NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và VAI TRÒ của cắt LỚPVI TÍNH đa dãy TRONG CHẨN đoán VIÊM tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THANH XUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THANH XUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

HU

: Hounsfield unit

GCOM

:Giun chui ống mật

OMC

: Ống mật chủ

VTC

:Viêm tụy cấp

TB

: Trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU TỤY ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH....3
1.1.1. Hình thể ngoài.................................................................................3
1.1.2. Hình ảnh tổ chức học của tụy..........................................................5
1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc......................................................6
1.2. NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TỤY CẤP...........................................8
1.2.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học.............................................8
1.2.2. Viêm tụy cấp do rượu.....................................................................8
1.2.3. Các nguyên nhân khác.....................................................................8
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA VIÊM TỤY CẤP...................................9

1.3.1. VTC thể phù nề...............................................................................9
1.3.2. VTC thể hoại tử chảy máu..............................................................9
1.4. SINH LÝ BỆNH..................................................................................10
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.............................................................11
1.5.1.Triệu chứng cơ năng.......................................................................11
1.5.2. Triệu chứng toàn thân....................................................................11
1.5.3. Triệu chứng thực thể......................................................................11
1.6. XÉT NGHIỆM SINH HÓA HUYẾT HỌC.........................................12
1.6.1. Amylaza.........................................................................................12
1.6.2. Lipaze............................................................................................13
1.6.3. Các xét nghiệm thông thường khác...............................................13
1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp............................15
1.7.1. Siêu âm..........................................................................................15
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................15
1.7.3. Chụp cộng hưởng từ......................................................................22
1.7.4. Chụp tụy qua da.............................................................................22
1.7.5. Các thăm khám khác.....................................................................22
1.8. Biến chứng của viêm tụy cấp...............................................................23
1.8.1. ổ dịch khu trú.................................................................................23


1.8.2. Áp-xe tụy.......................................................................................23
1.8.3. Nang giả tụy..................................................................................24
1.8.4. Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá...................................................24
1.8.5. Biến chứng mạch máu...................................................................25
1.9. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ VIÊM TỤY CẤP...25
1.9.1. Trên thế giới..................................................................................25
1.9.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt nam................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................30

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu..............................30
2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU.....................................................................30
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................30
2.4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VTC TRÊN CHỤP CLVT.........................31
2.4.1. Chẩn đoán VTC dựa trên các dấu hiệu CLVT sau.....................31
2.4.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT của VTC.............................................31
2.4.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính các biến chứng tụy............................32
2.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU............................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................33
3.1. MỘT SỐ ĐẶCĐIỂM CHÍNH CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.......33
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH CỦA BỆNH VIÊM TỤY
CẤP.....................................................................................................36
3.3. ĐỐI CHIẾU PHÂN ĐỘ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH VỚI DIỄN BIỄN
LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY CẤP.......................................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới............................................................33
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi.................................................33
Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp...................................................34
Bảng 3.4. Nguyên nhân VTC trên CLVT........................................................34
Bảng 3.5. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng..................................35
Bảng 3.6. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cận lâm sàng....................35
Bảng 3.7. Đặc điểm về kích th ước tụy........................................................36

