Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân phình động mạch não

an
dP
ha
rm
a

cy

KHOA Y DƯỢC

,V
NU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ici

ne

NGUYỄN TUẤN ANH

ed

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS

Sc

ho

ol
of

M

TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
Ở BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Co

py

rig
ht

@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội-2018


an
dP
ha
rm
a

Người thực hiện: Nguyễn Tuấn Anh

,V
NU

KHOA Y DƯỢC

cy

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN
PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở

ed

ici

ne

BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

ho

ol
of
M

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Thạc sĩ - Bác sĩ Doãn Văn Ngọc

Co

py

rig
ht

@

Sc

Khóa: 2012-2018
Người hướng dẫn: Tiến sĩ - Bác sĩ Trần Anh Tuấn

Hà Nội – 2018


,V
NU

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài luận văn và kết thúc khóa học, với tình cảm chân thành,

tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã

cy

tạo điều kiện cho tôi có môi trường học tập tốt trong suốt thời gian tôi học tập,
nghiên cứu tại trường.

an
dP

ha
rm
a

Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Trần Anh Tuấn, bác sĩ khoa Chẩn
đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Chẩn đoán hình ảnh,
Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp
đỡ hướng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên
tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BS Doãn Văn Ngọc, giảng viên bộ môn
Chẩn đoán hình ảnh, khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp em ngay
từ khi định hướng nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn

ne

này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BSCKI Phạm Thị Thu Hà, đã nhiệt tình

ici

chỉ bảo, dẫn dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

ed

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông, trưởng khoa
Chẩn đoán hình ảnh cùng toàn thể các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đoán hình

ol
of

M

ảnh bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi thu

ho

thập số liệu hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phòng
công tác sinh viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Co

py

rig
ht

@

Sc

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè,
những người đã luôn bên động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2018
Sinh viên
Nguyễn Tuấn Anh

,V
NU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực,

an
dP
ha
rm
a

cy

kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài
liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố.
Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội

Co

py

rig
ht

@

Sc

ho

ol
of
M

ed

ici

ne

đồng chấm luận văn tốt nghiệp.


,V
NU

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Động mạch thông trước

BA

Động mạch thân nền

CLVT

Cắt lớp vi tính

CMDN

Chảy máu dưới nhện

CMSHXN

Chụp mạch số hóa xóa nền

ĐM

Động mạch

DSA

Digital subtraction angiography - chụp mạch số

an
dP
ha
rm
a

cy

AComA

hóa xóa nền

Động mạch cảnh trong

MSCT

Multislice Spiral Computer Tomography (chụp

ne

ICA

ici

cắt lớp vi tính đa dãy)
Động mạch thông sau

PĐMN

Phình động mạch não

PT

Phình động mạch não

ol
of
M

PĐMN

ed

PComA

Phẫu thuật

Test

Trường hợp

ho

TH

Thử nghiệm

Sc

TP

Co

py

rig
ht

@

VXKL

Túi phình
Vòng xoắn kim loại – coils

,V
NU

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU ........................................................... 3

cy

1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não và phình động mạch não ...................... 3
1.1.1. Trên thế giới............................................................................................ 3

an
dP
ha
rm
a

1.1.2. Tại Việt Nam ........................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch não ....................................................... 4
1.2.1. Hệ cảnh ................................................................................................... 5
1.2.2. Hệ đốt sống – thân nền ............................................................................ 7
1.2.3. Vòng động mạch não .............................................................................. 9
1.3. Đại cương về phình động mạch não .......................................................... 13
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh và phân loại PĐMN ................................................... 14
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng PĐMN .................................................................... 15

ne

1.4.
Sơ lược về chụp cắt lớp vi tính và ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy
trong chẩn đoán PĐMN ..................................................................................... 17

ici

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 20

ed

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 20

ol
of
M

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................. 20
2.3. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................ 20
2.4. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 22
2.4.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 22

ho

2.4.3. Chọn mẫu .............................................................................................. 22

Sc

2.4.4. Thiết lập biến số nghiên cứu.................................................................. 22
2.4.5. Quy trình kĩ thuật .................................................................................. 23

@

2.4.6. Xử lý số liệu.......................................................................................... 25
2.4.7. Biện pháp khống chế sai số ................................................................... 25

rig
ht

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 27
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 27

Co

py

3.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 27
3.1.2. Giới tính................................................................................................ 28
3.1.3. Đặc điểm thể lâm sàng theo tuổi và giới ................................................ 28


,V
NU

3.2. Đặc điểm phình động mạch não trên bệnh nhân. ....................................... 29
3.2.1. Đặc điểm về số lượng và hình dạng túi phình trên từng bệnh nhân ........ 29
3.2.2. Đặc điểm về vị trí túi phình ...................................................................... 30
3.2.3. Đặc điểm về kích thước của túi phình ................................................... 31

an
dP
ha
rm
a

cy

3.3. Đặc điểm về kích thước và một số biến đổi giải phẫu của đa giác Willis trên
bệnh nhân .......................................................................................................... 32
3.3.1. Đường kính của các mạch máu thuộc vòng động mạch não và một số
nhánh liên quan. ................................................................................................ 32
3.3.2. Một số biến thể giải phẫu thường gặp của vòng động mạch não ............ 33
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 41
4.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 41
4.1.1. Tuổi và giới........................................................................................... 41
4.1.2. Thể lâm sàng theo giới .......................................................................... 41

ne

4.2. Đặc điểm phình động mạch não ở bệnh nhân............................................ 42
4.2.1. Đặc điểm về số lượng và hình dạng túi phình ........................................ 42

ici

4.2.2. Đặc điểm về vị trí phân bố túi phình...................................................... 42

ed

4.2.3. Đặc điểm về kích thước túi phình .......................................................... 43
4.3. Đặc điểm về giải phẫu đa giác Willis và một số biến thể giải phẫu. .......... 44

ol
of
M

4.3.1. Đặc điểm biến đổi giải phẫu phần trước đa giác Willis .......................... 44
4.3.2. Đặc điểm về biến đổi phần sau đa giác Willis ....................................... 45
4.3.3. Biến thể giải phẫu của nhánh đối diện trong trường hợp phình tại vị trí
động mạch thông trước và động mạch thông sau. .............................................. 46

ho

4.4. Đường kính trung bình của các đoạn động mạch não thuộc vòng Willis và
một số nhánh lân cận. ........................................................................................ 47

