Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp phaco

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Bệnh đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu ở Việt Nam
cũng như trên thế giới. Đục thể thủy tinh do tuổi già là nguyên nhân hàng đầu
gây giảm thị lực ở người cao tuổi. Ở Mỹ tỷ lệ đục thể thủy tinh là 50% ở
nhóm người tuổi từ 65 đến 74, tăng 70% ở những người trên 70. Theo kết quả
điều tra nhanh (RAAB) tiến hành năm 2007 tại Việt Nam, mù do đục thể thủy
tinh chiếm 66.1% các nguyên nhân gây mù và tỷ lệ đục thể thủy tinh ở người
trên 50 tuổi là 71,3% [1].
Đục thể thủy tinh do tuổi già thường có 3 hình thái: đục nhân thể thủy
tinh, đục vỏ và đục thể thủy tinh dưới bao sau. Ở người già nhân thể thủy tinh
xơ cứng và có màu vàng. Đục nhân thể thủy tinh thường tiến triển chậm,
chính vì vậy bệnh nhân thường không để ý và tâm lý ngại đi khám bệnh nên
thường phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Vì vậy tỷ lệ đục thể thủy tinh chín
và quá chín ở nước ta khá cao cần can thiệp và phẫu thuật kịp thời.
Trong các hình thái đục thể thủy tinh ở người già thì đục thể thủy tinh
nhân nâu đen luôn là một thách thức lớn với các phẫu thuật viên. Trước kia
chỉ định tuyệt đối với đục thể thủy tinh nhân nâu đen là phương pháp lấy thể
thủy tinh ngoài bao vì các phẫu thuật viên cho rằng nhân nâu đen quá cứng
sóng siêu âm không thể tán nhuyễn được. Đồng thời các tác giả cho rằng việc
sử dụng phương pháp phaco đối với thể thủy tinh nhân nâu đen rất khó khăn
và nguy hiểm vì phải sử dụng năng lượng phaco cao, thời gian phaco kéo dài
có thể gây tổn thương nội mô giác mạc và một số biến chứng khác như: đứt
và yếu dây chằng Zinn, rách bao sau…Tuy nhiên với hình thái đục thể thủy
tinh nhân nâu đen thì phương pháp lấy thể thủy tinh ngoài bao cũng có gặp
nhiều khó khăn do phải mở vết mổ rộng hơn, quá trình lấy thể thủy tinh ra
ngoài dễ gây tổn thương nội mô, vết mổ lâu lành hơn…

1

2
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật phương pháp
phaco ngày càng được hoàn thiện, cùng với việc sản xuất các loại dịch nhầy
có tác dụng bảo vệ tốt nội mô cũng như việc ra đời các máy Phaco thế hệ mới
như máy Ifiniti, Signature…với tính năng tốt hơn, độ an toàn cao hơn thì phẫu
thuật Phaco trên các bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân nâu đen không còn
nhiều trở ngại.
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân đục thể thủy tinh được phẫu thuật bằng
phương pháp Phaco ngày càng nhiều. Hàng năm riêng tại Bệnh viện Mắt
trung ương đã có đến 14000-15000 mắt được mổ theo phương pháp này trong
đó có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân nâu đen. Với mong
muốn tất cả các bệnh nhân đều có thể được hưởng những kỹ thuật tiên tiến
trong điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu :
“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thể thủy tinh
nhân nâu đen bằng phương pháp phaco” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của đục thể thủy tinh nhân nâu đen

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp
phaco và phân tích một số yếu tố kỹ thuật có liên quan.