Bảng 3.8. Đặc điểm bờ tụy...........................................................................36
Bảng 3.9. Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm cản quang..............................36
Bảng 3.10. Tình trạng ống tụy chính...............................................................37
Bảng 3.11. Đặc điểm cấu trúc tụy trước tiêm............................................37
Bảng 3.12. Đặc điểm cấu trúc tụy sau tiêm cản quang.............................37
Bảng 3.13. Tình trạng khoang mỡ quanh tụy.............................................37
Bảng 3.14. So sánh kích thước tụy giữa thể phù và thể hoại tử......................38
Bảng 3.15. So sánh đường bờ tụy giữa thể phù và thể hoại tử........................38
Bảng 3.16. So sánh tỉ trọng nhu mô tụy trước tiêm giữa thể phù và thể hoại tử...38
Bảng 3.17. So sánh tổ chức mỡ quanh tụy giữa thể phù và thể hoại tử..........38
Bảng 3.18. Số lượng ổ dịch quanh tụy........................................................39
Bảng 3.19. Vị trí ổ dịch..................................................................................39
Bảng 3.20. Tràn dịch màng phổi..................................................................39
Bảng 3.21. Biến chứng của viêm tụy cấp...................................................40
Bảng 3.22. Phân độ VTC trên CLVT theo Balthazar....................................40
Bảng 3.23. Phân loại độ hoại tử trên CLVT.................................................40
Bảng 3.24. Phân độ nặng nhẹ trên CLVT theo cách tính đi ểm của
Balthazar......................................................................................41
Bảng 3.25. Đối chiếu phân độ trên CLVT và thời gian n ằm vi ện..............41
Bảng 3.26. Đối chiếu giữa mức độ hoại tử nhu mô tụy với thời gian nằm
viện...............................................................................................41
Bảng 3.27. Đối chiếu giữa chỉ số trầm trọng với thời gian nằm viện..........42
Bảng 3.28. Đối chiếu phân độ trên CLVT vứi biến ch ứng.........................42
Bảng 3.29. Đối chiếu giữa mức độ hoại tử nhu mô tụy v ới biến ch ứng . 43
Bảng 3.30. Đối chiếu chỉ số trầm trọng và biến chứng ..................................43



DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan của tụy.........................................................3
Hình 1.2. Hình thể ngoài và các ống tụy...........................................................6
Hình 1.3: Sơ đồ khoang sau phúc mạc..............................................................7
Hình 1.4: Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener...............................17
Hình 1.5 Đường lan tỏa của dòng viêm tụy...................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) làtình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy v ới việc
giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy đây là m ột b ệnh
lí cấp tính thường gặp trên lâm sàng, là vấn đề đã và đang thu hút đ ược
sự quan tâm của các nhà khoa học, không chỉ bởi tỉ lệ m ắc bệnh mà còn
do việc tìm kiếm các nguyên nhân gây ra bệnh. Bệnh có xu thế ngày càng
tăng, có lẽ do sự liên quan đến lạm dụng r ượu và khả năng ch ẩn đoán
bệnh ngày càng . Theo ước tính của tổ chức Y tế Thế giới hằng năm tần
suất mắc bệnh khoảng 25-50 bệnh nhân/100 000 dân
Tại Mỹ , theo thống kê năm 2014 có khoảng 210.000 tr ường h ợp
viêm tụy cấp với tỉ lệ biến chứng suy đa phủ tạng khoang 10%, t ỉ lệ t ử
vong xấp xỉ 5%. Ở Việt Nam bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên trong
những năm gần đây, theo số liệu thống kê của Bệnh viện Việt Đức t ừ
1991 đến năm 1993 có 288 bệnh nhân bị viêm tụy c ấp, từ năm... đ ến
năm ... có ... trường hợp bị viêm tụy cấp. Viêm tụy c ấp là bệnh có di ễn
biến phức tạp khó chẩn đoán và có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm.
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp cũng rất đa d ạng, tuy nhiên các
dấu hiệu lâm sàng gợi ý thường gặp: đau bụng d ữ d ội vùng th ượng v ị
lan ra sau lưng, nôn, chướng hơi. Để chẩn đoán xác đ ịnh viêm t ụy c ấp
cần dựa vào các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: siêu âm và chụp c ắt

lớp vi tính. Chụp cắt lớp vi tính không những có giá trị trong ch ẩn đoán
mà còn đánh giá mức độ tổn thương của tụy góp phần tiên l ượng b ệnh
Hội nghị quốc tế Atlanta 9/2012 đã thống nhất viêm tụy cấp đ ược
chia thành hai thể: thể phù và thể hoại tử, chẩn đoán phân biệt quan
trọng vì diễn biến lâm sàng khác nhau, thể phù ít bi ến ch ứng th ường


