Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm framingham trên đối tượng cán bộ đại học quốc gia hà nội 2016 2017

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

dP
ha

rm
ac
y,

KHOA Y DƯỢC

an

LÊ THỊ HÒA

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM

THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM
TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017

NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA

Co

py

rig

ht
@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Hà Nội – 2019


KHOA Y DƯỢC

rm
ac
y,

Người thực hiện: LÊ THỊ HÒA

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ed
ici
ne

an

dP
ha

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM
THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM
TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

ho

ol

of

M

NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA

Khóa: QH-2013Y

ThS.BS.VŨ VÂN NGA

Co

py

rig

ht
@

Sc

Người hướng dẫn : ThS.BS.ĐỖ THỊ QUỲNH

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN

VN
U

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tơi đã nhận được
sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè
bạn.

dP
ha

rm
ac
y,

Đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô Đỗ Thị Quỳnh và cô Vũ
Vân Nga đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tơi, để tơi có thể hồn thành bản
khóa luận tốt nghiệp này. Cảm ơn sự tài trợ của Đại học Quốc gia Hà Nội cho đề tài
cơ sở: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh tim mạch của cán bộ Đại học
Quốc gia Hà Nội”, mã số CS.17.04 đã tạo tiền đề cho đề tài tốt nghiệp của tôi.
Đồng thời, tôi muốn được gửi lời cảm ơn các cán bộ công tác tại phòng khám đa
khoa 182 Lương Thế Vinh, trực thuộc Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội đã hết
sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tơi trong q trình thực hiện đề tài này.

ed
ici
ne

an

Bên cạnh đó, tơi xin gửi tới các thầy cô Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà
Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ mơn Y Dược học cơ sở lịng biết ơn sâu sắc. Sự dìu
dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cơ trong suốt 6 năm
học vừa qua đã giúp tơi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có
thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này.
Cuối cùng, tơi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những
người đã ln ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất.

Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2019

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

Trân trọng cảm ơn!

M

Bản khóa luận cịn có những thiếu sót, tơi rất mong nhận được sự chỉ bảo,
đóng góp ý kiến của các thầy cơ để đề tài được hồn thiện hơn.

Lê Thị Hòa


VN

U

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chỉ số khối cơ thể

BMV
BTM

Bệnh mạch vành
Bệnh tim mạch

ĐNCTM
HATT
HATTR

Điểm nguy cơ tim mạch
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương

HDL

Lipoproterin trọng lượng phân tử cao

dP
ha

High Density Lipoprotein

rm
ac

y,

BMI

Uỷ ban Quốc gia
(Joint National Committee)
Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp

JNC

an

LDL

NHLBI
RLMM

Hiệp hội tim, phổi, máu quốc gia Hoa Kỳ
Rối loạn mỡ máu

THA
WHO
WPRO

Tăng huyết áp
Tổ chức Y tế thế giới
Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái Bình Dương
(WHO Regional Office for the Western Pacific)
Yếu tố nguy cơ

of

M

ed
ici
ne

NCEP

Low Density Lipoprotein
Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia
(National Cholesterol Education Program)

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

YTNC

VN
U

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Tóm tắt đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu Framingham .....................14
Bảng 2: Kết quả thu được của nghiên cứu Framingham qua các năm . ...................15

rm
ac
y,

Bảng 3: Các biến định tính cần thu thập ...................................................................18
Bảng 4: Các biến định lượng cần thu thập ................................................................19
Bảng 5. Phân độ THA theo JNC VII .......................................................................20

dP
ha

Bảng 6. Chẩn đoán RLLM theo NCEP 2002 ............................................................20
Bảng 7: Phân độ Cholesterol theo NCEP 2002.........................................................20
Bảng 9: Phân độ BMI theo WPRO ...........................................................................20

an

Bảng 10: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..........................................................22

ed
ici

ne

Bảng 11: Phân bố đối tượng theo tuổi và giới ..........................................................22

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

Bảng 12: Phân bố đối tượng theo điểm nguy cơ tim mạch 10 năm và giới tính. .....26


VN
U

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong nghiên cứu

rm
ac
y,

mơ hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008. ..................................................................6
Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 và
số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải. ..........................................................................12
Hình 3: Phân bố đối tượng theo số YTNC mắc phải và giới tính ........................................23

dP
ha

Hình 4: Tỷ lệ nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham .............................24
Hình 5: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo tuổi và giới..................................................27
Hình 6: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và tuổi ..................................28

an

Hình 7: Điểm nguy cơ tim mạch theo tình trạng cholesterol máu và HDL .........................29

ed
ici
ne

Hình 8: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và cholesterol máu và HDL.30
Hình 9: Phân bố mức nguy cơ tim mạch theo tình trạng huyết áp ......................................31
Hình 10: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm nguy cơ tim mạch và huyết áp tâm thu ...32
Hình 11: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo số yếu tố nguy cơ mà ................................33

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

đối tượng mắc phải ...............................................................................................................33


VN
U

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

rm
ac
y,

DANH MỤC HÌNH
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Bệnh tim mạch ...................................................................................................3

dP
ha

1.1.1.Bệnh mạch vành .................................................................................................3

an

1.1.2.Bệnh mạch máu ngoại biên ................................................................................4
1.1.3.Đột quỵ ...............................................................................................................4
1.1.4.Suy tim ...............................................................................................................5

ed
ici
ne

1.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ....................................................................5
1.2.1.Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được ................................................5
1.2.2.Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được ......................................................7
1.2.3.Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ ................................................................11
1.3. Thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch ..........................................................12

Sc

ho

ol

of

M

1.3.1.Lịch sử hình thành, phát triển của nghiên cứu Framingham và các thang điểm
Framingham ..............................................................................................................13
1.3.2. Ứng dụng của thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm
trên thế giới và Việt Nam ..........................................................................................16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................18
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ..........................................................................................18
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................18

Co

py

rig

ht
@

2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .....................................................................18

2.5. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................18
2.6. Các biến số, chỉ số cần thu thập ........................................................................18
2.7. Phương pháp tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm
Framingham ..............................................................................................................19
2.8. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu ................................................20
2.9.Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………….22
2.10. Đạo đức nghiên cứu .........................................................................................21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ............................................................22


