ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT và CAN THIỆP TRONG điều TRỊ sỏi ĐƯỜNG mật CHÍNH NGOÀI GAN từ 2012 đến 2017 tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ĐỒNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
NGOÀI GAN TỪ 2012 ĐẾN 2017 TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ĐỒNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
NGOÀI GAN TỪ 2012 ĐẾN 2017 TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI - 2017


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner)

ĐMCNG
ERCP
GCOM

: Đường mật chính ngoài gan
: Chụp mật tụy qua nội soi dạ dày tá tràng
: Giun chui ống mật

MRI

: Chụp cộng hởng từ (Magnetic Resonnance Imaging)

NSMTND

: Nội soi mật tụy ngợc dòng

OMC

: Ống mật chủ

OTM

: Ống túi mật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. MỘT SỐ NÉT VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT, SINH LÝ BÀI TIẾT
MẬT VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI........................................................................3
1.1.1. Giải phẫu đường mật........................................................................3
1.1.2. Hình thái của đường mật khi nội soi.................................................6
1.1.3. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật............................................................7
1.1.4. Cơ chế hình thành sỏi mật................................................................7
1.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi......................................................8
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA ĐƯỜNG MẬT, GAN VÀ CÁC
TẠNG LÂN CẬN TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT........................................9
1.2.1. Tắc mật cấp tính................................................................................9

1.2.2. Tắc mật mạn tính..............................................................................9
1.2.3. Viêm tụy do sỏi mật........................................................................10
1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI OMC.....................................................................10
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................10
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................11
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán trong mổ...........................................16
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH 18
1.4.1. Vài nét về phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính..................................18
1.4.2. Mổ mở lấy sỏi đường mật có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr...20
1.4.3. Điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng..........21
1.4.4. Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da...................................21
1.4.5. Các phương pháp khác:..................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23


2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................23
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................24
2.2.3. Xử lý số liệu....................................................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN...................................................................29
3.1.1. Tuổi.................................................................................................29
3.1.2. Giới tính..........................................................................................29
3.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................30
3.2. TIỀN SỬ MỔ, BỆNH PHỐI HỢP........................................................30
3.2.1.Tiền sử mổ cũ và tiền sử làm can thiệp lấy sỏi qua da....................30
3.2.2. Bệnh phối hợp................................................................................30

3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.....................................31
3.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................31
3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................31
3.4. KẾT QUẢ.............................................................................................34
3.4.1. Tính chất phẫu thuật, thủ thuật.......................................................34
3.4.2.Cắt túi mật........................................................................................35
3.4.3 Tai biến trong quá trình lấy soi, tai biến do gây mê........................35
3.4.4 Thời gian can thiệp lấy sỏi...............................................................35
3.4.5. Thời gian điều trị sau can thiệp lấy sỏi...........................................36
3.4.6. Tai biến và biến chứng sau lấy sỏi..................................................37
3.4.7. Vấn đề sót sỏi:.................................................................................37
3.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ.........................................................................38


3.5.1 Kết quả sớm.....................................................................................38
3.5.2. Kết quả xa.......................................................................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG SỎI ĐƯỜNG MẬT
CHÍNH NGOÀI GAN.........................................................................40
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân.......................................................40
4.1.2 Tiền sử, bệnh phối hợp.....................................................................40
4.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng....................................................40
4.2. BÀN VỀ KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP.......................................40
4.2.1. Hoàn cảnh lấy sỏi............................................................................40
4.2.2.Vấn đề cắt túi mật............................................................................40
4.2.3. Thời gian can thiệp lấy sỏi..............................................................40
4.2.4. Thời gian nằm viện sau lấy sỏi.......................................................40
4.2.5. Các biến chứng, tử vong.................................................................40
4.2.6. Tình trạng đau sau lấy soi...............................................................40
4.2.7. Vấn đề sót sỏi..................................................................................40

4.3. KẾT QUẢ SỚM....................................................................................40
4.4. KẾT QUẢ XA SAU LẤY SỎI............................................................40
4.5. LỰA CHON PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP LẤY SỎI.......................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Phân bố tuổi...................................................................................42
Bảng 3.1. Phân bố về giới...............................................................................42
Bảng 3.2. Phân bố về nghề nghiệp..................................................................43


Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mổ cũ và lấy sỏi qua da................43
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp...........................................44
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng...............................44
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm.....................................................................45
Bảng 3.7. Kích thước OMC trên siêu âm........................................................46
Bảng 3.8. Vị trí sỏi tại đường mật chính qua siêu âm.....................................46
Bảng 3.9. Vị trí sỏi tại đường mật chính qua CT, MRI...................................46
Bảng 3.10. Số lượng sỏi qua siêu âm..............................................................47
Bảng 3.11. Số lượng sỏi qua CT và MRI........................................................47
Bảng 3.12. Kích thước sỏi qua siêu âm...........................................................47
Bảng 3.13. Kích thước sỏi qua CT và MRI.....................................................48
Bảng 3.14. Sỏi đường mật chính kèm sỏi túi mật và bệnh lý khác của túi mật
trên siêu âm, CT, MRI...................................................................48
Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật, thủ thuật.....................................................49
Bảng 3.16. Cắt túi mật.....................................................................................49
Bảng 3.17.Thời gian phẫu thuật......................................................................49
Bảng 3.18. Thời gian điều trị...........................................................................50

Bảng 3.19. Tai biến, biến chứng sau can thiệp lấy sỏi....................................51
Bảng 3.20 Tỷ lệ sót sỏi....................................................................................52
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả sớm..................................................................52
Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.........................................53
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xa.....................................................................54

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Các dạng hợp nhất của ống mật chủ với ống Wirsung......................4
Hình 1.2. Những dạng của ống túi mật.............................................................5
Hình 1.3. Sơ lược giải phẫu đường mật. ..........................................................6
Hình 1.4. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm......................................................12


Hình 1.5. Hình ảnh sỏi OMC qua CT..............................................................15
Hinh 1.6. Sỏi mật trên phim chụp cộng hưởng từ...........................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Tùy theo địa dư và dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác nhau. Ở
các nước phương Tây, phần lớn là sỏi cholesterol được hình thành do rối loạn
chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, còn sỏi OMC chiếm tỷ lệ thấp hơn và thường
do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất thấp [2]. Còn ở
các nước Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật được hình thành chủ
yếu do nguyên nhân nhiễm khuẩn, sỏi thường gặp ở nhiều vị trí khác nhau trong
hệ thống đường mật [3], [4], nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi
OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [5].

Sỏi đường mật chính là sỏi ở ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung
và ống mật chủ. Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị sỏi đường
mật chính. Năm 1890 Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở
OMC lấy sỏi[6], mở OMC lấy sỏi có thể đơn thuần, hoặc kèm theo cắt túi
mật. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật được thực hiện và báo cáo đầu
tiên bởi Stoker vào năm 1991 tại Massachusetts, Mỹ. . Nội soi mật tụy ngược
dòng (ERCP) được McCune thực hiện đầu tiên năm 1968. Phương pháp lấy
sỏi đường mật xuyên gan qua da được thực hiện đầu tiên năm 1979 bởi Perez,
người Mỹ. Kỹ thuật cần tạo một đường hầm xuyên qua da 7 - 8Fr (2,5 2,7mm) [6], [9] đủ đặt một ống thông dẫn đường vào đường mật để đưa rọ
đến vị trí sỏi. Dưới hướng dẫn của X quang, sỏi được rọ bắt lấy và đẩy qua cơ
Oddi hoặc nghiền nát rồi bơm xuống tá tràng.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi đường mật. Ở
miền Bắc các bệnh viện có nhiều công trình nghiên cứu là các bệnh viện Việt
Đức, Bạch Mai, Saint Paul... Ở miền Trung, các bệnh viện Trung ương Huế,
Đà Nẵng... Ở miền Nam, các bệnh viện Bình Dân, Chợ Rẫy... Từ năm 2012