2


3

Ch¬ng 1
Tæng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cơ chế bệnh sinh và phân loại đục TTT
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thể thủy tinh
TTT có hình một thấu kính hai mặt lồi, mềm, độ cong hai mặt trước và
sau có thể thay đổi khi nhìn xa hay nhìn gần. Quang trục của TTT trùng với
quang trục hai mắt. TTT không có thần kinh chi phối và được nuôi dưỡng nhờ
thẩm thấu, trao đổi chất qua các màng lọc chứ không có mạnh máu nuôi.
Lúc sinh ra TTT có đường kính là 6,4mm, bề dày ( đường kính trước
sau) là 3,5mm. Ở người trưởng thành TTT có đường kính 9mm và dày 4mm.
Trong trạng thái không điều tiết thì bán kính độ cong mặt trước là 10mm, mặt
sau là 6mm.
Có thể chia TTT ra làm 3 phần có cấu trúc khác nhau
- Bao thể thủy tinh:
Đây là một màng trong suốt bao quanh TTT, có tính chất đàn hồi được
cấu tạo bởi các sợi collagen nằm dưới các tế bào biểu mô. Độ dày của bao
thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là bao TTT vùng trước và sau xích đạo (2123mm) có hình vành khăn đồng tâm với xích đạo bao. Ở bao trước vùng này
cách tâm điểm bao trước 3mm, tiếp đến là vùng xích đạo 17mm, cực trước
của bao 14mm và mỏng nhất là trung tâm cực sau chỉ 2-4mm. Lúc sinh ra bao
trước dày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi. Bao TTT ở vùng lân cận
trước và sau là nơi hệ thống dây chằng Zinn bám vào.
- Biểu mô của thể thủy tinh : Nằm ngay sát sau bao trước TTT là một
lớp tế bào biểu mô. Các tế bào này chuyển hóa rất tích cực . Chúng sinh sản
3


4
theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp AND xảy ra mạnh nhất ở một
vòng xung quanh mặt trước của TTT gọi là vùng sinh sản. Những tế bào mới
sinh di chuyển về phía xích đạo, chúng bắt đầu quá trình biệt hóa, biến đổi

hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi.
- Lớp vỏ thể thủy tinh
Những sợi TTT mới sinh ra tập trung ở chu biên hình thành nên lớp vỏ
TTT. Dần dần các tế bào này chuyển thành tế bào nhân TTT. Tuy nhiên trong
phẫu thuật, đặc biệt là đục TTT do tuổi già người ta có thể phân biệt rõ nhân
TTT, lớp thượng nhân và lớp vỏ. Xung quanh lớp vỏ là lớp tế bào dưới bao TTT.
- Nhân thể thủy tinh
Mỗi sợi TTT là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này xếp theo hướng
trước-sau. Đó là những dải lăng trụ sáu cạnh, mỗi sợi được cấu thành từ chất
albumin. Các sợi TTT được tập hợp lại nhờ một chất đồng nhất, gọi là “chất
kết dính “ (cement) . Chất kết dính này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng là
nơi kết thúc của nhiều bình diện sợi TTT.
- Dây chằng Zinn:
Dây chằng Zinn là một hệ thống những sợi có cấu tạo dạng gel gần
giống như dịch kính. Các sợi này nối liền từ vùng chu biên của TTT đến thể
mi, các sợi xếp theo hình nan hoa rất dày đặc. Dây chằng Zinn giữ TTT tại
chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến bao TTT. Các dây chằng này
chẳng những quan trọng về mặt sinh lý của sự điều tiết mà còn quan trọng về
mặt phẫu thuật, khi dây Zinn yếu đi trong phẫu thuật sẽ khó giữ được bao
TTT ở vị trí bình thường [1].