VN
U

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................................22
3.2. Đánh giá điểm nguy cơ tim mạch 10 năm của đối tượng nghiên cứu ...............24
3.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ. .........25
3.3.1.Yếu tố nguy cơ khơng thay đổi được: Tuổi, giới. ............................................26
3.3.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ có thể

rm
ac
y,

thay đổi được : Cholesterol , HDL, tăng huyết áp ....................................................28
3.3.3.Tác động của sự phối hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch .................................32
KẾT LUẬN ..............................................................................................................34
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................35

dP
ha

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

PHỤ LỤC

triệu người trên tồn cầu chết vì bệnh tim mạch,

3
4

VN
U

MỞ ĐẦU
Hiện nay, bệnh tim mạch đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế
giới. Năm 2015, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 17,7
trong số đó thuộc các nước có

mức thu nhập thấp và trung bình, tăng khoảng 5,1 triệu người chỉ trong vịng 25

rm
ac
y,

năm [13, 47]. Bệnh tim mạch khơng chỉ là nguyên nhân số một gây tử vong mà còn
để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, là
gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nghiên cứu của Gresham thấy rằng có tới 71%
bệnh nhân giảm chức năng lao động, 62% giảm năng lực giao tiếp xã hội sau đột quỵ

dP
ha

[48]. Năm 2010, ước tính các quốc gia trên tồn cầu đã chi 863 tỷ đô la cho các vấn
đề liên quan đến bệnh tim mạch và dự kiến năm 2030 con số này sẽ tăng lên 1044 tỷ

an

đô la [28]. Xác định được mức độ ảnh hưởng của bệnh lý tim mạch, năm 2013, Tổ
chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh việc kiểm soát bệnh lý này trong kế hoạch kêu gọi

ed
ici
ne

194 quốc gia chung tay hành động để cải thiện sức khỏe toàn cầu [13]. Theo thống
kê của WHO, trong tổng số ca tử vong vì bệnh tim mạch có tới 85% nguyên nhân là
nhồi máu cơ tim và đột quỵ [13]. Trong khi đó, các yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn
đến 2 bệnh trên là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn

M

mỡ máu, béo phì, hút thuốc [22]. Các hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch của Mỹ
và Châu Âu đưa ra khuyến cáo rằng đánh giá nguy cơ mắc bệnh là một bước quan

Sc

ho

ol

of

trọng trong quản lý và giảm nguy cơ hình thành bệnh [80, 46]. Chính vì thế, trên thế
giới đã hình thành rất nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào các yếu

tố nguy cơ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới xác nhận có liên quan đến bệnh
tim mạch như tuổi, giới, huyết áp tâm thu, nồng độ cholesterol và lipoprotein có tỷ
trọng cao [40]. Trong số các thang điểm dự báo này, thang điểm dự báo nguy cơ tim
mạch 10 năm Framingham 2008 là thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch chung phổ
biến trên thế giới và được ngoại kiểm bởi rất nhiều các nhà nghiên cứu độc lập, áp

Co

py

rig

ht
@

dụng trên các quần thể khác nhau như Châu Á, Âu, Úc [45, 21, 78]. Thang điểm
Framingham 2008 cũng cho thấy giá trị cao hơn thang điểm WHO/ISH khi đánh giá
trên quần thể người Châu Á [85]. Không những thế, thang điểm Framingham 2008
cịn có bảng tính điện tử được cập nhật trên nhiều website có độ tin cậy cao nên có
thể tìm kiếm và sử dụng dễ dàng [14, 15]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã áp
dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ 10 năm cho bệnh mạch vành và chủ
yếu trên nhóm đối tượng bệnh nhân đang điều trị hoặc đến khám vì tình trạng bệnh
lý tại các cơ sở y tế. Hạn chế của các nghiên cứu này là chưa thể đánh giá được
nguy cơ tim mạch chung của bệnh nhân hay xác định được nguy cơ tim mạch cho

1


VN
U

các đối tượng ở giai đoạn sớm [1, 5, 7]. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên
cứu “Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối
tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội” để cung cấp thông tin nguy cơ tim mạch
chung trên nhóm đối tượng có những đặc điểm đặc thù như lối sống tĩnh tại, lao
động trí óc, đồng thời chưa mắc các bệnh lý tim mạch như trong kết cục dự báo của

rm
ac
y,

thang điểm Framingham 2008. Nghiên cứu của chúng tơi gồm 2 mục tiêu chính sau
đây:
1.
Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm của cán bộ ĐHQG Hà Nội theo
thang điểm Framingham 2008.

Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, huyết áp tâm thu,

dP
ha

2.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

cholesterol, HDL với điểm nguy cơ tim mạch theo thang điểm trên.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
Bệnh tim mạch
Bệnh tim mạch (BTM) là một nhóm bệnh lý rối loạn tim và mạch máu bao

VN
U

1.1.
gồm:

-

Các bệnh do xơ vữa mạch và huyết khối: Bệnh mạch vành, bệnh mạch

rm
ac
y,

máu não, bệnh động mạch chủ, tăng huyết áp và bệnh mạch máu ngoại biên.
Các bệnh tim mạch khác như: Bệnh tim thấp khớp, bệnh tim bẩm
sinh, bệnh về rối loạn nhịp tim [13].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization1

dP
ha

WHO), BTM là nguyên nhân của số ca tử vong toàn cầu, trong đó 85% là đột qụy
3

và nhồi máu cơ tim, tức là các bệnh lý tim mạch do nguyên nhân xơ vữa [13]. Tại

an

Mỹ, ước tính cứ 38 giây thì sẽ có một người chết vì bệnh tim mạch [27]. Tại Việt
Nam, công bố thống kê của WHO thống kê năm 2014, 33% số ca tử vong trên tồn

ed
ici
ne

quốc có nguyên nhân là BTM, cao gấp 10 lần nguyên nhân do đái tháo đường và
gấp 3 lần nguyên nhân do chấn thương [16]. Những số liệu trên chứng tỏ mức độ
nghiêm trọng của bệnh tim mạch.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng: Phần lớn yếu tố nguy cơ

Sc

ho

ol

of

M

quan trọng của bệnh tim mạch là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, mỡ
máu, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, lối sống ít vận động [22]. Nghiên cứu tiến cứu
kéo dài 20 năm của Chomistek trên phụ nữ trẻ ở Mỹ là bằng chứng rõ ràng về mối
liên quan giữa lối sống, tập thể dục, chế độ ăn tới nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
Những đối tượng có lối sống lành mạnh, khơng hút thuốc, tập thế dục thường xuyên
2,5 giờ/tuần, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) bình thường có nguy cơ
tim mạch thấp hơn rõ rệt so với nhóm cịn lại [38].
Trong thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ thì bệnh mạch vành, đột quỵ, suy
tim, tăng huyết áp là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong với tỉ lệ lần lượt là

Co

py

rig

ht
@

43,8%, 16,8%, 9%, 9,4% [27]. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tơi sẽ trình
bày về bệnh mạch vành, suy tim, đột qụy (Nhồi máu não, xuất huyết não), bệnh
mạch máu ngoại biên. Đây là những kết cục dự báo của thang điểm dự báo nguy cơ
tim mạch 10 năm Framingham mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu.
1.1.1. Bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành (BMV) hay còn gọi là bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ là tình
trạng mạch vành khơng cịn đủ khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng để nuôi
cơ tim. Bệnh bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp (Đau thắt ngực