2

đến 2017 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội các phương pháp điều trị sỏi đường
mật chính: phẫu thuật, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), lấy sỏi xuyên gan
qua da, tán sỏi điện thủy lực đã được áp dụng mang lại hiệu quả điều trị tốt.
Sau một thời gian áp dụng, việc nghiên cứu đánh giá sử dụng các phương
pháp này là cần thiết. Vì vậy đề tài: "Kết quả phẫu thuật và can thiệp trong
điều trị lấy sỏi đường mật chính ngoài gan từ 2012 đến 2017 tại bệnh viện
Đại học Y Hà Nội” được thực hiện nhằm:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp bị sỏi đường
mật chính ngoài gan được điều trị bằng phẫu thuật và can thiệp lấy sỏi

mật qua da.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật và điều trị can thiệp ở các bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ NÉT VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT, SINH LÝ BÀI TIẾT MẬT
VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI.

1.1.1. Giải phẫu đường mật
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là một hệ thống
ống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế
bào gan tiếp giáp với nhau. Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật
rồi được dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan. Tiếp theo
tiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian tiểu thùy tập
trung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng thành các ống
gan phải và trái.
Đường mật ở cuống gan: ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành
các ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó ống gan
phải và ống gan trái hợp nhau lại thành ống gan chung. Chiều dài ống gan trái
trung bình 1,7cm dài hơn ống gan phải trung bình 0,9cm [20].
Ống gan chung được giới hạn từ chỗ hợp lại của ống gan phải và ống
gan trái đến phía trên chỗ đổ vào của ống túi mật. Ống gan chung đi xuống
dưới hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Ống gan chung có chiều dài

thay đổi từ 2 - 4cm và có đường kính khoảng 5mm.
Ống mật chủ: Chiều dài OMC thay đổi từ 5 đến 15cm [19] phụ thuộc
vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đường kính ống mật chủ khoảng 5 - 6mm
được chia làm 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn tụy và đoạn
trong thành tá tràng (Đoạn thành của OMC).
Đường kính OMC có thể lớn hơn kích thước bình thường trên những
bệnh nhân đã cắt túi mật.


4

Ống mật chủ nằm giữa hai lá của mạc nối nhỏ, phía trước của tĩnh
mạch cửa, bên phải của động mạch gan đi sau đoạn ruột tá tràng trong một
rãnh phía sau đầu tụy, và đi tiếp xuống đoạn II tá tràng. Ống chạy chéo qua
thành giữa sau tiếp nối với ống tụy chính để tạo thành bóng Vater. Bóng Vater
làm cho một phần niêm mạc ruột lồi vào trong lòng tá tràng tạo nên một núm
gọi là núm tá (nhú tá tràng). Khoảng 10 - 15% ống mật và ống tụy đổ riêng rẽ
vào tá tràng. Đoạn OMC đổ vào tá tràng được bao bọc xung quanh bởi các sợi
cơ dọc và các sợi cơ vòng xuất phát từ cơ thành ruột, được gọi là cơ thắt Oddi
[19].
Ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ được gọi là đường
mật chính ngoài gan.

Hình 1.1. Các dạng hợp nhất của ống mật chủ với ống Wirsung
Trích dẫn từ “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền [21]
Túi mật: Hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của thùy gan
phải, dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50cc. Túi gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ.
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan
- Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái.

5

Mặt trên dính vào gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng, mặt dưới và hai bờ
bên có phúc mạc che phủ [19].
- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt đột ngột ra
sau và xuống dưới, ở giữa phình tạo thành bể con.
Ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm,
đường kính 3mm trong lòng có van xoắn gọi là van Heister [19]. Túi mật
được cấp máu bởi động mạch túi mật, là một nhánh của ngành phải của động
mạch gan riêng, nhánh này là một động mạch lớn, ngoằn nghèo và có nhiều
thay đổi bất thường về giải phẫu.

Hình 1.2. Những dạng của ống túi mật
Trích dẫn từ “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền [21]
- Tĩnh mạch túi mật thường đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa phải.
- Phần dưới của OMC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá
tụy trên sau. Phần trên của OMC và các ống gan, ống túi mật, được cấp máu
bởi các nhánh nhỏ của các động mạch túi mật, của động mạch gan riêng và
ngành phải của động mạch gan.
+ Các ống mật ở trong gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của các
nhánh trong gan của động mạch gan.