4


5
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của đục thể thủy tinh:
Cũng như các bộ phận khác trong cơ thể, TTT trải qua quá trình phát
triển trưởng thành và lão hóa. Nếu không có những ảnh hưởng do bệnh lý,
chấn thương hoặc do thuốc… thì thông thường TTT lão hóa sớm hơn tuổi
đời, đó là lý do đục TTT do tuổi chiếm một tỷ lệ cao nhất (50-70%) trong

các đục TTT.
Đục TTT trên người già là do biểu hiện tương tác giữa protein của TTT
tác động của các yếu tố môi trường như tiếp xúc tia cực tím, tác động của hiện
tượng oxy hóa khử cũng như khả năng chống đỡ của cơ thể với các yếu tố
này. Tình trạng mất dần tính chất trong suốt của TTT biểu hiện hậu quả của
quá trình tác động tổng hợp của nhiều yếu tố gen di truyền, mất cân bằng
nước và chất điện giải, bất thường trong phân chia tế bào biểu mô TTT, bất
thường về tỷ lệ protein hòa tan của TTT và hiện tượng stress oxy hóa. Tại khu
vực nhân trung tâm, các acid amin của protein TTT ( đặc biệt là các acid amin
methionin và cystein thuộc các protein màng tế bào) bị oxyhóa hình thành nên
gốc sulfoxid hoặc disulfide. Các gốc disulfid sẽ hình thành nên các cầu nối
khiến các protein của thể thủy tinh kết nối thành các protein có phân tử lượng
lớn, không có khả năng tan trong nước. Sự mất cân bằng về tỷ lệ protein hòa
tan và không hòa tan trong nước khiến cho chỉ số khúc xạ của thể thủy tinh
thay đổi, tính trong suốt giảm xuống.
Tại khu vực chu biên, hiện tượng oxy hóa các lipid màng tế bào làm ảnh
hưởng tới hoạt động của các enzym màng như Na+, K+, -ATPase và Ca++ ,
-APTase gây chết các tế bào biểu mô của thể thủy tinh. Tình trạng này khiến
cho nước, các chất dinh dưỡng và các chất chống oxy hóa khó ngấm qua biểu
mô để vào được vùng trung tâm thể thủy tinh. Mặt khác, hiện tượng mất tế
bào biểu mô khiến các sợi thể thủy tinh hình thành trở nên không đồng nhất
dẫn đến mất tính trong suốt của thể thủy tinh.

5


6
Trong một số trường hợp, bất thường quá trình phát triển của tế bào mầm
biểu mô thể thủy tinh gây hiện tượng di cư các tế bào này từ xích đạo tới cực
sau thể thủy tinh. Hiện tượng di cư này khiến các sợi tế bào thể thủy tinh bị

phồng lên và phá vỡ cấu trúc gây đục [5].
1.1.3. Phân loại và đặc điểm lâm sàng của đục thể thủy tinh:
- Đục nhân TTT: Khi nhân xơ cứng và ngả màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường, ở người già và tình trạng này chỉ ảnh
hưởng không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển màu
vàng quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được gọi là đục nhân TTT.
Đục nhân TTT thường tiến triển chậm ,xuất hiện đồng thời cả hai mắt
nhưng có thể không cân xứng. Đục nhân điển hình gây giảm thị lực nhìn xa
nhiều hơn nhìn gần ở giai đoạn sớm, sự xơ cứng dần của nhân gây tăng chiết
suất TTT làm cho khúc xạ của mắt chuyển sang cận thị (cận thị do đục TTT
hoặc là cận thị giả). Vì vậy trong nhiều trường hợp biến đổi khúc xạ này làm
cho người lão thị có biểu hiện giảm dần số kính đọc sách hoặc có thể đọc sách
không cần kính nữa. Đôi khi sự thay đổi đột ngột chiết suất giữa nhân xơ
cứng và lớp vỏ TTT có thể gây ra song thị một mắt. Trong những trường hợp
đục TTT tiến triển nhiều, nhân TTT trở nên đục hẳn và biến thành màu nâu
gọi là đục TTT nhân nâu [3].

