Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da – phương pháp đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ở nước ta,dựa trên
những bằng chứng về khảo cổ học người ta đã phát hiện bệnh từ cách đây hơn
7000 năm. Hiện nay ở Việt Nam, sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất trong số
các bệnh lý tiết niệu được điều trị , bệnh chiếm tỉ lệ 45-50% trong bệnh lý tiết


2

1
niệu ở Việt Nam, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70-75%, tuổi thường gặp từ
30-60 tuổi, tỉ lệ gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [1].
Sỏi thận có thể gây ra các biến chứng như viêm nhiễm, suy giảm chức
năng thận, gây nguy hại cho sức khỏe và tính mạng người bệnh vì vậy khi đã
phát hiện sỏi cần điều trị sớm để tránh các biến chứng.Khoảng 80% bệnh sỏi
tiết niệu được chữa khỏi hoặc kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [2],[3].


3

1
Phần còn lại cần phải can thiệp ngoại khoa, với tần suất sỏi tiết niệu ở Việt
Nam là 0,5-2‰ [1], Mỹ là 120-140 trên 100.000 dân mỗi năm [3] thì số lượng
bệnh nhân phải mổ là rất lớn.
Trước năm 1960, ở Việt Nam mổ mở là cách duy nhất trong điều trị
ngoại khoa bệnh sỏi tiết niệu [4]. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật các phương pháp điều trị ít xâm lấn như lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi

4

1
qua đường tự nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể, chỉ định mổ mở trong điều trị sỏi
thận đã thu hẹp dần,trong một số trường hợp là “cứu cánh” cuối cùng khicác
phương pháp điều trị ít xâm hại đều thất bại hoặc không thể áp dụng [5].
Nghiên cứu của Webb và cộng sự năm 1985 ở các cơ sở ngoại khoa của Đức
tỉ lệ mổ mở còn 5% [6].


5

1
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da là một trong số các phương pháp điều trị ít
xâm lấn, ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên
và kỹ thuật này đã áp dụng cho cả bệnh lý tắc nghẽn đường tiết không phải do
sỏi như hẹp khúc nối bể thận-niệu quản.Có những trường hợp trước đây chỉ mổ
mở thì nay có thể áp dụng phương pháp tán sỏi qua da như sỏi san hô [7],[8]
sỏi ởthận ghép [9], dị dạng hệ tiết niệu như thận móng ngựa, thận lạc chỗ...


6

1
Phương pháp này được đặt nền tảng từ năm 1865, khi Thomas Hillier là người
đầu tiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [10]. Tuy nhiên, mãi đến năm
1976 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được Fernstrom và
Johanson thực hiện [11].
Hiện nay trên Thế Giới có 3 hình thức TSTQD là Standard PCNL, Mini

PCNL và Micro PCNL liên quan đến kính cỡ ống nong lớn nhất lần lượt là


7

1
26-30fr, 16-20fr và 10-14fr, kích thước ống nong nhỏ giúp BN đỡ đau sau mổ,
giảm chảy máy, suy thận tiềm tàng cũng như các biến chứng khác. Từ những
tiến bộ về kỹ thuật của phương pháp này trên thế giới, năm 2014 tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức bắt đầu triển khai phương pháp TSQD bằng đường hầm
nhỏ dưới định hướng của siêu âm, kích cỡ ống nong và Amplatz lớn nhất là
18fr và có hai tư thế bệnh nhân thường được các phẫu thuật viên áp dụng là tư


8

1
thế bệnh nhân nằm sấp và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng. Đặc biệt bệnh nhân
tán sỏi qua da phương pháp đường hầm nhỏ ở tư thế nằm nghiêng có nhiều ưu
điểm như ít hạn chế hô hấp và tuần hoàn, có thể tiến hành trên các bệnh nhân
gù lưng, béo phì, xử lý các tai biến nhanh hơn nếu phải mổ mở do các bác sỹ
tiết niệu quen với tư thế này và có thể tiến hành một cách an toàn ngay cả
dưới điều kiện gây tê vùng. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành


9

1
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da – phương pháp
đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức"

với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân sỏi thận
được tán sỏi qua da – phương pháp đường hầm nhỏ.


