ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG rõ NGUYÊN NHÂN

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH M HNH

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của
tràn dịch màng phổi không rõ nguyên
nhân

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2011-2017

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. TRN HONG THNH


HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận
được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ quý báu của các thầy cô, gia đình và bạn
bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin chân thành cảm ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và
hoàn thành khóa luận.
PGS.TS Trần Hoàng Thành, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công
chỉ bảo, cho em những bài học sâu sắc về đạo lý làm người và tạo mọi điều

kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa
luận này.
GS.TS Ngô Quý Châu, PGS.TS Vũ Văn Giáp đã giúp đỡ và tạo điều
kiện để em có thể hoàn thành được khóa luận tốt nghiệp.
Cám ơn các nhân viên tại Trung tâm Hô hấp, các anh chị tại Phòng lưu
trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ em rất
nhiều trong quá trình thu thập, số liệu và hoàn thành khóa luận này.
Em xin cám ơn các anh chị nhân viên thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình tìm kiếm và tham khảo tài liệu.
Xin chân thành cám ơn bố mẹ, người thân, bạn bè những người đã luôn
bên cạnh em động viên, cổ vũ và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn!


Hà Nội, ngày 25 tháng5 năm 2017
Trần Thị Mỹ Hạnh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở
bệnh nhân tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân ” là công trình nghiên
cứu của riêng tôi và thầy hướng dẫn. Các số liệu, kết quả trong khóa luận là
trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017
Trần Thị Mỹ Hạnh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DMP

: Dịch màng phổi

KMP

: Khoang màng phổi

MP

: Màng phổi

STMP

: Sinh thiết màng phổi

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

XQ

: X-quang

MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch bất thường trong
khoang màng phổi. Đây cũng một hội chứng bệnh thường gặp trên lâm sàng.
Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu âm, chọc
hút dịch) không khó, song chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP không phải lúc
nào cũng dễ dàng. Vì vậy khai thác bệnh sử chi tiết bao gồm tiền sử yếu tố
nguy cơ, tiền sử dùng thuốc, khám lâm sàng tỉ mỉ cùng các cận lâm sàng khác
là chìa khóa để tìm ra căn nguyên gây TDMP.
Các nguyên nhân hàng đầu gây TDMP bao gồm: do lao, ung thư,
viêm phổi, suy tim, điều này đúng ở cả các nước phát triển và đang phát triển
tuy tỉ lệ của từng căn nguyên không hằng định. Song bên cạnh đó, tỉ lệ TDMP
chưa rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ không nhỏ 5- 30% tổng số [1].
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự, trong 3606 bệnh nhân điều trị nội
trú tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 tới năm 2000, có
548 BN TDMP với 116 BN được chẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân,

chiếm tỉ lệ 21,2 % [2]. Năm 2007, nghiên cứu của Trịnh Thị Hương cho kết
quả 36/284 BN TDMP chưa rõ nguyên nhân với tỉ lệ 12,7% [3].
Có nhiều phương pháp chẩn đoán xác định căn nguyên như: vi sinh
học, sinh hóa DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi... Các phương
pháp này ngày càng được ứng dụng rộng rãi tuy nhiên mỗi phương pháp chỉ
có tỉ lệ thành công nhất định, do đó tỉ lệ các trường hợp không chẩn đoán
được nguyên nhân còn cao.
Các nghiên cứu về TDMP nói chung có số lượng khá lớn, tuy nhiên
chưa có nhiều nghiên cứu về TDMP không rõ nguyên nhân. Vì vậy, chúng tôi


9

thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng
phổi không rõ nguyên nhân” với 2 mục đích:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa rõ
nguyên nhân.

2. Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa rõ
nguyên nhân.