2

đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử chỉ chiếm khoảng 20%
nhưng tiên lượng nặng và diễn biến phức tạp hay có biến ch ứng tỉ l ệ tử
vong cao, khoảng 10% với thể hoại tử vô khuẩn và khoảng 35% v ới th ể
hoại tử nhiễm khuẩn. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào chẩn đoán
hình ảnh. Có nhiều biện pháp chẩn đoán như siêu âm qua đường bụng,
siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính đ ược s ử dụng nh ưng
mỗi phương pháp có những ưu điểm và hạn chế nhất định. CLVT tránh
được hạn chế của những phương pháp khác, ngày càng t ỏ ra h ữu hi ệu
trong chẩn đoán, theo dõi tiên lượng và điều trị. Trên thế giới CLVT được
dựa vào chẩn đoán VTC từ những năm cuối thế kỷ 20 về sau cùng v ới s ự
phát triển của khoa học công nghệ, các thế hệ máy CLVT ngày càng t ốt
hơn, chất lượng chẩn đoán ngày càng cao hơn. Ở Việt Nam, năm 1991
lần đầu được sử dụng tại bệnh viện Việt Xô, sau đó đến bệnh viện Vi ệt
Đức, hiện nay các bệnh viện tỉnh và một số bệnh viện huy ện đã có máy
CLVT, đến nay CLVT ổ bụng được coi là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh có giá trị cao trong tiên lượng thông qua bảng điểm Balthazar.
Tại Việt Nam, việcchẩn đoán viêm tụy cấp những trường h ợp khó,
lâm sàng không điển hìnhvà viêm tụy cấp hoại tử thể nhẹ khi ổ hoại t ử
bắt đầu xuất hiện với kích thước nhỏ còn gặp khó khăn, máy CLVT 64
dãy với độ phân giải cao khả năng cắt khối và dựng hình rõ có th ể phát
hiện sớm những những ổ hoại tử nhỏ khi mới bắt đầu hình thành giúp cho

chẩn đoánkịp thời, tiên lượng chính xác và điều trị hiệu quả. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò
của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm tụy cấp " với hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong viêm t ụy c ấp


3

2.Đánh giá liên quan giữa đặc điểm hình ảnh cắt l ớp vi tính đa dãy
với mức độ lâm sàng của viêm tụy cấp

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TỤY ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1.1.1. Hình thể ngoài
Tụy là một cơ quan ở sâu trong phúc mạc phía trên cột sống ngang
mức L1 - L2, giữa tá tràng và lách, sau dạ dày, phía tr ước các m ạch máu
lớn, nằm trải dài ngang theo trục hướng lên trên cao và sang trái v ề
hướng rốn lách, cố định ở khung tá tràng ở thành lưng. Kích th ước: dài
16-20cm, cao 4-5cm, dày 2-3cm
1.1.1.1. Đầu tụy
Đầu tụy nằm đúc khuôn trong khung tá tràng tạo thành kh ối tá t ụy
có liên quan chặt chẽ với nhau về chẩn đoán hình ảnh và phẫu thu ật. Nó
gồm có hai phần quan trọng:
- Tụy nhỏ hay móc tụy có hình như cái móc câu n ằm phía sau
mạch mạc treo tràng. Kích thước của phần này rất đa dạng th ậm chí
không có

4

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan của tụy (theo F.H. Netter )
- Phần sau tĩnh mạch cửa được tạo bởi mô tụy, các s ợi th ần kinh
và những mạch máu nhỏ. Phần này cố định ở phía trước động mạch chủ
ngang mức xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên.
Liên quan vùng đầu tụy:
- Mặt trước: liên quan với phúc mạc, dính vào m ạc treo đại tràng
ngang, ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang liên quan với gan và môn vị
dạ dày, ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang liên quan v ới quai ru ột
non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành
khuyết tụy.
- Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (m ạc
Treitz). Liên quan với động mạch tụy tá tràng sau, động m ạch v ị tá tràng,
ống mật chủ, mạch máu thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ,
thượng thận phải và thận phải.


5

- Tá tràng và tụy cùng nằm sau phúc mạc nên trong bệnh VTC các
tụ dịch lớn quanh tụy có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng
1.1.1.2. Eo hay cổ tụy
Là một phần hẹp nằm ngay trước mạch mạc treo tràng, nối đầu tụy và
thân tụy. Theo một vài tác giả: một đường vẽ dọc theo bờ trái của tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên là giới hạn chính xác giữa cổ và
thân tụy
Liên quan eo tụy:
- Giữa động mạch vị tá tràng và bờ trái của hợp lưu lách - mạc treo
tràng.

