ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG,KẾT QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO KLEBSIELLA tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V TH HNG

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, KếT
QUả ĐIềU
TRị BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN HUYếT DO
KLEBSIELLA
TạI KHOA HồI SứC TíCH CựC BệNH VIệN BạCH
MAI
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: 60720122

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.TS. Lờ Th Dim Tuyt
2.TS. Phm Hng Nhung


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
BC
Bilirubin TP

Bilirubin TT
BN
BV
CS
HA
HC
HSTC
KS
NC
NKH
SNK
TB
TC
TKNT
ƯCMD

Bạch cầu
Nồng độ bilirubin máu toàn phần
Nồng độ bilirubin máu trực tiếp
Bệnh nhân
Bệnh viện
Cộng sự
Huyết áp
Hồng cầu
Hồi sức tích cực
Kháng sinh
Nghiên cứu
Nhiễm khuẩn huyết
Sốc nhiễm khuẩn
Trung bình

Tiểu cầu
Thông khí nhân tạo
Ức chế miễn dịch

Viết tắt tiếng Anh
Viết tắt
aPTT
BE
BSI
CRP
CR - KP

Tiếng Anh đầy đủ
Activated partial
thromboplastin time
Base excess
bloodstream infection
C-reactive protein
carbapenem-resistant
Klebsiella pneumoniae

Giải thích tiếng Việt
Thời gian hoạt hóa một phần
thromboplastin
Kiềm dư
Nhiễm khuẩn huyết
Protein phản ứng C
Klebsiella pneumoniae kháng
carbapenem

CRRT
CDC
ESBL
HCO3
Hb
HCT
ICU
INR
KPC
KP - BSI
Mean
MAP
MODS
PaCO2
PaO2
PCR
PCT
PT
SaO2
SCCM/ESIC
M
SBP
SaO2

Continuous
Renal
Replacement Therapy
Center for Disease Control
and Prevention

Extended-spectrum
beta-lactamases
Bicarbonate
Hemoglobin
Hematocrit
Intensive care unit
International
Normalized Ratio
Klebsiella
pneumoniae
carbapenemase
Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

Lọc máu liên tục
Trung tâm kiểm soát bệnh tật
Hoa Kỳ
Enzyme beta-lactamase kháng
với kháng sinh phổ rộng
nhóm betalactam
Bicarbonate
Huyết sắc tố
Dung tích hồng cầu
Khoa hồi sức tích cực
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

Klebsiella pneumoniae sinh
carbapenemase
Nhiễm khuẩn huyết do
Klebsiella pneumoniae
Trung bình

Mean arterial pressure
Huyết áp trung bình
Multiple organ
Hội chứng rối loạn chức năng
dysfunction syndrome
đa tạng
Partial pressure of carbon Phân áp CO2 máu động mạch
dioxide
Partial pressure of oxygen
Phân áp O2 máu động mạch
Polymerase chain reaction
Phản ứng chuỗi men
Procalcitonin
Procalcitonin
Prothrombine time
Thời gian prothrombin
Oxygen saturation
Độ bão hòa ôxy máu động
mạch
Society of Critical
Hiệp Hội hồi sức cấp cứu Hoa
Care Medicine/ European Kỳ/ Hiệp hội Hồi sức tích cực
Society of Intensive Care châu Âu
Medicine
Systolic blood pressure
Huyết áp tâm thu
Arterial oxygen saturation
Độ bão hòa oxy máu động
mạch

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trong
bệnh viện, ngay cả khi được điều trị cấp cứu kịp thời, tích cực, tỷ lệ tử vong
vẫn còn cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan[1],[2],
[3].
Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết nổi lên hiện nay là vi khuẩn Gram
âm, bệnh cảnh lâm sàng thường nặng và hay kèm theo có sốc nhiễm
khuẩn[4].
Vi khuẩn Klebsiella là thành viên của họ Enterobacteriaceae và có ở
miệng và ruột người bình thường. Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella chiếm tỷ
lệ 6 - 13.5% qua các nghiên cứu[4],[5],[6],[7],[8], bệnh thường xảy ra chủ yếu
ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như đái tháo đường, nghiện rượu, ung thư ác
tính, bệnh gan mật, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, điều trị glucocorticoid kéo
dài, và suy thận[8],[9].
Klebsiella có khả năng sinh enzyme: β lactamase phổ rộng ( ESBL) và
carbapenemase. Các enzym này có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng
sinh thuộc nhóm β lactam đặc biệt đối với penicillins và các cephalosporins
thế hệ thứ 3,4. Việc sử dụng rộng rãi cephalosporin phổ rộng tại cộng đồng và
nhiều bệnh viện trên thế giới đã đẩy nhanh sự xuất hiện các ESBL của
Klebsiella. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sinh ESBL 42.6- 65.7%[10],[11],

[12],[13]. Việc Klebsiella đề kháng với các cephalosporin thế hệ 3,4 dẫn đến
tăng sử dụng kháng sinh carbapenem điều trị các nhiễm khuẩn, đã tạo điều
kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của carbapenemase[14].