10

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về màng phổi và tràn dịch màng phổi
1.1.1 Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi (MP) là bao thanh mạc bao bọc quanh phổi, gồm 2 lá: lá
thành và lá tạng áp sát nhau, có thể dễ dàng trượt lên nhau khi hít vào và thở

ra. Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP.
Lá tạng
Lá tạng bao phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi,
lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Lá thành bao phủ mặt trong của thành ngực, cơ hoành, trung thất và liên
tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ
hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nên
các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung
thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang MP: Nằm giữa lá thành và lá tạng MP, là một khoang ảo. Lá
thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc
hít vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng khoảng 7- 14 ml.[4]
Bình thường khoang MP có áp lực âm (-7 đến - 4mmHg), nhưng vì một
lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại. Do
lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy riêng


11

biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị xẹp
hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi.
1.1.2 Mô học màng phổi
MP là một màng liên kết, có cấu trúc gồm 5 lớp như sau:
− Lớp trung sản (mesothelium) là những tế bào hình đài liên kết chặt chẽ
với nhau (ung thư MP nguyên phát xảy ra ở lớp này).

− Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng
lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản.
− Lớp xơ chun nông.
− Lớp liên kết dưới MP, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch.
− Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với
thành ngực ở lá thành. [5]
1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi
MP thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ động
mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. MP tạng được
nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.
Bạch huyết của MP thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới
qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng lưới bạch huyết của MP
tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch liên sườn.
Do hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết phong phú của MP,
những khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú... có thể dễ dàng di
căn MP gây TDMP ác tính thứ phát.
Chỉ MP lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác tách ra từ các dây
thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý MP sẽ kích thích vào đầu các dây thần
kinh cảm giác ở đây gây triệu chứng đau trên lâm sàng.


12

1.1.4 Sinh lý học màng phổi
MP bình thường dày khoảng 10 đến 20µm, giữ vai trò quan trọng trong
sinh lý hô hấp, là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào
các phản ứng viêm, miễn dịch để đáp ứng lại sự tấn công của môi trường bên
ngoài cũng như bên trong.
Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành.
Thể tích dịch MP sinh lý là 7 - 14 mL. Nồng độ protein trong dịch MP sinh lý

xấp xỉ khoảng l - 2g/dL.[5]
Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu do
MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông với khoang MP. Bình thường
quá trình bài tiết dịch và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo cân
bằng động thể tích và thành phần dịch MP. Bạch huyết của màng phổi thành
có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và các hạt có kích thước bằng
hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết
ở màng phổi thay đổi từ vài chục mL cho đến 600mL trong 24 giờ. [1]
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch MP, sự cản trở
lưu thông của hệ bạch huyết MP sẽ gây TDMP.[5] [6]
1.1.5 Cơ chế gây tràn dịch màng phổi
Cơ chế gây tràn dịch màng phổi bao gồm: [4]
−
−
−
−

Tăng tính thấm mao mạch
Giảm áp lực keo huyết tương
Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu
Cản trở lưu thông của hệ bạch mạch.

Khi có dịch trong khoang màng phổi, người ta chia ra thành dịch thấm
và dịch tiết với các đặc điểm sau:


13

Bảng 2.1: Phân loại tràn dịch màng phổi
Xét nghiệm

Protein
Rivalta
LDH DMP/LDH huyết thanh
Hồng cầu

Bạch cầu

pH
Glucose
Amylase

Dịch thấm
< 30 g/L
Âm tính
< 0,6
< 10.000/mm3

Dịch tiết
> 30 g/L
Dương tính
> 0,6
10.000 - 100.000/mm3
> 1.000/mm3

< 1.000/mm3

> 50% lympho

< 50% lympho

> 50% bạch cầu đoạn

> 7,3
Tương tự máu

(viêm cấp)
< 7,3
Thấp hơn máu
> 500 Ul/mL (viêm tụy,
nhiễm khuẩn...)