- Bên phải với trục mạc treo.
- Liên quan với trục của mạc treo - cửa.
1.1.1.3. Thân tụy
Nằm ngang trước cột sống, thân tụy nằm dẹt lại theo chiều trước
sau và rất dễ bị chấn thương trong các trường hợp chấn th ương tụy.
Phía trước tiếp xúc với mặt sau dạ dày .
Liên quan thân tụy:
- Bờ trên: với động mạch thân tạng, động mạch gan chung, động mạch
lách.
- Bờ dưới: động mạch mạc treo tràng dưới.
- Bờ trước: phân chia hai lá mạc treo đại tràng ngang.
- Mặt trước: với phúc mạc, túi mạc nối mặt sau dạ dày.
- Mặt sau: với mạc treo tá tràng, động mạch chủ, gốc động m ạch
mạc treo tràng trên, trụ hoành, tĩnh mạch lách, tuyến thượng thận trái.
- Mặt dưới: rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào.
- Mặt trên: có động mạch lách đi qua.


6

1.1.1.4. Đuôi tụy
Nó được phân cách với phần thân tụy bằng một đường kẻ dọc
xuất phát từ điểm mà tĩnh mạch lách bắt chéo bờ trên c ủa tụy.
Liên quan đuôi tụy với lách, dạ dày, góc đại tràng trái. Trong VTC
dịch viêm có thể lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nối tụy lách .
1.1.2. Hình ảnh tổ chức học của tụy
1.1.2.1. Tụy nội tiết
Các tiểu đảo Langerhans tạo nên một đám tế bào đóng vai trò n ội
tiết chính của tụy, trong đó tế bào bêta (60%) tiết ra Insulin, tế bào
anpha tiết ra Glucagon, tế bào denta tiết ra Somatostatin, còn lại một số

tế bào khác được gọi là từ bào PP bài tiết hormon chưa rõ ch ức năng g ọi
là polypeptit, những năm gần đây người ta cho r ằng các hormon này có
ảnh hưởng điều chỉnh chức năng tụy ngoại tiết .
1.1.2.2. Tụy ngoại tiết
 Nhú tá tràng là nơi hội tụ của đường mật và tụy.
 Ông tụy phụ (ống Santorini).

ống tụy phụ

Nhú tá bé

ống tụy chính

Nhú tá lớn


7

Hình 1.2. Hình thể ngoài và các ống tụy (theo F.H. Netter )
 Ống tụy chính (ống Wirsung): nằm dọc theo tuyến tụy từ đuôi
tới phần giữa của đầu tụy đổ vào đoạn D2 trong 90% tr ường
hợp và nhận:
- Ống tụy phụ ở ngang mức vùng đầu, đổ vào nhú tá bé hay núm tá
bé.
- Ống dưới của đầu tụy đi lên từ móc tụy.
Trên thực tế có rất nhiều sự biến đổi về giải phẫu của hệ thống
ống hoặc là về mặt phân chia ống tụy hoặc là sự đổ vào tá tràng c ủa
đường mật. Mỗi một sự biến đổi này có thể là nguyên nhân trong các
bệnh lý tụy hay đường mật .
1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Trên mặt phẳng cắt ngang, vuông góc với trục cơ thể, khoang sau
phúc mạc được chia thành 3 cấu trúc riêng biệt bởi hai lá của cân thận và
cân nón ngoài.
Ở phía trong, hai lá trước và sau của cân thận bọc lấy th ận và
tuyến thượng thận tạo nên khoang quanh thận.
Ở phía ngoài cân nón ngoài hoà với các lớp của phúc m ạc thành
bụng sau. Khoang cạnh thận giới hạn ở trước là các lớp của phúc m ạc
thành bụng sau, phía sau bởi mạc trước thận, phía ngoài b ởi cân nón
ngoài, liên tục với khoang cạnh thận bên đối diện qua đường gi ữa.
Khoang cạnh thận trước kéo dài lên phía trên liên quan t ới c ơ hoành, khe
thực quản, kéo dài xuống dưới dọc theo mặt trước ngoài cơ thắt lưng
liên quan với khoang sau phúc mạc của khung ch ậu gồm: khoang quanh
bàng quang, khoang trước xương cùng, đây chính là đ ường lan tràn c ủa