Enzym

carbapenemase phân giải các KS carbapenem như imipenem, meropenem
trong khi hiện nay các KS thuộc nhóm carbapenem đang là một trong những
lựa chọn cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị NHK do


8

Klebsiella. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ Klebsiella pneumonia kháng
carbapenem 22% - 68%[9],[15],[16],[17],[18].
Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella tỷ lệ tử vong khá cao 20- 40%[8],[9].
Tỷ lệ này đặc biệt cao ở bệnh nhân NKH do Klebsiella kháng carbapenem 40
- 80%[15],[16],[17],[19],[20],[21].
Trước tình hình vi khuẩn Klebsiella gây bệnh ngày càng gia tăng, với cả
Klebsiella cộng đồng và trong bệnh viện, tình trạng đa kháng kháng sinh của
vi khuẩn Klebsiella trở nên trầm trọng, vấn đề điều trị trở nên khó khăn nan
giải, đặc biệt là các nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Do vậy, để góp phần cho
công tác chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này : "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết
quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella tại khoa Hồi sức
tích cực Bệnh Viện Bạch Mai " với các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn

2.

huyết do Klebsiella tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai.
Đánh giá tình hình kháng kháng sinh và kết quả điều trị bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết ở Thế giới, Châu Á
và Việt Nam.


9

1.1.1. Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng,
gây ra do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu. NKH có nguy
cơ tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Lâm
sàng của NKH rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự
khỏi nếu không được điều trị kịp thời [22],[23].
Tại Hoa Kỳ vào cuối những năm 1970, ước tính có 164.000 trường hợp
nhiễm trùng xảy ra mỗi năm. Trong giai đoạn 1979-2000 xấp xỉ 750 triệu
trường hợp nhập viện ở Hoa Kỳ đã xác định được 10,319,418 ca nhiễm khuẩn
huyết, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tăng lên hàng năm là 8,7%[24].
Nghiên cứu của Harrison và CS tại Anh, xứ Wales và Bắc Ailen từ
1996 - 2004 tổng cộng có 343,860 trường hợp nhập viện, xác định có 92,672 ca
NKH nặng trong 24 giờ đầu chiếm tỷ lệ 27,0%. Tỷ lệ này tăng từ 23,5% (1996)
lên 28,7% (2004). Tỷ lệ tử vong NKH nặng đã giảm từ 48,3% (1996) xuống còn
44,7% (2004), nhưng tổng số ca tử vong vẫn tăng từ 9,000 đến 14,000 [25]. Một
phân tích hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu quốc tế trong giai đoạn 1995 đến

2015cho thấy, tỷ lệ NKH toàn cầu là 437/100.000 người mỗi năm [26].
Nghiên cứu của Jason và CS năm 2011 tại 150 khoa HSTC của 16
nước trong khu vực châu Á, tỷ lệ NKH trong số BN nằm tại khoa HSTC dao
động 5-53% tùy theo quốc gia [27]. Nghiên cứu cứu thuần tập tương lai của
Divatia và CS tại 17 ICUs ở Ấn Độ có 162 bệnh nhân người lớn bị nhiễm
khuẩn huyết nặng nhập ICU, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 38% [3].
Tại Việt nam, trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và CS năm 2008,
khi phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ NKH
nói chung là 8% [28]. Mới đây, nghiên cứu của Vũ Đình Phú và CS, năm
2013 ở các khoa HSTC của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKH
chiếm 10,4% [29]. Theo thống kê của Nguyễn Việt Hùng tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết tại bệnh viện Bạch Mai năm 2006 là 8.7%,tỷ lệ trong khối cấp cứu là
10%[5]. Một tổng kết khác của Bùi Hồng Giang (2012) tỷ lệ nhiễm khuẩn


10

huyết bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực là 14.4%[6], của Bế Hồng Thu tại
Trung tâm Chống Độc là 28.8% (2010)[30].
1.1.2. Những tác nhân thường gây nhiễm khuẩn huyết
Tác nhân gây NKH rất đa dạng, có thể là do vi khuẩn Gram dương,
Gram âm và Nấm. Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại
vi khuẩn Gram âm gây NKH giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia. Một nghiên
cứu của Martin và CS tại Mỹ, cho thấy tác nhân gây NKH từ năm 1979 1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế. Tuy nhiên, từ năm 1988 đến
năm 2001 đã có sự gia tăng của vi khuẩn Gram dương [24]. NC của Vincent
và CS 5/2002 tại 198 ICUs ở 24 nước Châu Âu cho thấy, căn nguyên NKH do
Staphylococcus aureus (30%), Pseudomonasspecies (14%), and Escherichia
coli (13%), Klebsiella (6%) Acinetobacter (4 %)[31].
Chun, Syndergaard, Damas, Trubey và cộng sự đăng trên báo Journal
of Laboratory Automation năm 2015, tác nhân gây NKH là vi khuẩn Gram âm