6


7
-Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm. Luôn xảy ra ở cả hai mắt
và thường không cân xứng. Tùy theo vị trí mà ảnh hưởng đến chức năng thị
giác ở các mức độ khác nhau. Triệu chứng thường gặp khi đục vỏ là cảm giác
lóa mắt khi gặp luồng ánh sáng mạnh. Tốc độ tiến triển của đục vỏ TTT rất
khác nhau, có trường hợp tiến triển rất nhanh làm giảm thị lực, có trường hợp
lại tiến triển rất chậm [3].
Khám trên sinh hiển vi, các vết đục hình chêm được biểu hiện bằng
những vết màu trắng. Khi khám kỹ bằng kỹ thuật phản chiếu ánh sáng, các
vết đục thể hiện bằng các vùng tối. Các vùng đục TTT hình chêm này có thể

phát triển to ra và và nhập vào nhau để tạo ra các vùng vỏ lớn hơn. Do TTT
tiếp tục hút nước, trương to lên và được gọi là đục TTT căng phồng. Khi toàn
bộ vùng vỏ từ bao đến nhân trở thành đục trắng người ta gọi là TTT đục chín

Đục TTT Morgani, xảy ra khi chất vỏ TTT hóa lỏng, khối nhân có thể di
động tự do bên trong túi bao (thường là tụt xuống dưới) làm cho độ sâu tiền

7


8
phòng không đều. Hình thái này kèm theo hiện tượng rung rinh mống mắt và
tăng nhãn áp thứ phát.
- Đục TTT dưới bao sau : Thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn
so với những bệnh nhân đục TTT. Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và
gần trục thị giác. Khám bằng đèn thấy mảng đục của lớp vỏ nằm dưới bao sau
TTT, đặc biệt quan sát rõ hơn khi đồng tử giãn rộng. Bệnh nhân hay có cảm
giác lóa và giảm thị lực khi gặp ánh sáng chói.

1.2. Đặc điểm của phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm:
Năm 1967, Kelman là người đầu tiên sáng tạo ra phương pháp tán
nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm. Đây là một bước đột phá trong phẫu thuật
mắt. Thực chất đây là một phẫu thuật lấy TTT ngoài bao bằng máy tán
nhuyễn TTT (phacomulsificateur), qua một vết mổ nhỏ, lành sẹo nhanh, hồi
phục thị lực sớm hơn và cao hơn [3].
1.2.1 Máy phaco (phacoemulsifier)
1.2.1.1 Nguyên lý:

8

9
Máy phaco phát ra một sóng hình sin có tần số vào khoảng 40kHz (từ
28-60kHz), sóng này được chuyển đổi đến bộ phận nằm trong tay cầm của
máy phaco và được chuyển thành chuyển động theo chiều dọc của đầu phaco.
Tốc độ dao động lớn này của đầu phaco cho phép đạt được sức mạnh đủ để
xuyên vào TTT, làm nát nhuyễn phần nhân của TTT tiếp xúc với đầu phaco,
sau đó phần nhân đã được tán nhuyễn sẽ được hút ra bởi hệ thống hút song
hành [12], [17].
1.2.1.2 Cấu tạo máy phaco:
Bao gồm: Thân máy, các tay cầm nối vào thân máy, bàn đạp điều khiển,
màn hình hiển thị các thông số. Với các chức năng cơ bản sau:

Chức năng siêu âm:
+ Kiểu liên tục
+ Kiểu từng nhịp.
- Chức năng tưới nước:
+ Giữ cho tiền phòng ổn định, cho phép đầu tip phaco cách xa nội mô
giác mạc và bao sau.
+ Có thể điều chỉnh áp lực hút nước bằng cách thay đổi độ cao chai truyền
9


10
- Chức năng hút: hút các mảnh nhân và cortex ra ngoài.
- Đầu tip của máy phaco:
+ Đường kính đầu tip và ống tip có nhiều kích thước khác nhau, nhưng
thường dùng loại có đường kính khoảng 0,9-1,1 mm, được bọc bằng ống
silicon có 2 lỗ nhỏ hai bên đầu, để dẫn nước chảy vào tiền phòng
1.2.3. Kỹ thuật mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm

1.2.2.1 Đường rạch
Vị trí: Có hai loại đường rạch
- Rạch đường hầm trên củng mạc : cách rìa 2mm, chiều sâu bằng ½
chiều dày củng mạc. Đường rạch này có ưu điểm bảo toàn mặt ngoài của giác
mạc và giảm độ loạn thị phát sinh sau phẫu thuật [17], [18]. Tuy nhiên nó cần
phải mở kết mạc, đốt cầm máu vì thế có thể gây tăng độ loạn thị và dễ chảy
máu, bệnh nhân hay đau rát sau phẫu thuật không những thế khi phẫu thuật
mắt dễ bị đưa xuống dưới, do tay cầm vướng vào xương cung lông mày. Điều
này gây khó khăn cho phẫu thuật phaco khi cần mắt phải thẳng trục.
- Rạch trên giác mạc phía thái dương: Hiện nay các phẫu thuật viên có
xu hướng đi theo đường này do có nhiều ưu điểm không phải lấy cơ trực,
phẫu trường rộng hơn, ít chảy máu. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng
cách từ vùng rìa giác mạc phía thái dương đến trung tâm là 6,23mm, mà
khoảng cách từ vùng rìa cực trên đến trung tâm là 5,20mm [14], [5].
- Dick khi nghiên cứu trên 200 bệnh nhân so sánh vết mổ phía thái
dương và vết mổ củng mạc đã thấy rằng phản ứng viêm ở tiền phòng thấp hơn
có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ phía thái dương, đặc biệt là 3 ngày đầu [5].

10


11
Ngoài ra phẫu thuật viên còn lựa chọn thêm 1 đường rạch phụ rất nhỏ, cách
đường rạch chính khoảng 85 độ để đưa thêm dụng cụ phụ trợ phẫu thuật [10].
1.2.2.2 Kỹ thuật xé bao trước thể thủy tinh:
Đây là một trong những thì phẫu thuật quan trọng nhất của phương pháp
mổ TTT bằng siêu âm. Có nhiều phương pháp xé bao như xé bao theo hình
tem thư, xé bao theo hình phong bì nhưng ngày nay các kỹ thuật viên hay sử
dụng phương pháp xé bao theo kiểu vòng tròn liên tục do có nhiều ưu điểm
vượt trội như: cho phép để lại một túi bao TTT hoàn chỉnh về phương diện cơ

học cũng như cấu trúc, không có một lá nhỏ nào của bao trước phất phơ trong
tiền phòng, để gây cản trở cho thì hút nhân TTT, đặc biệt vùng ngoại biên.
Bao sau TTT sẽ được đẩy ra sau, bờ của bao trước sẽ giãn ra theo chiều
ngang, khả năng giãn có thể gấp 1,5-1,6 lần, đủ để cho phẫu thuật viên thao
tác rửa hút chất nhân TTT và đặt TTT nhân tạo.
TTT nhân tạo được đặt chắc chắn trong túi bao cách xa mặt sau giác mạc
và mống mắt vì vậy tránh được sự kích thích va chạm nên phản ứng viêm sau
mổ ít đi. Trong quá trình phẫu thuật, nếu không may bị rách bao sau thì TTT
nhân tạo vẫn được đặt một cách dễ dàng và an toàn vào vùng thể mi, trên bao
trước đã được xé. Đường kính vòng xé bao tốt nhất là từ 5-6mm, vòng xé bao
phải tròn đều cân đối [6], [9].

