ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG CHỨC NĂNG hô hấp và KHÍ máu ĐỘNG MẠCH của BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NHẼN mạn TÍNH có SUY hô hấp mạn TÍNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ C TON

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CHứC NĂNG HÔ HấP Và KHí MáU ĐộNG
MạCH CủA
BệNH NHÂN BệNH PHổI TắC NHẽN MạN
TíNH
Có SUY HÔ HấP MạN TíNH
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS NGUYN HI ANH


HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: American thoracic society

BPTNMT

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT

: COPD Assessment Test
Bảng điểm đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên clcs-sk

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ERS

: European repiratory society

FEV1

: Forced expiratory volume in one second
Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

FVC

: Forced vital capacity- Dung tích sống thở mạnh

GOLD

: Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseChiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ICS

: Corticoid dạng phun hít

LABA

: Long acting beta 2 agonist- Kích thích beta 2 tác dụng dài

LAMA

: Kháng cholinergic tác dụng dài

mMRC

: modified Medical Research Council- bảng điểm đánh giá khó thở

PaCO2

: Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
Áp lực riêng phần của khí CO2 trong máu động mạch

PaO2

: Partial pressure of oxy gen in arterial blood
Áp lực riêng phần của khí Oxy trong máu động mạch

SABA

: Short acting beta 2 agonist- Kích thích beta 2 tác dụng ngắn

SaO2

: Arterial oxygen saturation- độ bão hòa oxy trong máu động mạch

SpO2

: Oxygen saturation measured pulse oxymetry
Độ bão hòa oxy ở mao mạch

SVC

: Slow vital capacity- Dung tích sống gắng sức

TALĐMP

: Tăng áp lực động mạch phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BPTNMT.................................................................3
1.1.1. Định nghĩa...............................................................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ COPD tại việt nam và trên thế giới..............................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ..................................................................................5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh.....................................................................................6
1.1.5. Lâm sàng, cận lâm sàng...........................................................................6
1.1.6. Chẩn đoán................................................................................................8
1.1.7. Điều trị...................................................................................................11
1.2. TỔNG QUAN VỀ SUY HÔ HẤP................................................................15

1.2.1. Định nghĩa.............................................................................................15
1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh: gồm 2 loại..........................................15
1.2.3. Nguyên nhân..........................................................................................15
1.2.4. Suy hô hấp cấp tính................................................................................16
1.2.5. Suy hô hấp mạn tính..............................................................................17
1.3. Tổng quan về chức năng hô hấp...................................................................18
1.4. TỔNG QUAN VỀ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH.............................................19
1.4.1. Khái niệm..............................................................................................19
1.4.2. Chỉ định.................................................................................................19
1.4.3. Kĩ thuật làm khí máu động mạch...........................................................19
1.4.4. Biến chứng.............................................................................................20
1.4.5. Các thông số khí máu chính...................................................................20
1.4.6. Phân tích kết quả khí máu động mạch...................................................20
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI.........................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..............................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................23


2.2.2. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................23
2.2.4. Các bước tiến hành................................................................................23
2.2.5. Đánh giá.................................................................................................24
2.2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu...........................................................29
2.2.7. Sai số và khống chế sai số.....................................................................29
2.2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.................................................29
2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................30

2.2.10. Hạn chế của nghiên cứu.......................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................31
3.1.1. Phân bố theo tuổi..................................................................................31
3.1.2. Phân bố theo giới...................................................................................31
3.1.3. Theo yếu tố nguy cơ..............................................................................32
3.1.4. Tình trạng hút thuốc lá...........................................................................32
3.1.5. Các bệnh kèm theo.................................................................................32
3.1.6. Phân loại bệnh theo GOLD 2017...........................................................33
3.1.7. Phân loại theo mức độ tắc nghẽn đường thở:.........................................33
3.1.8. Phân loại mức độ suy hô hấp mạn tính theo khí máu động mạch..........33
3.1.9. Mối liên quan giữa FEV1 và các giai đoạn của COPD theo phân loại
GOLD 2017............................................................................................34
3.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................................................................34
3.2.1. Lâm sàng...............................................................................................34
3.2.2. Cận lâm sàng.........................................................................................36
3.3. Mối tương quan giữa mức độ tắc nghẽn đường thở và mức độ suy hô hấp. .38
3.3.1. Mối tương quan giữa FEV1 và mức độ suy hô hấp:..............................38
3.3.2. Mối tương quan giữa FEV1 và các chỉ số khí máu................................38
3.3.3. Mối tương quan giữa PaO2 và PaCO2...................................................39
3.3.4. Xác định mức oxy an toàn trong điều trị................................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu...........................................31
Bảng 3.2: Yếu tố nguy cơ........................................................................................32