(58 %) vi khuẩn Gram dương (33%), nấm (7%)[4].
Sepsis Pathogen Identification ( Chun, Syndergaard, Damas, Trubey và CS)

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella chiếm từ 6-13.5% qua các
nghiên cứu [5], [6], [4], [7].
1.2. Vi khuẩn Klebsiella
1.2.1. Vị trí phân loại
Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ vi khuẩn đường


11

ruột, được đặt tên nhà vi khuẩn học người Đức Edwin Klebs. Klebsiella là
một trong bốn chi thuộc tộc Klebsielleae. Chi Klebsiella. Gồm các loài :
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae,
Klebsilla rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica,
Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena.
Trong số các loài của chi Klebsiella thì Klebsiella pneumoniae có tầm
quan trọng nhất và được chọn làm đại diện điển hình của chi này.
1.2.2 Đặc điểm sinh học
Các vi khuẩn thuộc giống Klebsiella có hình que, kích thước trung bình
0,3 – 1 x 0,6 – 6 µm, không có lông nên thường không di động, có vỏ dày,
kích thước có thể gấp 2 – 3 lần tế bào vi khuẩn. Vỏ của Klebsiella có bản chất
là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại monosaccharide như: L –
fructose, L – rhamnose, D – mannose, D – glucose, D – galactose, D –
glucuromic acid hoặc D- galacturomic acid, một số chủng có thêm nhóm O –
acetyl và pyruvate. Vỏ có tính ưa nước[32].

Nguồn />1.2.3. Đặc tính sinh hóa
Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose, mantose), sinh khí gas

mạnh, không sinh H2S, VP dương, phản ứng indol âm, Citrat dương, chuyển
hóa nitrat thành nitrit[33].
1.2.4. Kháng nguyên [32]:


12

Các loài thuộc giống Klebsiella chỉ có 2 loại kháng nguyên đó là kháng
nguyên O và kháng nguyên K.
 Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân của vi khuẩn. Đây là thành phần
kháng nguyên của thành tế bào. Thành phần gồm: lipopolysaccarie (LPS),
lipoprotein và peptidoglycan. LPS là kháng nguyên vách chủ yếu của vi
khuẩn đường ruột chính là nội độc tố. Kháng thể chủ yếu đối với kháng
nguyên O là IgM [34].
 Kháng nguyên K: Là kháng nguyên vỏ hoặc màng bọc nằm bên ngoài kháng
nguyên thân. Bản chất hóa học là protein hoặc polisaccharide. Nó có thể dưới
dạng một lớp vỏ dày, quan sát được dưới kính hiển vi quang học thông
thường (như ở Klebsiella) hoặc một lớp rất mỏng chỉ có thể quan sát được
dưới kính hiển vi điện tử (như ở S.typhi).
1.2.5 Khả năng gây bệnh[35]
Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành,
ngoài ra cũng tìm thấy trong hệ hô hấp trên. Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ
hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là một trong những nguyên nhân gây
nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp. Trong đó, Klebsiella pneumoniae và
Klebsiella oxytoca là hai giống thường gặp nhất trong các tác nhân gây nhiễm
khuẩn bệnh viện. Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm khuẩn do
Klebsiella. K. pneumoniae là một căn nguyên gây viêm phổi đã được nói đến
từ lâu. Ngoài ra nó còn có khả năng gây nhiễm trùng huyết, viêm màng não,
viêm tai giữa, viêm xoang, viêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan.
Nguồn lây Klebsiella chủ yếu từ đường ruột, ngoài ra có thể từ họng,

da. Nhờ có vỏ giữ nước nên Klebsiella có thể sống trên da lâu hơn một số vi
khuẩn đường ruột khác. Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua nhiều đường khác
nhau như dụng cụ phẫu thuật, ống dẫn lưu, ống thông tiểu, qua thức ăn, bàn
tay nhiễm khuẩn. Klebsiella bám vào đường hô hấp và tiết niệu nhờ fimbriae
và một yếu tố kết dính có khả năng ức chế mannose. Để có thể xâm nhập vào