Sc

KẾT LUẬN .......................................................................................................... 50
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co

py

rig
ht

@

PHỤ LỤC


,V
NU

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng phân loại CMDN trên phim chụp CLVT của Fisher..................... 18
Bảng 3.1: Thể lâm sàng theo giới tính .................................................................. 28
Bảng 3.2: Thống kê về số lượng túi phình trên các bệnh nhân .............................. 29

cy

Bảng 3.3: Đặc điểm về hình dạng và đặc điểm bờ túi phình.................................. 29

an
dP
ha
rm
a

Bảng 3.4: Phân bố túi phình tại các vị trí trong hệ động mạch não ........................ 30
Bảng 3.5: Bảng phân loại kích thước túi phình ..................................................... 31
Bảng 3.6: Thống kê về số đo đường kính các động mạch não ............................... 32
Bảng 3.7: Thống kê một số biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis........ 33
Bảng 3.8: Thống kê các dạng biến đổi giải phẫu ở phần sau đa giác Willis ........... 35
Bảng 3.9: Tỉ lệ biến đổi của nhánh đối diện vị trí túi phình ................................... 39
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ một số biến đổi giải phẫu ở phẩn trước đa giác Willis giữa

ne

nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Hoàng Minh Tú. ........................... 45
Bảng 4.2: So sánh ĐKTB giữa các đoạn mạch trong vòng động mạch não và một

Co

py

rig
ht

@

Sc

ho

ol
of
M

ed

ici

số nhánh lân cận giữa một số tác giả ..................................................... 48


,V

NU

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình ảnh vòng động mạch não (đa giác Willis) ...................................... 10
Hình 1.2: Các dạng biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis theo Hartkamp ... 11

cy

Hình 1.3: Các dạng biến đổi phần sau đa giác Willis theo Hartkamp ..................... 12
Hình 1.4: Các dạng biến đổi của phần sau đa giác Willis theo Hoàng Minh Tú ..... 13

an
dP
ha
rm
a

Hình 1.5: Vị trí và mô bệnh học thành túi PĐMN .................................................. 14
Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch dạng hình thoi trên phim chụp số hóa xóa
nền (DSA) ............................................................................................ 15
Hình 1.7: Hình chụp CLVT chảy máu dưới màng nhện ......................................... 18
Hình 1.8: Hình CMSHXN (A) và chụp CLVT đa dãy mặt phẳng đứng ngang (B)
và mặt phẳng ngang (C) tái tạo MIP thấy hiện hình túi phình gốc ĐM
thông sau phải ......................................................................................... 19
Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán

ne

Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai ............................................................. 21
Hình 2.2: Ảnh máy bơm thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh

viện Bạch Mai ...................................................................................... 21

ol
of
M

ed

ici

Hình 2.3: Sơ đồ mô tả khái quát các vị trí đo đường kính ...................................... 24
Hình 3.1: Biếu đồ thể hiện phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân PĐMN ................... 27
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính của bệnh nhân PĐMN ................................... 28
Hình 3.3: Hình ảnh túi phình ở vị trí AcomA kèm theo có bất sản A1 trái ở bệnh
nhân Trần Ngọc H. ............................................................................... 34
Hình 3.4: Sơ đồ minh họa dạng bình thường và các dạng biến đổi phần trước của
vòng Willis. .......................................................................................... 35
Hình 3.5: Hình ảnh bất sản PcomA bên phải ở bệnh nhân Mai Thi H. ................... 37

@

Sc

ho

Hình 3.6: Hình ảnh bất sản PcomA bên trái ở bệnh nhân Nguyễn Thị V. .............. 38
Hình 3.7: Sơ đồ minh họa dạng bình thường và các dạng biến đổi của phần sau
đa giác Willis. ....................................................................................... 38
Hình 3.8: Hình ảnh túi phình ở vị trí AcomA và bất sản nhánh đối diện A1 bên
phải ở bệnh nhân Lương Thị M. ............................................................. 39

Co

py

rig
ht

Hình 3.9: Sơ đồ minh họa dạng biến đổi giải phẫu bất thường nhánh đối diện ....... 40
Hình 4.1: Hình ảnh túi phình khổng lồ ở vị trí đoạn tận M2 động mạch não giữa
trên bệnh nhân Vũ Thị Ph. ..................................................................... 43


,V
NU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bộ não con người hoạt động được là nhờ có một hệ thống mạch máu rất

phong phú, tuy nhiên hệ thống này lại thường là nơi dễ xuất hiện các tổn thương

cy

mạch máu do nguyên nhân chủ quan hay khách quan nào đó. Trong số các bệnh lý
về mạch não, phình động mạch não là một trong những tổn thương khá thường gặp,

an
dP
ha

rm
a

chiếm khoảng 1-8% dân số [37,50]. Hầu hết các trường hợp phình động mạch não
là không có triệu chứng và rất khó để phát hiện sớm. Trước đây chỉ có thể thông kê
các trường hợp phình động mạch não sau khi chúng đã vỡ và gây chảy máu màng
não. Tại Mỹ mỗi năm có thêm 25.000 trường hợp chảy máu màng nhện mới. Tần
suất chảy máu màng nhện tăng lên theo tuổi và xảy ra nhiều nhất ỏ lứa tuổi 60 [15].
Từ trước đây rất lâu, các nhà khoa học đã thực hiện các nghiên cứu về mạch