6

Các tiểu động mạch từ phần trên OMC và từ các ống gan đổ vào những
tĩnh mạch cửa phụ nhỏ ở trong cuống gan.
Ống túi mật

Ống gan

phải
phần xoắn phần
Phần
thẳng
Phần xoắn
thẳng
phễu

cổ

trái

ống gan chung

Thân

Các lỗ tuyến

Túi mật

Đáy

Ống mật chủ

Khúc hai tá tràng
Bóng Vater

Ống tuỵ

Tá nhú lớn

Hình 1.3. Sơ lược giải phẫu đường mật. Trích dẫn từ Atlas giải phẫu
người, Nguyễn Quang Quyền [21]
1.1.2. Hình thái của đường mật khi nội soi
Năm 1961, Schein, Stern và Tacobson lần đầu tiên đã mô tả hình
dạng bên trong của các ống mật lúc đưa ống soi vào trong lòng ống mật [17].
Ống mật nói chung là một ống nhẵn đều, niêm mạc màu trắng ngà hay hồng
nhạt, với nhiều mạng lưới rất rõ của các mạch dưới niêm mạc ở ngã ba của
đường mật người ta thấy trên trần chỗ chia đôi của ống mật chính có một
cựa thẳng đứng dài từ 8 - 11mm, rộng từ 2 - 4mm chỗ chia đôi của ống mật
chính bị thành trước của thùy vuông che khuất. Phía trên cựa này trong 15%
trường hợp người ta thấy lỗ vào của một ống mật khác sâu từ 2 - 4mm.


7

1.1.3. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [22], [23]
Vai trò của đường mật là dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hòa lưu
lượng mật. Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ
lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn và quánh hơn. Túi mật , cơ Oddi
và cơ Lusken tham gia vào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thường
chứa khoảng từ 30 - 50ml mật khi có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa
nhiều hơn. Thành phần của mật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật
và một số chất khác. Bình thường pH của mật gần trung tính, nó vào khoảng
6,6 - 7,6, khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH của dịch mật sẽ giảm xuống do
xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi.
Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế Caroli là

10-15 cmH2O [24], ở những bệnh nhân tắc mật áp lực đường mật tăng cao lên
tới 20-30 cmH2O hoặc cao hơn nữa.
1.1.4. Cơ chế hình thành sỏi mật
Sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏi hay gặp nhất. Sỏi
cholesterol thường gặp trong bệnh lý sỏi túi mật và gặp nhiều ở những người
sống tại các nước phát triển, sỏi bilirubinate thường gặp ở đường mật chính và
đường mật trong gan, sỏi này có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh
trùng, sỏi hay gặp ở các nước đang phát triển [24], [25], [26].
Sự hình thành sỏi cholesterol do sự thay đổi lệ giữa cholesterol và
lecitin từ 1/20-1/30 xuống 1/13 cholesterol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết
tủa tạo thành sỏi [24]. Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay
đổi thành phần của dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối
mật nên không tạo được micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối mật và
làm giảm sự hòa tan cholesterol nên sỏi hình thành [5], [24], [27].
Sự hình thành sỏi bilirubinate: Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần này
chiếm hơn 50% [24], [28]. Sỏi được hình thành do bilirubine tự do kết
hợp với ion canxi.


8

1.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi.
1.1.5.1 Tuổi.
Sỏi mật gặp nhiều ở lứa tuổi trên 50, đặc biệt ở tuổi, tỷ lệ sỏi mật rất
cao tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hoá cholesterol gặp nhiều nhất ở
lứa tuổi này.
1.1.5.2. Giới
Sỏi túi mật ở nữ gặp nhiều hơn ở nam giới , theo S.Sherlock (1993)
[35], ở nữ nhiều gấp hai lần ở nam giới. ở phụ nữ dưới 30 tuổi, sỏi mật
thường kết hợp với thai nghén và béo phì, ở ngưòi dùng thuốc tránh thai tỉ lệ