8

dòng chảy tụy sau phúc mạc.
Tụy nằm trong khoang cạnh thận trước cùng với tá tràng, đại
tràng xuống và lên, do đó khi viêm tụy, dịch viêm lan ngay vào khoang
cạnh thận trước. Khoang cạnh thận sau giới hạn ở phía trước là cân
thận sau và cân nón ngoài, giới hạn phía sau là mạc ngang bụng, phía
trong là các cơ thắt lưng chậu và cơ vuông l ưng, ở phía ngoài khoang
thông với tổ chức mỡ trước phúc mạc vùng mạng sườn.

Hình A

Hình B

Hình 1.3: Sơ đồ khoang sau phúc mạc

A:
B:

Lớp cắt ngang qua tụy: 1. Tụy ; 2. Đại tràng lên và xuống; 3. Khoang
cạnh thận trước; 4. Khoang quanh thận; 5. Giới hạn phúc mạc sau.
Lớp cắt ngang qua thận trái: 1. Khoang cạnh thận tr ước; 2. Phúc
mạc thành sau; 3. Đại tràng xuống; 4. Khoang cạnh thận sau; 5.
Thận bao bọc bởi lớp mỡ quanh thận; 6. Cơ đái chậu.
Tất cả các khoang sau phúc mạc đều chứa tổ chức mỡ số lượng

khác nhau tuỳ cá thể, nhưng khoang cạnh thận trước phải và hai khoang
cạnh thận sau hẹp hơn. Theo Gérota cân thận sau dày và nhiều l ớp,
trong khi cân thận trước rất mảnh có khi khó xác đ ịnh. Do c ấu trúc
mảnh của cân thận trước nên dịch viêm của tụy dễ dàng lan vào khoang
quanh thận .
1.2. NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TỤY CẤP


9

Có hai nguyên nhân chính gây VTC là nguyên nhân cơ học và do
rượu
1.2.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học
Đây là nguyên nhân chính, trong đó có:
- Sỏi túi mật và sỏi đường mật .
- Giun chui lên đường mật, ống tụy là một đặc trưng của Việt
Nam nói riêng và các nước nhiệt đới nói chung
- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc u bóng Vater
1.2.2. Viêm tụy cấp do rượu
- Vai trò của rượu được đánh giá rất khác nhau, VTC th ường xảy ra

trong giai đoạn ngộ độc rượu cấp hoặc ở những người nghiện rượu.
- Ở các nước Tây Âu nguyên nhân này chiếm tới 40% tr ường h ợp .
Gần đây ở nước ta số bệnh nhân VTC do rượu cũng tăng lên đáng kể,
những người nghiện rượu thường gây ra viêm tụy mãn tính
1.2.3. Các nguyên nhân khác (hiếm gặp)
- Tăng mỡ - protein huyết
- Cường cận giáp trạng và tăng canxi máu: là một nguyên nhân khá
thường gặp của VTC
- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi
- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày ghép thận, ghép
tim, nhất là sau mổ vùng quanh tụy và quanh bóng Vater...
- Sau chụp mật tụy ngược dòng nội soi hoặc n ội soi can thi ệp
đường mật và cơ thắt Oddi
- Sau chấn thương tụy
- Đợt cấp của viêm tụy mãn
- Những bất thường về giải phẫu:
+ Tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh


10

+ Tụy chia: gặp ở 4-8% người bình thường, dẫn đến rối loạn bài
tiết của dịch tụy qua hai ống tụy chính và ống tụy phụ
+ Bất thường ống gan: hẹp, giãn, ống gan chung dài
+ Kèm động mạch mạc treo tràng
+ Túi thừa tá tràng.
- VTC do thuốc: một số thuốc khi dùng có th ể gây VTC nh ư thu ốc
giảm