10

1
2. Đánh giá kết quả tán sỏi Thận qua da – phương pháp đường hầm
nhỏ tư thế nằm nghiêng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


11

1
1.1. Giải phẫu.
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài.
1.1.2. Liên quan thận.
1.1.3. Hình thể trong.
1.1.4. Phân bố mạch thận.
1.1.5. Hệ thống đài bể thận.


12

1
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da:

1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học sỏi.
1.4. Chẩn đoán sỏi thận
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.5.1. Nội khoa
1.5.2. Điều trị ngoại khoa


13

1
1.5.2.1. Các phẫu thuật kinh điển
1.5.2.2. Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận
Tán sỏi thể ngoài cơ thể ( TSNCT).
Tán sỏi nội soi ngược dòng.
Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc.
Tán sỏi qua da.


14

1
* Tán sỏi thận qua da tư thế nằm nghiêng:
*Chỉ định tán sỏi thận qua da – phương pháp đường hầm nhỏ tư thế
nằm nghiêng:
*Chống chỉ định
*Các tai biến, biến chứng của phương pháp TSTQD:


15

1
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán
xác định là sỏi thận và được thực hiện tán sỏi thận qua da - phương pháp


16

1
đường hầm nhỏ bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng tại khoa phẫu thuật tiết niệu
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 09 năm 2017 đến
tháng 6 năm 2018.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
- Sỏi bể thận và sỏi niệu quản trên có kích thước lớn hơn 20mm.


17

1
- Sỏi bể thận, niệu quản trên kết hợp với sỏi đài thận.
- Sỏi thận bán san hô.
- Sỏi đài dưới kích thước ≥ 1,5cm
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Chống chỉ định tuyệt đối khi có rối loạn đông máu đã được điều trị


18

1
mà không hiệu quả.
- Những bất thường về mạch máu trong thận có nguy cơ chảy máu nặng.
- Bất thường giải phẫu: Hẹp tắc niệu quản, niệu quả sau tĩnh mạch chủ
- Sỏi thận kết hợp với u thận
- Những bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu sốt cao; Đái đục, buốt
dắt hoặc có số lượng BC trên 100/vi trường.


19

1
- Thận ứ nước trên CLVT thấy mất chức năng, siêu âm đài bể thận giãn
rộng, nhu mô mỏng < 5mm.
- Bệnh nhân có thai

2.2. Phương pháp nghiên cứu


20

1
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.2.2 Mẫu nghiên cứu:
- Mẫu nghiên cứu: Mẫu thuận tiện.


21

1
- Cỡ mẫu: Tất cả các BN áp dụng Tán sỏi thận qua da – Phương pháp
đường hầm nhỏ bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng tại khoa phẫu thuật tiết niệu
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong thời gian từ 09-2017 đến 06 -2018.( Ước
tính khoảng 120 bệnh nhân)
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.


22

1
* Các thiết bị cho hình ảnh:
- Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W.
- Hệ thống camera: Karl Storz Telecam, hệ màu PAL độ phân giải trung
tâm 450 dòng. Chức năng zoom tiêu cự 25 đến 50mm.


23

1
- Monitor: hiệu Sony chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ màu PAL NTSC độ phân giải cao đạt trên 600 dòng.
- Máy siêu âm xách tay Sam sung.
- Ống kính bán cứng của Karl Storz cỡ 9,5 Fr; 6,5 Fr.


24

1
* Dụng cụ phẫu thuật:
- Bàn mổ: là loại bàn mổ thông thường có thể thay đổi tư thế, tư thế sản

khoa để đặt ống thông niệu quản, tư thế nằm nghiêng.
- Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận.


25

1
+ Kim chọc dò: là kim chọc động mạch Dosantos 18G x 220mm có 3
thành phần,vỏ kim ngoài cùng có phần đầu thẳng, phía trong là thân kim rỗng
có đầu vát nhọn và trong cùng là que thông nòng (mandrin),đường kính kim
0,35mm. Ngoài ra có thể dùng các loại kim chỉ có 2 thành phần loại CHIBA
hoặc LORETTO.