ne

máu não. Ở thời điểm bắt đầu, các nhà nghiên cứu chủ yếu tiến hành nghiên cứu
thông qua các phương pháp trực tiếp như là phẫu tích trên xác thật, hoặc đúc khuôn
mạch não [20, 21, 23, 27, 28, 32], sau đó với sự phát triển không ngừng của các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính đa

ol
of
M

ed

ici

dãy (MSCT 64 trở lên), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA),… việc nghiên cứu đã
được tiến hành trên những phương tiện đó và cho những kết quả khả quan. Trong
đó nghiên cứu của Willis đã cho ra kết quả tương đối hoàn chỉnh về dạng thường
gặp của động mạch não, và cụ thể hơn là hệ thống vòng nối chính của nó. Vì vậy
vòng mạch này được đặt theo tên ông (circle of Willis) [47].

Khi nghiên cứu về PĐMN, người ta thấy rằng khoảng 41% những trường

ho

hợp chỉ có một túi phình, khu trú tại động mạch cảnh trong và đa số xuất hiện tại
nơi phân nhánh của động mạch não sau. Khoảng 20% phình động mạch ở động

@

Sc

mạch não giữa và số còn lại khu trú ở hố sau. Ước tính 20% các trường hợp có
nhiều túi phình, nhiều khi hai túi phình ở vị trí tương tự nhau, bên phải giống như
bên trái [15]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có sự liên quan giữa PĐMN với các biến
thể giải phẫu trong đa giác Willis, một trong các giả thiết được đưa ra đó là do có sự
đổi hướng của dòng chảy.

Co

py

rig
ht

Hiện nay máy chụp MSCT đã phát huy hiệu quả rõ rệt trong việc nghiên
cứu giải phẫu vòng động mạch máu não cũng như phát hiện và chẩn đoán bệnh lý
phình mạch máu não nhờ hình ảnh tái tạo có độ nhạy, độ chính xác và độ tin cậy
cao hơn [2], [17].

1

,V
NU

Tại Việt Nam, có khá nhiều tác giả quan đã tiến hành nghiên cứu về giải

phẫu ứng dụng của hệ thống mạch não và bệnh lý phình động mạch não. Nhưng
chưa có nghiên cứu nào mô tả về sự xuất hiện của bệnh lý này trên các bệnh nhân

cy

có hoặc không có các bất thường về mạch máu não mà chủ yếu đề cập tới khía cạnh
giải phẫu học hay các đặc điểm lâm sàng, biến chứng chảy máu các phẫu thuật

an
dP
ha
rm
a

phình mạch não.

Chính vì lý do trên và với mong muốn được góp một phần nhỏ và việc đưa ra
các cơ sở dữ liệu giúp cho các nhà lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh có định hướng
trong việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh lý phình mạch não, chúng tôi xin thực
hiện đề tài: “ Đặc điểm đa giác Willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở
bệnh nhân phình mạch não” với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm phình động mạch ở bệnh nhân phình động mạch não trên

phim chụp CLVT đa dãy tại bệnh viện Bạch Mai.

Co

py

rig
ht

@

Sc

ho

ol
of
M

ed

ici

ne

2. Mô tả đặc điểm đa giác Willis và các biến thể giải phẫu ở đối tượng trên.

2

1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não và phình động mạch não
1.1.1. Trên thế giới

,V
NU

Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

cy

Nghiên cứu giải phẫu về mạch máu não đã được diễn ra từ rất lâu và trải qua
nhiều thời kì trước đây, ngày nay với sự phát triển và tiến bộ của khoa học - kĩ

an
dP
ha
rm
a

thuật, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được nâng cấp và cải tiến,
cũng vì lẽ đó mà các nghiên cứu về mạch não nói chung và phình động mạch não
nói riêng càng ngày càng được tiến hành một cách tỉ mỉ, khoa học và chính xác.
+ Năm 1662, Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả chi tiết nhất
hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis [3]. Tuy nhiên ông cũng chỉ
dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh
lân cận động mạch não.

ne

+ Năm 1669, Galen và Pichard Wiseman là những người đầu tiên dùng thuật

ngữ phình động mạch não (Intracranial Aneurysm) để mô tả sự giãn khu trú của động

ici

mạch não [26].

ed

+ Năm 1905, Fawcett nghiên cứu lại đa giác Willis, tác giả thấy dạng phổ cập
nhất là vòng động mạch não có 7 cạnh [28].

ol
of
M

+ Năm 1927, Egaz Moniz phát minh ra phương pháp chụp mạch não và sau đó
6 năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch [22,
43].

ho

+ Năm 1979, Olog nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch thông trước.
Theo tác giả, động mạch thông trước có biến đổi nhiều nhất so với các động mạch

Sc

trong vòng động mạch não. Ngoài ra còn có các nghiên cứu của: Kamath (1981) và
Van Overbreek (1991) mô tả về động mạch não giữa, Paul và Mishra (2004) mô tả
động mạch não trước phân thành các đoạn và các nhánh [3].

@

+ Năm 1983, Manel và cộng sự đã áp dụng kĩ thuật điện toán vào trong lĩnh

Co

py

rig
ht

vực chụp mạch và đưa ra phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, dùng thuốc cản
quang bơm vào lòng mạch qua ống thông theo phương pháp Seldinger, kĩ thuật này đã
giúp cho cấu trúc mạch não gần như được sáng tỏ hoàn toàn [3].
+ Năm 2001, Al-Hussain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân

người Jordani chết vì nhiều nguyên nhân nhưng không có bệnh lý mạch máu não mô
tả 14 dạng biến đổi đa giác Willis trong đó có 1 dạng mới xuất hiện so với các nghiên
3


,V
NU

cứu trước đó. Nghiên cứu này cho thấy các vòng biến đổi này xuất hiện khá thường
xuyên và có ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị tắc nghẽn một số nhánh động
mạch cấp máu cho não [20].

cy

1.1.2. Tại Việt Nam

Các nghiên cứu về nhóm bệnh lý dị dạng mạch máu não được bắt đầu và diễn

an
dP
ha
rm
a

ra từ những năm 60 của thế ki XX. Các tác giả chủ yếu đưa ra những kinh nghiệm về
chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu não đặc biệt là phình động mạch não trong
thực hành lâm sàng.

+ Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự qua nghiên cứu 8 trường hợp
phình động mạch não nhận thấy phình động mạch não hình túi thường nằm ở đa giác
Willis hoặc nhánh của động mạch cảnh trong. Những triệu chứng lâm sàng cũng có thể
gợi ý vị trí giải phẫu của túi phình [3].

ne

+ Năm 1996, Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương, qua nghiên cứu 65
trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy
chảy máu dưới nhện thường gặp ở người trẻ và nguyên nhân số một là do vỡ phình

ici

động mạch não [13].

ol

of
M

ed

+ Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho
não người trưởng thành Việt Nam” của Hoàng Văn Cúc và cộng sự bằng phương pháp
khuôn đúc động mạch. Tuy nhiên nghiên cứu này của ông còn hạn chế về số lượng cỡ
mẫu cũng như cách phân loại các dạng biến đổi của vòng động mạch [2].
+ Theo Trần Anh Tuấn (2008) nghiên cứu giá trị chụp CLVT 64 dãy so

ho

sánh với chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán PĐMN cho kết quả độ nhạy,
độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [17].

@

Sc

+ Năm 2012, Ngô Xuân Khoa và Hoàng Minh Tú đã đưa ra các chỉ số liên
quan đến đường kính mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy, có ý nghĩa
trong việc đánh giá lưu lượng tuần hoàn não cũng như lựa chọn các thiết bị nội mạch
trong can thiệp mạch não [16].

rig
ht

1.2. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch não

Co

py

Não được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch chính. Hệ thống động mạch
cảnh trong nằm ở phần trước và hệ thống động mạch đốt sống – thân nền nằm ở
phía sau. Hai hệ thống này kết hợp lại với nhau và cùng với các nhánh gần của
chúng nằm trong khoang dưới nhện ở vùng nền sọ cấp máu cho toàn bộ não [7, 28].

4


1.2.1.1. Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery)

,V
NU

1.2.1. Hệ cảnh

Các ĐM cảnh trong và các nhánh lớn của nó (hay còn gọi là hệ thống ĐM
cảnh trong), chủ yếu cấp máu cho vùng não trước. ĐM cảnh trong là một trong hai

cy

nhánh tận của ĐM cảnh chung tách ra ở ngang mức bờ trên sụn giáp [5, 6].

an
dP
ha
rm

a

Đoạn cổ: ĐM cảnh trong chạy lên trong vùng cổ theo hình chữ S, ở dưới
cong ra trước và lên trên cong ra sau, luồn sau bụng sau cơ hai bụng và các cơ trâm
tới nền sọ, chui vào ống ĐM cảnh ở trong phần đá của xương thái dương. Nó đi vào
các đoạn đá, xoang hang và vào sọ.

Đoạn đá: ĐM cảnh trong nằm trong ống ĐM cảnh, lúc đầu hướng thẳng lên
trên rồi cong ra trước, vào trong đến ngay trên tấm sụn lấp lỗ rách rồi vào trong hộp
sọ. Đoạn đầu nằm ngay trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi tai

ne

bởi một mảnh xương mỏng, dạng sàng ở người trẻ và tiêu đi một phần ở tuổi già.
Xa hơn, mặt trước được ngăn cách với hạch thần kinh sinh ba bởi một vòm mỏng
của ống ĐM cảnh, phần này thường thiếu hụt. ĐM được vây quanh bởi đám rối tĩnh

ol
of
M

ed

ici

mạch và đám rối thần kinh tự chủ cảnh, bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ
trên. Phần đá của ĐM cảnh trong tách ra hai nhánh. ĐM cảnh nhĩ là một nhánh nhỏ,
đôi khi là một đôi mạch, đi vào hòm nhĩ qua một lỗ ở ống ĐM cảnh, tiếp nối với
nhánh nhĩ trước của ĐM hàm trên và ĐM trâm chũm. ĐM ống chân bướm không
hằng định. Khi có mặt, nó đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống chân

bướm, tiếp nối với một nhánh của ĐM khẩu cái lớn [10].

ho

Đoạn xoang hang: sau khi thoát khỏi ống cảnh ở đỉnh phần đá xương thái
dương, ĐM cảnh trong đi lên tới mỏm yên sau, hướng ra trước tới mặt bên xương

@

Sc

bướm vào trong xoang hang. Sau đó nó uốn cong lên ở mỏm yên trước, chọc qua
trần màng cứng để thoát khỏi xoang hang. Đôi khi, hai mỏm yên tạo thành vòng
nhẫn vây quanh ĐM. ĐM cũng được bao quanh bởi đám rối thần kinh giao cảm. Đi
phía ngoài nó là các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và vận nhãn ngoài [34].

py

rig
ht

Đoạn não: sau khi xuyên qua màng cứng ở mỏm yên trước, ĐM cảnh trong
vòng ra sau, ở dưới thần kinh thị giác để tới chất thủng trước, ở đầu trong của rãnh
não ngoài và tận cùng bằng cách chia thành nhánh lớn là ĐM não trước và ĐM não
giữa [35].