Theo Light và CS (1998) dịch MP là dịch tiết khi có ít nhất một trong
các tiêu chuẩn sau:[7]
− Tỉ lệ Protein dịch màng phổi / Protein huyết thanh lớn hơn 0,5.
− Tỉ lệ LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh lớn hơn 0,6.
− LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giới hạn LDH huyết thanh bình
thường.
Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm của mao mạch MP, do giảm dẫn lưu
của hệ bạch mạch hoặc cả hai.
Dịch thấm chủ yếu do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch
ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang
MP thấp.
1.2. Tổng quan về các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng với
nguyên nhân rất đa dạng và phong phú, có thể do nguyên nhân tại phổi, tại


14

màng phổi và ngoài phổi. Do đó, khai thác bệnh sử chi tiết bao gồm tiền sử

dùng thuốc, khám lâm sàng tỉ mỉ và các xét nghiệm là cần thiết để tìm ra
nguyên nhân gây bệnh từ đó có hướng xử trí đúng đắn. Trước một trường hợp
tràn dịch màng phổi, yêu cầu tiên quyết cần đặt ra đó là dịch thấm hay dịch
tiết, lành tính hay ác tính, nếu là ác tính là nguyên phát hay thứ phát. Trong
đó, tràn dịch tiết màng phổi thường ngụ ý là có một quá trình bệnh lý tác động
trực tiếp tới màng phổi khiến cho màng phổi và/hoặc hệ thống mạch máu phổi
bị tổn hại. Tràn dịch thấm màng phổi xảy ra khi bản thân màng phổi hoàn
toàn bình thường nhưng do một bệnh lý ở ngoài tác động tới áp lực thủy tĩnh
và hoặc áp lực keo với hậu quả làm tăng hình thành dịch màng phổi hoặc làm
giảm hấp thu dịch màng phổi.[9]
Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi còn nhiều khó khăn dù
nhiều phương tiện chẩn đoán mới đã ra đời, song tỉ lệ tràn dịch màng phổi
chưa rõ nguyên nhân còn dao động từ 5- 30% theo từng nghiên cứu.
Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm: [4] [1] [10]
 Dịch thấm:
− Suy tim, viêm màng ngoài tim co thắt
− Xơ gan cổ trướng
− Suy thận mạn, hội chứng thận hư
− Suy dinh dưỡng
− Lọc màng bụng
− Suy giáp
− Tắc tĩnh mạch chủ trên
− Hội chứng quá phát buồng trứng
 Dịch tiết
− Lao màng phổi
− Ung thư màng phổi nguyên phát và thứ phát
− Viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn
− Nhồi máu phổi
− Bệnh sarcoidosis
− Bệnh bụi phổi do tiếp xúc với amian

 Nguyên nhân ngoài phổi
− Viêm tụy cấp, u nang giả tụy


15

−
−
−
−
−
−
−

U nang buồng trứng ( hội chứng Demon-Meigs)
Áp xe gan, áp xe dưới hoành
Thấp khớp cấp
Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tự miễn
Bệnh Hodgkin
Sau nhồi máu cơ tim ( hội chứng Dressler)
Do thuốc: Amiodaron, nitrofurantoin, phenytoin, penicillamin...

Nhìn chung, các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi thường gặp nhất
bao gồm: do ung thư, do lao, do viêm phổi, tim mạch. Thứ tự thường gặp của
các tình trạng bệnh lý trên thay đổi theo từng nghiên cứu với từng khu vực địa
lý khác nhau. Nhìn chung, ở các nước phát triển, căn nguyên do tim mạch,
ung thư đứng hàng đầu [11], còn ở các nước đang phát triển như Việt Nam,
căn nguyên do lao thường cao nhất [3] [12] [13].
1.2.1 Chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi
 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: có thể có hoặc không, có thể là các biểu hiện
không đặc hiệu như gầy sút, mệt mỏi, suy kiệt, sốt kéo dài... cũng có thể là
triệu chứng của bệnh nguyên gây TDMP, ví dụ như:
− Phù trong hội chứng thận hư, suy tim, suy dinh dưỡng.
− Hạch ngoại biên to trong các các bệnh của hệ thống hạch hay
ung thư.
− Vàng da, vàng mắt trong xơ gan.
− Tóc rụng, ban cánh bướm, đau khớp trong lupus ban đỏ hệ thống
Triệu chứng cơ năng:
Đau ngực : có thể ở mức độ vừa phải hoặc rất nhiều, phụ thuộc vào
lượng dịch trong khoang màng phổi và bệnh nguyên gây tràn dịch màng phổi.
Đau ngực thường tăng lên khi hít sâu.
Khó thở: là biểu hiện lâm sàng thường gặp, có thể xảy ra khi lượng
dịch ít trong viêm màng phổi song thông thường triệu chứng này xuất hiện