3


VN
U

không ổn định, nhồi máu cơ tim ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST không chênh
lên) [50].
Nguyên nhân thường gặp nhất của BMV là do những mảng xơ vữa tiến triển
có thể làm hẹp lịng mạch hoặc bong ra và hình thành cục huyết khối làm lấp tắc 1
phần hoặc hồn tồn lịng mạch dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân có thể đến

rm

ac
y,

viện với triệu chứng đau ngực đơn thuần hoặc nặng hơn là rối loạn nhịp tim, suy tim
cấp, thậm chí sốc tim, đột tử, ngừng tuần hoàn ngoại viện.
Theo thống kê năm 2016 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, có tới 15,5 triệu người
trong độ tuổi lớn hơn 20 mắc BMV và tỷ lệ số người mắc tăng dần theo tuổi ở cả

dP
ha

nam và nữ. Ước tính rằng cứ 42 giây qua đi sẽ có 1 người Mỹ phải chịu một cơn

an

đau thắt ngực [73]. Tuy nhiên, nghiên cứu Framingham đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ
dẫn đến bệnh chủ yếu là các yếu tố có thể thay đổi được như: thuốc lá, mỡ máu, các
bệnh rối loạn chuyển hóa [91]. Chính vì thế, việc cải thiện lối sống lành mạnh, hạn

ed
ici
ne

chế thực phẩm giàu lipid, phịng và điều trị tích cực các bệnh rối loạn chuyển hóa
giúp cải thiện đáng kể nguy cơ mắc và giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng.
1.1.2. Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh động mạch ngoại biên (Các mạch máu trừ mạch máu não và mạch
vành) là tình trạng giảm hoặc mất tưới máu vùng mơ tương ứng do mảng xơ vữa

Sc

ho

ol

of

M

hoặc huyết khối gây hẹp hoặc bít tắc lịng mạch. Bệnh hay gặp nhất ở chi dưới.
Bệnh diễn biến âm thầm hoặc có thể đột ngột dẫn đến thiếu máu cấp tính gây hoại
tử và nếu khơng xử trí kịp thời sẽ phải cắt cụt chi. Nguyên nhân của bệnh mạch máu
ngoại biên cũng tương tự như bệnh mạch vành. Hậu quả nghiêm trọng mà bệnh gây
ra có thể là cắt cụt chi hoặc thậm chí tử vong.
1.1.3. Đột quỵ
Theo WHO, đột quỵ là do sự gián đoạn của nguồn cung cấp máu đến não,
thường là do một mạch máu bị vỡ hoặc bị tắc nghẽn bởi cục máu đông. Điều này

Co

py

rig

ht
@

cắt đứt nguồn cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, gây tổn hại cho tế bào não.
Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây nên tình trạng khuyết tật mắc phải ở
người trưởng thành trên thế giới và là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn

đến tử vong ở các nước đang phát triển [16]. Số ca tử vong do đột quỵ chủ yếu đến
từ các nước có thu nhập thấp, trung bình và đã tăng gấp đơi trong vịng 20 năm,
trong khi đó ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ đột quỵ đã giảm 42 % [44].
Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ cũng tương tự như bệnh mạch vành và bệnh
mạch máu khác. Các chiến lược phòng ngừa hiệu quả bao gồm việc tập trung vào
các yếu tố chính có thể thay đổi như: tăng huyết áp, tăng lipid và tiểu đường. Các

4


VN
U

yếu tố về lối sống cũng có thể được giải quyết: hút thuốc lá, mức độ hoạt động thể
chất thấp, chế độ ăn uống khơng lành mạnh và béo phì.
1.1.4. Suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi các khuyết tật về cấu trúc và
chức năng trong cơ tim dẫn đến suy giảm sự đổ đầy của tâm thất hoặc công suất

rm
ac
y,

tống máu. Rối loạn chức năng của màng ngoài tim, van tim hoặc mạch máu lớn đơn
độc hoặc kết hợp cũng liên quan đến suy tim. Một số cơ chế thường gặp như tình
trạng quá tải huyết động, rối loạn chức năng liên quan đến thiếu máu cục bộ, tái cấu
trúc cơ tim, kích thích thần kinh, thể dịch quá mức, bất thường trong chu trình

dP
ha

chuyển hóa calci hoặc tăng q trình chết theo chương trình và đột biến di truyền
[41].

an

Suy tim đã được xác định là vấn đề tồn cầu, vì nó ảnh hưởng đến khoảng 26
triệu người trên toàn thế giới [81]. Năm 2016, có khoảng 5,7 triệu người ở Mỹ mắc

ed
ici
ne

suy tim, và dự kiến đến năm 2030 con số này là hơn 8 triệu người, tăng 46% [73]. Ở
Đông Nam Á, có tới 9 triệu người mắc bệnh này với tỷ lệ là 6,7% ở Malaysia và
4,5% ở Singapore [18].
Suy tim không chỉ là gánh nặng của xã hội mà bệnh còn gây giảm chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân nặng nề hơn cả các bệnh mạn tính như bệnh viêm khớp,

Sc

ho

ol

of

M

bệnh phổi mạn tính [53].

1.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch
Năm 1976, từ những kết quả thu được của dự án nghiên cứu Framingham
tiến hành trên hơn 10.000 người, các nhà khoa học lần đầu xác định yếu tố nguy cơ
(YTNC) dẫn đến hình thành bệnh tim mạch, những yếu tố này không tác động riêng
lẻ mà phối hợp với nhau làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh [66]. Có 2 nhóm yếu tố
nguy cơ gồm: nhóm yếu tố khơng thể thay đổi được (Tuổi, giới tính, tiền sử gia
đình, chủng tộc) và nhóm yếu tố có thể thay đổi được (Đái tháo đường, hút thuốc lá,

Co

py

rig

ht
@

rối loạn mỡ máu, thừa cân béo phì, huyết áp cao). Phần lớn mơ hình dự báo nguy cơ
tim mạch trên thế giới như FRAMINGHAM, SCORE, QRISK sử dụng các biến số
như tuổi, giới, cholesterol, HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng
đái tháo đường để tính điểm nguy cơ tim mạch cho từng đối tượng [40].
1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
1.2.1.1. Tuổi
Chúng ta biết rằng q trình lão hóa tăng dần theo tuổi. Sự lão hóa xảy ra
trên tất cả hệ cơ quan trong đó có hệ thống tim mạch. Hậu quả là làm suy giảm chức
năng tế bào nội mô, các tế bào mất khả năng tăng sinh và tái tạo sau tổn thương thay

5

VN
U

vào đó là sự xơ hóa lan tỏa [29, 58]. Mạch máu sẽ trở nên dày, cứng, giảm khả năng
đàn hồi. Cùng với đó, tuổi càng cao, khả năng co bóp và phân suất tống máu của
tim giảm đồng thời khả năng điều hịa nhịp tim, đáp ứng với kích thích của hệ
adrenergic cũng bị suy yếu. Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố
tim mạch như: xơ vữa mạch, tăng huyết áp, rung nhĩ, đột quỵ [56].

rm
ac
y,

Theo thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ, từ sau 45 tuổi, cứ mỗi 10 năm,
nguy cơ đột quỵ sẽ tăng gấp đơi và có tới 70% số cơn đột quỵ xảy ra sau tuổi 65
[67]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên đối tượng bệnh nhân
nội của Bệnh viện Quân y 103 thấy rằng nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên theo

dP
ha

tuổi ở cả 2 giới. Ở độ tuổi 20-39, nguy cơ tim mạch ở nam giới là 2,59 ± 5,72, nguy

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

cơ này đã tăng lên tới 23,08 ± 5,82 ở độ tuổi 70-79, tương tự với nữ giới [4].

Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong

Co

py

rig

ht
@

nghiên cứu mơ hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008 [77].
Không những thế, tuổi càng cao thì thời gian tác động và số YTNC đối tượng
mắc phải như đái tháo đường, mỡ máu, hút thuốc lá càng nhiều. Theo nghiên cứu
của Wu và cộng sự tỷ lệ đối tượng có từ hai YTNC tim mạch trở lên thay đổi từ
36,0% ở nam giới trẻ tuổi đến 67,4% ở nam giới trong độ tuổi 50-59 và từ 6,5% ở
phụ nữ trẻ đến 50,3% ở phụ nữ trong độ tuổi từ 50-59 [93]. Năm 2008, Nguyễn
Ngọc Quang trong nghiên cứu mơ hình YTNC tại Việt Nam cũng cho thấy sự gia
tăng theo tuổi của số yếu tố nguy cơ ở cả 2 giới [77]. Hình 1 là kết quả thu được từ

6


VN
U

nghiên cứu trên. Nhóm YTNC chuyển hóa tăng theo tuổi một cách rõ ràng hơn
nhóm YTNC hành vi, thói quen, đặc biệt là khi quan sát ở nữ giới.
1.2.1.2. Giới
Mặc dù cả nam giới và nữ giới đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch là tương
tự nhau, tuy nhiên mức độ tác động của từng yếu tố lên mỗi giới lại khác nhau. Phụ

rm
ac
y,

nữ mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ biến chứng tim mạch cao hơn so với nam
giới. Trong một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu tiến cứu năm 2006 cho thấy
nguy cơ tử vong vì BMV ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường cao hơn 50% so với nam
giới cùng mắc bệnh này [55]. Ở người trẻ, nguy cơ cholesterol máu cao ở phụ nữ

dP
ha

thấp hơn so với nam giới tuy nhiên trong thời kỳ mãn kinh, nồng độ cholesterol và

an

LDL tăng tương ứng 10% và 14% trong khi HDL không thay đổi [19, 69]. Các nhà

khoa học đã tìm ra vai trị của oestrogen trong việc điều hịa q trình trao đổi chất
của lipid cũng như trong hệ thống chống đông và đáp ứng viêm. Khơng những thế

ed
ici
ne

estrogen cịn có tác dụng giãn mạch trực tiếp thông qua thụ thể alpha trên thành
mạch [88].
Riêng ở nam giới, tỷ lệ hút thuốc lá là cao hơn so với nữ giới. Theo thống kê
tại Việt Nam, có tới 45,3% đàn ơng trưởng thành đang hút thuốc lá, cao gấp gần 45
lần so với nữ giới (1,1,%) [12]. Trong khi đó, thuốc lá đã được chứng minh từ lâu là

Sc

ho

ol

of

M

yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy hình thành bệnh mạch vành [42].
Có thể những kết quả nghiên cứu trên giải thích vì sao nguy cơ tim mạch ở
nữ giới thường thấp hơn so với nam giới.
1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
1.2.2.1. Rối loạn mỡ máu
Rối loạn mỡ máu (RLLM) là là tình trạng bất thường của một trong các chỉ
số sau: Cholesterol, LDL, HDL, Triglyceride. Theo NCEP 2002 khi nồng độ

Cholesterol máu > 6,2mmol/L, Triglyceride > 2,26mmol/L, HDL< 1,03mmol/L,

Co

py

rig

ht
@

LDL > 4,1mmol/L được phép chẩn đốn bệnh nhân có rối loạn mỡ máu.
Hậu quả nghiêm trọng của bệnh là lắng đọng cholesterol tại các mạch máu
dẫn đến hình thành mảng xơ vữa. Các mảng xơ vữa vỡ nứt, bong tạo điều kiện hình
thành huyết khối gây tắc mạch, đặc biệt nguy hiểm nếu tắc mạch não, mạch vành.
Quá trình này diễn ra qua 5 bước. Bước 1: Tích tụ LDL trong nội mạc mạch. Bước
2: Oxy hóa LDL. Bước 3: Kêu gọi đại thực bào đến. Bước 4: Các đại thực bào hấp
thu các LDL bị oxy hóa và trở thành các tế bào bọt (foam cell) làm dày thành mạch.
Bước 5: Các tế bào cơ trơn tăng sinh, bọc lấy mảng xơ vữa làm cho thành mạch trở
nên cứng hơn.

7


VN
U

Rối loạn mỡ máu là bệnh phổ biến tuy nhiên diễn biến lâm sàng thường thầm
lặng, triệu chứng được phát hiện là khi đã có biến chứng. Tại Việt Nam, theo nghiên
cứu mơ hình yếu tố nguy cơ tim mạch của Nguyễn Ngọc Quang thì tỷ lệ đối tượng

mắc rối loạn mỡ máu tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới, đặc biệt ở nữ giới, tốc độ tăng
vượt trội hơn nam giới, cụ thể tỷ lệ đối tượng mắc RLMM ở độ tuổi 25 là 33,4%

rm
ac
y,

tăng lên 72% ở độ tuổi 65 tức là độ tuổi sau mãn kinh [77].
Nghiên cứu tiến cứu kéo dài 24 năm của Sugimana báo cáo rằng nguy cơ tim
mạch ở nhóm có nồng độ Cholesterol > 5,69mmol/L cao gấp 1,55 lần so với nhóm
cịn lại, khi nồng độ cholesterol tăng trên 6,2mmol/L, nguy cơ tim mạch tăng lên

dP
ha

1,79 lần [87]. Đặc biệt trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thấy rằng, trên

an

đối tượng 40 tuổi, giảm 0,6mmol/L cholesterol máu giúp giảm 50% nguy cơ mắc
bệnh thiếu máu cơ tim [62].
Lipoprotein có tỷ trọng thấp-LDL được biết đến là một trong những

ed
ici
ne

lipoprotein vận chuyển cholesterol từ gan đến các mô, là yếu tố chính tham gia vào
sự phát triển của mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu CIRCS của Nhật Bản năm 2011
cho thấy, khi so sánh nguy cơ tim mạch của các nhóm với mức LDL khác nhau với

nhóm có mức LDL < 2,07mmol/L thì thấy rằng nguy cơ tim mạch tăng gấp 1,4; 1,7;
2,2; 2,8 lần lượt ở nhóm có mức LDL từ 2,07-2,59mmol/L; 2,59-3,10mmol/L; 3,10-