13

mô hoặc vào tuần hoàn, vi khuẩn phải vượt qua hệ thống phòng ngự không
đặc hiệu. Vỏ của vi khuẩn có tác dụng chống lại thực bào do có khả năng ức
chế sự opsonin hóa bởi các kháng thể đặc hiệu và bổ thể. Khi vi khuẩn đã vào
tuần hoàn thì nó có thể tới bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Một yếu tố quan trọng
giúp Klebsiella nhân lên tại các mô là khả năng thu nhận sắt nhờ enterochelin
và aerobactin. Sự đề kháng kháng sinh giúp vi khuẩn tiếp tục tồn tại và nhân
lên ở những bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp. Klebsiella sinh ra
nội độc tố LPS, nó có thể giải phóng riêng rẽ hoặc phức hợp với
polysaccaride vỏ, các độc tố này gây ra hủy hoại mô.
1.2.6 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella
1.2.6.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella
Sự kháng thuốc của nhóm vi khuẩn này cực kì nguy hiểm bởi vì bản
thân loại vi khuẩn này có khả năng sinh được hai loại enzyme: β lactamase
phổ rộng và carbapenemase. Các enzyme này làm biến đổi, phá hủy cấu trúc
hóa học của kháng sinh [36]. ESBL có khả năng phân giải hầu hết các loại
kháng sinh thuộc nhóm β lactam đặc biệt đối với penicillins và cephalosporins
thế hệ thứ 3 [37].
Các chủng Klebsiella pneumoniae đã được phát hiện đầu tiên ở Đức
với khả năng chuyển kháng với các oxyimino-cephalosporin (ví dụ như
cefotaxime, ceftazidime và ceftriaxone)[38]. Enzym có trách nhiệm liên quan
đến SHV và được đặt tên là SHV-2. Các beta-lactamases phổ rộng mở rộng TEM

(ESBLs) được phát hiện ở Pháp vào năm 1984 và ở Hoa Kỳ vào năm 1988.
Các loại ESBL không đồng nhất, SHV và TEM ESBLs phát sinh bởi sự
thay thế amino acid, cho phép các enzyme phổ hẹp hơn tấn công các
oxyimino-beta-lactam mới. Các thành viên khác, đặc biệt là các thành viên
của họ CTX-M, đại diện cho plasmid thu nhận beta-lactamase phổ rộng được
xác định bởi gen nhiễm sắc thể[39].


14

Một cơ chế kháng thuốc quan trọng hơn nữa là Klebsiella pneumoniae
còn có khả năng sản sinh được carbapenemase phân giải carbapenem như
imipenem, meropenem, trong khi hiện nay các KS thuộc nhóm carbapenem
đang là lựa chọn cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị NHK do
Klebsiella pneumoniae[40].
1.2.6.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella
• Trên thế giới:
Klebsiella pneumoniae là một mầm bệnh cơ hội gây nhiễm khuẩn cộng
đồng và cả trong bệnh viện, chẳng hạn như viêm phổi, nhiễm trùng đường
tiểu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn vết mổ. Tần số ngày càng tăng của
K.pneumoniae kháng đa kháng gây ra đã được xếp loại như một mối quan
tâm sức khoẻ cộng đồng quan trọng (Cao et al, 2014)[41].
K. pneumoniae kháng đa thuốc gần đây đã nổi lên như là một mầm
bệnh nhiễm khuẩn bệnh đáng lo ngại trên toàn thế giới. Tần suất xuất hiện vi
khuẩn sinh ESBL thay đổi tùy theo quốc gia, viện nghiên cứu.
Trong một mẫu gồm 5739 mẫu phân lập từ 72 bệnh viện Mỹ được thu
thập vào năm 2012, tỷ lệ của ESBLs : 16% do K. pneumoniae, 11,9% ở E.
coli, 10% ở K. oxytoca và 4,8% trong P. mirabilis [42].