Bảng 3.3: Tình trạng hút thuốc lá............................................................................32
Bảng 3.4: Phân loại COPD theo GOLD 2017.........................................................33
Bảng 3.5: Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở...................................................33
Bảng 3.6: Phân loại mức độ suy hô hấp mạn tính....................................................33
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa FEV1 và các giai đoạn của COPD...........................34
Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng của COPD......................................................36
Bảng 3.9: Công thức máu của nhóm nghiên cứu.....................................................36
Bảng 3.10: Khí máu động mạch..............................................................................36
Bảng 3.11: Các dấu hiệu bệnh lý trên điện tim đồ...................................................37
Bảng 3.12: Các thông số chức năng hô hấp.............................................................37
Bảng 3.13: Các hình ảnh tổn thương trên X quang của COPD................................37
Bảng 3.14: Mối tương quan giữa FEV1 và mức độ suy hô hấp...............................38
Bảng 3.15: Mối tương quan giữa FEV1 và các chỉ số khí máu................................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới.................................................................................31
Biểu đồ 3.2: Các bệnh lý kèm theo..........................................................................32
Biểu đồ 3.3: Chỉ số BMI của nhóm nghiên cứu.......................................................34
Biểu đồ 3.4: Mức độ khó thở theo thang đo Mmrc..................................................35
Biểu đồ 3.5: Mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên clcs-sk theo bảng điểm CAT. . .35
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa PaO2 và PaCO2................................................39
Biểu đồ 3.7: Giá trị PaO2 để PaCO2 ≤ 45 mmHg...................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease –
COPD ) đã và đang là 1 vấn đề sức khỏe toàn cầu bởi sự gia tăng tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử

vong và tàn tật, tạo ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho xã hội thông qua cả chi phí
trực tiếp của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi phí xã hội liên quan đến việc
mất năng suất lao động [1], [2].
COPD là bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường thở hồi phục không hoàn
toàn tiến triển từ từ ngày càng nặng dần với các triệu chứng điển hình là, ho khạc
đờm mạn tính do tiếp xúc với khói bụi và các phần tử khí độc hại [3].
Diễn biến tự nhiên của COPD là sự xuất hiện các đợt cấp với sự gia tăng các
triệu chứng , khó thở tăng lên, khạc đờm tăng thay đổi màu sắc đờm, xen giữa là các
giai đoạn ổn định.Số lần xuất hiện đợt cấp nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ nặng
của bệnh, các bệnh kèm theo và thực trạng điều trị trong giai đoạn ổn định, hậu quả
cuối cùng là tình trạng suy hô hấp mạn tính
Suy hô hấp mạn tính là biến chứng thường gặp ở giai đoạn muộn của Bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính làm tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp, tăng tỷ lệ tử vong,
tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
COPD. Vì vậy mục đích điều trị ở giai đoạn này là cải thiện chất lượng cuộc
sống ở bệnh nhân COPD [4].
Các hướng dẫn của GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease), ATS (American thoracic society) và ERS (European respiratory society)
trong chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của COPD chủ yếu dựa vào
chỉ số FEV1 bằng đo chức năng hô hấp[5], tuy nhiên ở bệnh nhân COPD đã có
suy hô hấp mạn tính thì đo chức năng hô hấp không phản ánh hoàn toàn mức độ
nặng của COPD[6][7], do đó để đánh giá đầy đủ tình trạng hô hấp của bệnh nhân
COPD cần dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với đo chức năng hô hấp và khí
máu động mạch [8].


2

Xác định được tình trạng hô hấp của bệnh nhân COPD giúp cho bác sĩ đưa ra
được hướng điều trị tốt nhât cho người bệnh góp phần làm giảm chi phí điều trị,

nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân COPD có
suy hô hấp mạn tính
Liệu pháp oxy dài hạn tại nhà là 1 biện pháp điều trị cần thiết, thường được áp
dụng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp mạn tính, giúp cải
thiện triệu chứng khó thở và đảm bảo độ bão hòa oxy trong máu [9].
Tại Việt Nam đã có 1 số nghiên cứu về đo chức năng hô hấp và khí máu động
mạch ở bệnh nhân COPD [10], tuy nhiên các nghiên cứu trên bệnh nhân COPD có
tình trạng suy hô hấp mạn tính còn ít, hơn nữa việc đánh giá toàn diện tình trạng hô
hấp ở những bệnh nhân này là cần thiết ,vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài này với các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng hô hấp và khí máu
động mạch của bệnh nhân COPD có suy hô hấp mạn tính điều trị tại

2.

trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ t10/2017-t10/2018.
Xác định mối tương quan giữa mức độ tắc nghẽn đường thở và mức độ
suy hô hấp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa
Định nghĩa của ATS và ERS (2004): BPTNMT là một bệnh cần phải phòng và