11


12
1.2.2.3 Kỹ thuật tách nhân bằng nước :
Là kỹ thuật tách nhân cứng ra khỏi lớp thượng nhân và cortex cho phép
bảo vệ bao sau trong thời gian phẫu thuật [15]. Nếu dùng kim tách nước có
khẩu độ quá lớn bơm với tốc độ nhanh và mạnh sẽ gây rách bao sau tụt nhân
vào hậu phòng là một biến chứng nặng trong phẫu thuật phaco. Tách nhân
bằng nước được sử dụng với kim G23-24-26( Gauge), gắn với bơm tiêm 3cc
chứa 1,5-2mml dung dịch Ringer lactate [12].
Đưa đầu kim xuống dưới bao và nâng nhẹ nhàng để đầu kim không chọc
vào nhân TTT. Bơm liên tục cho đến khi nhìn thấy luồng dịch chảy loang đều
qua bao sau từ 2-3 lần [13].
Sau khi nhìn rõ dịch chảy qua bao sau và thấy nhân nổi lên trong bao, ép
nhẹ lên bề mặt của nhân để đẩy dịch trong bao tràn ra và để tách hoàn toàn
nhân ra khỏi lớp vỏ bao quanh nó. Dùng đầu kim xoay nhân để đảm bảo chắc
chắn nhân đã tách ra khỏi vỏ bao. Nếu nhân chưa xoay được ta phải làm lại

các bước tách bao cho đến khi tách được bao mới tiến hành tán nhân.
1.2.2.4 Các kỹ thuật tán nhân trong lòng bao TTT:
Kỹ thuật hiện đại này được ra đời sau năm 1984, sau khi Gimbel H.V và
Neuhann T phát minh ra xé bao theo đường tròn liên tục. Những nguyên tắc
của tán nhuyễn TTT hiện đại là di động nhân sau đó làm mỏng nhân và chia
nhân có đường kính 10mm ngay trong bao TTT thành những mảnh nhỏ, có
thể chui qua lỗ xé bao trước với đường kính lý tưởng là 5-6mm. Việc chia
nhân được thực hiện bằng hai dụng cụ : đầu phaco typ và cái chẻ nhân
(chopper). Đầu tiên người ta gọt trung tâm nhân để làm mỏng nhân sau đó bẻ
gãy nhân bằng cách gấp với nhân mềm, bẻ gãy bằng hai tay với nhân cứng.
Có các phương pháp sau:

12


13
-Phương pháp “ Chip and flip”: được Howard Fine giới thiệu năm 1991.
Năm 1993 Maloney và Fine cải tiến gọi là Crack and Flip. Phương pháp này
bao gồm 3 thì:

Thì 1 : Tách nước và lớp giữa nhân và lớp thượng nhân
Thì 2: Gọt bên trong nhân, tạo thành hình một cái bát hoặc một cái đĩa
Thì 3: Phaco lớp mỏng nhân ở xích đạo và xoay nhân với sự hút vào lớp
trên nhân ở phía 6 giờ. Phương pháp này có thể thực hiện qua một lỗ xé bao
nhỏ hình tròn 5-6mm và thường chỉ dùng cho nhân mềm [5].
-Phương pháp “Divide and Conquer” : được Gimbel H.V giới thiệu vào
năm 1986. Nó cũng chính là kỹ thuât “Insitu Fracture” của J. Sheperd.
Người ta dùng đầu phaco tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân ở trong
diện xé bao rồi dùng đầu phaco và dụng cụ thao tác thứ hai để tách nhân
thành 4 mảnh, sau đó hút từng mảnh một về trung tâm để tán nhuyễn.

13


14

- Phương pháp Stop and Chop: dùng đầu phaco tạo thành rãnh sâu
(khoảng 90% chiều dày) ở trung tâm của nhân, sau đó người ta luồn hai dụng
cụ vào thành của rãnh tách nhân ra thành hai mảnh (giống kỹ thuật Divide and
Conquer). Xoay nhân 90 độ rồi thực hiện kỹ thuật chop ngang (giống kỹ thuật
phaco chop) để chia mỗi nửa nhân thành hai hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng
nửa nhân và trung tâm để tán nhuyễn.