16

khi lượng dịch trong KMP nhiều, gây đè đẩy các cơ quan trung thất sang đối
diện. Khó thở cũng có thể liên quan tới các bệnh lý của tim, phổi.
Ho: thường liên quan tới tình trạng xẹp phổi, hay gặp ho khan, ho khi
thay đổi tư thế.
Triệu chứng thực thể
Lồng ngực có thể thấy vồng lên, giãn to và mất tính đối xứng ( dấu hiệu
Hoover) trong tràn dịch màng phổi một bên, khoang gian sườn giãn rộng,
lồng ngực kém di động theo nhịp thở.
Hội chứng ba giảm: bao gồm gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang
giảm được coi là kinh điển trong TDMP, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi.
Diễn biến lâm sàng
Thông thường TDMP do lao tiến triển chậm, từ từ gây xơ hóa màng

phổi, dịch tái lập chậm, thường chỉ cần chọc hút vài ba lần là hết dịch. Ngược
lại TDMP do ung thư thường nhiều, tái lập nhanh, do đó cần chọc hút dịch
nhiều lần. TDMP do viêm phổi chỉ tràn dịch mức độ ít, thường tự hết mà ít
khi cần phải chọc tháo.
 Cận lâm sàng
Xquang tim phổi: có giá trị trong chẩn đoán xác định TDMP, song hạn
chế trong việc xác định nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Hình ảnh điển
hình trên phim chụp Xquang tim phổi thẳng của TDMP thể tự do bao gồm: tù
góc sườn hoành, đường cong Damoiseau, mờ hoàn toàn một bên phổi kèm đè
đẩy các cơ quan trung thất sang đối diện. Mức độ TDMP theo Chrétien J và
CS (1990) như sau[14]:
− TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên ( hình mờ > 2/3 phế
trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
− TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai ( hình mờ từ
1/3 đến < 2/3 phế trường)


17

− TDMP ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình ( hình mờ dưới 1/3 phế
trường).
Siêu âm màng phổi: xác định TDMP, dịch tự do hay khu trú, dày màng
phổi, tình trạng vách hóa. Ngoài ra, siêu âm MP còn giúp định hướng chọc
DMP, STMP. Ưu điểm của siêu âm so với XQ ngực là phát hiện được TDMP
với số lượng dịch ít hơn. Cũng giống như Xquang tim phổi, siêu âm không có
nhiều giá trị trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP. Song dựa vào tính chất
của dịch trên siêu âm có thể định hướng nguyên nhân. Hình ảnh siêu âm đồng
nhất có thể gặp trong TDMP thah tơ và TDMP dưỡng chấp. Hình ảnh siêu âm
không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóa hay gặp trong TDMP mạn
hoặc do viêm. Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay

mủ đang tổ chức hóa.
CLVT lồng ngực: cho phép phát hiện các thương tổn nhỏ, ở giai đoạn
sớm hơn chụp X-quang, có giá trị trong các trường hợp TDMP ít, khu trú.
Giúp đánh giá tình trạng hạch trung thất, nhu mô phổi, màng phổi, tình trạng
di căn. CLVT đặc biệt giá trị trong trường hợp ung thư phế quản phổi di căn
MP. Ngoài ra, CLVT còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán khác như sinh thiết
xuyên thành ngực, sinh thiết màng phổi (STMP).
 Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định TDMP dựa vào:
− Lâm sàng: hội chứng ba giảm.
− Xquang tim phổi thẳng, siêu âm màng phổi, CLVT phổi có hình
ảnh dịch.
− Chọc dò màng phổi có dịch.
1.2.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
Thực tế, chẩn đoán xác định TDMP không quá khó khăn, song chẩn
đoán nguyên nhân gây TDMP mới là điều gây nhiều phiền phức nhất, do tính
chất đa dạng của các căn nguyên. Thông thường, chọc dò DMP được thực