miễn

dịch

(azathioprine,

6-mercaptopurine),

sulfonamid,

furosemid, estrogen....
- VTC do nhiễm trùng như quai bị, nhiễm xoắn trùng...
- Các bệnh lý của mạch máu như viêm mạch máu, co thắt mạch, tắc
mạch do các mảng xơ vữa, sau điều trị nút mạch bằng hoá chất trong u gan
- Ngoài ra có một số trường hợp không xác định được nguyên
nhân, chiếm khoảng 10%
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA VIÊM TỤY CẤP
1.3.1. VTC thể phù nề:là thể thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp.
- Về đại thể: tổ chức tụy to hơn bình thường, căng phù nh ư đ ược
phong bế novocain, tổn thương có thể khu trú ở đầu tụy, thân tụy, đuôi
tụy hoặc lan tỏa ra toàn bộ tuyến tụy cũng có khi lan rộng ra các tổ ch ức
xung quanh tụy và sau phúc mạc, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang. ổ
bụng có thể có dịch hồng, tồn tại các ổ dịch khu trú xung quanh tụy
- Về vi thể: có hiện tượng phù kẽ của tụy, hoại tử m ỡ tổ ch ức xung
quanh tụy.
1.3.2. VTC thể hoại tử chảy máu: là thể nặng của VTC, chiếm khoảng
20% trường hợp.
Tổn thương đại thể - Về đại thể: khi mổ thấy trong ổ bụng có ít n ước máu, th ường

màu đỏ sẫm, có khi hơi đục, số lượng thay đổi t ừ vài mm đến hàng lít.

11

Hiện tượng hoại tử mỡ biểu hiện những vết trắng bóng như những vết
nến có thể thấy trên bề mặt tụy xung quanh tụy, gốc m ạc treo đại tràng
ngang, có khi lan tỏa khắp bụng ở các lá phúc mạc. Tuy ến t ụy to ra, b ờ
không đều có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen lẫn v ới nh ững ổ
chảy máu đỏ sẫm, có thể khu trú ở một phần tụy có khi lan rộng toàn bộ
tụy. Dịch và tổ chức hoại tử khu trú ở quanh tụy cũng có thể lan theo
rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, ra sau phúc m ạc, th ậm chí xu ống
tới túi cùng Douglas
- Về vi thể: tổ chức liên kết, tuyến tụy và ống tuy ến đều bị hoại
tử. Các mạch máu trong tuyến tụy bị tắc và hoại tử. Các đảo tụy n ội ti ết
cũng bị tổn thương. Khoảng 30-70% trường hợp có nhiễm trùng tổ ch ức
tụy hoại tử bởi nhiều loại vi khuẩn
1.4. SINH LÝ BỆNH
Bình thường các men tiêu hủy protein của tụy như trypsin,
chymotrypsin ... được tiết ra dưới dạng tiền men và theo ống dẫn của tụy
đổ vào tá tràng, tại đó chúng được hoạt hóa bởi men enterokinase do tá
tràng tiết ra để phân hủy protein của thức ăn. Khi các tiền men này bị hoạt
hóa ngay trong tổ chức tụy sẽ phân hủy tổ chức tụy và gây ra VTC với các
rối loạn bệnh lý
Có nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp. nói
chung các thuyết đều cho rằng một số men tụy tiết ra nh ất là trypsin
được hoạt hóa ngay trong tụy, làm tiêu hủy tụy và gây viêm t ụy
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy những men tiêu
protein của tụy như trypsin chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase
phospholipase A do tụy tiết ra dưới dạng tiền men c ần đ ược ho ạt hoá
mới có tác dụng tiêu hủy protein. Trypsin có vai trò trung tâm trong s ự
hoạt hóa này. Đầu tiên trypsin bị hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra

12

từ tá tràng, sau đó trypsin lại hoạt hoá các men tiêu protein khác của t ụy.
Phospholipase A gây ra các biến loạn ở phổi trong bệnh c ảnh viêm t ụy
cấp. Elastase gây ra các tổn thương ở các mạch máu gây chảy máu do tác
động trực tiếp trên các sợi đàn hồi cuả thành mạch. Hoại tử m ỡ là k ết
quả của sự hoạt hóa men lipase. Chymotrypsin gây phù n ề th ương t ổn
mạch máu, ngoài ra còn nhiều men khác tác động trên mạch máu và độc
với tế bào cũng được hoạt hóa
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.5.1.Triệu chứng cơ năng
1.5.1.1. Đau bụng: VTC thường khởi phát bằng dấu hiệu đau bụng, đau trên rốn,
lan sang hai bên vùng dưới sườn phải trái, đau xuyên ra sau lưng
Trong trường hợp VTC do giun chui vào ống mật chủ thì bệnh
nhân đau dữ dội vùng trên rốn, trong cơn đau bệnh nhân có nh ững tư
thế đặc biệt để chống đau như nằm phủ phục, chổng mông hoặc gác
chân lên tường, nằm đầu dốc
Nếu VTC do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn bệnh nhân
còn đau dưới sườn phải, xiên ra sau lưng và lên vai ph ải.
VTC do rượu: thường khởi phát sau khi uống r ượu bia, tr ước đây
thường mô tả VTC khởi phát sau bữa ăn uống thịnh soạn
1.5.1.2. Nôn bí trung đại tiện: kèm theo đau bụng, nôn hoặc buồn nôn, không
đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng tức đầy hơi
1.5.1.3. Sốt: nói chung bệnh nhân không sốt ngoài những trường hợp VTC do
sỏi mật
1.5.2. Triệu chứng toàn thân
- Đối với VTC thể nhẹ: tình trạng toàn thân không trầm trọng, tỉnh
táo hơi mệt mỏi, mạch huyết áp ổn định không khó thở

13

- Đối với VTC thể nặng: có biệu hiện choáng nh ư người giá l ạnh,
vã mồ hôi, nhợt nhạt, hỏi trả lời chậm chạp, mạch nhanh huy ết áp tụt
1.5.3. Triệu chứng thực thể
1.5.3.1.

Bụng chướng:bụng chướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ
trong

1.5.3.2.

Đau trên rốn có phản ứng thành bụng: phản ứng thành bụng ở
vùng thượng vị có khi co cứng thành bụng nên bị nhầm lẫn v ới
thủng ổ loét dạ dày tá tràng

1.5.3.3.

Điểm đau sườn lưng: phần lớn bệnh nhân có điểm sườn lưng
đau, bên phải bên trái hoặc cả hai bên, ấn tay vào gi ữa x ương
sườn XII và khối cơ lưng bệnh nhân đau

1.5.3.4.

Các triệu chứng khác

1.5.3.4.1. Khối vùng trên rốn: có thể thấy một khối vùng trên r ốn, căng
đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống hai bên s ườn

1.5.3.4.2. Dịch màng phổi: rất hay gặp tràn dịch màng phổi bên trái có khi
cả hai bên (hội chứng 3 giảm ở đáy phổi)
1.5.3.4.3. Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen), dấu hiệu này ít gặp
nhưng. Nếu có là biểu hiện của chảy máu vùng tụy, quanh tụy
và là dấu hiệu rất nặng
1.6. XÉT NGHIỆM SINH HÓA HUYẾT HỌC
1.6.1. Amylaza: là xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán VTC, bình thường
nồng độ amylaza máu <220U/l, amylaza niệu < 1000U/l. Trong VTC amylaza
tăng nhanh trong máu trong vòng 24 giờ đầu, đào thải nhanh qua thận, sau đó trở
lại bình thường sau 48 đến 72 giờ. Nhiều tác giả cho rằng amylase máu tăng gấp
4-6 lần mức bình thường là có thể chẩn đoán VTC. Amylaza tăng không đặc
hiệu có thể gặp trong bệnh cảnh thủng ổ loét dạ dày hành tá tràng, nhồi máu mạc


14

treo, nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ ngực - bụng, chửa ngoài tử
cung... Trong một số trường hợp amylaza không tăng (do đó quá thời kỳ tăng,
hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy), 10-30% bệnh nhân VTC có amylaza
bình thường. Amylaza niệu tăng muộn hơn so với amylase máu và kéo dài nên
có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh
1.6.2. Lipaze: so với amylaza máu tăng thì lipaza máu tăng là dấu hiệu đặc
hiệu và nhạy hơn trong chẩn đoán VTC, đồng thời lypase máu tăng kéo dài
nên có tác dụng đánh giá sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên việc định lượng
lypase máu phức tạp hơn và tốn thời gian hơn việc định lượng amylase máu
nên còn ít được sử dụng trong chẩn đoán VTC. Nồng độ lypase trong máu
bình thường là 250 U /L. Tuy nhiên lipaza máu tăng không phải chỉ đặc hiệu
trong VTC mà còn gặp trong những bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày
hành tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận
1.6.3. Các xét nghiệm thông thường khác