sỏi mật cao gấp hai lần người không dùng thuốc.
1.1.5.3.Chế độ dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng giầu năng lượng ít chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn tới
hình thành sỏi cholesterol, đặc biệt ở người béo phì do tăng tổng hợp và bài
tiết cholesterol dẫn tới hiện tượng quá bão hoà cholesterol trong dịch mật, hơn
50% người béo phì bị sỏi mật. Chế độ dinh dưỡng > 2100 Kcal /ngày tạo ra
bùn mật và có thể gây ra bệnh sỏi mật [36].Ngược lại, sỏi bilirubin lại gặp
nhiều hơn ở những người có đời sống kinh tế thấp, mắc những bệnh ký sinh
trùng như giun, sán đường mật.
1.1.5.4. Yếu tố giải phẫu
Các thay đổi giải phẫu đường mật gây ứ trệ dịch mật là nguyên nhân
hình thành sỏi mật. Bệnh Caroli (giãn đường mật trong gan thành nang bẩm
sinh) là nguyên nhân chủ yếu của sỏi trong gan ở Âu, Mỹ [37]. Viêm chít hẹp
đường mật là nguyên nhân quan trọng gây sỏi tái phát ở Nhật Bản [38], và
Việt Nam [39].
1.1.5.5.Các yếu tố khác
Yếu tố gen và chủng tộc ,cắt hồi tràng,thuốc điều trị cholestyramin kéo
dài làm tăng lượng muối mật bị mất, làm giảm axit mật dẫn tới tạo sỏi. Điều


9

trị oestrogen trong ung thư tiền liệt tuyến làm bão hoà cholesterol trong dịch
mật và làm phát triển sỏi mật.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA ĐƯỜNG MẬT, GAN VÀ CÁC
TẠNG LÂN CẬN TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT.

1.2.1. Tắc mật cấp tính
Kích thước gan lớn hơn bình thường, gan màu nâu xen lẫn những chấm
xanh do ứ mật, túi mật căng to thành dày phù mọng, có trường hợp túi mật

căng to tới tận mào chậu bên phải mà trên lâm sàng thăm khám được.
OMC giãn to: Mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùn mật trào
ra với áp lực mạnh, niêm mạc đường mật phù nề dễ chảy máu. Gan, túi mật
và OMC có thể nhỏ lại ngay sau khi giải phóng bít tắc. Trong các tiểu thùy,
nhiều tế bào gan thoái hóa mỡ có bào tương sáng, nhân nhỏ, ái kiềm, không
còn rõ các chi tiết của hạt nhân. Vùng gan thoái hóa mỡ thường liền kề với
những ống gan chứa sỏi. Biểu mô trụ của niêm mạc đường mật bị huỷ hoại
từng vùng hoặc bị huỷ hoại rộng, phần còn lại bị ép dẹt trên bề mặt bị phủ
một lớp bùn mật mỏng.
Lớp dưới niêm mạc xơ hóa, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhầy tăng
sản thành chùm xen kẽ với những mao mạch dày, lòng hẹp[40].
1.2.2. Tắc mật mạn tính
Kích thước gan lớn hơn bình thường nhưng không đều, có những vùng
gan teo nhỏ, có vùng phì đại. Mặt trên gan có chỗ dính vào thành bụng và
thành ngực, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng trên bề mặt. Sờ nắn
thấy mật độ chắc ở vùng gan teo nhỏ, đôi khi sờ nắn qua nhu mô gan thấy có
sỏi trong gan. Túi mật thành dầy, teo nhỏ, thanh mạc mất bóng, mạc nối lớn
dính vào túi mật, cuống gan dày, OMC giãn to có nhiều mạch máu tăng sinh ở
mặt trước cuống gan và trong thành OMC. Thành OMC có khi dày đến 1cm,
khi mở OMC có cảm giác sần sật như cắt vào tổ chức xơ. Niêm mạc thô cứng,
không thu nhỏ lại sau khi lấy sỏi và giải phóng đường mật.


