Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e năm 2018

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

an

dP
ha
rm

ac
y,

KHOA Y DƯỢC

ine

TRẦN HÀ THƯƠNG

ed
ic

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

M

VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC

of

TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Sc

ho
ol

TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E
NĂM 2018

Co

py

rig

ht

@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội - 2019


VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

dP
ha
rm

TRẦN HÀ THƯƠNG

ac
y,

KHOA Y DƯỢC

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

an

VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC

ine

TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

ed
ic

TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

of

M

NĂM 2018

ho
ol

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Sc

(NGÀNH DƯỢC HỌC)

Người hướng dẫn 1: PGS.TS. DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG
Người hướng dẫn 2: ThS. NGUYỄN TRUNG NGHĨA

Co

py

rig

ht

@

Khóa: QH.2014.Y

Hà Nội - 2019


LỜI CẢM ƠN

ac
y,

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

VN
U

Trong quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được
rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị và các bạn.

dP
ha
rm

PGS.TS. Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng,
Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội.
ThS. Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện E.

an

Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện khóa luận.

ed
ic

ine

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới DS. Vũ Hồng Ngọc - Khoa Dược, Bệnh
viện E, người chị luôn quan tâm, chỉ bảo và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu thực
hiện đề tài.

of

M

Tôi xin cám ơn Bệnh viện E, cụ thể là phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa
Thận – Tiết niệu, khoa Dược, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện E đã tạo
điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.

Sc

ho
ol

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, các phòng ban khoa Y
Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã
cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm năm học tập và rèn luyện tại
khoa.

Co

py

rig

ht

@

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn sát
cánh và động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất.
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019
Sinh viên
Trần Hà Thương


Actual Body Weight – trọng lượng cơ thể thực tế

ADQI

Acute Dialysis Quality Initiative

AKIN

Acute Kidney Injury Network

BSA

Body Surface Area – diện tích bề mặt cơ thể

CG

Phương trình Cockcroft Gault

dP
ha
rm

Chronic Kidney Disease – suy thận mạn
Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration

an

CKD-EPI

Clearance creatinine – độ thanh thải creatinin

FDA

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ

GFR

Glomerular Filtration Rate – mức lọc cầu thận

HCL

Hiệu chỉnh liều

M

ed
ic

ine

Clcr

Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives

of

KDIGO

Phương trình Modification of Diet in Renal Disease

ho
ol

MDRD

Sc

NKDEP

Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ
National Kidney Foundation Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative

@

NKF KDOQI

Pharmacokinetic - dược động học

RIFLE

Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease

rig

ht

PK

py

ac
y,

ABW

CKD

Co

VN
U

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Scr

Nồng độ creatinin huyết thanh


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

ac
y,

Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 2
1.1. Đại cương về suy thận........................................................................... 2

dP
ha
rm

1.1.1. Vài nét về sinh lý thận ..................................................................... 2
1.1.2. Đánh giá chức năng thận ................................................................ 5
1.1.3. Ảnh hưởng của suy thận đến các quá trình dược động học ....... 13
1.2. Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận ........................................... 14

an

1.2.1. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận .................. 15

ine

1.2.2. Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận ....... 16
1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu.......................................................... 16

ed
ic

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18

M

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 18

of

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 18

ho
ol

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 18

Sc

2.2.2. Các tiêu chí đánh giá ..................................................................... 18

@

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 20

ht

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................. 21

rig

2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 21

py

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 22

Co

3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................... 22
3.1.1. Kết quả sàng lọc bệnh án .............................................................. 22


3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ................. 23

VN
U

3.2. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ......................................... 24
3.2.1. Đánh giá chức năng thận theo các giai đoạn suy thận ............... 24

ac

y,

3.2.2. So sánh các ước tính chức năng thận theo hai phương trình CG
và MDRD .................................................................................................. 25

dP
ha
rm

3.3. Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận ................ 28
3.3.1. Tỷ lệ các loại thuốc sử dụng trên bệnh nhân ............................... 28
3.3.2. Tỷ lệ lượt kê không được hiệu chỉnh liều phù hợp ...................... 32
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 34

an

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 38

ine

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

M

ed
ic

PHỤ LỤC


Tên bảng

Bảng 1.1

Chức năng chính của thận

Bảng 1.2

Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO

Bảng 1.3

Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại

suy thận cấp

7

Bảng 1.4

Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy
thận cấp

8

Bảng 1.5

Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và
albumin niệu

9

Bảng 2.1

Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO

19

Bảng 3.1

Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

23

Bảng 3.2

Kết quả đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

25

Bảng 3.3

Kết quả ước tính chức năng thận theo các nhóm
nghiên cứu

26

Bảng 3.4

Số lượt kê và số lượt hiệu chỉnh liều không phù
hợp của các hoạt chất

29

@
ht
rig
py

ho
ol

of

M

ed
ic

an

dP
ha
rm

ac
y,

3

Số lượt kê và tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không
phù hợp