Co

1.2.1.2. Động mạch não trước (Anterior cerebral artery):

5


nhánh tận còn lại. ĐM não trước được thành 3 phần: [8, 34, 44]

,V
NU

ĐM não trước là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong, nó nhỏ hơn

Đoạn A1: Xuất phát từ nguyên ủy của ĐM não trước tới chỗ gặp ĐM thông

cy

trước. Trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4, động mạch chạy ngang
ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu.

an
dP
ha
rm
a

Đoạn A2: Xuất phát từ vị trí nối với ĐM thông trước tới nguyên ủy của ĐM
viền trai. Đoạn này thấy rõ trên phim chụp nghiêng, sau khi cho nhánh động mạch
thông trước, động mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và
thân thể trai. Trên phim hướng thẳng động mạch chạy thẳng đứng đi lên chính mặt
phẳng giữa.
Đoạn A3: Là đoạn sau nguyên ủy của ĐM viền trai. Phần A3 còn được gọi
là ĐM quanh trai. Nó tiếp cận vỏ não và có chia các nhánh tận.

ici

ne

Xuất phát tại đầu trong của rãnh não bên ngay dưới chất thủng trước, ĐM
não trước chạy về phía trước trong ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc giữa,
rồi nối với ĐM bên đối diện bằng ĐM thông trước.

ed

1.2.1.3. ĐM thông trước (Anterior communicating artery)

ol
of
M

Là một ĐM rất ngắn, dài khoảng 4 mm (< 5-6 mm), có khi tồn tại dạng kép.
Nó tách ra nhiều nhánh trung tâm trước trong cấp máu cho giao thoa thị giác,
mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột vòm trước và hồi đai [8].

1.2.1.4. Động mạch não giữa (Middle cerebral artery)

ho

ĐM não giữa là nhánh tận thứ hai và lớn nhất của ĐM cảnh trong. ĐM não
giữa được chia thành bốn đoạn: [8, 33, 44]

Sc

Đoạn M1: Từ nguyên ủy của ĐM não giữa tới chỗ chia đôi hoặc chia ba, tại
vị trí chia này thường hay gặp phình mạch, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm.

rig
ht

@

Đoạn M2: Từ khe sylvius động mạch chạy chếch lên và từ đây, thân trước
chia các nhánh cho ổ mắt trán ngoài, trán lên, nhánh trước và sau trung tâm, nhánh
đỉnh. Thân sau dưới cho các nhánh thái dương sau, nhánh góc, nhánh đỉnh sau và
nhánh đỉnh trước.

Đoạn M4: đoạn vỏ não.

Co

py

Đoạn M3: là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn gọi là đoạn nắp.

6


,V
NU

ĐM não giữa lúc đầu đi trong rãnh não bên, sau đó đi về phía sau trên thùy đảo,

1.2.2. Hệ đốt sống – thân nền

1.2.2.1. Động mạch đốt sống (Vertebra artery)

cy

chia thành các nhánh cho thùy này và các vùng não liền kề. Giống như ĐM não
trước, nó cũng có những nhánh vỏ và nhánh trung tâm.

an
dP
ha
rm
a

Các ĐM đốt sống và các nhánh chính của chúng (hệ đốt sống – thân nền), về cơ
bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu não và thùy chẩm của đại não.
Ngoài ra, các nhánh khác cấp máu cho các vùng khác rộng hơn.
Các ĐM đốt sống thường tách ra từ các ĐM dưới đòn từ nền cổ đi lên trong
những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đến ngang mức đốt sống trục thì vòng
quanh khối bên của đốt C1 đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm ở sát gần mặt
trước bên của hành não, rồi chạy về phía đường giữa và hợp với ĐM đốt sống bên
đối diện để tạo nên ĐM thân nền tại chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não [34].

ne

- ĐM đốt sống được chia ra làm 4 đoạn:

ici

Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống C6

ed

Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2

ol
of
M

Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1

Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với động mạch đốt sống đối diện
bên.

Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống ở gần lỗ lớn xương

ho

chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng cứng trong hố sọ sau cấp
máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não [51].

@

Sc

Một ĐM tủy sống trước nhỏ, tách ra ở gần chỗ tận cùng của ĐM đốt sống, đi
xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức hành não. Các
nhánh từ các ĐM tủy sống trước và đoạn đầu của thân chung của chúng cấp máu
cho hành não.

Co

py

rig
ht

Nhánh lớn nhất của ĐM đốt sống là ĐM tiểu não dưới sau. Nó tách ra ở gần
đầu dưới của trám hành, uốn cong ra sau quanh trám hành. Đôi khi, không có ĐM
tiểu não dưới sau.

7


,V
NU

ĐM tủy sống sau thường tách ra từ ĐM tiểu não dưới sau, nhưng nó có thể

trực tiếp tách ra từ ĐM đốt sống ở gần hành não. Nó chạy ra sau và đi xuống như là
hai nhánh nằm trước và sau các rễ lưng của các thần kinh sống.

an
dP
ha
rm
a

1.2.2.2. Động mạch thân nền (Basilar artery)

cy

Các ĐM hành não nhỏ tách ra từ các ĐM đốt sống, các nhánh của nó phân
phối rộng rãi tới hành não.