10

Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh viêm mãn
tính, xơ hóa các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật. Tế bào gan
ngoài tổn thương thoái hóa mỡ còn tổn thương thoái hóa kính. Trong các
khoảng cửa, biểu mô của các nhánh ống mật tăng sản dưới dạng như lồi vào
trong lòng ống mật. Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnh viêm hạt gồm

những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân vây quanh những trứng giun
teo đét ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ [40], [41].
1.2.3. Viêm tụy do sỏi mật
Cơ chế viêm tụy cấp là do sỏi mắc kẹt ở cơ thắt Oddi, dịch mật từ bóng
Vater trào ngược vào ông Wirsung. Kích thước tụy to hơn bình thường, mật
độ chắc màu vàng xám. Hình ảnh vi thể là hình ảnh xơ hóa lan rộng giữa các
đảo tụy [42], [43].
1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI OMC

1.3.1. Lâm sàng
Khi có sỏi nhỏ, còn di động được thường không gây ra các triệu chứng
lâm sàng chỉ phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi có
biểu hiện bằng cơn đau nhẹ dưới sườn phải. Sỏi OMC gây tắc mật điển hình
có bệnh cảnh lâm sàng với ba triệu chứng Đau bụng, Sốt và Vàng da gọi là
tam chứng Charcot do nhà thần kinh người Pháp Jean Martin Charcot mô tả
năm 1877. Tính chất đau, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc
điểm nổi bật của bệnh lý sỏi OMC.
-Tiền sử: Bệnh nhân có tiền sử đau bụng, sốt, vàng da từ trước đó,tái
diễn nhiều lần, hoặc có tiền sử giun chui ống mật.
- Cơ năng
+ Đau: Đau dưới sườn phải, đau xuyên ra sau lưng và lan lên vùng bả
vai bên phải. Cường độ đau thay đổi theo kích thước và sự di chuyển của sỏi
kết hợp với tình trạng viêm nhiễm của đường mật.


11

+ Sốt: Thường xuất hiện sau đau vài giờ, bệnh nhân thường sốt cao 3940oC, rét run, vã mồ hôi. Khi tình trạng nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao.
+ Vàng da: Sỏi OMC khi chưa gây tắc mật, sẽ không có biểu hiện vàng
da và niêm mạc, khi có tắc mật vàng da sẽ xuất hiện. Vàng da xuất hiện sau

đau và sốt, khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên. Nếu được điều trị
chống nhiễm khuẩn vàng da sẽ đỡ hoặc hết.
- Thực thể: Đau tức vùng dưới sườn phải khi thăm khám, có thể sờ thấy
gan to, túi mật to,khi có thấm mật phúc mạc sẽ có phản ứng thành bụng hoặc
cảm ứng phúc mạc.
- Toàn thân: Sỏi OMC chưa gây tắc mật hay chưa có biến chứng thì
tình trạng toàn thân gần như bình thường. Khi sỏi gây tắc mật, dấu hiệu toàn
thân biểu hiện trên lâm sàng bằng hai hội chứng:
+ Hội chứng tắc mật: da và niêm mạc vàng,tiểu vàng.
+ Hội chứng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, nếu kéo dài người bệnh
có thể trạng suy kiệt, tình trạng nhiễm độc.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm
Trường hợp sỏi OMC chưa gây tắc mật các xét nghiệm về máu và sinh
hóa ít thay đổi.
Trường hợp sỏi gây tắc mật dựa vào xét nghiệm sẽ biết được hai hội chứng:
- Hội chứng nhiễm trùng: Số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu
lắng tăng.
- Hội chứng tắc mật: Bilirubin máu tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp,
phosphotase kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.
1.3.2.2. Chụp bụng không chuẩn bị
Chụp bụng không chuẩn bị là một thăm khám đơn giản, tuy khả năng
của phương pháp này hạn chế trong chẩn đoán hội chứng tắc mật ngoài gan


12

do sỏi OMC cũng như do các nguyên nhân khác, nhưng đôi khi cũng cung
cấp một số thông tin quan trọng cho chẩn đoán bệnh và xác định các bệnh lý
phối hợp. Sỏi đường mật ít khi cản quang hơn sỏi túi mật nhưng cũng có

trường hợp gặp sỏi đường mật cản quang thấy được trên phim chụp bụng
không chuẩn bị  44.
1.3.2.3. Siêu âm gan mật
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầu
tiên trong bệnh lý gan - đường mật - tụy vì đây là phương pháp rẻ tiền, dễ
thực hiện. Thăm khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng.
Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương của đường mật trong và ngoài
gan, của túi mật, tụy và các mạch máu vào và ra khỏi gan 44].
Siêu âm trong bệnh lý sỏi túi mật cho tỷ lệ chính xác từ 90-97% [20] với
độ nhạy từ 91-98%, độ đặc hiệu từ 94-100%. Đối với đường mật ngoài gan, tỷ
lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% [20], [45].