Sc

ho

ol

of

M

3,59mg/dL và LDL > 3,59mmol/L [57].
Trong khi LDL là chất vận chuyển cholesterol “Xấu” thì nhóm lipoprotein có
tỷ trọng cao-HDL) là chất vận chuyển cholesterol “tốt”. HDL đưa cholesterol dư
thừa từ mô ngoại vi về gan và đào thải qua mật. Vì vậy, các nghiên cứu cho thấy
việc giảm nồng độ LDL là có lợi, ngược lại giảm HDL là bất lợi. Các nghiên cứu
được thực hiện ở 23 quốc gia ở Châu Á và Châu Đại Dương, đã chỉ ra rằng chỉ
riêng mức HDL giảm cũng trở thành một yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành khi
cả hai mức LDL và Triglycerid đều nằm trong giới hạn bình thường, đặc biệt trên

Co

py

rig

ht
@

đối tượng người Châu Á [56]. Tương tự như vậy, trong nghiên cứu J-LIT có sự
tham gia của một nhóm người dùng simvastatin, nguy cơ xuất hiện bệnh mạch vành
cao hơn 1,3 lần ở nhóm HDL < 1,03mmol/L so với nhóm HDL từ 1,03-1,29mmol/L
[68].
Tuy cải thiện tình trạng mỡ máu là biện pháp hiệu quả giúp phòng ngừa bệnh
tim mạch nhưng để phát hiện sớm và điều trị bệnh hợp lý lại khó khăn. Bệnh khơng
biểu hiện cấp tính và đơi khi bác sĩ lâm sàng chưa đánh giá được tính chất nghiêm
trọng của bệnh do RLMM không tác động riêng lẻ mà phối hợp với các yếu tố nguy
cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường.

8


VN
U

1.2.2.2. Tăng huyết áp
Theo JNC VII THA là khi HATT > 140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHg
[76]. THA là bệnh tim mạch nhưng cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến hình
thành các bệnh tim mạch khác như suy tim, đột quỵ, bệnh mạch vành.
Theo báo cáo tại JNC VII năm 2003, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ tai biến

rm
ac
y,

mạch máu não lên gấp 4 lần và nguy cơ bị nhồi máu cơ tim lên gấp 2 lần và khi
huyết áp tâm thu tăng 20 mmHg và huyết áp tâm trương tăng 10 mmHg thì nguy cơ
tử vong vì BTM tăng gấp 2 [76]. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thủy trên đối tượng

THA nguyên phát cho thấy nhóm THA có nguy cơ mắc BMV cao xấp xỉ gấp 2 lần

dP
ha

so với nhóm khơng THA (15,37 ± 4,05 và 8,61 ± 6,82 (p<0,05)) [7].

an

Theo thống kê năm 2010 cho thấy có tới 20% dân số thế giới trên 18 tuổi
mắc tăng huyết áp [64]. Một thống kê khác năm 2014, 9,4 triệu người chết vì tăng
huyết áp, chiếm 7% gánh nặng bệnh tật [92]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra

ed
ici
ne

quốc gia năm 2015 thì 18,9 % dân số trong độ tuổi 18-69 mắc tăng huyết áp, đặc
biệt bệnh thường gặp ở nam hơn nữ (nam: 23,1%, nữ: 14,9%) [12]. Tăng huyết áp
không chỉ chiếm tỷ lệ cao trong dân số mà tác động của bệnh đến sức khỏe cũng rất
lớn. Đặc biệt THA ảnh hưởng tới tim gây dày thất trái dẫn đến suy tim toàn bộ,
giảm tưới máu mạch vành dẫn đến nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp. Tai biến mạch

Sc

ho

ol

of

M

máu não, phù gai thị cũng là một trong những biến chứng nặng nề của THA.
Vì vậy việc phát hiện và kiểm sốt tăng huyết áp là rất quan trọng trong việc
giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. WHO đã đưa ra khuyến cáo tập thể dục, thay
đổi chế độ ăn với giảm chất béo, giảm lượng muối tiêu thụ xuống dưới 5g mỗi
ngày, hạn chế rượu bia và các chất kích thích có tác dụng phịng ngừa tăng huyết áp
và cải thiện tình trạng huyết áp.
1.2.2.3. Thừa cân béo phì
Thừa cân béo phì là tình trạng tích trữ q mức hoặc bất thường chất béo làm

ht
@

ảnh hướng tới sức khỏe. Đây là một tình trạng mạn tính và có chiều hướng ngày
càng gia tăng trong lối sống hiện đại. Thừa cân béo phì được xác định khi chỉ số
BMI > 23 ( kg/𝑚2 ) theo WPRO. Đây là yếu tố đã được xác định là nguy cơ dẫn đến

Co

py

rig

hình thành bệnh tim mạch. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang thì tỉ lệ béo
phì tại Việt Nam tăng dần theo tuổi trong khoảng từ 25-64 tuổi, cụ thể, ở độ tuổi 2534 tỉ lệ béo phì ở nữ giới là 8%, tỉ lệ này tăng lên gấp hơn 3 lần ở độ tuổi 55-64
(29,3%) [77].
Béo phì được chứng minh là yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến tình trạng kháng
insulin, rối loạn lipid máu, tăng fibrinogen và protein phản ứng C. Tất cả các yếu tố

9


VN
U

trên thúc đẩy hình thành bệnh tim mạch đặc biệt là tăng huyết áp, đột quỵ, bệnh
mạch vành [82]. Tỷ lệ tử vong vì bệnh tim mạch tăng lên trên bệnh nhân béo phì
đặc biệt béo trung tâm [89]. Nghiên cứu của Kenchaiah, Paul Poirier cho thấy cứ
tăng 1 kg/m2 BMI thì nguy cơ suy tim tăng 5-7%, nguy cơ đột quỵ tăng lên 4-6%
[79, 83].

rm
ac
y,

Cải thiện tình trạng béo phì giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Ngay cả
khi đang trong tình trạng béo phì nhưng cân nặng giảm được từ 5-10% cũng giúp
giảm nguy cơ tim mạch. Trong một nghiên cứu đánh giá những thay đổi trong chỉ
số mỡ máu khi bệnh nhân giảm cân thì thấy rằng những bệnh nhân giảm < 5% trọng

dP
ha

lượng cơ thể ban đầu đã giảm được chỉ số triglyceride, đặc biệt khi giảm được 5-10

an

% cho thấy giảm được đáng kể các chỉ số mỡ máu quan trọng như cholesterol, LDL

[30]. Trong nghiên cứu thử nghiệm AHEAD các tác giả thấy rằng, nhóm giảm được
8,6% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm chỉ số HbA1c xuống thêm 0,7% trong khi

ed
ici
ne

nhóm còn lại giảm được 0,7% trọng lượng cơ thể chỉ giúp giảm HbA1c thêm 0,1%
[65].
1.2.2.4. Đái tháo đường
Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng đáng kể trên toàn thế
giới. Trong ba thập kỷ, số người mắc đái tháo đường đã tăng từ 30 triệu năm 1985