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính,
bạch cầu tăngcao trong VTC hoại tử, nhiễm khuẩn.
- Hematocrit tăng do tình trạng máu cô đặc.
- Urê máu tăng do mất nước và là tăng urê máu trước thận.
- Đường máu tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và
glucagon, hoặc do nhu mô tụy bị hoại tử nhiều.
- Canxi máu giảm, magiê máu giảm có thể do tác dụng với axit béo
tạo thành vảy nến.
- Lactico deshydrogenase (LDH) tăng: trong VTC, LDH có th ể tăng,
khi tăng trên 350U/L thì tiên lượng nặng.
- Bilirubin máu tăng: bilirubin máu có th ể tăng trong tr ường h ợp
VTC do sỏi hoặc do giun chui lên đường mật hoặc do t ụy viêm phù n ề
gây chèn ép đường mật chính.


15

-Transaminase: thường tăng AST cao hơn ALT gặp trong VTC hoại
tử
- Định lượng amylase và lypase trong dịch ổ bụng: chọc dò ổ bụng có
thể hút ra dịch và khi xét nghiệm thấy có nồng độ amylase và lypase cao,
dựa vào sự tăng của các men này có thể tiên lượng được mức độ nặng nhẹ
của bệnh

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp trên lâm sàng và xét nghi ệm:
Amylase máu tăng gấp 3 lần kết hợp với triệu chứng lâm sàng
* Tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét nghi ệm
theo Ranson: có nhiều cách phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét
nghiệm như Imrie(Glasgow), tiêu chuẩn Hội nghị Atlanta Hoa Kỳ1992
nhưng phân độ của Ransan được chấp nhận rộng rãi bởi tính đơn giản của

nó. Phân độ Ranson dựa trên 11 dấu hiệu, 5 dấu hiệu lúc nhập viện và 6
dấu hiệu sau 48 giờ
Lúc nhập viện:
-Tuổi BN>55
-Bạch cầu >16000/ml
-Đường máu >11,1mmol/l
- LDH> 350UI/L
-AST> 250UI/L
Trong 48 giờ đầu:
- Hematocrit giảm hơn 10%
-Nitơ máu >5 mg/dL


16

-Canxi máu < 2 mmol/L
-PaO2 <60 mmHg
-Dịch ứ đọng > 6L
Độ nặng nhẹ: theo tiêu chuẩn phân độ lâm sàng và xét nghiệm của
Ranson thì VTC thể nhẹ có ít hơn hoặc bằng 2 dấu hiệu và VTC th ể nặng
có nhiều hơn 3 dấu hiệu


17

1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp
1.7.1. Siêu âm
1.7.1.1. Siêu âm qui ước
- Sử dụng đầu dò 2,5-3,5-5MHz, đối với trẻ em và người gày có thể
sử dụng đầu dò 5MHz, siêu âm Doppler màu có giá trị thăm dò m ạch

máu xung quanh tụy
1.7.1.2. Siêu âm trong phẫu thuật
- Thực hiện bằng đầu dò nhỏ có tần số cao 5MHz, 7,5MHz, 10MHz,
nó cho phép áp trực tiếp đầu dò vào tụy khi khoang sau m ạc n ối đó đ ược
mở mà không bị ngăn cách bởi không khí
1.7.1.3. Siêu âm nội soi: cho phép quan sát tốt hơn mà siêu âm qui ước bị
hạn chế
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính
1.7.2.1. Lợi ích chụp cắt lớp vi tính
- Phân tích tụy và khoang cạnh tụy, đánh giá chính xác tình tr ạng
nhu mô tụy.
- Đánh giá sự lan tỏa của hoại tử trong khoang phúc m ạc, sau phúc
mạc, hạ vị, trung thất...
- Phát hiện sỏi trong đường mật chính nhất là sỏi kẹt Oddi.
- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân
như do rượu: gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hoá
tụy...
1.7.2.2. Kỹ thuật chụp CLVT: