một bên hốc mũi hình chữ C hoặc chữ S
- Mào vách ngăn


16

- Gai vách ngăn
b. Triệu chứng cận lâm sàng
- Phim chụp theo tư thế Blondeau sẽ giúp ta thấy dị hình ở cao.

Hình 1.5. Vẹo vách ngăn, bên trái, vùng van
1.5. Phân loại ngạt mũi.
Triệu chứng ngạt là cảm giác chủ quan của người bệnh cảm nhận về độ
khó khi thở qua mũi. Kensei Naito phân độ ngạt mũi làm 9 mức độ để thuận
tiện cho việc ước lượng.

Bảng 1.1 Phân độ ngạt mũi theo Naito K
Mức độ ngạt
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Độ 5
Độ 6

Cảm giác ngạt

Không khí qua lại tự do
Giữa độ 1 và độ 3
Ngạt nhẹ
Giữa độ 3 và độ 5
Ngạt vừa phải
Giữa độ 5 và độ 7


17

Độ 7
Độ 8
Độ 9

Ngạt đáng kể
Giữa độ 7 và độ 9
Ngạt hoàn toàn

Liên quan giữa cảm giác ngạt mũi và những tắc nghẽn thực thể trong
mũi có thể rơi vào một trong ba trường hợp:
- Cảm giác ngạt đi kèm với những tắc nghẽn thực thể trong mũi như: vẹo
vách ngăn, quá phát cuốn, polyp mũi.
- Không tìm thấy bất thường trên nội soi nhưng bệnh nhân vẫn có cảm giác
ngạt, nguyên nhân có thể do sự tiếp xúc niêm mạc vùng khe giữa.
- Ngạt đảo chiều: do bệnh lý viêm mũi teo hoặc đã phẫu thuật cắt cuốn mũi,
mũi rất thông nhưng bệnh nhân cảm thấy ngạt vì bệnh nhân không có cảm
giác không khí đi qua hốc mũi.
1.6. Các phương pháp đánh giá độ ngạt mũi
1.6.1. Đánh giá độ ngạt mũi bằng gương Glatzel
Gương Glatzel cổ điển do giáo sư Jan Glatzel (1888 – 1954) sáng kiến

năm 1904, sau đó được cải tiến và sử dụng rộng rãi, cho đến nay vẫn là một
phương tiện hữu hiệu để đánh giá độ thông thoáng mũi ở nhiều cơ sở y tế:

Hình 1.6. Gương Glatzel


18

Gồm 04 vòng:

+ vòng 1 : từ 1 → 3 cm
+ Vòng 2: từ 3 → 6 cm
+ Vòng 3: từ 6 → 9 cm
+ vòng 4: từ 9 → 12 cm

Gương glatzel cải tiến (Modified-Glatzel): do Silvnava brescovici,
Renato roithmann thuộc Brazilian Lutheran University, cải tiến lại 2008 được
báo cáo và đăng tải trên tạp chí Brazillian journal of otorhinolaryngology
4/2008.
Cách đo gương Glatzel: dù bất cứ loại gương nào cổ điển hay cải tiến
thì kỹ thuật đo như nhau: Cách để gương giống như hình dưới, để gương sát
cửa mũi và song song với hai lỗ mũi trước, bảo bệnh nhân thở đều ra hai mũi
và ghi nhận kết quả theo kích thước đã có trên gương.

Hình 1.7. Cách đo gương Glatzel
•

Đánh giá số đo trên gương glatzel:

•

Thở quá thông

•

Thở thông bình thường - vệt mờ gương : ≥ 6 → 9 cm

•

Ngạt nhẹ

- vệt mờ gương : ≥ 9 cm
- vệt mờ gương : ≥ 3 → 6 cm


19

•

Ngạt nặng

- vệt mờ gương : < 3 cm

1.6.2. Đánh giá độ ngạt mũi bằng khí mũi kế - Rhinomanometry
1.6.2.1. Các khái niệm về khí áp mũi.
 Dòng khí qua mũi và áp suất qua mũi
Dòng khí qua mũi xuất hiện khi có sự chênh lệch áp suất qua mũi, dòng
khí sẽ di chuyển từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp mặc dù áp suất
bên ngoài mũi (áp suất môi trường) là không thay đổi , .
Áp suất tạo ra là do cử động của lồng ngực khiến dòng khí đi vào và đi

ra khỏi mũi theo nhịp hô hấp .
Đơn vị của dòng khí tính bằng: cm3/s, đơn vị áp suất tính bằng Pascal.

 Sức cản đường thở mũi.
Sức cản mũi hiểu một cách khái quát là mức độ cản trở dòng khí qua
mũi, trở kháng mũi cao thì dòng khí qua mũi sẽ ít.
Sức cản tối đa, tính được khi bệnh nhân thở bình thường, áp suất dòng
khí cao nhất và thể tích dòng khí đạt được tại áp suất đó. Natio và nhiều tác
giả khác thấy rằng SC tối đa gần giống với SC trung bình, bởi vì các dòng khí
gần đỉnh có mặt qua hầu hết các hô hấp tĩnh .
SC được tính bằng tỉ số giữa áp suất trên dòng khí.
Rs=P/V
Trong đó: Rs: SC mũi, đơn vị: Pa/cm3/s
P: chênh lệch áp suất qua mũi
V: dòng khí qua mũi.
‫ ٭‬Các yếu tố ảnh hưởng đến SC mũi


20

 Chu kỳ mũi: Là sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước bình
thường các tổ chức cương của mũi, trung bình khoảng 4 giờ. Chu kỳ
mũi có thể làm ảnh hưởng đến SC mũi một bên nhưng tổng SC không
bị ảnh hưởng , .
 Dịch nhày: Có thể làm tăng SC mũi , không thay đổi khi xì mũi .
 Vận động thể lực: hoạt động thể lực làm giảm SC .
 Thở nhanh: Làm tăng SC mũi .
 Tư thế: SC mũi là lớn nhất khi đo ở tư thế nằm ngửa và nhỏ nhất khi đo
ở tư thế ngồi thẳng; khi nằm nghiêng bên nào thì SC bên đó sẽ tăng .
 Thời điểm đo trong ngày: SC cao nhất là vào ban đêm và sáng sớm.

 Thuốc: Thuốc thông mũi làm giảm SC mũi , SC có thể tăng sau khi xịt
mũi nước muối. Thuốc kháng histamine có thể làm tăng SC ở những
người có mũi không kích thích .
 Thuốc lá: Người hút thuốc lá có SC mũi cao hơn đáng kể so với người
không hút thuốc .
 Chiều cao: Ở người trưởng thành, SC tăng khi chiều cao tăng . Morris
và cộng sự lại cho rằng chiều cao và SC mũi là không liên quan với
nhau .
 Tuổi: Không có sự khác nhau về SC ở những người trong độ tuổi
trưởng thành . SC giảm về cuối tuổi trưởng thành và người cao tuổi .
SC tăng khi tuổi tăng lên ở trẻ em.
 Nhiệt độ: Khí lạnh làm tăng SC mũi .
 Chủng tộc: SC mũi ở người da trắng cao hơn ở người da đen và trung
bình ở người châu Á .
 Độ ẩm: Không làm thay đổi SC mũi .
1.6.2.2. Máy đo khí áp mũi- Rhinomanometry


21

Một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi trên thế giới để
đánh giá khách quan tình trạng mũi là phương pháp đánh giá áp suất và dòng
khí tại cùng một thời điểm .
Cấu tạo của máy gồm một bộ phận đầu dò để cảm nhận áp suất, một bộ
phận để tiếp nhận dòng khí, một bộ phận chuyển tín hiệu áp suất thành tín
hiệu điện và một bộ phận hiển thị và tính toán (thường là một máy tính).

Hình 1.8. Máy Rhinomanometry của Đức
 Đo áp suất qua mũi.
Phương pháp đo áp suất qua mũi được áp dụng rộng rãi nhất, cũng là

phương pháp tiện lợi nhất cho bệnh nhân đã được ISOANA công nhận đó là
đo qua mũi trước (anterior active rhinomanometry) .
Một bên mũi của bệnh nhân được bịt lại, thường dùng băng dính dán và
có gắn đầu dò cảm nhận áp lực, hốc mũi còn lại để hở. Hốc mũi được bịt kín
có vai trò như là phần kéo dài của ống đầu dò nên áp suất tại đầu dò và áp
suất tại cửa mũi sau là tương đương nhau. Phương pháp đo áp suất qua mũi
trước được minh họa trong hình 1.11.


22

Băng
dính

Hình 1.9. Phương pháp đo mũi trước. Áp suất p1 và p2 là
tương đương nhau .
 Đo dòng khí qua mũi.
Phương pháp đo dòng khí qua mũi được sử dụng hiện nay là dùng một
mặt nạ trong suốt che toàn bộ mặt.

Tới

Tới

mạch

mạch

áp suất

dòng
Hình 1.10. Mặt nạ kín trong đo dòng khí
khí
(anterior mask rhinomanometry) .


23

Dòng khí được đo bằng việc sử dụng một lưu tốc kế hô hấp
(pneumotachograph). Bộ phận cảm nhận của lưu tốc kế hô hấp có thể là một
ống có đường kính nhỏ hay là một tấm vải lưới. Bộ phận này tạo ra một SC
nhỏ khi dòng khí đi tới nhưng bệnh nhân không cảm nhận thấy sự cản trở rất
nhỏ này. Chính bộ phận cảm nhận này tạo ra sự khác nhau về áp suất giữa hai
đầu của máy lưu tốc kế hô hấp, sự khác nhau này tương ứng với tốc độ dòng
khí và sẽ được máy ghi lại .
1.6.2.3. Các thông số theo tiêu chuẩn quốc tế.
- SC đo ở áp suất cho trước.
SC mũi được ghi lại ở một áp suất cho trước, quy ước quốc tế là ở áp
suất 150 Pascal.
- SC tối đa và SC trung bình.