15

Trong nghiên cứu của Huang, Pan, Liu và cộng sự bệnh viện
trường Đại học Sun Yat-sen Quảng Châu Trung Quốc, tỷ lệ phát hiện ESBLs
ở K. pneumoniae được tính là 42,68%[13]. Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ ở
Iran (59,20%)[11], cao hơn so với ở Bắc Kinh (32,21%)[43].
Một phân tích hồi cứu dữ liệu của WHONET về các bệnh nhân KP-BSI
nhập viện tại một bệnh viện trường đại học ở Thượng Hải Trung Quốc từ ngày
2011 - 2015, tổng số có 293 trường hợp KP-BSI, 22.18% (65/293) trong số này
là các chủng CRKP, và tỷ lệ CRKP-BSI trong ICU là 59.62% ( 31/52) [9].
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của Cristina, Alicino, Sartini và
cộng sự đã được tiến hành tại ba bệnh viện công chăm sóc bệnh cấp tính dành
cho người lớn ở khu vực đô thị Genoa, miền bắc Italy từ 1/2013- 12/2014:
IRCCS AOU San Martino - IST (bệnh viện A ):1300 giường bệnh (bệnh viện
chăm sóc cấp ba) ; Bệnh viện Galliera (bệnh viện B): 450 giường bệnh ( bệnh
viện chăm sóc cấp ba) ; Bệnh viện Y tế địa phương (LHU) (bệnh viện C) :
630 giường bệnh bệnh viện đa khoa dành cho người lớn. Số giường bệnh
nhân chăm sóc đặc biệt (ICU) ở ba trung tâm như sau: 55 (bệnh viện A); 10
(bệnh viện B); 28 (bệnh viện C). Kết quả nghiên cứu cho thấy 213 lần thu
được CR-Kp BSI, trong số đó có 139 người (65,3%) ở bệnh viện A, 30
(14,1%) ở bệnh viện B và 44 (20,6%) ở bệnh viện C[44].
• Tại Việt Nam
Năm 1999, các tác giả Nguyễn Việt Lan, Võ Thị Chi Mai và Trần Thị
Thanh Nga đã khảo sát 1228 mẫu vi khuẩn đường ruột tại bệnh viện Chợ Rẫy,
kết quả có 4,3% E. coli và 4,7% K. pneumoniae sinh ESBL [45].
Tác giả Vũ Thị Kim Cương thực hiện nghiên cứu từ tháng
10/ 2004 – 6/2005 tại bệnh viện Thống Nhất, thì tỉ lệ sinh
ESBL chung trên các chủng vi khuẩn là 43,8%, trong đó, K.
pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất (53,4%)[46].

16

Nghiên cứu của

Bùi Nghĩa Thịnh, Phạm Anh Tuấn từ

1/1/2010 tới 30/6/2010 tại khoa HSTC Bệnh Viện Trưng Vương,
Klebsiella

spp

có

Cefoperazone/Sulbactam

mức

độ

(23,1%).

đề
Các

kháng

Ceftazidime

kháng

sinh

(27,3%),
mạnh

là

Imipenem/Cilastatin và Meropenem còn khá nhậy với Klebsiella spp, với tỷ
lệ kháng lần lượt là 5,6% và 4,3%[47].
Báo cáo Cao Minh Nga, Nguyễn Thị Yến Chi, Vũ Bảo Châu, Nguyễn
Thanh Bảo tại Bệnh viện 175 từ 8/2009 - 8/2010, khảo sát tỷ lệ vi khuẩn sinh
ESBL từ 127 trực khuẩn gram âm đường ruột phân lập được, có 68 chủng
sinh ESBL, chiếm tỉ lệ 53,5%. Tỉ lệ vi khuẩn K. pneumoniae sinh ESBL cao
nhất (59,21%)[10].
Năm 2012, Nghiên cứu của Bùi Hồng Giang tại khoa Hồi sức tích cực
Bệnh viện Bạch Mai , kết quả KSĐ của K. pneumoniae cho thấy, tỷ lệ đề
kháng với KS của Ampicilin là 100%, Ceftazidime (73.7%), Ceftriaxone
(75%), Cefepime ( 56.6%), Levofloxacin (50%), Piperacilin + Tazobactam
(52.2%), Amikacin (39.1%), Meropenem (21.7%), Imipenem (21.1%)[6].


17

Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae
Nghiên cứu của Bùi Hồng Giang(2012)[6]
Nhạy
Kháng sinh

Số

chủng

Số
chủng

Trung gian

Tỷ lệ
Số
(%) chủng

Kháng

Tỷ lệ
Số
(%) chủng

Tỷ lệ
(%)

Ampicilin

20

0

0

0

0

20

100

Ertapenem

17

6

35,3

2

11,8

9

52,9

Imipenem

23

12

52,2

5

21,7

6

21,1

Meropenem

23

13

56,5

5

21,7

5

21,7

Ceftazidime

19

5

26,3

0

0

14

73,7

Ceftriaxone

20

4

20

1

5

15

75

Cefepime

23

7

30,4

3

13

13

56,6

Amo+A.clavulanic

20

4

20

5

25

11

55

Pipe + Tazobactam

23

6

26,1

5

21,7

12

52,2

Cefo + Sulbactam

14

5

35,7

8

57,1

1

7,1

Gentamicin

23

10

43,5

3

13

10

43,5

Amikacin

23

13

56,5

1

4,3

9

39,1

Levofloxacin

22

9

40,9

2

9,1

11

50

Co-trimoxazol

21

5

23,8

0

0

16

76,2

Fosmycin

16

12

75

1

6,2

3

18,8

Nghiên cứu của Phạm Thị Hoài An, Vũ Lê Ngọc Lan, Uông Nguyễn
Đức Ninh và cộng sự năm 2014 tại Bệnh viện Pasteur, TP Hồ Chí Minh.
Phân tích kết quả kháng kháng sinh của 35 chủng cho thấy,
Klebsiella pneumoniae có mức đề kháng với hầu hết các
kháng sinh. Trong 14 kháng sinh được thực hiện thì Klebsiella
pneumoniae kháng 8 kháng sinh ở mức trên 40%. Trong đó
Klebsiella pneumoniae đề kháng cao nhất với AM (94,29%),