ĐM nền được hình thành từ sự hợp lại của các ĐM đốt sống ở hai bên trái và
phải. Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não. ĐM nền tận
cùng bằng cách chia thành hai ĐM não sau tại một mức biến đổi, nhưng thường
trong bể gian cuống ở sau lưng yên. Trên đường đi, nó tách ra nhiều nhánh nhỏ từ
mặt trước và các mặt bên: nhánh cầu não, các nhánh ĐM mê đạo và 3 nhánh lớn:
ĐM tiểu não trên, giữa và dưới [34].

ne

Động mạch tiểu não trên xuất phát từ đuôi của thần kinh III, rồi uốn vòng
qua cuống não để lên phía trước trên của tiểu não

ici

ĐM tiểu não trước dưới tách ra từ phần dưới ĐM nền. Ở ngay góc cầu tiểu

ed

não, ĐM tiểu não trước chia các nhánh trong và ngoài, cấp máu lần lượt cho vùng
trước trong và trước ngoài của mặt ngoài tiểu não.

ol
of
M

Các nhánh ĐM cầu não xuất phát vuông góc với ĐM nền dọc theo đường đi
của nó, cấp máu cho vùng cầu não và não giữa.
Các nhánh ĐM mê đạo thường tách ra từ ĐM tiểu não trước dưới, rồi đi vào lỗ ống
tai trong cùng với các thần kinh VII và VIII, cấp máu cho tai trong [51].

ho

1.2.2.3. Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)

Sc

ĐM não sau là một nhánh tận của ĐM thân nền [8].
ĐM não sau được chia thành 3 phần [51]:

@

- Đoạn P1: từ chỗ chia đôi ĐM nền tới chỗ nối với ĐM thông sau. Đoạn này
còn được gọi là đoạn trước thông của ĐM não sau.

Co

py

rig
ht

- Đoạn P2: từ chỗ nối với ĐM thông sau tới phần trong bể quanh trung não.
Đoạn này còn được gọi là đoạn sau thông của ĐM não sau.
- Đoạn P3: phần đi trong rãnh cựa.

- ĐM não sau lớn hơn so với ĐM tiểu não trên, ngăn cách với ĐM này ở gần
ngay nguyên ủy của nó bởi thần kinh vận nhãn.
8


,V
NU

Các nhánh vỏ của ĐM não sau được đặt tên theo vùng phân bố. Các nhánh
thái dương, thường có 2 nhánh, cấp máu cho mỏm móc, hồi cạnh hải mã, giữa và
bên hồi thái dương chẩm. Các nhánh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi và mặt

cy

sau bên của thùy chẩm. Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi chêm và hồi trước
chêm. ĐM não sau cấp máu cho vùng thị giác của vỏ não. Nhánh trung tâm cấp

an
dP
ha
rm
a

máu cho các cấu trúc dưới vỏ [10].

1.2.2.3. Động mạch thông sau (Posterior communicating artery)

ĐM thông sau là một nhánh ĐM ngắn, xuất phát từ ĐM cảnh trong. Ở mỗi
bên, ĐM thông sau nối hai hệ thống trước và sau của hệ ĐM não. Trên lâm sàng,
ĐM thông sau cung cấp một hệ thống thông nối rất quan trọng giữa ĐM cảnh trong

và hệ đốt sống thân nền qua nhánh trước thông của ĐM não sau [44].
Điểm xuất phát của ĐM thông sau từ ĐM cảnh trong chính là vị trí thường

ne

gặp nhất của các túi phình ĐM này trên lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy, ĐM
thông sau chính là thành phần mạch xuất hiện nhiều biến đổi nhất của vòng Willis.
Các biến đổi có thể là về vị trí xuất phát thay đổi, thiểu sản hoặc bất sản ở một hoặc

ici

hai bên [23].

ed

1.2.3. Vòng động mạch não (circulus arteriosus cerebri)

ol
of
M

Vòng động mạch não (vòng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên

ho

kết với hệ thống cảnh trong và sống – nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể
gian cuống, và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian
cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được nối
với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch não sau được nối
với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau. Trong đa số các

Sc

trường hợp, các động mạch thông sau rất nhỏ và chỉ cho phép một sự tuần hoàn hạn
chế giữa hệ sống – nền và hệ cảnh [5].

@

Có một sự biến đổi đáng kể về kiểu tiếp nối và đường kính của những mạch
tạo nên vòng động mạch. Mặc dù một kênh vòng tròn khép kín luôn luôn tồn tại,

Co

py

rig
ht

một mạch máu nào đó của đa giác thường nhỏ tới mức mà vai trò của nó là không
đáng kể. Một động mạch não hoặc một động mạch thông nào đó có thể vắng mặt,
thiểu sản, mạch kép hoặc thậm chí mạch ba.

9


,V
NU
cy
an
dP

ha
rm
a

ne

Hình 1.1: Hình ảnh vòng động mạch não (đa giác Willis) [7]
Một số dạng biến đổi giải phẫu của đa giác Willis

1.2.4.

ol
of
M

ed

ici

Đa giác Willis có khá nhiều các biến đổi giải phẫu, phổ biến là mất đối
xứng, thiếu một hoặc nhiều thành phần. Tùy theo vị trí xuất hiện của biến đổi mà
các biến thể này có thể tạo những dạng thiếu máu, nhồi máu não khác thường khi
có một động mạch bị tắc, hoặc làm thay đổi luồng tuần hoàn trong đó. Ví dụ khiếm

ho

khuyết đoạn P1 một bên và động mạch não sau bên đó được cấp máu hoàn toàn từ
động mạch cảnh trong, từ đó một tắc nghẽn động mạch cảnh có thể gây nhồi máu ở
cả động mạch não giữa thuộc hệ cảnh lẫn động mạch não sau vốn thông thường
thuộc hệ đốt sống thân nền. [12]

Sc

1.2.4.1. Một số dạng biến đổi giải phẫu ở phần trước

@

Năm 2001, Al-Hussain [20], nghiên cứu trên phẫu tích 50 bộ não người đã
đưa ra 3 dạng biến đổi phần trước của vòng Willis là: thiểu sản đoạn A1 động mạch
não trước một bên, động mạch thông trước (AcomA) dạng mạch đôi, hai đoạn A1

rig
ht

của động mạch não trước ở hai bên hợp nhất lại thành một thân chung là đoạn A2.