SC tối đa được tính tại điểm áp suất và dòng khí lớn nhất đạt được khi
bệnh nhân thở bình thường , . Pallanch, trong luận văn của mình đã chỉ ra
rằng SC tối đa là thông số liên quan nhất tới triệu chứng ngạt mũi của bệnh
nhân .
SC trung bình được tính toán bởi máy tính .
- Các thông số cơ bản.
+ FIR, FIL: (flow inspirated on the right side, left side): giá trị dòng khí
hít vào qua mũi phải, mũi trái hay lưu lượng hít vào của mũi phải, mũi trái,
đơn vị: cm3/s.

+ FER, FEL: (flow expirated on the right side, left side): giá trị dòng
khí thở ra ở mũi phải, mũi trái hay lưu lượng thở ra của mũi phải, mũi trái,
đơn vị: cm3/s.
+ FSUMI, FSUME: (flow sum in inspiration period, expiration
period): tổng dòng khí qua hai mũi ở thì hít vào, thở ra hay lưu lượng dòng


24

khí hít vào, thở ra của hai mũi, đơn vị: cm3/s.
+ RIR, RER: right inspirated resistace, right experated resistance: SC
thì hít vào, thở ra ở mũi phải, đơn vị: Pa/cm3/s.
+ RIL, REL: (left inspirated resistace, left experated resistance): SC thì
hít vào, thở ra ở mũi trái, đơn vị: Pa/cm3/s.
+ Rr, Rl: SC mũi phải, mũi trái, đơn vị: Pa/cm3/s.
+ Rt: tổng SC mũi, đơn vị: Pa/cm3/s.
- Khuyến cáo của Ủy ban quốc tế về chuẩn hóa máy khí áp kế mũi
-International Committee on Standardization of Rhinomanometry:
Phương pháp đo SC mũi trước (active anterior rhinomanometry), là
phương pháp tốt hơn cả để đo lường sự thông khí mũi .
Kỹ thuật đo gồm: nút kín một bên mũi (thường với băng dính), một mặt
nạ trong suốt đảm bảo đường ống không bị xoắn vặn và không làm biến dạng
mũi, một khí dung kế có bộ phận cảm nhận được thay mới hàng ngày.
Bệnh nhân được nghỉ ngơi 30 phút, đo ở tư thế ngồi trong khi hít thở
bình thường.
SC mũi được đo ở áp suất 150Pa, đơn vị tuân theo hệ đo lường chuẩn
quốc tế SI. Với áp suất thể hiện bằng Pa, dòng khí thể hiện bằng cm 3/s và SC
thể hiện bằng Pa/cm3/s.
 Kết quả đo và đường cong biểu diễn áp suất-thể tích.
Một cách để đánh giá dữ liệu thu được là nghiên cứu đường cong áp

suất-thể tích. Trong suốt quá trình thở mũi, sự khác biệt áp suất dọc theo mũi
khiến dòng khí di chuyển qua mũi. Nếu có sự gia tăng áp suất qua mũi gây ra
sự tăng dòng khí thì nó sẽ luôn cân xứng với nhau. Do đó đồ thị dòng khí-áp
suất sẽ là đường thẳng.
Trên thực tế thì đồ thị lại có dạng cong hình chữ S hay dấu sigma.
Minh họa chuẩn được công nhận là đặt áp suất theo trục x và dòng khí theo


25

trục y , .
Dòng khí

Hít vào
Thông
hơn
Ngạt hơn
Áp suất

Thở ra

Hình 1.11. Đồ thị đường cong áp suất- thể tích
Với một đường thở ngạt hơn, áp suất cần thiết để tạo ra một dòng khí
cố định sẽ lớn hơn. Tỷ lệ áp suất trên dòng khí càng lớn thì đường cong càng
gần trục áp suất. Vì vậy đường cong đại diện cho một đường thở ngạt hơn sẽ
bị quay theo chiều kim đồng hồ và nằm gần trục áp suất hơn , .
1.6.2.4. Chỉ định và hạn chế của máy đo khí áp mũi.
Máy khí áp mũi có một số chỉ định cơ bản như sau:
- Phân biệt tắc nghẽn đường thông khí mũi là do bệnh lý niêm mạc hay
do quá phát xương cuốn mũi bằng cách so sánh kết quả đo trước và sau xịt

thuốc co mạch.
- Là xét nghiệm khách quan hữu dụng trong đánh giá hiệu quả của điều
trị nội cũng như ngoại khoa. Được dùng để lượng giá hiệu quả của phẫu thuật
chỉnh hình vách ngăn và hoặc phẫu thuật chỉnh hình cuốn dưới trong việc làm
giảm ngạt tắc mũi.
- Trong nghiên cứu sinh lý học mũi, nó cung cấp thông tin định lượng