Sc

ho

ol

of

M

lên 382 triệu năm 2014, với xu hướng hiện tại cho thấy tỷ lệ này sẽ tiếp tục tăng.
Trong các biến chứng của đái tháo đường thì biến chứng tim mạch là nguyên nhân
tử vong hàng đầu [70]. Có nhiều cơ chế tác động tới hệ thống tim mạch của bệnh
tiểu đường. Một trong số đó là gián tiếp thơng qua tình trạng rối loạn mỡ máu để
hình thành nên các mảng xơ vữa. Nghiên cứu của Fagot-Campagna và cộng sự cho
thấy có tới 97% bệnh nhân đái tháo đường bị rối loạn mỡ máu [44]. Cùng với đó là
tình trạng giảm tác dụng sinh học của NO-một chất gây giãn mạch và tăng

endaselin-1 dẫn đến tăng huyết áp [60]. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân trưởng thành

py

rig

ht
@

mắc đái tháo đường cao gấp 1,7 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh này, nguyên
nhân chủ yếu là do đột quỵ, nhồi máu cơ tim [31].
1.2.2.5. Hút thuốc lá
Khói thuốc lá chứa hơn 9.000 hóa chất và hơn 69 chất gây ung thư được biết
đến, phần lớn trong số đó là sản phẩm của quá trình đốt thuốc lá [32, 35]. Các chất
ảnh hưởng trực tiếp đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch là: 1) hóa chất oxy hóa,
2) carbon monoxide, 3) hợp chất hữu cơ dễ bay hơi, 4) Các hạt vật chất, 5) kim loại

Co

nặng và 6) nicotine. Các các gốc tự do, phản ứng oxy hóa và các phản ứng của N2
được cho là tác nhân chính gây ra tình trạng xơ vữa động mạch và huyết khối từ

10


VN
U

khói thuốc lá. Tổn thương oxy hóa xảy ra do kích hoạt tế bào nội mơ, rối loạn chức
năng và tổn thương (bao gồm cả giảm khả dụng sinh học của oxit nitric [NO] và

làm suy giảm chất chống oxy hóa nội sinh) dẫn đến kích hoạt hệ thống viêm, hoạt
hóa tiểu cầu và rối loạn lipid máu [25, 32]. Một cơ chế khác đó là tình trạng phơi
nhiễm mạn tính với CO, một chất tranh chấp liên kết với hemoglobin của oxy dẫn

rm
ac
y,

đến tình trạng thiếu oxy mạn tính của cơ thể. Điều này khơng chỉ làm nặng thêm
tình trạng thiếu máu cơ tim từ trước mà còn thúc đẩy cơ thể sản xuất nhiều hồng cầu
làm tăng độ nhớt của máu, hậu quả là gia tăng khả năng hình thành huyết khối.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, thuốc lá làm tăng gấp đơi nguy cơ tử vong

dP
ha

vì các bệnh lý tim mạch đặc biệt nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Nguy cơ này tăng lên

an

theo thời gian và số lượng thuốc lá mà đối tượng hút [30, 34]. So với những người
không hút thuốc, nguy cơ tương đối khi phát triển BTM và tử vong do bệnh cao hơn
2,15 lần đối với những người hút thuốc lá ≤ 20 điếu mỗi ngày và 3,28 lần đối với

ed
ici
ne

những người hút > 20 điếu [54].
1.2.3. Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ

Cơ thể con người là một khối thống nhất, chính vì thế mà sự tác động của các
YTNC là đồng thời, phối hợp với nhau. Nghiên cứu của Yusuf HR và cs cho thấy
nguy cơ mạch vành của các đối tượng tăng lên khi số YTNC mắc phải tăng, cụ thể,

Sc

ho

ol

of

M

những người mắc 1, 2, 3, 4 YTNC tim mạch có nguy cơ mạch vành lần lượt là
1,6%; 2,2%; 3,1%; 5,0% [94]. Sự phối hợp giữa huyết áp và cholesterol liên quan
đến nguy cơ tử vong vì BTM đã được chứng minh trong nghiên cứu EPOCHJAPAN. Khi HATT ≥ 160 mmHg và cholesterol ≥ 220 mg/dL nguy cơ tử vong do
BTM tăng lên 4,4 lần so với nhóm có HA < 120mmHg và cholesterol <
4,65mmol/L, trong khi nếu chỉ cholesterol > 5,69mmol/L, nguy cơ chỉ tăng 1,55 lần
[84, 87].
Nghiên cứu trên quần thể người Việt Nam, tác giả Nguyễn Ngọc Quang cũng

Co

py

rig

ht
@

cho kết quả tương tự. Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 của
các đối tượng tỷ lệ thuận với số YTNC mà đối tượng đó mắc phải.

11


VN
U
rm
ac
y,
dP
ha
an

ed
ici
ne

Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo
Framingham 2008 và số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải [77].
Chính vì vậy, cần đánh giá tổng quát các YTNC để có chiến lược dự phịng
hiệu quả nhất. Tuy nhiên điều này là khó khăn đối với những cơ sở y tế địa phương

ho

ol

of

M

nếu khơng có xét nghiệm máu.
1.3. Thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch
Hiện nay trên thế giới phát triển rất nhiều mơ hình dự báo nguy cơ tim mạch.
Theo thống kê của Damen và cộng sự, đến năm 2013 hiện có 363 mơ hình và phổ
biến nhất là Framingham, SCORE, QRISK, PROCAM, Chambless, Friedland …vv.
Hầu hết các mơ hình được áp dụng cho những đối tượng có độ tuổi từ 30-74 với kết
cục dự báo là bệnh mạch vành hoặc bệnh tim mạch nói chung, tuy nhiên cũng có

Sc

nhiều kết cục khác từ các mơ hình như: đột qụy, rung nhĩ …vv [39]. Các yếu tố

Co

py

rig

ht
@

nguy cơ được sử dụng để xây dựng mơ hình phổ biến nhất là: tuổi, giới, huyết áp,
cholesterol máu, HDL, đái tháo đường, hút thuốc lá. Cỡ mẫu của các mơ hình trải
dài từ khoảng 50-1.200.000 đối tượng. Trong tổng số 363 mơ hình, phần lớn phát
triển dựa vào dữ liệu nghiên cứu đoàn hệ theo chiều dọc, tập trung chủ yếu ở Châu
Âu (n=168) và Bắc Mỹ, Canada (n=132), đặc biệt khơng có mơ hình nào phát triển
từ Châu Phi [39]. Trong khi WHO thống kê có tới ¾ số ca tử vong do bệnh tim

mạch tới từ các nước có thu nhập thấp và trung bình thì những mơ hình dự báo nguy
cơ tim mạch ở các nước này lại kém phát triển. Mơ hình dự báo nguy cơ trên quần
thể người Châu Phi mới phát triển gần đây, bên cạnh đó cũng có một số mơ hình