Co

py

Năm 2011, Li và cộng sự [45], xác định có 4 loại biến đổi phần trước vòng
Willis là: bất sản động mạch thông trước, bất sản đoạn A1 động mạch não trước,
thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước và ĐM thông trước dạng mạch đôi.
Theo tác giả Hoàng Minh Tú [16], có 4 dạng biến đổi phần trước của vòng
Willis gồm: thiểu sản động mạch thông trước (AComA), bất sản động mạch thông
10


,V
NU

trước, thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước một bên và bất sản đoạn A1 động
mạch não trước một bên.

Trong các nghiên cứu trước đây về sự biến đổi của vòng ĐM não, nghiên

ne

an
dP
ha
rm
a

cy

cứu của Hartkamp và cộng sự [34], thực hiện trên bệnh nhân được chụp cộng hưởng
từ đã đưa ra sơ đồ các biến đổi phần trước của vòng Willis đầy đủ nhất gồm 9 dạng

ici

biến đổi.

ed

Hình 1.2: Các dạng biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis theo
Hartkamp [34]

ol
of

M

a: bình thường, một động mạch thông trước (AComA)

ho

b: hai AComA; c: ĐM thể trai xuất phát từ AComA, nằm giữa hai đoạn
A1 của ĐM não trước
d: hợp nhất hai ĐM não trước một đoạn ngắn
e: hai ĐM não trước hợp thành thân chung và chia thành hai đoạn A1 ở

thành A2 cả hai bên
i: thiểu sản hoặc bất sản ĐM cảnh trong một bên, ĐM não trước và não
giữa bên đối diện nhận máu từ ĐM cảnh trong bên còn lại thông qua
đoạn A1, thông trước
j: thiểu sản hoặc bất sản động mạch thông sau (PcomA) kèm ĐM não
giữa xuất hiện từ ĐM cảnh trong bởi hai thân.

Co

py

rig
ht

@

Sc

phần xa

f: hai thân ĐM não giữa xuất phát từ ĐM cảnh trong
g: thiểu sản hoặc bất sản AcomA
h: đoạn A1 thiểu sản hoặc bất sản một bên, đoạn A1 bên còn lại chia

11


,V
NU

1.2.4.2. Một số dạng biến đổi giải phẫu ở phần sau

Năm 1999, Hartkamp và cộng sự [34] đã xác định được 9 dạng biến đổi phần

an
dP
ha
rm
a

cy

sau của vòng động mạch não (hình 3).

Hình 1.3: Các dạng biến đổi phần sau đa giác Willis theo Hartkamp [34]

ne

a: bình thường, hiện diện PcomA cả hai bên

b: ĐM não sau xuất phát từ ĐM cảnh trong (dạng bào thai một bên của

ed

c: FTP cả hai bên

ici

PcomA), PcomA bên đối diện hiện diện

ol
of
M

d: bất sản PcomA một bên

e: thiểu sản hoặc bất sản PcomA hai bên, tách rời phần trước và phần
sau vòng Willis

f: FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1

ho

g: FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản PcomA bên đối diện

Sc

h: FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 và PcomA
i:FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 hai bên

Co

py

rig
ht

@

j:dạng bào thai hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 một bên

12


,V
NU

Tác giả Hoàng Minh Tú [16] cũng đã xác định được 11 dạng biến đổi của

phần sau vòng Willis. Trong các dạng biến đổi phần sau của vòng Willis, dạng bất
thường ĐM thông sau chiếm tỷ lệ cao nhất (47.06% bất sản và 14,7% thiểu sản) [4].

ol
of
M

ed

ici

ne

an
dP
ha
rm
a

cy

Kết quả này cũng tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Li [45] và của AlHussain [20].

Hình 1.4: Các dạng biến đổi của phần sau đa giác Willis theo Hoàng Minh Tú
[16]

ho

1: dạng bình thường; 2: bất sản P1 một bên; 3: bất sản P1 hai bên; 4: thiểu sản P1

@

Sc

một bên; 5: bất sản P1 một bên; 6: bất sản PcomA một bên; 7: bất sản PcomA hai
bên; 8: thiểu sản PcomA một bên; 9: thiểu sản PcomA hai bên; 10: bất sản P1 một
bên kèm bất sản PcomA bên đối diện; 11: thiểu sản P1 một bên kèm bất sản
PcomA bên đối diện; 12: bất sản PcomA một bên kèm PcomA và PCA bên đối diện

rig
ht

không hợp nhất.

1.3. Đại cương về phình động mạch não

Co

py

Phình mạch não (cerebral aneurysms). Phình mạch là những bọng phình như
quả bóng xảy ra trên các động mạch do kết quả của những khiếm khuyết ở thành
mạch. Chúng thường gặp nhất trên những mạch máu của vòng động mạch não, đặc
biệt là ở tại hoặc gần chỗ tiếp nối của mạch máu [15].
13


1.3.1.1. Cơ chế bệnh sinh của PĐMN

,V
NU

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh và phân loại PĐMN

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của PĐMN đến nay vẫn chưa được sáng

cy

tỏ. Có một số yếu tố liên quan đến việc hình thành PĐMN [14, 41, 42, 48, 54], [34]:

- Các yếu tố do bên trong cơ thể thuộc về cơ địa: giải phẫu đặc biệt của đa

an
dP
ha
rm
a

giác Willis hoặc hậu quả của yếu tố động học dòng chảy, xơ vữa ĐM và một số
phản ứng viêm chúng gây biến đổi thành mạch theo chiều hướng suy yếu và cuối
cùng trở thành tác nhân gây nên PĐMN.

- Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc, uống rượu nhiều (>150mg/ tuần), sử
dụng cocain hoặc một số thuốc.

- Các yếu tố về gen di truyền, các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý di
truyền tổ chức liên kết, hẹp eo động mạch chủ, loạn sản xơ cơ, u tuỷ thượng thận…

ne

1.3.1.2. Phân loại hình thái học PĐMN

ici

PĐMN dạng hình túi

-

ol
of
M

ed

Chiếm 70-80% trong tổng số PĐMN [48], thường ở chỗ xuất phát của các
nhánh động mạch và từ điểm chia đôi của động mạch, động mạch giãn khu trú hình
túi gồm cổ và đáy túi .
Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực sự bao gồm [25, 38]:

+ Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn.
+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi Lympho bào và đại thực bào.