18

hiện nhằm chẩn đoán nguyên nhân, song với lượng dịch trong KMP nhiều,
gây khó thở chọc tháo DMP cũng là một phương pháp điều trị làm giảm triệu
chứng. Chọc dò DMP được chỉ định trong các trường hợp không có nguyên
nhân rõ ràng trên lâm sàng với lượng dịch trong KMP đủ lớn, thường trên
1cm qua siêu âm hoặc XQ phổi nghiêng[15], với TDMP trong suy tim hoặc
các căn nguyên dịch thấm thông thường như xơ gan, hội chứng thận hư...chọc
dò DMP để chẩn đoán chỉ được đặt ra khi dịch không đối xứng 2 bên hoặc
không đáp ứng với điều trị căn nguyên và lợi tiểu [7] [15].
Phân tích DMP: quan sát màu sắc, tính chất đại thể và xét nghiệm sinh

hóa, tế bào, vi sinh, miễn dịch.
Màu sắc dịch màng phổi có giá trị định hướng chẩn đoán căn nguyên
song không nhiều. Nhìn chung, dịch màng phổi vàng chanh chiếm tỉ lệ cao
nhất, hay gặp trong TDMP do lao hoặc ung thư. Trong nghiên cứu của
Hà Văn Như (1989) nghiên cứu trên 53 bệnh nhân TDMP do ung thư cho
kết quả: 67,9% dịch đỏ máu, 31,2% dịch vàng chanh[13].
Trước một trường hợp TDMP, câu hỏi luôn được đặt ra đầu tiên trong
chẩn đoán căn nguyên là dịch thấm hay dịch tiết, từ đó định hướng căn
nguyên. Thông thường nếu dịch màng phổi đối xứng hai bên và có căn
nguyên dịch thấm rõ ràng sẽ không có chỉ định chọc dịch màng phổi. Theo
hướng dẫn chẩn đoán TDMP ở người trưởng thành của hội Lồng ngực Anh
năm 2010, không khuyến cáo chọc DMP trong trường hợp DMP hai bên trừ
trường hợp không điển hình hoặc không đáp ứng với điều trị [16]. Tuy nhiên,
giá trị của loại dịch màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên không hề tuyệt
đối. Tiêu chuẩn Light mặc dù được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng tuy nhiên
độ nhạy và độ đặc hiệu trong trường hợp dịch tiết tương ứng là 98% và 83%,
có độ nhạy cao nhất so với các tiêu chuẩn về nồng độ cholesterol hay albumin
DMP khác song độ đặc hiệu lại thấp hơn [15]. Điều đó có nghĩa, nhiều bệnh


19

nhân thực sự là dịch thấm song lại được phân loại thành dịch tiết. Theo
Romero-Candeira S và cộng sự, có khoảng 20% bệnh nhân suy tim có tràn
dịch màng phổi thỏa mãn tiêu chuẩn dịch tiết sau khi điều trị lợi tiểu[17].
Tế bào học DMP cũng giúp gợi ý căn nguyên gây TDMP. Dịch màng
phổi giàu lympho bào ( >50% ) hầu hết là do lao và ung thư [18]. Khi số
lượng bạch cầu hạt chiếm ưu thế, chứng tỏ một tình trạng bệnh lý cấp tính tác
động lên bề mặt màng phổi, các chẩn đoán thường được đặt ra bao gồm
TDMP cạnh viêm phổi, nhồi máu phổi, nhiễm virus, đôi khi cả lao [19]. DMP