18

tiếp đó là SXT (79,31%), CN, PIP (62,86%); CAZ (51,43%);
MEC (37,14%); AMC (32,35%); NET (22,86%); AN (20%); GM
(28,57%); FT (45,71%); CIP (42,86%); TE (40%) và cuối cùng
tỉ lệ kháng với CS, IPM, MEM thấp nhất (2,86%)[12].

Kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy ,có 23 chủng
Klebsiella pneumoniae sinh β-lactamase phổ rộng chiếm tỉ lệ
65,71% , tỉ lệ Klebsiella pneumoniae sinh carbapenemase là
20%[12].
Năm 2017, báo cáo của Đoàn Mai Phương về tình hình kháng kháng
sinh tại Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn K. pneumoniae tại 3
miền, Bắc, Trung, Nam [48]:
K. pneumoniae sinh ESBL
K. pneumoniae kháng
cephalosporin thế hệ 3
K. pneumoniae kháng
carbapenem
K. pneumoniae kháng
quinolon

Miền Bắc
25.7

Miền Trung
29.3

Miền Nam
35.3

25.2

51.5

57.8

7.3

6.2

29.3

23

37.4

57.8

1.3. Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella
1.3.1 Nhiễm khuẩn nhiễm huyết từ cộng đồng và bệnh viện


19

Nhiễm trùng nguồn gốc từ cộng đồng được định nghĩa là việc nuôi cấy
máu dương tính được thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện[49],[50].
Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị
tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện.
Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh
trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV,

nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác
nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ
bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu
48 giờ [49].
Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức
chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân
thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK
thường trú không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV
ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan
đến ống thông. Nhiễm trùng huyết bệnh viện được định nghĩa là việc nuôi cấy
máu dương tính được thực hiện sau khi nhập viện 48 giờ.
1.3.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến mức độ nghiêm trọng bao gồm nhiễm
trùng và nhiễm khuẩn huyết do nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, có thể
dẫn tới hội chứng rối loạn chức năng cơ quan (MODS) và tử vong
• CDC 2014:
NKH : cấy máu dương tính ít nhất 1 lần với vi khuẩn gây bệnh
• SCCM/ESICM năm 2016 đã xác định[51]:
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) : là tình trạng đáp ứng của cơ thể với
nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe
dọa đến tính mạng
Organ dysfunction : rối loạn chức năng cơ quan thay đổi điểm SOFA so
với SOFA nền ≥ 2


20

Sốc nhiễm khuẩn : là tình trạng tụt HA phải dùng thuốc vận mạch để duy
trì HATB ≥ 65mmHg và lactat > 2 mmol/l mặc dù đã hồi sức sịch.
1.3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

 Đặc điểm lâm sàng:[52],[53]
- Rối loạn thân nhiệt : Sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhiệt độ hậu môn > 38,3
hoặc < 36ºC. Khởi phát đột ngột thường do tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
Triệu chứng sốt có thể không rõ ràng hoặc có thể không sốt trên các trẻ sơ
sinh hoặc bệnh nhân già. Ở bệnh nhân có bệnh đi kèm, nghiện rượu, tăng urê
máu nếu có hạ thân nhiệt, tiên lượng điều trị thường xấu.
- Hạ huyết áp động mạch: huyết áp tâm thu [SBP] <90 mmHg, huyết áp
trung bình [MAP] <70 mmHg, giảm SBP > 40 mmHg.
- Nhịp tim > 90 nhịp / phút
- Tăng thông khí : thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 ≤ 32
mmHg
- Thay đổi tri giác: Trên BN khi có nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn huyết,
việc thay đổi tri giác thường gợi ý tình trạng bệnh nhân sắp vào sốc nhiễm
khuẩn. Các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê. Hôn mê trong
NKH thường không có dấu hiệu thần kinh khu trú trừ một số đối tượng đặc
biệt như trẻ sơ sinh, người già, người có bệnh lý hệ thần kinh trung ương
trước đó hay người có nhiễm khuẩn hệ thần kinh đi kèm. Ít gặp hơn là các
triệu chứng kích động hay có hành vi bất thường. Rối loạn tri giác có thể xảy
ra trên 10 – 70% bệnh nhân được chẩn đoán là NKH .
- Biểu hiện rối loạn chức năng các cơ quan (MODS) : hô hấp, huyết học,
gan, tim mạch, thần kinh, thận ,số lượng cơ quan bị rối loạn càng nhiều , tỷ lệ
tử vong càng cao.
 Cận lâm sàng[53]:
- Xét nghiệm huyết học thường có
+ Công thức bạch cầu: bạch cầu trung tính tăng trên 12.000/mm3 hoặc
giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có > 10% bạch cầu non ở máu ngoại biên. Giảm bạch