Sc

ho

+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi.

rig
ht

@

Hình 1.5: Vị trí và mô bệnh học
thành túi PĐMN
1- lớp nội mạch. 2- lớp áo
giữa. 3- lớp áo ngoài

Trong lòng ĐM bị bóc tách, máu tụ trong thành mạch giữa lớp áo giữa thành

Co

py

PĐMN dạng bóc tách

14


,V
NU

mạch (media) và lớp ngoại mạc (adventitia) xảy ra sau khi rách nội mạc [48]. Khối
máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi đó được gọi là phình tách.

- Nguyên nhân: chấn thương, tăng huyết áp [52], giang mai, loạn sản xơ cơ, bệnh

an
dP
ha
rm
a

PĐMN dạng hình thoi và dạng “hình rắn” khổng lồ

cy

collagen, xơ vữa mạch, nhiễm trùng, viêm ĐM, rối loạn tổ chức liên kết, sau nắn
xương khớp..., cũng có thể xuất phát tự phát [11].

PĐMN dạng hình thoi hay “hình rắn” là giãn khu trú một đoạn ĐM, có một

ed

ici

ne

đầu vào và một đầu ra là mạch mang, chu vi đoạn phình được bao bọc bởi thành
ĐM mang và không có cổ túi [44].

ol
of
M

Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch dạng hình thoi trên phim chụp số hóa
xóa nền (DSA) [3]
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng PĐMN

ho

Những túi phình nhỏ ít có khả năng vỡ. Các thống kê cho thấy 95% các túi
phình động mạch hoàn toàn không biểu hiện triệu chứng gì cho đến lúc vỡ. Các túi

@

Sc

phình đã vỡ và chưa vỡ có những đặc tính khác nhau. Có kiểu phát hiện túi phình động
mạch chưa vỡ : (1) Phát hiện ngẫu nhiên khi chụp X quang vì những lý do khác, (2)
Có nhiều túi phình được phát hiện thêm khi chụp mạch máu não vì có một túi phình

khác đã vỡ gây CMDN, (3) Túi phình chưa vỡ nhưng có triệu chứng, không phải là
chảy máu màng não (hiệu ứng choán chỗ, chèn ép dây thần kinh, tắc mạch). Có tác giả

Co

py

rig
ht

suy đoán 2% những túi phình có đường kính dưới 5mm có thể vỡ mỗi năm, nhưng tỷ
lệ đó cao hơn đối với các túi phình đường kính từ 6 - 10 mm. Có một số rất ít túi phình
sau khi vỡ đã được bít lại nhờ huyết khối, không cần can thiệp gì [15].
Những túi phình đường kính 4-7 mm có nhiều khả năng vỡ, các yếu tố nguy

cơ gồm có: tuổi bệnh nhân, vị trí túi phình, có bệnh cao huyết áp không, hình dạng
túi phình và túi phình đã vỡ lần nào chưa [15].
15


,V
NU

Do đó về lâm sàng phình động mạch não sẽ được chia làm 2 loại chính: chưa
vỡ và vỡ xuất huyết.
1.3.2.1. Lâm sàng PĐMN chưa vỡ

cy

Đa số các túi phình chưa vỡ, nhưng đã biểu hiện triệu chứng, có đường kính

trên 10 mm. Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất, đa số bệnh nhân nhức quanh

an
dP
ha
rm
a

hốc mắt, nhưng nó khu trú tại đâu thì không có giá trị chẩn đoán. Chỉ túi phình
động mạch cảnh trong là hay có dấu khu trú: liệt dây thần kinh vận nhãn chung
(III). Phình động mạch chỗ phân nhánh động mạch mắt gây giảm thị lực vì chèn ép
dây thần kinh thị giác [15].
1.3.2.2. Lâm sàng PĐMN vỡ

Lâm sàng chảy máu dưới màng nhện đơn thuần [35,53]:

- Các triệu chứng khởi phát: thường cấp tính rầm rộ với một trong ba kiểu sau:

ne

+ Đột ngột đau đầu dữ dội, lan tỏa và nôn, sau đó rối loạn ý thức, hôn mê.
+ Đột ngột đau đầu dữ dội, có thể nôn nhưng vẫn tương đối tỉnh táo.

ici

+ Bệnh nhân đột ngột hôn mê mà không có triệu chứng báo trước.

ed

- Triệu chứng lâm sàng: Có thể có các hội chứng và triệu chứng sau:

ol
of
M

 Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, táo bón, gáy
cứng, dấu hiệu Kernig, Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não.

 Rối loạn ý thức: kích thích vật vã, lú lẫn, ngủ gà, có thể hôn mê.
 Cơn động kinh.

ho

 Hội chứng Terson : chảy máu dưới màng dạng kính (subhyaloid) lan vào dịch
kính gây mất thị lực, nhưng thường máu đó sẽ tự tan đi.

Sc

 Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy theo vị trí PĐMN.

@

+ Túi phình ĐM mắt: đau đột ngột sau mắt, giảm thị lực, bán manh 1/4 trên phía
mũi, rối loạn màu sắc [26].

rig
ht

+ Túi phình ĐM thông sau: liệt dây III một bên, đột ngột khi túi phình vỡ (sụp mi,
giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, liệt vận nhãn trừ động tác đưa mắt ra ngoài)

[12, 13].

py

+ Túi phình ĐM não giữa: có thể liệt nửa người, thất ngôn (nếu chảy máu ở bên

Co

bán cầu ưu thế), khuyết thị trường, động kinh, liệt mặt [49].

16