giàu BC ái toan (>10% tổng số) liên quan tới các tình trạng có máu hoặc khí
tồn tại trong KMP, nhiễm trùng, bệnh ác tính, do thuốc...[15].
Ngoài ra, các xét nghiệm chuyên biệt khác như ADA, interferon
gamma DMP trong lao, Amylase trong TDMP do viêm tụy, các marker ung
thư trong DMP như CEA, CA15-3, CA72-4, CA19-9, CYFRA 21-1,
mesothelin... cũng có nhiều hữu ích trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh.
Xét nghiệm vi sinh vật DMP: Các xét nghiệm nhuộm soi hoặc nuôi cấy
nấm, vi khuẩn ưa khí, kỵ khí và vi khuẩn lao được thực hiện với DMP, đóng
vai trò quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP đặc biệt trong các
trường hợp dịch mủ hay TDMP do lao. Ngày nay do việc sử dụng kháng sinh
rộng rãi nên việc lấy DMP cho kết quả dương tính thấp. Nuôi cấy tìm vi
khuẩn lao trên môi trường Lowenstein phải đợi kết quả từ 4 đến 8 tuần nhưng
hiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhạy thấp.
Tìm tế bào ung thư trong DMP : hiện nay kỹ thuật
Cellblock ngày càng được ứng dụng rộng rãi dần thay thế
phương pháp tế bào phết lam kính kinh điển (Cell Smear) do có
nhiều ưu điểm hơn. Kỹ thuật Cellblock được thực hiện bằng
cách: ly tâm dịch nhằm thu thập tối đa tế bào trong cặn dịch, từ đó đúc thành
khối nến có thể cắt nhuộm như bệnh phẩm mô bệnh học. Phương pháp này


20

cho phép chẩn đoán chính xác hơn phương pháp tế bào phết lam, có thể
nhuộm hóa mô miễn dịch, phân type mô bệnh học, tìm đột biến gen ung thư.
Giá trị của tế bào học dịch màng phổi trong chẩn đoán TDMP do ung thư dao
động từ 38%- 60% theo nghiên cứu của tác giả Âu Mỹ [20] [21]. Tại Việt
Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Huế Anh và Chu Thị Hạnh (2014) cho kết
quả phương pháp Cell block dịch MP có tỷ lệ phát hiện ung thư đạt
78,6%[22], Bùi Văn Lợi (2015) tỉ lệ này là 61,5% [23].

Sinh thiết màng phổi mù: dùng các loại kim sinh thiết MP (kim
Castelain, Abram, Cope…) chọc qua thành ngực vào vùng có dịch ở khoang
MP để lấy mẫu bệnh phẩm. Phương pháp này giúp chẩn đoán căn nguyên
trong khoảng 60% trường hợp [21] [24]. Sinh thiết MP mù được khuyến cáo
thực hiện trong các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân khi nghi
ngờ căn nguyên lao hoặc bệnh ác tính [19]. Tuy nhiên phương pháp này chỉ
lấy được bệnh phẩm ở màng phổi lá thành nên thích hợp với các trường hợp
tổn thương lan tỏa, các trường hợp tổn thương khu trú, STMP nên được thực
hiện dưới hướng dẫn.
Theo nghiên cứu của Solooki M thực hiện trên 171 bệnh nhân TDMP,
STMP mù giúp chẩn đoán 56 trường hợp ung thư và 52 trường hợp lao. Độ
nhạy và giá trị dự báo âm tính đối với tất cả các chẩn đoán tương ứng là
70,1% và 14,8%. Đối với chẩn đoán TDMP ác tính, độ nhạy và độ đặc hiệu
tương ứng 58,9% và 100%. Tương tự, độ nhạy trong chẩn đoán TDMP do lao
đạt 88,1% và độ đặc hiệu cũng lên tới 100% [25]. Một phân tích hồi cứu khác
với 75 bệnh nhân được sinh thiết MP mù, tỉ lệ mô màng phổi phù hợp tăng từ
72% lên 80% khi số mảnh sinh thiết tăng từ 3 lên 4-6 mảnh [26]. Nhìn chung
các tác giả đều cho rằng hiệu quả STMP tăng lên theo số lần STMP [27].
Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi: sinh thiết được thực hiện
khi nội soi lồng ngực, đưa ống soi quan sát khắp bề mặt MP, khi phát hiện tổn