12


VN
U

khác sử dụng dữ liệu từ dân số Châu Á. Tuy nhiên ngoại trừ Framingham và Score
thì hầu hết các mơ hình khơng được kiểm định độc lập (n= 231, 64%) [39]. Trong
số 132 mơ hình được ngoại kiểm thì có 35 mơ hình được ngoại kiểm 1 lần và 38 mơ
hình được ngoại kiểm trên 10 lần. Trong đó, các mơ hình phổ biến nhất là
Framingham (Wilson 1998, n=89), Framingham (Anderson 1991, n=73), SCORE

rm
ac
y,

(Conroy 2003, n=63), Framingham (D'Agostino 2008, n=44), Framingham (ATP III
2002, n=31), Framingham (Anderson 1991, n=30) và QRISK (Hippisley-Cox 2007,
n=12) [21, 34, 39, 52, 91].
1.3.1. Lịch sử hình thành, phát triển của nghiên cứu Framingham và các

dP
ha

thang điểm Framingham

an

Những năm 40 của thế kỉ XX, BTM đang là nguyên nhân số một gây tử vong
tại Mỹ, chiếm 50% số ca tử vong trên toàn quốc. Ngày 12 tháng 4 năm 1945, tổng
thống Mỹ Franklin Delano Roosevelt qua đời vì đột quỵ mà nguyên nhân là xuất

ed
ici
ne

huyết não với huyết áp 300/190 mmHg. Tổng thống Roosevelt đã được phát hiện có
tình trạng tăng huyết áp từ trước đó 13 năm, tuy nhiên sự hiểu biết về vấn đề này
thời điểm đó cịn rất hạn chế dẫn đến sự kiểm sốt huyết áp khơng kịp thời. Đây là
một sự kiện quan trọng và ý nghĩa dẫn đến hình thành nghiên cứu Framingham sau
này. Năm 1948, chính phủ Mỹ tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ nhằm mục tiêu

Sc

ho

ol

of

M

xác định các yếu tố hoặc đặc điểm chung góp phần hình thành nên bệnh tim mạch
bằng cách theo dõi sự phát triển của nó trong một thời gian dài trong một nhóm lớn
những người chưa phát triển các triệu chứng của bệnh tim mạch để từ đó đưa ra
được những hướng dẫn sức khỏe cho cộng đồng. Thị trấn Framingham của

Massachusettes đã được chọn lựa để tiến hành nghiên cứu. Chính vì thế mà sau này
mơ hình dự báo nguy cơ tim mạch có tên là Frammingham.
Năm 1948, các nhà khoa học của dự án đã mời ngẫu nhiên các đối tượng có
độ tuổi từ 30-62 sống tại thị trấn Framingham và nhận được sự đồng ý của 5209

Co

py

rig

ht
@

người trong đó 2336 nam và 2873 nữ [59]. Những đối tượng này là những người
chưa mắc bệnh tim mạch. Năm 1971, bổ sung thêm 5124 đối tượng là con của
những người được tuyển ban đầu và vợ chồng của họ. Nghiên cứu này nhằm mục
đích cung cấp những nhìn nhận sâu sắc hơn về sự phân bố nhóm bệnh trong gia
đình. Năm 1994, 506 đối tượng được tuyển dụng cho nghiên cứu nhằm mục đích đa
dạng hóa chủng tộc gồm những người là người Mỹ gốc Phi, Tây Ban Nha, Châu Á,
Thái Bình Dương, Ấn Độ và người Mỹ bản địa. Nghiên cứu có tên gọi là Omni 1.
Tiếp đó năm 2002, 4053 đối tượng của thế hệ thứ 3 được bổ sung, họ là con cái của
thế hệ thứ 2. Năm 2003, Omni 2 tiếp tục tuyển chọn để đạt mẫu bằng một phần

13


VN
U

mười so với mẫu của thế hệ thứ 3. Quá trình chọn lọc đối tượng được thể hiện dưới
bảng sau :
Bảng 1: Tóm tắt đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu Framingham [66]
Nghiên cứu

Năm

Số đối tượng tham gia

Tỷ lệ nữ giới

Thế hệ 1

1948

5209

55%

Thế hệ 2

1971

5124

Omni 1

1994

506

Thế hệ 3

2002

4095

Omni 2

2003

410

rm
ac
y,

52%
58%
53%

dP
ha

57%

Qua nhiều năm, việc theo dõi xuyên suốt các đối tượng trong nghiên cứu đã

an

dẫn đến việc xác định các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến bệnh tim mạch gồm: Huyết
áp cao, cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, hạn chế hoạt động

ed
ici
ne

thể chất cũng như rất nhiều thông tin về tác động của các yếu tố liên quan như
triglycerid máu, mức HDL, tuổi, giới, các vấn đề tâm lý xã hội khác. Mặc dù các
đối tượng của nghiên cứu Framingham chủ yếu là người da trắng nhưng tầm quan
trọng của các yếu tố nguy chính của bệnh tim mạch nêu trên đã được thể hiện trong

of

M

các nghiên cứu khác để áp dụng gần như phổ biến trong các nhóm chủng tộc và dân
tộc, mặc dù các mẫu phân bố có thể khác nhau theo từng nhóm. Trong hơn nửa thế
kỷ, nghiên cứu Framingham là nghiên cứu đặt nền móng cho khái niệm “Yếu tố
nguy cơ”. Vấn đề yếu tố nguy cơ đã trở thành một phần không thể thiếu của chương

Sc

ho

ol

trình y tế hiện đại và trong các chiến lược điều trị và phòng ngừa hiệu quả trong
thực hành lâm sàng.
Thành quả đầu tiên của nghiên cứu Framingham được báo cáo vào năm

1957, chỉ ra vai trò của tăng huyết áp trong việc hình thành nên bệnh mạch vành,
trong đó nhấn mạnh tới huyết áp tâm thu chứ không phải huyết áp tâm trương như

Co

py

rig

ht
@

hiểu biết trước đây. Thậm chí trong các cuốn sách thực hành dành cho bác sĩ lâm
sàng như Nguyên lý nội khoa Harrison hay cuốc sách y khoa Cecil-Loeb lúc bấy
giờ đã ghi rằng kiểm soát huyết áp tâm trương là biện pháp vượt trội trong kiểm
soát huyết áp, đồng thời huyết áp tâm thu cao là vô hại, đặc biệt với người già [26,
51]. Đến bây giờ, có thể thấy đây là quan điểm sai lầm. Chính những giá trị thu
được từ nghiên cứu Framingham với bằng chứng khoa học xác thực đã chỉ ra điều
đúng đắn, và từ đó, giới y học đã có cái nhìn chính xác hơn về vấn đề tăng huyết áp.
Cùng với đó là rất nhiều đóng góp quan trọng của nghiên cứu Framingham
được tóm tắt trong bảng 2:

14


Bảng 2: Kết quả thu được của nghiên cứu Framingham qua các năm [66].
Kết quả ghi nhận được từ nghiên cứu