Sc

Bảng 3.5

Co

Trang

ine

Bảng

VN
U

DANH MỤC CÁC BẢNG

6

32


Tên hình

Hình 3.1

Kết quả sàng lọc bệnh án

Hình 3.2

Tương quan giữa Clcr và eGFR

Trang
22

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

M

ed
ic

ine

an

dP
ha
rm

ac
y,

Hình

VN

U

DANH MỤC CÁC HÌNH

28


ĐẶT VẤN ĐỀ

dP
ha
rm

ac
y,

VN
U

Suy giảm chức năng thận là một vấn đề sức khỏe vô cùng quan trọng,
đặc biệt suy thận giai đoạn cuối sẽ là gánh nặng cho người bệnh trong điều trị
thay thế thận. Thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể, vì vậy suy
giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích lũy và làm tăng độc
tính của thuốc, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn trong điều trị cho người
bệnh. Đánh giá chức năng thận là việc làm không thể thiếu, qua đó giúp đánh
giá khả năng hoạt động cũng như phát hiện các dấu hiệu bất thường ở thận để
định hướng điều trị cho người bệnh.

ed
ic

ine

an

Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc trên bệnh
nhân suy thận cũng cần được đặc biệt chú ý. Thực tế, các nghiên cứu hồi
cứu tiến hành tại một số nước trên thế giới đều cho thấy việc hiệu chỉnh liều
thuốc cho bệnh nhân suy thận không phù hợp lên tới hơn 50%. Tương tự, tại
bệnh viện Bạch Mai kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh
nhân suy thận năm 2018 cho thấy tỷ lệ liều không phù hợp dao động từ 39-73%
theo các tài liệu đối chiếu khác nhau [3].

ho
ol

of

M

Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện E là một trong những khoa điều trị có số
lượng bệnh nhân khá lớn, việc đánh giá chức năng thận một cách chính xác
cũng như hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp trên từng cá thể người bệnh để đảm
bảo hiệu quả điều trị là điều cần thiết. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài

Sc

“Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều
trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018” với 2 mục tiêu:

ht

@

1. Đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu
thận ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E.

Co

py

rig

2. Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc ở những bệnh nhân điều trị nội trú
tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E.

1


Chương 1. TỔNG QUAN

VN
U

1.1. Đại cương về suy thận
1.1.1. Vài nét về sinh lý thận
 Chức năng của thận

dP
ha

rm

(1) Thải trừ các sản phẩm cặn bã và chất độc:

ac
y,

Thận là cơ quan chính trong việc giữ hằng định nội môi của cơ thể, chức
năng của thận được chia làm 3 nhóm chức năng chính [6]:

Các chất cặn bã của quá trình chuyển hóa và các chất độc ngoại sinh
được hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn được bài tiết ra ngoài qua thận.
(2) Điều hòa cân bằng nước và điện giải:

ine

an

Điều hòa cân bằng thể tích dịch của cơ thể dựa trên lượng dịch xuất và
nhập. Điều hòa nồng độ các chất điện giải trong máu như Na+, Cl-, K+,…

ed
ic

(3) Cân bằng nội tiết:

Thận tham gia vào 3 hệ thống hormon của cơ thể:

M

Renin: Do các tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống reninangiotensin-aldosteron điều hòa huyết áp.

Sc

ho
ol

of

Chuyển hóa canxi: Thận tham gia trong quá trình chuyển hóa canxi bằng
cách hydroxyl hóa 25-(OH)canxiferol thành 1,25-(OH)2canxiferol (canxitriol).
Đây là chất chuyển hóa còn hoạt tính của vitamin D do hoạt động của tế bào
ống thận.

Co

py

rig

ht

@

Erythropoietin: Các tế bào biểu mô quanh ống thận sản xuất ra
erythropoietin. Chất này có vai trò quan trọng trong sản sinh hồng cầu khi thận
bị thiếu máu nhờ khả năng kích thích tạo tế bào tiền hồng cầu từ tế bào gốc,
kích thích tổng hợp hemoglobin và kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy
xương ra máu ngoại vi.