21

thương tiến hành bấm sinh thiết, nhiều nghiên cứu khẳng định tính ưu việt của
STMP qua soi màng phổi so với STMP mù.
Sinh thiết MP mở: đòi hỏi mở MP tối thiểu, quan sát trực tiếp MP để sinh
thiết. Đây là phương pháp can thiệp nhiều tai biến nên ngày nay ít sử dụng.
1.3 Tổng quan về tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân
1.3.1 Định nghĩa tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân

Tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân, trên thực tế, là một chẩn
đoán loại trừ, sau khi tìm tất cả các nguyên nhân có thể trong sự cho phép của
các phương tiện chẩn đoán. Trên thế giới định nghĩa về TDMP chưa rõ
nguyên nhân còn chưa thống nhất, mà phụ thuộc vào từng bối cảnh, từng
nghiên cứu, nhưng nhìn chung đều có điểm chung là căn nguyên gây TDMP
không xác định sau khi sử dụng hết các công cụ chẩn đoán có thể. Tùy hoàn
cảnh và mục đích nghiên cứu, mà định nghĩa này có thay đổi chút ít, một số
tác giả dùng khái niệm TDMP không rõ nguyên nhân sau khi các xét nghiệm
hóa sinh, tìm căn nguyên vi sinh và tìm tế bào ác tính trong DMP đều không
đưa ra được chẩn đoán xác định. Nhiều tác giả khác cho rằng TDMP chưa rõ
nguyên nhân sau sinh thiết màng phổi mù, một số khác sử dụng khái niệm
này sau khi STMP qua nội soi màng phổi không chẩn đoán được căn nguyên.
TDMP chưa rõ nguyên nhân là một chẩn đoán lâm sàng, một chẩn
đoán mô bệnh học khác thường gặp sau sinh thiết màng phổi là viêm màng
phổi không đặc hiệu, hay viêm màng phổi mạn tính từ đó thuật ngữ viêm
màng phổi nguyên phát được một số nhà lâm sàng sử dụng. Xung quanh các
khái niệm này còn nhiều ý kiến trái chiều. Một số tác giả xếp viêm màng phổi
mãn tính là một nhóm nguyên nhân gây TDMP, một số xếp chung vào nhóm
không rõ nguyên nhân, và tất nhiên căn nguyên gây TDMP trong các trường
hợp này đều không tìm được qua các xét nghiệm vi sinh, miễn dịch.


22

Theo chúng tôi lý do không tìm ra căn nguyên của TDMP bao gồm hai
lý do. Thứ nhất là vấn đề giá trị và khả năng chẩn đoán của các phương tiện
chẩn đoán hiện tại trong việc tìm ra các căn nguyên đã biết, dẫn tới bỏ sót các
trường hợp có căn nguyên thực sự. Điều này được ủng hộ bởi một số nghiên
cứu trên các BN có chẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân, căn nguyên gây
bệnh trở nên rõ ràng hơn trong quá trình theo dõi dài hơi hoặc sử dụng các

phương tiện chẩn đoán tốt hơn. Thứ hai thật sự tồn tại viêm màng phổi
nguyên phát do căn nguyên khác chưa được biết tới. Theo một nghiên cứu hồi
cứu của Venekamp NL và cộng sự trên 75 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP
không rõ nguyên nhân, với tổn thương mô bệnh học viêm màng phổi không
đặc hiệu, 91.7% có diễn biến lành tính trong suốt 10 năm theo dõi, và hầu hết
(81,8%) đều tự khỏi [28]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu
Nhật Minh(2008) trên 36 bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi
không rõ nguyên nhân cho thấy có 4 trên 36 bệnh nhân kết quả mô bệnh học
bình thường sau sinh thiết qua nội soi màng phổi, cũng trong nghiên cứu này,
tỉ lệ viêm màng phổi không đặc hiệu đạt 10/36 (27,8%) [29]. Hi vọng trong
tương lai, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, câu hỏi liệu có
tồn tại khái niệm viêm màng phổi nguyên phát hay không sẽ sớm có lời đáp.
1.3.2 Tình hình nghiên cứu về tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân
Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán, song tỉ lệ tràn dịch
màng phổi chưa rõ nguyên nhân vẫn còn đáng kể, dao động ở khoảng 5-30%
[5] [20]. Bởi lẽ nguyên nhân gây TDMP rất đa dạng và phong phú, hơn nữa
bệnh lý này còn phụ thuộc vào những yếu tố như điều kiện môi trường sống,
đặc điểm thời tiết, khí hậu, thói quen lối sống... nên tỉ lệ các căn nguyên trong
tổng số TDMP nói chung cũng không hằng định, vì vậy tỉ lệ TDMP chưa rõ
nguyên nhân ở từng khu vực địa lý, từng nhóm đối tượng khác nhau cũng là
điều dễ hiểu. Lý do khác cũng quan trọng không kém, như đã đề cập ở trên là