VN
U

Năm diễn ra
1957

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành

1965

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ

1971

Kiểm soát huyết áp tâm thu là tốt hơn so với kiểm sốt huyết áp

rm
ac
y,

tâm trương trong dự phịng bệnh tim mạch
1971

Đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim

1974

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ chết vì bệnh tim mạch

1976

Phát triển 1 nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch dẫn đến

dP
ha

hình thành mơ hình dự báo nguy cơ tim mạch đầu tiên

Nồng độ HDL thấp có mối liên quan với sự giảm tỷ lệ mắc bệnh

1977

mạch vành

Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ của đột quỵ

1985

Mối liên quan giữa hút thuốc lá, thời kì mãn kinh ở phụ nữ với
bệnh tim mạch

1991

Phát triển mơ hình dự báo nguy cơ tim mạch chung 5 năm
(Framingham Anderson)

1994

Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của đột quỵ dẫn đến hình thành
mơ hình dự báo nguy cơ cho đột quỵ

1998

Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành dẫn đến hình
thành mơ hình dự báo nguy cơ bệnh mạch vành hay thang điểm

of

M

ed
ici
ne

an

1978

Framingham 1998
Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh suy tim

2/2008

Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ thế hệ mới cho bệnh tim mạch dẫn
đến hình thành mơ hình dự báo nguy cơ tim mạch 10 năm hay
thang điểm Framingham 2008

Sc

ho

ol

1999

Co

py

rig

ht
@

Việc tìm ra các yếu tố nguy cơ tim mạch đã đặt nền móng cho sự phát triển
mơ hình đánh giá nguy cơ tim mạch.
Năm 2008, D’Agostino, Kannel và cộng sự đã tiến hành xây dựng một mơ
hình dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong vịng 10 năm dựa vào dữ liệu từ
nhóm thuần tập ban đầu với kết cục dự báo rộng hơn bao gồm: bệnh mạch vành,
nhồi máu cơ tim, suy vành, đau thắt ngực, đột quỵ (nhồi máu não, xuất huyết não),
thiếu máu cơ tim cục bộ, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi
và suy tim. Các tác giả đã sử dụng phương trình hồi quy Cox để đánh giá nguy cơ
mắc bệnh tim mạch trong 8491 người tham gia nghiên cứu Framingham (4522 nữ

15


VN
U

giới) trong độ tuổi từ 30-74 và không mắc bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ được
sử dụng là tuổi, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, đã điều trị huyết áp,

hút thuốc và tiểu đường. Hơn 12 năm theo dõi, 1174 người tham gia (456 phụ nữ)
đã phát triển một sự kiện BTM đầu tiên. Sau khi phân tích, tác giả thấy rằng khả
năng phân tầng nguy cơ tốt và khả năng hiệu chuẩn tốt [38].

rm
ac
y,

1.3.2. Ứng dụng của thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch 10
năm trên thế giới và Việt Nam.
Các mơ hình Framingham là mơ hình dự báo nguy cơ đầu tiên trên thế giới
và là mơ hình được tiến hành ngoại kiểm nhiều nhất bởi các nhà nghiên cứu độc lập.

dP
ha

Trong thống kê tới năm 2013 của Damen và cộng sự về các mơ hình dự báo nguy

an

cơ thì trong 363 mơ hình được tìm thấy chỉ có 38 mơ hình được tiến hành ngoại
kiểm trên 10 lần. Trong đó nhiều nhất Framingham 1998 với 89 lần, Framingham
1991 với 73 lần, Framingham 2008 với 44 lần, trong khi đó QRISK chỉ được ngoại

ed
ici
ne

kiểm 12 lần [39]. Trong các mơ hình của Framingham thì mơ hình Framingham
2008 là mơ hình cập nhật nhất. Đối tượng của nghiên cứu Framingham 2008 chủ

yếu là người da trắng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phạm
vi ứng dụng của thang điểm này là đa dạng về chủng tộc, màu da. Nghiên cứu của
Chia trên nhóm dân số đa sắc tộc của Châu Á cho thấy khả năng phân tầng và dự

Sc

ho

ol

of

M

báo nguy cơ tốt, đặc biệt trên người Malaysia, Trung Quốc, Ấn Độ [37]. Một nghiên
cứu của Louise áp dụng thang điểm Framingham 2008 trên nữ giới ở Australia cũng
có kết luận tương tự [45]. Không những thế, thang điểm Framingham 2008 cịn có
thể áp dụng với đa dạng các đối tượng với các đặc điểm bệnh lý khác nhau như
nghiên cứu của Ackermann tiến hành xác định nguy cơ tim mạch cho đối tượng tiền
đái tháo đường, nghiên cứu của Moccia trên đối tượng xơ cứng bì [20, 71]. Bên
cạnh đó, thang điểm cũng được áp dụng trên những đối tượng khơng có tiền sử
bệnh lý như trong nghiên cứu của Nakhaie trên đối tượng nhân viên văn phòng [74].

Co

py

rig

ht

@

Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng và ứng dụng trong dự phòng ở cộng
động, Framingham 2008 còn xây dựng bảng tính điện tử và được đăng tải trên nhiều
website y học uy tín như Medscape, Framingham Heart Study, Uptodate [14, 15,
17].
Tại Việt Nam, thang điểm Framingham 2008 cũng được áp dụng khá sớm.
Tác giả Nguyễn Ngọc Quang sử dụng thang điểm này để đánh giá nguy cơ tim
mạch cho 2130 đối tượng tại 2 tỉnh Hà Nội và Thái Bình năm 2008 thu được kết
quả có tới 10% dân số trong quần thể nghiên cứu độ tuổi từ 30-74 có nguy cơ tim
mạch 10 năm là cao [77]. Tuy nhiên hiện nay phần lớn các nghiên cứu vẫn chủ yếu

16


VN
U

tập trung vào thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm như nghiên cứu
của Trương Thanh Sơn, Nguyễn Hồng Huệ, Nguyễn Kim Thủy mà chưa áp dụng
thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch chung 10 năm [1, 5, 7]. Hơn nữa nghiên cứu
thường tiến hành trên đối tượng đang mắc bệnh như nghiên cứu của Trần Kim
Trang trên bệnh nhân tăng huyết áp, Huỳnh Thị Tuyết Vân trên đối tượng gan

rm
ac
y,

nhiễm mỡ, Trương Thanh Sơn trên bệnh nhân khám nội khoa tại bệnh viên Bình
Dương [5, 8, 9]. Cùng với đó việc đánh giá nguy cơ tim mạch trong cộng động và

ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tại các bệnh viện còn rất hạn chế.
Từ những quan sát và tìm hiểu trên, chúng tơi quyết định tiến hành nghiên

dP
ha

cứu nhằm để cung cấp thông tin nguy cơ tim mạch chung trên nhóm đối tượng có

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

những đặc điểm đặc thù như lối sống tĩnh tại, lao động trí óc, đồng thời chưa mắc
các bệnh lý tim mạch như trong kết cục dự báo của thang điểm Framingham 2008.

17