điều trị, đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục, sự giảm lưu lượng
này thường đi kèm với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất khí độc hại,
nguyên nhân hàng đầu là thuốc lá.COPD tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có
thể gây ra hậu quả mang tính chất hệ thống.
Định nghĩa của GOLD 2017: BPTNMT là bệnh lý phổ biến dự phòng và điều
trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do
đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí
độc hại.
1.1.2. Tình hình dịch tễ COPD tại việt nam và trên thế giới
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, tỷ lệ tử
vong cao và chi phí đáng kể cho các hệ thống y tế. Dự báo đến năm 2020 cho thấy
COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trên toàn thế giới(hàng thứ 6 năm
1990) và hàng thứ 5 gây tàn tật (hàng thứ 12 năm 1990).
Theo tính toán của hội hô hấp Châu Á – Thái Bình Dương năm 1998, tỷ lệ
mắc BPTNMT ở Đông Nam Á là 6,3%, Trung Quốc là 6,5% và Việt Nam là 6,7%
cao nhất Đông Nam Á [11].
Năm 2000 tại Mỹ ước tính có khoảng 10 triệu người có triệu chứng lâm sàng
của BPTNMT, chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh trong năm 2001 là hơn 32 tỷ
đô la và đến năm 2007 là 42,6 tỷ đô la [12].


4

Theo WHO năm 2001, COPD là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước
thu nhập cao chiếm 8,8% tổng số tử vong , là nguyên nhân tử vong hàng thứ 6 ở các
nước thu nhập thấp và trung bình chiếm 4,9% tổng số người chết, nguyên nhân tàn
tật hàng thứ 7 ở các nước thu nhập cao và hàng thứ 10 ở các quốc gia thu nhập
trung bình và thấp [13].
Năm 2006 ở nước Anh có khoảng 900 nghìn người mắc COPD và 30 nghìn
người chết mỗi năm do COPD [14].

Theo WHO, năm 2005 có khoảng 65 triệu người mắc BPTNMT từ trung bình
đến nặng, hơn 3 triệu người chết do COPD và dự báo sẽ trở thành nguyên nhân tử
vong hàng thứ 3 trên toàn thế giới vào năm 2030 [15].
Ở Việt Nam, Theo thống kê của Bệnh Viện Bạch Mai, trong số hơn 3 nghìn
bệnh nhân vào điều trị tại khoa hô hấp từ năm 1996- 2000, tỷ lệ bệnh nhân được
chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về
phổi [16].
Theo Ngô Quý Châu và CS (2006): Nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân
cư một số tỉnh thành phố phía bắc, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả 2 giới là
5,6%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và ở nữ giới là 3,3% [17].
Nguyễn Thị Xuyên và CS(2006): Nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính toàn quốc được thực hiện trên 25 nghìn người từ 15 tuổi trở lên cho thấy, tỷ lệ
mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các đối tượng nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc
COPD ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở đối tượng trên 40
tuổi là 4,2% và miền bắc có tỷ lệ mắc COPD cao nhất cả nước với 5,7% [18].
Hoàng thị Lâm, Nguyễn văn Trường (2014): Nghiên cứu thực trạng BPTNMT
trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2009-2010 cho thấy, tỷ lệ COPD ở những người từ
23- 72 tuổi trong nghiên cứu là 7,1%, trong đó tỷ lệ ở Nam là 10,9%, Nữ là 3,9%,
khoảng 10% dân số trên 40 tuổi mắc COPD [19].


5

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ [20],[21],[22].
+ Hút thuốc lá.
Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT và cũng là nhân tố chính
quyết định kết quả điều trị kém ở những bệnh nhân này , khoảng 10- 20% số người
hút thuốc lá có triệu trứng lâm sàng của BPTNMT và có khoảng 80- 90% các bệnh
nhân COPD có hút thuốc lá.
Người hút thuốc lá nguy cơ mất chức năng phổi gấp 2 lần so với người không

hút thuốc lá.
Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc lá của những người hút thuốc lá trong
gia đình làm tăng nguy cơ mắc COPD
Trẻ em trong các gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh đường hô hấp với
tỷ lệ cao hơn trẻ em trong các gia đình không có người hút thuốc.
+ Yếu tố môi trường .
Các loại bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói): Những người
tiếp xúc với Silic, thủy ngân, công nhân hàn xì, sơn, tiếp xúc với xi măng, công
nhân luyện kim, sản xuất bông sợi sẽ có nguy cơ mắc BPTNMT cao. Ô nhiễm nghề
nghiệp gây bệnh COPD khi tác động mạnh và kéo dài.
Ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà( Khói do đun củi, than): Tiếp xúc với
khói nhiên liệu rắn liên tục tăng nguy cơ mắc COPD và viêm phế quản mạn tính
gấp 2 lần, trong đó nhiên liệu sinh khối đóng góp 46,5% vào ảnh hưởng của COPD,
gỗ 30% và than 12,6%.
Nhiễm trùng hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em làm giảm khả năng
chống đỡ của phổi, nhiễm virus hợp bào đường hô hấp có nguy cơ làm tăng phản
ứng phế quản.
+ Yếu tố cá thể
Yếu tố gen: Thiếu alpha1- antitrypsin là yếu tố di truyền được xác định chắc
chắn gây BPTNMT. Thiếu alpha1- antitrypsin gây giãn phế nang, viêm phế quản
mạn và giãn phế quản.