23

chưa có sự đồng thuận trong định nghĩa TDMP không rõ nguyên nhân, dẫn tới
kết quả các nghiên cứu cũng có nhiều khác biệt.
Theo kết quả nghiên cứu với cỡ mẫu lớn (n=1014) tại Tây Ban Nha của
Aléman C và CS, các tác giả đã không tìm thấy bất cứ nguyên nhân gì sau khi
xét nghiệm sinh hóa dịch, STMP trong 9,7% các trường hợp [30]. Theo Najib

M Rahman và CS tỉ lệ không tìm thấy nguyên nhân gặp từ 7-15% [31]. Theo
Light R.W TDMP do virus chiếm một tỉ lệ lớn trong các trường hợp TDMP
dịch tiết không rõ nguyên nhân (20%) và thường khỏi không để lại di chứng
gì [32]. Theo Collin (1987) có tới 25% bệnh nhân không chẩn đoán được căn
nguyên sau khi phân tích DMP [33].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự trên
3.606 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm
1996 tới năm 2000, trong 548 trường hợp được chẩn đoán TDMP có 116 bệnh
nhân TDMP không rõ nguyên nhân, chiếm tỉ lệ 21,2% [2] cao hơn so với
nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Hương (2007) tỉ lệ TDMP chưa rõ nguyên
nhân là 15,2% [3] trong khi theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Triều (1998) tỉ lệ
này đạt 8,1% [34].
Nghiên cứu về TDMP không rõ nguyên nhân không quá nhiều song
trong các nghiên cứu về TDMP đều có đề cập tới vấn đề này dù không đi sâu
phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Cụ thể như: nghiên cứu của
Bùi Tường Lâm và Trần Hoàng Thành (2011) trên 60 bệnh nhân tràn dịch đa
màng dịch tiết trong đó có TDMP tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
cho thấy 38,3% BN không tìm được chẩn đoán xác định, mô bệnh học của
các trường hợp này đều có hình ảnh viêm mạn tính[35]. Trong một nghiên
cứu của Nguyễn Anh Tuân (2015) trên 97 BN TDMP dịch thấm cũng cho kết
quả 16% các trường hợp không rõ nguyên nhân[36].


24


25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

− Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai.
− Thời gian: từ tháng 1/2015 đến hết tháng 12/2015.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhân điều
trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
− Bệnh nhân chọc dò màng phổi có dịch.
− Được làm các xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, tế bào DMP, đối với
DMP dịch tiết được sinh thiết màng phổi mù nhưng vẫn không xác
định được căn nguyên gây TDMP.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu
− Các bệnh nhân TDMP do những nguyên nhân đã xác định như lao,
ung thư...
− Các bệnh nhân TDMP không được chọc dịch hoặc không có đủ các
xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, tế bào dịch, nếu là dịch tiết không
được sinh thiết màng phổi.
2.2.3 Tiêu chuẩn phân loại dịch thấm dịch tiết
− Dịch thấm khi protein dịch < 30g/l, protein DMP/máu < 0,5.
− Dịch tiết khi protein dịch > 30 g/l, protein DMP/máu > 0,5.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
− Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh.
− Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.