21

cầu là một yếu tố tiên lượng nặng, nghiên cứu của Goldstein và CS năm 2005 ở
BN nhiễm khuẩn huyết cho thấy, giảm BC đa nhân trung tính chiếm 15,7% ở
BN còn sống và tăng tới 27,4% ở BN tử vong [22]. Vì thế, trên lâm sàng khi
xét nghiệm huyết học cho thấy, có BC đa nhân trung tính giảm, nhà lâm sàng
cần đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân và có lựa chọn kháng sinh điều
trị thích hợp.
+ Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK.
+ Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm < 100.000/mm3 và/hoặc tiểu
cầu hạ > 30 % giá trị bình thường khi có NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn.
- Sự bất thường của đông máu ( INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây).
- Xét nghiệm sinh hóa trong NKH :
+ CRP: là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường
nồng độ trong máu thấp <7 mg/dl. Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân có
tình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô. Quá trình tổng hợp
CRP ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin. Khi có tình trạng viêm,
CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50
giờ. Nếu tình trạng viêm chưa chấm dứt CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tình
trạng viêm giảm CRP cũng giảm nhanh sau đó. CRP hữu ích trong việc theo
dõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, CRP có
giá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [54],[23]
+ Suy thận cấp (nước tiểu thải ra < 0,5 ml / kg / giờ trong ít nhất hai giờ
mặc dù có hồi sức đủ dịch). Creatinine tăng thêm > 0.5 mg / dL hoặc 44.2 µmol
/L.
+ Procalcitonin (PCT): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và
nhiễm khuẩn huyết. PCT là tiền chất của hormon calcitonin, PCT có nguồn
gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan và monocyte (khi có nhiễm khuẩn mới
xuất hiện). Trong nhiễm khuẩn huyết nồng độ PCT sẽ gia tăng và phát hiện
sau 2 giờ. Giá trị bình thường PCT < 0,5 ng/ml. PCT có giá trị tiên lượng khi
PCT 2,0 đến 10 ng/ml cho thấy, tình trạng đáp ứng viêm toàn thân nghiêm

22

trọng (SIRS), tuy nhiên mới chỉ là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết và chưa có
suy đa tạng. Khi giá trị PCT trên 10 ng/ml cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn
huyết nặng hoặc có SNK [54],[23].
+ Đường máu bình thường hoặc tăng (có thể gặp ở 50% bệnh nhân), tuy
nhiên tiên lượng sẽ không tốt nếu có đường huyết tăng quá cao hoặc hạ quá thấp.
+ Tăng lactate huyết thanh (> 2 mmol / L) có thể là một biểu hiện của
suy tạng trong sự có mặt hoặc không có mặt của hạ huyết áp, tăng lactate có
giá trị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
• Rối loạn chức năng gan: bilirubin (TP, TT, GT) và SGOT, SGPT có thể
bình thường hoặc tăng trong trường hợp có tổn thương gan, viêm gan cấp hay
suy chức năng gan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, SNK, tiên lượng thường
không tốt, tỷ lệ tử vong cao.
• Rối loạn thăng bằng kiềm toan, được thể hiện khi đo khí máu động
mạch: có PaO2 ≤ 75 mm Hg (khí phòng), PaCO2 < 32 mm Hg, Các chỉ số
pH, PCO2, PO2, HCO3 giúp đáng giá mức độ suy hô hấp, toan chuyển hóa…
khi có nhiễm khuẩn huyết nặng và SNK.
• Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình
● Suy thượng thận (hạ natri huyết, tăng kali máu), và hội chứng suy giáp
cũng có thể được tìm thấy trong nhiễm khuẩn huyết.
- Vi sinh : cấy máu , kháng sinh đồ
Các xét nghiệm khác: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, cấy máu…có thể
giúp ích khi truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát [54],[23].
1.3.4 Các hình thái của nhiễm khuẩn do Klebsiella
Ngoài các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân còn có thể có
dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát (ban đầu) hay thứ phát là
những biến chứng của NKH do Klebsiella gây ra trong quá trình điều trị tại
bệnh viện

Ổ nhiễm khuẩn ban đầu thường là những ổ nhiễm khuẩn có trước khi có
xuất hiện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm nhiễm khuẩn huyết,
và thường được các nhà lâm sàng chẩn đoán và ghi nhận lúc nhập viện hoặc


23

khi chẩn đoán. Ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường là những ổ nhiễm khuẩn xuất
hiện sau khi được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết bằng những dấu hiệu lâm
sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ nhiễm khuẩn tiên
phát hoặc thứ phát trên lâm sàng không phải lúc nào cũng dễ dàng với những
bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng . Mặc dù vậy những biểu hiện của các ổ
nhiễm khuẩn này chỉ khác nhau về thời điểm xuất hiện và cùng có những biểu
hiện chung và trong các loài Klebsiella, Klebsiella pneumoniae có tầm quan
trọng nhất.
Tỷ lệ nhiễm K. pneumoniae tăng ở những người bị suy giảm miễn dịch
(ví dụ như đái tháo đường, nghiện rượu, ung thư ác tính, bệnh gan mật, bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính, liệu pháp glucocorticoid, và suy thận) [55],[56].
1.3.4.1 Nhiễm khuẩn ở phổi[57]
Nhiễm trùng phổi do K. pneumoniae bao gồm viêm phổi bệnh viện,
viêm phổi cộng đồng, nhiễm trùng thứ phát ở bệnh nhân COPD, áp xe phổi,
và viêm mủ màng phổi[57].
Xquang của K. pneumoniae[57]


24

1.3.4.2 NKH liên quan đến catheter[57]
Bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter - Nhiễm khuẩn huyết
do Klebsiella (BSIs) thường kết hợp với catheter, mặc dù Klebsiella là một

nguyên nhân tương đối hiếm gặp của các BSI liên quan đến catheter. Trong
một phân tích tiến cứu từ cơ sở dữ liệu SCOPE gồm 24,179 BSI tại bệnh viện
xảy ra tại 49 bệnh viện ở Hoa Kỳ từ năm 1995 đến năm 2002, phần lớn trong
số đó có catheter tĩnh mạch trung tâm, K. pneumoniae chỉ chiếm 5% [58].
1.3.4.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn[57]
Vi khuẩn Gram âm, bao gồm K. pneumoniae, là nguyên nhân ít gặp
của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn . Tỷ lệ thấp K. pneumoniae gây viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn có thể liên quan một phần sự bám dính của vi khuẩn
vào van tim so với các vi khuẩn Gram dương chiếm hầu hết các trường hợp


25

của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (viridans streptococci, coagulase-positive
and coagulase-negative staphylococci, and enterococci) [59].
1.3.4.4 Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu[57]
K. pneumoniae có thể gây nhiễm trùng đường tiểu dưới và trên :
- Viêm bàng quang và viêm thận - bể thận : Các biểu hiện lâm sàng của
viêm bàng quang bao gồm tiểu khó, thường xuyên, cấp tính, đau thắt lưng,
và / hoặc tiểu máu.Các triệu chứng lâm sàng của viêm thận thận bao gồm các
triệu chứng trên (triệu chứng của viêm bàng quang có thể có hoặc không có)
cùng với sốt (> 38ºC), ớn lạnh, đau mạn sườn,và buồn nôn, nôn.
- Áp xe thận, áp xe quanh thận : biểu hiện lâm sàng như viêm thận – bể
thận cấp tính , như sốt, ớn lạnh, và đau vùng sườn. Trong một nghiên cứu hồi
cứu áp xe thận do K. pneumoniae ở 24 bệnh nhân ở Đài Loan ,gây biến chứng
NKH 54%[60].
- Viêm tuyến tiền liệt , áp xe tuyến tiền liệt
1.3.4.5 Nhiễm khuẩn ổ bụng[57]
• Áp xe gan : K. pneumoniae thường liên quan đến bệnh lý gan mật hoặc
viêm đường mật. Các biểu hiện lâm sàng điển hình của áp xe gan là sốt

và đau bụng vùng hà sườn phải. Các triệu chứng thông thường khác
bao gồm vàng da ,buồn nôn, nôn mửa, chán ăn, giảm cân, và khó chịu.
• Áp xe lách : sốt, đau hạ sườn trái và tràn dịch màng phổi trái.
• Viêm phúc mạc : Bệnh nhân thường có sốt và đau bụng và có số bạch
cầu đa nhân được tăng lên trong dịch ổ bụng. Trong số những bệnh
nhân viêm phúc mạc cấy dịch ổ bụng dương tính, hơn 60% là vi khuẩn
gram âm [61]. E.coli là phổ biến nhất, theo sau là K. pneumoniae, có
trong khoảng 10 -15 % các trường hợp .
Hình ảnh áp xe gan K. pneumoniae[57]