6

Nguy cơ gia đình bị giới hạn dòng khí đã được quan sát thấy ở người hút
thuốc lá có quan hệ anh chị em bị COPD nặng.
Tăng tính phản ứng của phế quản: Một nghiên cứu về tính lành mạnh của phổi
ở người lớn bị COPD trong giai đoạn sớm của bệnh thấy có giảm FEV1> 20% sau
khi hít < 25 mg/ml Metacholine,

Tuổi, giới: Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn ở người già và tỷ
lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.
+ Tình trạng kinh tế xã hội.
Tình trạng kinh tế xã hội thấp là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của khí
phế thũng và viêm phế quản mạn.
+ Yếu tố dinh dưỡng: Vai trò của dinh dưỡng trong bệnh COPD chưa thực sự
rõ ràng.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh [23]
Cơ chế bệnh sinh của COPD là một quá trình phức tạp, bao gồm:
Stress oxy hóa: mất cân bằng oxy hóa- chất chống oxy hóa
Mất cân bằng Protease- anti Protease
Tế bào viêm: Tăng đại thực bào, BCĐNTT, Lympho TC1,Th1,Th17 và ILC3
Chất gây viêm: Cytokin và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng
1.1.5. Lâm sàng, cận lâm sàng [24],[25].
a, Lâm sàng: Bệnh nhân thường trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc hoặc nghề
nghiệp tiếp xúc với khói bụi.
+ Cơ năng: Ho, khạc đờm mạn tính, khó thở
Ho: Ho nhiều về sáng hoặc sau hút thuốc, ho cơn hoặc ho thúng thắng kèm
theo khạc đờm hoặc không, ho thường năng hơn về mùa đông hoặc khi có nhiễm
trùng hô hấp.
Đờm nhầy trong, khi có bội nhiễm thì đờm trắng đục, vàng hoặc xanh
Khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần, giai đoạn muộn khó thở liên tục
+ Thực thể:
Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn


7

Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường
Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên

Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào
Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào
Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế quản
Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ
Tăng áp lực động mạch phổi:
Nhịp tim nhanh, T2 mạnh
Dấu hiệu Carvalho: Thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở thì hít vào
Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch dương tính
Phù và cổ chướng
b, Cận Lâm sàng:
- Công thức máu: Hemoglobin tăng, CRP-hs tăng
- X quang phổi: Giai đoạn muộn
Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh phổi bẩn
Dấu hiệu của giãn phế nang: Lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước và sau
tim, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp.
Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bong khí.
Cung động mạch phổi nổi, động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính trên
16mm, tim dài thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ
- Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao: Dấu hiệu khí phế thũng
- Chức năng hô hấp:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của
BPTNMT


8

Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi
phục phế quản: FEV1 giảm, FEV1/FVC< 70% giá trị lý thuyết
Thể tích khí cặn tăng, DLCO giảm.
- Khí máu động mạch:

Chỉ định khi FEV1< 40%, đợt cấp COPD hoặc suy hô hấp.
PaO2 giảm, PaCO2 tăng
- Điện tim đồ:
Dày thất phải, nhĩ phải: Trục phải > 110°
R/S ở V5,V6< 1
P > 2 mm ở D1
P phế ở D2, D3, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng
- Siêu âm Doffler tim: Đánh giá tăng ALĐMP và suy tim trái
ALĐMP tăng > 30 mmHg
Buồng thất phải giãn
Suy tim trái
- Định lượng alpha1- antitrypsin ở những người dưới 45 tuổi, có tiền sử gia
đình nặng nề
1.1.6. Chẩn đoán
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định: Theo tiêu chuẩn GOLD 2011
- Bệnh nhân trên 40 tuổi
- Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với khói
thuốc lá kéo dài, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất.
- Lâm sàng: Ho khạc đờm mạn tính, khó thở
- Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp: FEV1/FVC< 70% trị số lý thuyết sau
test phục hồi phế quản.