Hình1.4 .Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm
- Siêu âm giúp xác định:
+ Vị trí sỏi: tương đối chính xác đối với sỏi OMC, sỏi ống gan, sỏi
trong các nhánh phân thùy, hạ phân thùy và sỏi túi mật.
+ Loại sỏi: Dạng viêm hay dạng bùn.


13

+ Số lượng viên sỏi, kích thước sỏi
+ Tình trạng đường mật: Kích thước đường mật trong và ngoài gan,
vách đường mật dày trong viêm đường mật, tính chất của dịch mật, hơi trong
đường mật, áp xe đường mật.v.v.
+ Tình trạng túi mật: Hình dáng kích thước và trương lực của túi mật
,độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật.
- Tuy vậy những hạn chế của siêu âm là:
+ Khó khảo sát đường mật ở người béo, người có sẹo mổ cũ ở tầng trên
ổ bụng, nhất là người đã mổ mật và đặc biệt là mổ mật nhiều lần.

+ OMC đoạn sau tá tràng và đoạn tuỵ đôi khi không khảo sát được do
hơi trong tá tràng, đại tràng ngang che lấp.
+ Dễ bỏ sót sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC (dưới 6mm)
+ Khó xác định được chính xác khi số lượng sỏi nhiều hơn 3 viên.
+ Vùng cổ túi mật khó khảo sát do phản âm của mỡ, của mạc nối nhỏ,
khi ấy cần thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát.
+ Không đánh giá đúng tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã ăn, lúc này
túi mật co nhỏ lại.
+ Hơi trong đường mật nhiều trong trường hợp bệnh nhân đã được
phẫu thuật nối mật ruột sẽ không khảo sát được phía dưới.
1.3.2.4. Siêu âm nội soi.
Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò
phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz, được đặt ở đầu ống nội soi. Siêu âm nội soi
được thực hiện khi siêu âm bằng đường bụng mà có nghi ngờ sỏi OMC đoạn
thấp. U đường mật, u đầu tụy, u bóng Vater. Siêu âm nội soi cho phép phát
hiện xâm lấn thành đường mật của tắc mật do u với độ chính xác 86%, nhưng
nó không mang lại nhiều chỉ điểm hơn những kỹ thuật khác trong việc xác
định hạch, không cho phép phát hiện di căn. So với siêu âm thường và chụp


14

CLVT thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u OMC đoạn thấp, u
bóng Vater. Đối với sỏi ĐMCNG, với sự phát triển của CLVT đa dãy đầu dò và
CHT, siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định [46].
1.3.2.5. Chụp đường mật.
- Chụp đường mật là một phương pháp hữu hiệu để thăm dò đường mật
nhằm xác định vị trí tắc mật, thấy được hình khuyết trong lòng đường mật khi
có sỏi hoặc u, phân biệt được tắc mật do bít tắc từ trong với nguyên nhân
ngoài đường mật chèn ép, trong trường hợp tắc mật do u đánh giá được sự