- Phương pháp Phaco- Chop của Nagahara: được giới thiệu bởi
Nagahara (Nhật Bản) năm 1993. Về lý thuyết kỹ thuật này được chỉ định cho
những nhân tương đối cứng, tránh sự đào gọt ở trung tâm.
Bẻ nhân bằng cách dùng đầu phaco đâm vào nhân ở trung tâm, hút để
giữ chặt nhân, dùng một dụng cụ thứ hai (chopper) có đầu tù luồn dưới bờ bao
trước ra phía ngoại vi của nhân rồi kéo vào trung tâm theo hướng của đầu

14


15
phaco, phối hợp với đầu phaco chia nhân ra thành hai mảnh (kỹ thuật Chop
ngang) [5].

- Phương pháp Quich Chop:
Được phát minh bởi David Dillman, nó chính là biến thể của kỹ thuật
phaco chop của Nagahara. Trong thực tế nhiều tác giả cùng lúc giới thiệu

nhiều phương pháp tương tự : Thomas Neuhann, Abhai Vasavada (stop, chop,
chop and Stuff) và Vladimir Pfiefer (Phaco Crack) [3].
Sự khác nhau nói chung của những kỹ thuật này với kỹ thuật phaco
chop của Nagahara là tư thế của chopper : thay vì chopper được đặt ở ngoại vi
nhân thể thủy tinh trong phương pháp Phaco Chop thì trong những phương
pháp này nó được đặt ở mặt trước của nhân ở trước hoặc là ở bên cạnh vị trí
đâm vào nhân TTT của typ phaco ( kỹ thuật Chop đứng). Kỹ thuật này được
phát triển nhanh chóng vì vị trí của chopper ở ngoại vi nhân thể thủy tinh và
phía sau bao trước trong Phaco Chop là cực kỳ nguy hiểm. Hơn nữa phương
pháp này có thể sử dụng với các loại đục TTT từ nhân mềm rắn đến trung
bình rắn [5],[6].
1.2.2.5 Thì rửa- hút: thì này dùng để rửa hút các vỏ nhân TTT (sau khi đã kết
thúc thì tán nhuyễn). Người ta dùng đầu rửa hút đưa vào qua vết mổ chính
xuống phía dưới bờ lỗ xé bao với lỗ hút quay lên trên và hướng vào lớp vỏ
TTT. Một khi lớp vỏ TTT đã bị hút sâu vào lỗ hút thì phẫu thuật viên xoay
nhẹ lỗ hút hướng về phía trung tâm đồng tử giúp lớp vỏ TTT dễ dàng tách
khỏi bao và bị hút đi. Phẫu thuật viên lần lượt hút hết lớp vỏ TTT từ vị trí này

15


16
đến vị trí khác tùy theo thói quen của phẫu thuật viên, nhưng tốt nhất là hút
lớp vỏ ở vị trí 12 trước. Áp lực hút trong thì rửa hút là 400-500mmHg, tốc độ
dòng chảy 25ml/phút. Nếu cần thiết đánh bóng bao sau (polish) thì áp lực hút
được đặt là 5mmHg, tốc độ dòng chảy 5ml/phút.

1.2.2.6 Thì đặt TTT nhân tạo: sau khi đã lấy hết vỏ nhân và đánh bóng bao
sau, bơm chất nhầy vào tiền phòng và vào trong bao TTT, chất nhầy phải làm
đầy tiền phòng và làm căng bai TTT. Dùng dụng cụ gắp nhân gập đôi bộ phận

quang học (optic) của nhân mềm lại và dùng loại kẹp đặt nhân mềm cặp vào
đã được gấp đôi đưa vào tiền phòng qua vết mổ. Lúc này optic nằm nghiêng,
càng trước thuận chiều, nhưng càng sau ngược chiều. Sau khi càng trước
xuống dưới bờ bao trước, xoay nhẹ đồng thời nhả kẹp đặt nhân để dần optic
ra. Optic sẽ từ từ xoay và mở ra làm cho càng sau thành thuận chiều. Rút kẹp đặt
nhân ra rồi dùng dụng cụ xoay nhân để đưa càng sau vào trong bao TTT. [19]