9

1.1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Hen phế quản: Tiền sử gia đình có hen phế quản, dị ứng.
Xuất hiện vào nửa đêm gần sáng
Test hồi phục phế quản: Dương tính
+ Giãn phế quản: Khạc đờm nhiều, ho ra máu, ngón tay rùi trống,

Nghe phổi: Ral nổ, ral ẩm to hạt
X quang phổi: thành phế quản dày, hình tổ ong, ngón tay đi găng
+ Lao phổi: Tiền sử bị lao hoặc tiếp xúc với người mắc lao.
Ho kéo dài, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân
X quang phổi: hình ảnh thâm nhiễm, nốt
Xét nghiệm vi sinh thấy trực khuẩn lao
+ Suy tim sung huyết: Hội chứng suy tim
X quang ngực: tim to và ứ huyết
Đo chức năng hô hấp: RL thông khí hạn chế
+ Viêm phế quản:
1.1.6.3. Chẩn đoán mức độ nặng
+ Đánh giá mức độ tắc nghẽn
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản

Độ I: Nhẹ

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Độ II: Trung bình

50%≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết

Độ III: Nặng

30%≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

Độ IV: Rất nặng

FEV1< 30% trị số lý thuyết

+ Đánh giá COPD theo GOLD 2017:


10

Chẩn đoán

Đánh giá mức độ

Đánh giá triệu chứng tắc nghẽn đợt cấp
Số đợt kp/năm

Chỉ số

FEV1
G1 ≥80
G2 50-79
G3 30-49
G4 <30

FEV1/FVC
< 70%
Sau test
HPPQ

≥ 2 hoặc
≥1 đợt cấp
nhập viện

0 hoặc 1
Không
nhập viện

C

D

A

B

mMRC 0- 1
CAT<10

mMRC≥2
CAT≥10

+ Phân nhóm mới ABCD:
Số cơn kp/năm
≥2 hoặc

C
A

D
B

mMRC 0-1

mMRC≥ 2

CAT<10

CAT≥ 10

≥1 dẫn đến nhập
viện
0 hoặc 1 , không
dẫn đến nhập viện

Bệnh thuộc nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng
Bệnh thuộc nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng
Bệnh thuộc nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng
Bệnh thuộc nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng
1.1.6.4. Chẩn đoán đợt cấp[26][27]: Theo tiêu chuẩn Anthonisen 1987
+ Chẩn đoán đợt cấp COPD khi có sự gia tăng các triệu chứng lâm sàng: Tăng
mức độ khó thở, tăng số lượng đờm và thay đổi màu sắc đờm.
Một trường hợp là đợt cấp COPD khi:
- Có cả 3 triệu chứng: Khó thở tăng lên, tăng số lượng đờm và thay đổi màu
xắc đờm ( Đờm đục, vàng, xanh), hoặc
- Có 2/3 triệu chứng kể trên, hoặc


11

- Có 1 triệu chứng kể trên và kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau:
Sốt không do nguyên nhân nào khác, suy tim.
+ Mức độ nặng của đợt cấp: chia làm 3 mức độ dựa trên các triệu chứng cơ
năng đợt cấp

Mức độ
Nặng
Trung bình
Nhẹ

Triệu chứng cơ năng
Gồm cả 3 triệu chứng chính:
- Khó thở tăng
- Số lượng đờm tăng
- Thay đổi màu sắc đờm: đờm đục,vàng, xanh
Có 2/3 triệu chứng cơ năng chính như trên
Có 1/3 triệu chứng cơ năng chính như trên và ít
nhất có 1 trong các dấu hiệu sau:
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước đó
- Sốt không do nguyên nhân khác
- Suy tim

1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Điều trị đợt cấp
+ Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ:
Tăng liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4-6 lần xịt/ ngày
Prednisolon 40mg/ ngày
Kháng sinh: Amoxilin 3g/ngày, chia 3 lần
Cefuroxim 1,5g/ngày hoặc
Ciprofloxacin1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày
Kháng sinh dung trong 7-10 ngày
+ Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
Thở oxy 1-2 l/p sao cho SPO2> 90%
Tăng số lần xịt hoặc khí dung lên 6-8 lần/ngày với các thuốc giãn phế quản
cường beta2 adrenergic phối hợp với kháng cholinergic

Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin
truyền tĩnh mạch liều 0,5-2mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân
Methylprednisolon 2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch


12

Nếu vẫn khó thở và không có rối loạn nhịp tim: Aminophylin 0,24g+ 100ml
glucose5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó duy trì 0,5mg/giờ, tổng liều
không quá 10mg/kg/24 giờ
Kháng sinh: khi có nhiễm trùng
Cefotaxim1g x 3lần/ngày hoặc Ceftazidim1g x 3 lần/ngày phối hợp với
aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon.
+ Đợt cấp mức độ nặng:
Thở oxy qua gọng kính 1-3l/p, đảm bảo SPO2 90-92%
Thuốc giãn phế quản tác dụng tại chỗ: thuốc cường beta2 giao cảm, khí dung
qua mặt nạ 5mg( Salbutamol, terbutalin), thuốc ức chế phó giao cảm: ipratropium
0,5mg khí dung qua mặt nạ, nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân
Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường beta2 giao cảm, liều khởi đầu
0,5mg/ giờ điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân, liều tối đa 3mg/ giờ
Aminophylin 0,24g+ 100ml glucose5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó
duy trì 0,5mg/kg/giờ, tổng liều không quá 10mg/kg/24 giờ
Methylprednisolon 2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạchchia 2 lần
Kháng sinh: Cefotaxim1g x 3lần/ngày hoặc Ceftazidim1g x 3 lần/ngày phối
hợp với aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon. Nếu nghi ngờ nhiễm
khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
Thông khí nhân tạo không xâm nhập(TKNTKXN) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
Khó thở vừa tới nặng co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường
Toan hô hấp nặng PH 7,25-7,3 và PaCO2 45-60mmHg
Tần số thở> 25l/p

Nếu sau 60 phút TKNTKXN các thông số PaCO2 tiếp tục tăng, PaO2 giảm
hoặc các triệu chứng lâm sàng xấu đi thì chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập
+ Đợt cấp mức độ nguy kịch:
Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%
Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập
Điều trị thuốc như đợt cấp mức độ nặng


13

1.1.7.2. Điều trị giai đoạn ổn định [28]: Theo khuyến cáo GOLD 2017
+ Các điều trị chung:
Bỏ thuốc lá, thuốc lào, tránh khói bụi
Tránh nhiễm trùng hô hấp: Vệ sinh mũi họng thường xuyên, tránh lạnh, tiêm
vắc xin phòng cúm.
Cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giữ gìn vệ sinh nơi ở thoáng mát
+ Thuốc :
Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được khuyến cáo
Điều trị dài hạn với Corticoid dạng uống không được khuyến cáo
- Nhóm A:
Dùng 1 thuốc giãn phế quản (tác dụng ngắn hoặc dài)
Đánh giá hiệu quả sau 1 tuần điều trị
Nếu giảm triệu chứng→ tiếp tục duy trì
Nếu không giảm triệu chứng→ tăng liều lượng thuốc hoặc thay thuốc khác
- Nhóm B:
Dùng 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA hoặc LABA)
Đánh giá hiệu quả sau 1 tuần điều trị
Nếu giảm triệu chứng→ tiếp tục duy trì
Nếu không giảm triệu chứng→ dùng 2 loại thuốc giãn phế quản→
đánh giá lại hiệu quả điều trị như trên

Nếu bệnh nhân khó thở nặng→ dùng 2 loại giãn phế quản ngay từ đầu
- Nhóm C:
Dùng 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA)
Bệnh nhân có những cơn kịch phát dai dẳng→ LABA/LAMA
- Nhóm D:
Dùng 2 thuốc LAMA/LABA( nếu 1 thuốc chọn LAMA)
Nếu giảm triệu chứng→ duy trì
Nếu không giảm triệu chứng→ ICS/LABA→ hiệu quả→ duy trì
không hiệu quả→ ICS/LABA+ LAMA


14

→ nếu vẫn còn cơn kịch phát → hoặc thêm Rifumilast: FEV1<50%, ít nhất 1
đợt kp/năm qua hoặc thêm Macrolide: Arythromycin hoặc ngừng ICS
+ Thở oxy tại nhà [29]:
-Chỉ định: Suy hô hấp mạn, COPD giai đoạn cuối
PaO2≤ 55 mmHg: ở trên 2 mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi
không ở giai đoạn mất bù
PaO2: 55-59 mmHg kèm theo một trong các biểu hiện: Suy tim phải, và/hoặc đa
hồng cầu, và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định trên siêu âm Doffler tim.
- Liều lượng và thời gian thở oxy:
1-3 l/p và sẽ điều chỉnh theo khí máu, điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2
từ 65-70 mmHg, tương ứng với SaO2 là 90-95% lúc nghỉ nghơi.
- Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24h
+ Phục hồi chức năng hô hấp[30]:
Phục hồi chức năng hô hấp được coi là nền tảng của điều trị COPD, có tác
dụng cải thiện triệu chứng và cải thiện tình trạng sức khỏe, bao gồm:
Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm thư giãn
để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở mím môi trong các giai

đoạn khó thở
Ho có điều khiển để khạc đờm
Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn
+ Phẫu thuật:
Phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi
1.2. TỔNG QUAN VỀ SUY HÔ HẤP [31],[32],[33],[34]
1.2.1. Định nghĩa
Suy hô hấp là một tình trạng trong đó hệ thống hô hấp mất khả năng cung cấp
oxy đáp ứng đủ cho nhu cầu của cơ thể và/hoặc mất khả năng thải trừ cacbondioxid
(CO2), dẫn đến giảm oxy máu và/hoặc tăng CO2 máu.
1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh: gồm 2 loại


15

+ Loại I: Suy hô hấp giảm oxy máu : Là suy hô hấp thường gặp nhất, đặc
trưng bởi sự giảm oxy máu động mạch PaO2< 60 mmHg và CO2 máu bình thường
hoặc giảm.
+ Loại II: Suy hô hấp tăng CO2: PaCO2> 45 mmHg
Suy hô hấp

Loại I

Loại II

Giảm oxy máu

Tăng CO2 máu

PaO2≤60 mmHg

PaCO2≥ 45 mmHg

Cấp

Mạn

Cấp

Mạn

1.2.3. Nguyên nhân
+ Suy hô hấp loại I:
- Bất thường thông khí – tái tưới máu: COPD, viêm phổi, HPQ, xẹp phổi,
huyết khối
- Shun phổi: viêm phổi nặng, ARDS, suy tim sung huyết, đờm
- Hạn chế khuếch tán: Khí phế thũng, tắc mạch phổi, xơ phổi, phù phổi cấp
- FiO2 thấp
+ Suy hô hấp loại II:
- Đường thở và phế nang: HPQ, khí phế thũng, viêm phế quản
- Bệnh thần kinh trung ương: Đột quỵ, ngô độc
- Bệnh thần kinh cơ: Nhược cơ, teo cơ, bại liệt, HC Guillain barre
- Bệnh lý thành ngực: Gù vẹo cột sống, viêm đa cơ, viêm da cơ
1.2.4. Suy hô hấp cấp tính


16

+ Định nghĩa: Là tình trạng hệ thống hô hấp đột nhiên không đảm bảo được
chức năng trao đổi khí ( bao gồm cung cấp oxy và thải trừ CO2) gây ra thiếu oxy

máu kèm hoặc không kèm theo tình trạng tăng CO2 máu.
+ Chẩn đoán:
- Lâm sàng:
Khó thở: Tần số thở tăng 25- 40l/p, co kéo cơ hô hấp phụ hoặc
Tần số thở giảm, không co kéo cơ hô hấp do liệt hô hấp
Biên độ hô hấp: Tăng: ARDS, tắc mạch phổi
Giảm: Rắn hổ cắn, bại liệt, HC Guillain bare
Xanh tím: ở các đầu ngón tay khi SaO2< 85%
Rối loạn tim mạch: nhịp nhanh xoang, Huyết áp tăng hoặc giảm, ngừng tim
Rối loạn ý thức: kích thích, lơ mơ, hôn mê
- CLS:
Khí máu động mạch: SaO2< 90%, PaO2< 60mmHg và/hoặc PaCO2> 45mmHg,
Toan hô hấp
+ Điều trị:
- Nguyên tắc: Tùy thuộc nguyên nhân gây suy hô hấp và loại suy hô hấp
Cung cấp oxy nhằm cải thiện tình trạng thiếu hụt oxy tổ chức
Điều chỉnh toan chuyển hóa
Duy trì cung lượng tim đảm bảo vạn chuyển oxy tới tổ chức
Điều trị nguyên nhân
- Oxy liệu pháp:Lượng oxy thay đổi tùy tường trường hợp
Liều thấp: 1-3l/p qua ống thông mũi
Liều cao: 5-12l/p qua ống thông mũi, mặt nạ hoặc ống nội khí quản
- Thở máy không xâm nhập:
Chỉ định: COPD, PPC huyết động, HPQ, viêm phổi nặng, tắc nghẽn đường
hô hấp trên, suy hô hấp mạn
Chống chỉ định: Ngừng tim, hạ huyết áp, mới phẫu thuật vùng mặt, chấn
thương bỏng hàm mặt, nguy cơ sặc, không hợp tác.