thâm nhiễm của u theo đường mật. Có nhiều phương pháp chụp đường mật.
* Chụp đường mật tiêm tĩnh mạch
- Phương pháp này làm hiện hình đường mật ngoài gan. sau khi tiêm
thuốc cản quang, thuốc được bài xuất qua đường mật khoảng 15- 30 phút .
Hiện phương pháp này hầu như không còn được áp dụng.
* Chụp đường mật qua da
- Phương pháp này thực hiện bằng cách chọc một kim nhỏ ( Kim chiba)
xuyên qua da và qua nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc cản
quang. Đây là phương pháp làm cản quang đường mật đơn giản, dễ thực hiện
đối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên tắc và đặt dẫn lưu đường
mật trong một số trường hợp cần thiết. Tuy nhiên, hạn của phương pháp này
là không xem được đường mật dưới chỗ tắc và nguy cơ của phương pháp này
là gây rò mật, chảy máu và nhiễm trùng, vì thế nhiều tác giả khuyên nên chỉ
làm ngay trước mổ47  .
* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi
Là phương pháp dùng ống soi dạ dày tá tràng đưa cathete vào ống mật
sau đó bơm thuốc cản quang để chụp hình đường mật giúp chẩn đoán và điều
trị. Mc Cune (Mỹ) là người đầu tiên áp dụng phương pháp này. Sau đó đến
năm 1970, Oi (Nhật), 1973, Kawai (Nhật), năm 1974, Classen và Demling


15

(Đức) cũng qua nội soi dạ dày tá tràng cắt cơ vòng Oddi và thực hiện phương
pháp này với tỷ lệ thành công từ 90-94% [48]. Đây là phương pháp rất tốt
trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật nhưng cũng gây ra nhiều biến chứng 15% tùy từng thống kê. Hai biến chứng hay gặp nhất là nhiễm trùng đường mật
và viêm tụy cấp với tỷ lệ tử vong 0,5 - 1% [17]. Vì vậy kỹ thuật này đòi hỏi
có nhiều kinh nghiệm.
1.3.2.6. Chẩn đoán sỏi đường mật bằng chụp cắt lớp vi tính (Computer
Tomography Scanner – CT)

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại không gây sang chấn, C.T
thường chỉ định khi siêu âm không phát hiện được sỏi hoặc những trường hợp
giả u do sỏi OMC . Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc đo độ hấp thụ
tia khác nhau giữa các lớp của mô hoặc mô này với mô khác. Nó cho phép ghi
lại một hệ thống lát cắt thẳng góc với trục của cơ thể. Để phát hiện sỏi người ta
còn tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch, các dấu hiệu đặc trưng trên C.T để phát
hiện sỏi mật là hình bia bắn với hình sỏi trắng ở giữa bao quanh là dịch mật
trong đường mật giãn. Chụp CT để xác định sỏi có độ chính xác 65-90%, chẩn
đoán vị trí sỏi 85-88%. Độ nhạy của C.T trong chẩn đoán sỏi mật từ 50-90%.


16

Hình 1.5 .Hình ảnh sỏi OMC qua CT.


17

1.3.2.7. Chẩn đoán sỏi mật bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic
Resonnance Imaging - MRI)
Trong phát hiện sỏi đường mật thì chụp cộng hưởng từ hơn C.T và siêu
âm, với độ nhạy 81-90% và độ đặc hiệu 85-100% [20]. Hiện nay để chẩn
đoán sỏi mật việc ứng dụng MRI còn đang là vấn đề cân nhắc vì giá thành
quá cao so với C.T và siêu âm. MRI chống chỉ định trong các trường hợp
bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang nguyên liệu kết hợp xương bằng
kim loại, bệnh nhân đã mổ nội soi có sử dụng clip kim loại.

Hinh 1.6. Sỏi mật trên phim chụp cộng hưởng từ
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán trong mổ
1.3.3.1. Chụp đường mật trong mổ

- Chụp đường mật trong mổ được Pablo MIRIZZI thực hiện năm 1931.
Ngày nay, ở các nước Âu – Mỹ, ngoài việc chụp đường mật trong mổ nội soi
lấy sỏi đường mật chính, nó còn được áp dụng trong phẫu thuật nội soi cắt túi
mật nhằm xác định có hay không sự di chuyển của sỏi túi mật vào OMC tỉ lệ
6%-8% [49]. Ở Việt Nam, chụp mật trong mổ được áp dụng trong phẫu thuật
nội soi lấy sỏi đường mật chính. Chụp mật trong PTNS phát hiện được các
thay đổi giải phẫu đường mật và các vết thương đường mật trong cắt túi mật
nội soi với độ nhạy là 75 -80% [50].