2


VN
U

Bảng 1.1. Chức năng chính của thận
Chi tiết

Thải trừ các sản phẩm cặn bã
và chất độc

Có nguồn gốc carbohydrat: nước, acid;
Sản phẩm thải Nitơ: urea creatinine, uric
acid, guanidine, amines,…;
Khác: sulphate, phosphate, exogenous
toxins,…

Điều hòa cân bằng nước và
điện giải

Lượng nước toàn cơ thể;
Áp lực thẩm thấu huyết tương;
pH máu;
Điện giải: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-,
bicarbonat,…

an

dP

ha
rm

ac
y,

Chức năng

ine

Điều hoà huyết áp;
Chuyển hoá canxi và xương;
Sản sinh hồng cầu.

ed
ic

Cân bằng nội tiết

ho
ol

of

M

Trong các sản phẩm được thải trừ bởi thận, ure là một sản phẩm thải nitơ
từ chuyển hóa protein và mức độ của nó trong máu cung cấp một chỉ số hữu
ích của chức năng thận. Sự phân hủy acid nucleic tạo ra urate, được tiết ra một
cách tích cực và sự chuyển hóa cơ bắp tạo ra creatinin, cũng được sử dụng như

là một chỉ số của chức năng thận [31].

@

Sc

Creatinin là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa cơ bắp trong
cơ thể, creatinin lưu thông trong huyết tương của những người có chức năng
thận bình thường với nồng độ xấp xỉ 1 mg% và được đào thải khỏi cơ thể bởi
thận [32].

py

rig

ht

Độ thanh thải của thận (Clearance – Cl) với một chất được định nghĩa là
thể tích huyết tương chứa chất đó khi đi qua thận được thận loại bỏ hoàn toàn
chất đó trong một đơn vị thời gian [5].

Co

Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate – GFR) được định nghĩa
là thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) được lọc qua cầu thận trong một
đơn vị thời gian [5].
3


VN

U

Trên lâm sàng, không thực hiện đo trực tiếp GFR, mà phải gián tiếp qua
độ thanh thải thận với một chất. Trường hợp chất đó thỏa mãn các điều kiện:
[5]
 Không bị ống thận tái hấp thu hay bài tiết
 Không bị chuyển hóa trong lòng ống thận

ac
y,

 Được lọc tự do qua cầu thận

dP
ha
rm

Khi đó, độ thanh thải đúng bằng mức lọc cầu thận, có thể dùng để xác
định mức lọc cầu thận và chất thỏa mãn các điều kiện trên thì lượng chất đó có
mặt trong nước tiểu đầu sau khi được lọc qua cầu thận đúng bằng lượng được
bài xuất ra nước tiểu cuối [5].

of

M

ed
ic

ine

an

Trên cơ sở đó, các chất như inulin, manitol, thiosulfat, creatinin thường
được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá mức lọc cầu thận. Trong đó, phương
pháp ước tính độ thanh thải và mức lọc cầu thận qua creatinin huyết thanh ngày
nay được sử dụng rất phổ biến do kỹ thuật đơn giản hơn so với phương pháp
dùng inulin, manitol, thiosulfat và creatinin là chất tự nhiên sinh ra bởi cơ thể
do sự thoái biến của creatin của cơ. Độ thanh thải creatinin (Clcr) được sử dụng
để theo dõi chức năng thận và là một thông số có giá trị để tính toán chế độ liều
dùng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi hoặc những người bị rối loạn chức năng thận
[5].

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

 Rối loạn chức năng thận
Suy chức năng thận (hay rối loạn chức năng thận) bao gồm rối loạn chức

năng cầu thận, rối loạn chức năng ống thận, có thể phối hợp rối loạn chức năng
đồng thời cả cầu thận và ống thận [6].
(1) Rối loạn chức năng cầu thận:
Nguyên nhân dẫn tới hiện tượng này là giảm lưu lượng máu đến cầu thận,
viêm mao mạch cầu thận, tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận. Chức năng chính
của cầu thận là chức năng lọc. Do đó, suy chức năng cầu thận sẽ làm giảm mức
lọc cầu thận và gây ứ đọng các chất cần đào thải. Thể tích dịch lọc cầu thận
giảm làm tăng tái hấp thu ở ống lượn gần và làm giảm bài tiết acid, kali ở ống
lượn xa.

4


Hậu quả của rối loạn chức năng cầu thận là:

VN
U

 Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng ure máu, tăng
phosphat máu, tăng uric máu do giảm lượng lọc và tăng tái hấp
thu.

an

dP
ha
rm

ac
y,

 Tăng kali máu và toan máu do giảm bài tiết ở ống thận.
(2) Rối loạn chức năng ống thận:
Chức năng chính của ống thận là tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện
giải và một số chất cần thiết khác. Do đó, suy chức năng ống thận sẽ đào thải
nước tiểu quá mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải và chất dinh dưỡng. Do
không được tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới rối loạn bơm trao đổi
natri–kali–acid. Mặt khác còn làm giảm bài tiết acid dẫn đến toan máu.
Hậu quả của rối loạn chức năng ống thận là:
 Đa niệu do giảm tái hấp thu nước và natri.

ine

 Giảm kali máu, phosphat máu. Nước tiểu có albumin, glucose,
phosphat do giảm tái hấp thu các chất trên.

ed
ic

 Toan máu do giảm bài tiết.

Định nghĩa:

of

 Suy thận cấp

M

1.1.2. Đánh giá chức năng thận

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong
vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm
chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa
không nitơ (điện giải, kiềm toan). Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và
thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển
hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, suy thận cấp nặng đồng thời với
nguyên nhân của nó có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn
thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [2].

5


Chẩn đoán và phân loại:

VN
U

Suy thận cấp được chia thành các giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin
huyết thanh (Scr) và lượng nước tiểu theo phân loại của KDIGO (năm 2012)
được trình bày trong bảng 1.2 [27].

Creatinin huyết thanh

Giai đoạn 1

Tăng 1,5-1,9 lần so với mức nền
hoặc tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,5
μmol/L)

Giai đoạn 2

Tăng 2,0-2,9 lần so với mức nền

Giai đoạn 3

Tăng 3,0 lần so với mức nền hoặc
tăng 4,0 mg/dl (353,6 μmol/L)
hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận
hoặc bệnh nhân <18 tuổi, giảm
eGFR <35 ml/phút/1,73 m2

Lượng nước tiểu

<0,5 ml/kg/h trong

6-12 giờ
<0,5 ml/kg/h trong
≥12 giờ

<0,3 ml/kg/h trong
≥24 giờ hoặc vô
niệu ≥12 giờ

M

ed
ic

ine

an

dP
ha
rm

Giai đoạn

ac
y,

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

Năm 2002, ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) phát triển tiêu
chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) viết tắt là RIFLE (Risk,
Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này có ưu điểm là
giúp chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ đến giai đoạn tổn thương
thận cấp, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng
của các bệnh nhân suy thận cấp. Các tiêu chuẩn RIFLE (năm 2002) trong chẩn
đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong bảng 1.3 [10].

6


Bảng 1.3. Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại

Phân độ RIFLE

Lượng nước tiểu

ac
y,

Nồng độ creatinin huyết
thanh (Scr) hoặc mức lọc
cầu thận (GFR)

VN
U

suy thận cấp

Tăng Scr > 1,5 lần mức nền
hoặc GFR giảm >25%

<0,5 ml/kg/giờ trong
>6 giờ

I-tổn thương thận cấp

Tăng Scr > 2 lần mức nền
hoặc GFR giảm >50%

<0,5 ml/kg/giờ trong
>12 giờ

F-suy thận cấp

Tăng Scr > 3 lần mức nền
hoặc tăng Scr ≥ 0,5 mg/dl
đến giá trị ≥4 mg/dl hoặc
GFR giảm >75%

<0,3 ml/kg/giờ trong
>12 giờ hoặc vô
niệu >12 giờ

L-thận mất chức năng

Cần thay thế thận > 4 tuần

E-giai đoạn cuối

Cần thay thế thận > 3 tháng

ed
ic

ine

an

dP
ha
rm

R-nguy cơ

of

M

Việc tăng Scr trong RIFLE phải xảy ra đột ngột (trong vòng 1-7 ngày)
và duy trì (>24 giờ).

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

Các tiêu chuẩn RIFLE sau đó được sửa đổi bởi AKIN (Acute Kidney
Injury Network) bằng cách thêm mức tăng nồng độ creatinin huyết thanh
tuyệt đối lên ≥0,3 mg/dl, rút ngắn thời gian tăng nồng độ creatinin huyết
thanh từ 7 ngày đến không quá 48 giờ và loại bỏ 2 tiêu chí về hậu quả. Tiêu
chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong
bảng 1.4 [25].

7

Bảng 1.4. Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại

VN
U

suy thận cấp

Nồng độ creatinin huyết thanh (Scr)

Giai đoạn 1

Tăng Scr ≥ 0,3 mg/dl hoặc tăng Scr ≥
150-200% so với mức nền

Giai đoạn 2

Tăng Scr > 200-300% so với mức nền

Giai đoạn 3

Tăng Scr > 300% so với mức nền hoặc
Scr ≥ 4 mg/dl kèm theo tăng đột ngột
≥ 0,5 mg/dl hoặc có thay thế thận

dP
ha
rm

ac
y,

Giai đoạn

an

Sự gia tăng Scr trong AKIN phải xảy ra trong vòng chưa đầy 48 giờ.

ine

 Suy thận mạn
Định nghĩa:

M

ed
ic

Suy thận mạn (Chronic Kidney Disease-CKD) là những bất thường về
cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe
người bệnh [1].

of

Chẩn đoán và phân loại:

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

Theo hướng dẫn của Hội Thận học Quốc tế (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiatives-KDOQI) năm 2012, suy thận mạn được phân loại theo mức
lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate-GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1A3) như bảng 1.5 [28].

8


VN
U

Bảng 1.5. Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và
albumin niệu

A1

A3

Tăng trung

bình

Tăng nhiều

<30mg/g

30-300mg/g
3-30mg/mmol

>300mg/g
>30mg/mmol

dP
ha
rm

A2

Bình thường
hoặc tăng nhẹ

ac
y,

Phân loại theo albumin niệu

Giảm
nhẹ

ine

G2

≥90

ed
ic

G1

Bình
thường
hoặc
tăng

an

<3mg/mmol

of

M

60-89

rig

ho
ol

ht

@

G3b

G4

Giảm
trung
bình đến
nặng

30-44

Giảm
nặng

15-29

Co

py

45-59

Sc

G3a
Phân

loại
theo
GFR
(ml/ph/
1.73m2)

Giảm
nhẹ đến
trung
bình

9


Màu

VN
U

<15

Suy thận

Nguy cơ suy thận

dP
ha
rm

Nguy cơ thấp

ac
y,

G5

Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao

Phương pháp đánh giá:

ine

an

Nguy cơ rất cao

ed
ic

(1) Dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr):
Phương pháp nước tiểu 24 giờ:

Sc

ho
ol

of

M

Xác định lượng creatinin nội sinh bài tiết vào nước tiểu trong một khoảng
thời gian nhất định (với mỗi khoảng thời gian, lượng creatinin được bài tiết vào
nước tiểu bằng nồng độ creatinin trong nước tiểu nhân với thể tích nước tiểu
thu được). Tốc độ bài tiết creatinin là lượng creatinin bài tiết trong mỗi đơn vị
thời gian được tính bằng cách chia khối lượng creatinin bài tiết theo thời gian
mà nó được thu thập. Sau đó, tính toán nồng độ creatinin huyết thanh trung
bình sau các khoảng thời gian lấy mẫu [32].

𝚫𝐗 𝐮
)
𝐂𝐥𝐜𝐫 (𝐦𝐥/𝐩𝐡ú𝐭) = 𝚫𝐭
𝐒𝐜𝐫
(

Co

py

rig

ht

@

Phương trình tính toán độ thanh thải creatinin: [32]

10

Trong đó:

VN
U

∆Xu (mg/phút): tổng lượng creatinin bài tiết vào nước tiểu
∆t (giờ): thời điểm lấy nước tiểu

ac
y,

Scr (mg/ml): nồng độ creatinin huyết thanh

dP
ha
rm

Kỹ thuật đo trực tiếp này được sử dụng cho những bệnh nhân có giá trị
nồng độ creatinin huyết thanh thấp (<1 mg/dl).
Phương trình Cockcroft-Gault (CG) [13]:
𝐂𝐥𝐜𝐫 =

(𝟏𝟒𝟎 − 𝐭𝐮ổ𝐢) 𝐱 𝐜â𝐧 𝐧ặ𝐧𝐠(𝐤𝐠)
𝐱𝐤
𝟕𝟐 𝐱 𝐒𝐜𝐫

an

Trong đó:

Clcr (ml/phút): độ thanh thải creatinin

ine

Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh

ed
ic

k = 1 nếu là nam; k = 0,85 nếu là nữ

−𝟏,𝟏𝟓𝟒
eGFR = 186 x 𝐒𝐜𝐫
x 𝒕𝒖ổ𝒊−𝟎,𝟐𝟎𝟑 x k

ht

@

Sc

ho
ol

of

M

Công thức CG được sử dụng với mục đích ước tính chức năng thận để

hiệu chỉnh liều thuốc trên lâm sàng [14]. Từ năm 1998, Cục Quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra hướng dẫn đầu tiên về nghiên cứu
dược động học trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nhận định rằng việc
xác định độ thanh thải creatinin bằng công thức CG là phương pháp đánh giá
chức năng thận để hiệu chỉnh liều mang tính thực hành tốt hơn so với các lựa
chọn khác [33].
(2) Dựa vào mức lọc cầu thận (GFR):
Phương trình Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [23]:

rig

Trong đó :

Co

py

eGFR (ml/phút/1,73m2 da): ước tính mức lọc cầu thận
Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh
k = 1 nếu là nam; k = 0,742 nếu là nữ

11


dP
ha
rm

ac
y,

VN
U

Hướng dẫn của NKF KDOQI ban đầu đã đề xuất phương trình MDRD
để ước tính GFR như là một phần của việc xác định và phân loại các giai đoạn
của CKD [27]. Năm 2009, tổ chức Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKDEP)
khuyến cáo về việc sử dụng kết quả ước tính mức lọc cầu thận theo công thức
MDRD để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [18]. Tuy nhiên, độ chính
xác của phương trình MDRD chỉ được giới hạn ở những bệnh nhân mắc CKD
với GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 [22], vì GFR bị đánh giá thấp khi áp dụng cho
bệnh nhân có chức năng thận tốt hơn với GFR > 60 ml/phút/1,73 m2. Cho nên,
phương trình CKD-EPI được phát triển để khắc phục điều này [11].
Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI) [8]:
x 1,018 (nếu là nữ)

ine

Trong đó :

an

eGFR = 141 x min(𝐒𝐜𝐫 /k,1)α x max(𝐒𝐜𝐫 /k,1)-1,209 x 0,993tuổi x

ed
ic

eGFR (ml/phút/1,73 m2 da): ước tính mức lọc cầu thận
Scr (μmol/l): nồng độ creatinin huyết thanh

M

k = 0,7 (nếu là nữ); 0,9 (nếu là nam)

of

α = -0,329 (nếu là nữ); -0,411 (nếu là nam)

ho
ol

min chỉ mức tối thiểu của Scr /k,1
max chỉ mức tối đa của Scr /k,1

Co

py

rig

ht

@

Sc

Công thức CKD-EPI ra đời năm 2009, công thức này có độ chính xác
cao hơn công thức MDRD, đặc biệt ở những giá trị GRF > 60 ml/phút/1,73 m2.
Vì vậy, có thể sử dụng thay thế cho phương trình MDRD trên lâm sàng [8].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh việc sử dụng các công thức
CG với MDRD và CKD-EPI để ước tính chức năng thận và hiệu chỉnh liều
thuốc. Kết quả nghiên cứu tại Trường Đại học Y khoa của bệnh viện St.Paul
cho thấy có thể dùng phương trình MDRD thay thế cho phương trình CG trong
liều thuốc được khuyến nghị trên bệnh nhân ở độ tuổi từ 18 đến 70, đồng thời
phương trình CKD-EPI và phương trình CG cũng có thể được sử dụng thay thế

12


VN
U

cho nhau trong liều thuốc được khuyến nghị trên tất cả các bệnh nhân mắc bệnh
CKD [19].
1.1.3. Ảnh hưởng của suy thận đến các quá trình dược động học

dP
ha
rm

ac
y,

 Hấp thu thuốc:
Suy giảm chức năng thận dẫn đến tuần hoàn máu bị ứ trệ và cơ thể bị
phù. Trạng thái này ảnh hưởng đến sinh khả dụng của các thuốc dùng theo
đường tiêm bắp và tiêm dưới da. Với thuốc đưa theo đường uống, có thể làm
tăng sinh khả dụng của những thuốc có hệ số chiết xuất cao, chịu sự khử hoạt
mạnh ở vòng tuần hoàn đầu như propranolol, verapamil,…mà sự tăng đó không

phải do tăng hấp thu của thuốc mà là do bão hòa khả năng phá hủy thuốc của
gan, do nồng độ thuốc trong máu cao và do ứ trệ tuần hoàn [4].

of

M

ed
ic

ine

an

 Phân bố thuốc:
Tổn thương ở thận gây giảm lượng albumin trong huyết thanh, thay đổi
cấu trúc một số protein huyết tương. Ngoài ra, một số chất nội sinh như ure,
creatinin, các acid béo,…bị ứ trệ cũng là nguyên nhân cạnh tranh với thuốc
trong liên kết với protein huyết tương, làm tăng nồng độ thuốc tự do. Sự tăng
thể tích chất lỏng ở ngoại bào cộng với tăng nồng độ thuốc tự do dẫn đến tăng
thể tích phân bố của nhiều thuốc [4]. Trong khi đó, thể tích phân bố của một số
thuốc như digoxin, pindolol,…lại giảm ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn
cuối, có thể do thuốc giảm liên kết với các mô [33].

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

 Chuyển hóa thuốc:
Một số nghiên cứu đã cho thấy suy giảm chức năng thận có thể ảnh
hưởng tới hầu hết enzym chuyển hóa thuốc.
K. Yoshida và cộng sự sử dụng phương pháp định lượng để nghiên cứu
về ảnh hưởng của CKD tới dược động học (PK) của các thuốc chuyển hóa
CYP2D6 và CYP3A4/5. Kết quả cho thấy, độ thanh thải qua trung gian
CYP2D6 thường giảm song song với mức độ nghiêm trọng của CKD và không
có mối quan hệ rõ ràng giữa mức độ nghiêm trọng của CKD với CYP3A4/5
[21].
Ming-Liang Tan và cộng sự thực hiện nghiên cứu về ảnh hưởng của CKD
tới dược động học của các thuốc chuyển hóa qua hệ thống các enzym CYP1A2,
CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 và OATP. Kết quả cho thấy, sự giảm độ thanh

13


dP
ha
rm

ac

y,

VN
U

thải của các thuốc chuyển hóa qua OATP theo mức độ nghiêm trọng của CKD
với mức giảm trung bình 46% ở nhóm CKD nặng (giá trị cao nhất là 63% trong
trường hợp thuốc repaglinide); sự giảm độ thanh thải của các thuốc chuyển hóa
qua CYP2C8 theo mức độ nghiêm trọng của CKD với mức giảm trung bình
44% trong nhóm CKD nặng (cao nhất 63% được thấy trong trường hợp
repaglinide); so với các thuốc chuyển hóa qua CYP2C8 và OATP thì PK của
thuốc chuyển hóa qua CYP1A2 cho thấy những thay đổi tương đối nhỏ hơn với
CKD (giảm trung bình 8% và 27% trong các nhóm vừa và nặng tương ứng);
tương tự như CYP1A2, PK của thuốc chuyển hóa qua CYP2C9 cho thấy sự
thay đổi tương đối nhỏ với CKD (giảm trung bình 0% và 16% trong các nhóm
nhẹ và trung bình tương ứng) [26].

ht

@

Sc

ho
ol

of

M

ed
ic

ine

an

 Thải trừ thuốc:
Sự ứ trệ các chất chuyển hóa khi suy thận có thể dẫn tới việc tăng bài
xuất qua mật các dạng liên hợp với acid glucuronic của những thuốc được bài
xuất nhiều ở dạng này như oxazepam, diflunisal,… Các chất chuyển hóa qua
gan được bài xuất vào mật rồi đổ vào ruột, sau đó một phần được thải ra ngoài
theo phân, một phần được enzym glucuronidase của ruột thủy phân, giải phóng
thuốc trở lại dạng tự do và tái hấp thu trở lại từ ruột vào máu. Quá trình này ảnh
hưởng đến độ thanh thải thuốc qua thận mà hậu quả là giảm độ thanh thải [4].
Thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào quá trình lọc qua cầu thận, tái hấp
thu và bài tiết qua ống thận. Khi chức năng lọc qua cầu thận giảm do suy thận,
độ thanh thải của thuốc sẽ giảm và làm kéo dài thời gian bán thải của thuốc
trong máu. Các thuốc bài xuất qua thận trên 50% ở dạng còn hoạt tính có thời
gian bán thải tăng rõ rệt khi sức lọc cầu thận < 30 ml/phút. Trái lại, những thuốc
bị chuyển hóa gần như 100% ở gan lại có thời gian bán thải không đổi ở bệnh
nhân suy thận. Sự bài tiết của các thuốc được thải trừ qua hệ thống vận chuyển
tích cực ở ống thận cũng giảm khi độ thanh thải giảm [4].

rig

1.2. Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

Co

py

Suy giảm chức năng thận sẽ kéo theo thay đổi số phận thuốc trong cơ
thể, đặc biệt là sự tích lũy thuốc. Suy thận không chỉ nguy hiểm với những
trường hợp thuốc được thải trừ qua thận chủ yếu ở dạng còn hoạt tính mà ngay
cả với thuốc đã được chuyển hóa phần lớn qua gan thành dạng bất hoạt vì lúc

14


VN
U

này sự tích lũy chất chuyển hóa có thể dẫn đến quá tải trong chuyển hóa ở gan
[4].

ac
y,

Với bệnh nhân suy thận buộc phải sử dụng thuốc bài xuất qua thận chủ
yếu ở dạng còn hoạt tính thì việc hiệu chỉnh liều là cần thiết, khi đó phải căn
cứ vào sự thay đổi dược động học của thuốc. Việc theo dõi bệnh nhân trong
quá trình điều trị cần chú trọng cả 2 khâu: [4]

dP
ha
rm

 Chức năng thận còn lại
 Nồng độ thuốc trong máu

1.2.1. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

ine

an

Mục đích của việc hiệu chỉnh liều là giảm liều duy trì và/hoặc kéo dài
khoảng cách đưa liều để tránh tích lũy nồng độ thuốc (và/hoặc các chất chuyển
hóa của thuốc) trong huyết thanh. Bên cạnh đó, cần ước tính giá trị GFR hoặc
Clcr để đánh giá giai đoạn suy thận và mục tiêu hiệu chỉnh liều.
Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận căn cứ vào: [4]

ed
ic

 Tỷ lệ thuốc còn hoạt tính thải trừ qua thận

of

M

 Mức độ độc của thuốc tức là mối tương quan của hiệu quả và độc
tính đến nồng độ thuốc trong máu (phạm vi điều chỉnh rộng hay
hẹp).

ho
ol

Hiệu chỉnh liều có thể là làm giảm liều thuốc hoặc tăng khoảng cách giữa

các lần dùng thuốc hoặc phối hợp cả hai biện pháp này [4].

ht

@

Sc

Giảm liều cho phép nồng độ thuốc trong máu không tăng nhiều, tránh
được nguy cơ độc tính nhưng có nguy cơ không đạt liều điều trị mong muốn.
Với một số loại thuốc, trước khi giảm liều, nếu xét cần thiết có hiệu quả ngay
thì phải đưa liều tải hay liều nạp (loading dose). Liều tải của thuốc thường bằng
liều dùng cho bệnh nhân không suy thận [4].

Co

py

rig

Kéo dài khoảng cách đưa thuốc giúp giữ được nồng độ điều trị nhưng lại
có nguy cơ kéo dài khoảng thời gian nồng độ thuốc dưới mức điều trị làm tăng
khả năng kháng thuốc hoặc bùng phát cơn bệnh. Do đó, nếu hệ số hiệu chỉnh
quá lớn thì phương án phối hợp cả hai biện pháp trên là hợp lý [4].

15


VN
U

Các khuyến cáo cho từng thuốc được đề cập đầy đủ trong các tài liệu
chuyên khảo. Tuy nhiên, việc chỉ định dùng thuốc và liều dùng nên được cá thể
hóa theo đáp ứng của bệnh nhân và dựa vào nồng độ thuốc trong máu để quyết
định thuốc điều trị sao cho an toàn, hiệu quả.

ac
y,

1.2.2. Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
 Liều nạp (loading dose):

an

dP
ha
rm

Liều nạp được quyết định bởi nồng độ thuốc trong huyết thanh và thể
tích phân bố. Trường hợp nồng độ thuốc mong muốn đạt được trong huyết
thanh và thể tích phân bố không thay đổi, liều nạp của thuốc không cần thiết
hiệu chỉnh. Một số trường hợp, thể tích phân bố thay đổi nhẹ trên bệnh nhân
suy thận, khi đó bác sĩ điều trị có thể thay đổi liều nạp của một số thuốc có chỉ
số điều trị hẹp như kháng sinh aminoglycosid [24].

ine

 Liều duy trì (maintenance dose):

ed

ic

Chức năng thận bị suy giảm làm giảm độ thanh thải của thuốc cho nên
liều duy trì của thuốc cũng cần được giảm tương ứng theo mức độ suy thận và
tỷ lệ thải trừ của thuốc qua thận [24].

M

Các cách giảm liều duy trì : [24]

of

 Phương pháp khoảng liều (giữ nguyên liều đơn, tăng khoảng cách
giữa các liều)

ho
ol

 Phương pháp liều (giảm liều đơn, giữ nguyên khoảng cách giữa
các liều)

Sc

 Phương pháp kết hợp (kết hợp cả giảm liều và tăng khoảng cách
đưa liều)

@

1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu

Co

py

rig

ht

Bệnh viện E là bệnh viện Đa khoa Trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế. Đến
nay, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 900 giường bệnh (gồm 4 trung
tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng cùng với 11 phòng chức năng) [35].
Hàng năm, khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện E tiếp nhận và điều trị cho gần 2000
bệnh nhân với hơn 200 loại thuốc được sử dụng. Vì vậy, để đảm bảo được hiệu

16


Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ic

ine

an

dP
ha
rm

ac
y,

VN
U

quả điều trị thì việc đánh giá chức năng thận và hiệu chỉnh liều rất cần được
chú trọng trên thực hành lâm sàng.

17