17

- Thở máy xâm nhập:
Chỉ định: Suy hô hấp không cải thiện sau khi TKKXN
Rối loạn ý thức
1.2.5. Suy hô hấp mạn tính
+ Khái niệm: Suy hô hấp mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh đường
hô hấp mạn tính giai đoạn cuối , thường được biểu hiện bởi sự thiếu oxy máu mạn
tính kết hợp với tăng CO2 máu và rối loạn chuyển hóa bù đắp.
+ Chẩn đoán:
-Tiền sử có bệnh lý hô hấp mạn tính
-Triệu chứng:
Khó thở: thở nhanh nông, tần số thở tăng, co rút cơ hô hấp, giãn lồng ngực
Tím: tím khi SaO2< 85%, ngón tay rùi trống
Rối loạn hành vi: xuất hiện khi PaCO2> 50mmHg, dễ kích thích, nhức đầu,
rối loạn ý thức
Suy tim: Nhịp tim nhanh, phù, tĩnh mạch cổ nổi
- Khí máu động mạch: PaO2< 60 mmHg, PaCO2> 45 mmHg, PH bình thường
- Công thức máu: Hb tăng, Hct tăng
+ Điều trị:
- Biện pháp chung:
Tránh yếu tố nguy cơ như thuốc lá, ô nhiễm khói bụi
Tránh nhiễm khuẩn: tiêm vắc xin cúm, điều trị các ổ nhiễm khuẩn hô hấp
Điều trị các đợt bội nhiễm phổi: Kháng sinh, long đờm, thuốc giãn phế quản
- Liệu pháp oxy:
Duy trì PaO2 từ 60-80 mmHg, oxy với liều lượng thấp 0,5- 1,5l/p
Thời gian thở oxy: 12-15 h/ ngày
- Thông khí không xâm nhập: là một biện pháp điều trị dài hạn có hiệu quả đối
với những người có suy hô hấp mạn tính.
1.3. Tổng quan về chức năng hô hấp [35],[36],[37].
+ Khái niệm :Đo chức năng hô hấp là một phương pháp đánh giá chức năng

của phổi bằng cách đo lượng khí bệnh nhân có thể thở ra sau khi đã hít vào tối đa


18

+ Chỉ định:
Xác định có tắc nghẽn đường dẫn khí
Chẩn đoán xác định COPD
Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Chẩn đoán phân biệt COPD và HPQ
Đánh giá sự tiến triển của bệnh và theo dõi đáp ứng với điều trị
+ Chống chỉ định
Chấn thương vùng hàm mặt, lồng ngực
Tràn khí màng phổi
Bệnh nhân không hợp tác
Mới phẫu thuật vùng bụng, ngực, mặt
Bệnh lý tim mạch năng: NMCT, suy tim nặng
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm đo chức năng hô hấp: Thiết bị đo,
thuốc giãn phế quản, huyết áp, các bệnh kèm theo, hút thuốc lá
+ Các chỉ số chính
Thông số
VC: Dung tích sống(lít)
FVC: Dung tích sống gắng sức(lít)
FEV1:Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu
FEV1/VC: Chỉ số Tiffeneau
FEV1/FVC: Chỉ số Gaensler
FEF25-75: lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích sống gắng sức
PEF: Lưu lượng thở ra đỉnh
MVV: Thông khí tự ý tối đa
+ Đọc kết quả

Trị số
>80%
>80%
>80%
>70%
70%
>60%
>80%
>60%

Bước 1: Xem FVC
Nếu FVC bình thường→ không có rối loạn tk hạn chế
Nếu FVC giảm→ RLTK hạn chế hoặc tắc nghẽn→ xem đường cong lưu
lượng đỉnh
+ Đánh giá chức năng hô hấp
Bình thường: FEV1 và FVC > 80% giá trị lý thuyết
Bệnh lý:


19

- Rối loạn tắc nghẽn: FEV1< 80% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC< 70%
FVC bình thường hoặc giảm ít
- Rối loạn hạn chế: FEV1 và FVC < 80% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC > 70%
+ Test hồi phục phế quản:
Tiến hành: Khí dung hoặc xịt 400 mg Salbutamol hoặc 80 microgam
Ipratropium, sau 15-20 phút đo FEV1 và FVC

Đánh giá: FEV1/FVC < 70% sau test là âm tính
1.4. TỔNG QUAN VỀ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH[38].
1.4.1. Khái niệm
Là xét nghiệm cung cấp thông tin về PH, phân áp và nồng độ của oxy và CO2
trong máu động mạch, giúp chẩn đoán suy hô hấp và rối loạn thăng bằng toan kiềm
1.4.2. Chỉ định
Suy hô hấp
Rối loạn toan kiềm
1.4.3. Kĩ thuật làm khí máu động mạch
+ Dụng cụ:
Bơm tiêm 1 ml có tráng Heparin, kim 25
Cồn 70°, gạc sạch để sát khuẩn
Nút cao su hoặc sáp nến vô khuẩn để đậy đầu bơm tiêm
+ Kĩ thuật lấy máu động mạch:
-Vị trí: Động mạch quay, động mạch cánh tay hoặc động mạch bẹn
-Tư thế bệnh nhân:
ĐM quay: BN ngửa bàn tay, duỗi nhẹ cổ tay, vị trí chọc kim khoảng 1,3-2,5
cm trên nếp gấp cổ tay
ĐM cánh tay: BN ngửa bàn tay, duỗi khủy, chọc kim cao hơn nếp gấp khuỷu
ĐM bẹn: BN nằm ngửa, chân duỗi thẳng, chọc kim tại nếp nằn bẹn
-Sát khuẩn da, bắt mạch bằng 2 ngón tay
-Đâm kim tạo góc 45-60° so với bề mặt da, động mạch đùi tạo góc 90°