16


17
- Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và trong bao bằng đầu
rửa hút.(I/A)
1.2.2.7 Kết thúc phẫu thuật: bơm dung dịch ringer lactate vào tiền phòng để
tái tạo tiền phòng, đồng thời bơm phù mép giác mạc cho khít mép mổ giác
mạc cho khít mép mổ cho đến khi thấy mống mắt phẳng ra. Kiểm tra độ khít
của vết mổ bằng độ sâu ổn định của tiền phòng. Chú ý để nhãn áp sau mổ vừa
phải [17].
- Rửa sạch phẫu trường, tháo vành mi, tiêm gentamycin 20mg và
dexamethazon 1-2mg dưới, băng mắt vô trùng.
1.2.3 Đặc điểm kỹ thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục nâu đen:
- Các thì phẫu thuật tương tự như trên tuy nhiên do đặc điểm của đục quá
chín không còn ánh đồng tử , chất nhân dễ bị vỡ gây khó khăn cho thì xé bao.
Đồng thời trên những mắt này dây Zinn thường yếu, nhân TTT lại rắn nên rất
dễ gây biến chứng rách bao sau thoát dịch kính trong thì tán nhân. Chính vì
vậy kỹ thuật Phaco trên mắt nâu đen có những điểm khác biệt cần lưu ý sau:
+ Thì xé bao:
Đây là thì có ý nghĩa quyết định của phẫu thuật. Nếu xé bao hoàn tất các
thao tác tiếp theo sẽ rất thuận lợi, nếu xé bao không hoàn tất nguy cơ biến
chứng tiếp theo là rất cao. Thế nhưng khi TTT đục quá chín nhân nâu đen

không thể thấy ánh hồng đồng tử thì không thể xé bao một cách bình thường
được. Để khác phục khó khăn này hiện nay các nhà phẫu thuật viên thường sử
dụng các thuốc nhuộn màu xanh lơ Trypan (Vision Blue) hoặc xanh lá cây
Indocycanne việc xé bao trở nên khá dễ dàng vì bao có màu xanh rất tương
phản với nền TTT nâu đen và cả hai thuốc này đều không độc với nội mô
không còn thấy vết tích gì của thuốc vào ngày hôm sau. Đường kính xé bao lý

17


18
tưởng nhất là khoảng 5,5- 6mm không xé bao hẹp quá vì như vậy vùng phẫu
thuật sẽ rất hạn chế, các thao tác dùng trong phẫu thuật dễ làm rách bao,
nhưng cũng không nên xé bao quá rộng vì như vậy dễ rách ra chu biên và nếu
có xé được hoàn tất thì sau khi tán nhân đồng tử hơi co lại sẽ không thấy viền
bao sẽ rất khó đặt TTT nhân tạo vào trong bao. Hơn nữa viền bao trước lại
quá hẹp sẽ mất tác dụng cố định TTT nhân tạo nên TTT dễ bị di lệch thoát ra
khỏi túi bao.

+ Thì tán nhân:
Do nhân TTT nâu đen thường dẻo và cứng nên rất khó khăn để tán
nhuyễn. Ở giai đoạn này phải điều chỉnh tốc độ dòng chảy, chế độ hút, cường
độ siêu âm phù hợp. Với thao tác này phần nhân cứng có thể chia nhỏ cắt
đoạn sau đó đưa những mảnh nhân cứng vào trung tâm, kết hợp hút, siêu âm
tán nhỏ và hút. Nếu nhân TTT cứng thì dùng mức siêu âm dao động ngắn để
tán, tránh áp lực hút quá cao. Trong thì này đòi hỏi phải có sự phối hợp tốt hai
tay, hai chân để quan sát và điều chỉnh hợp lý cho từng thao tác. Như vậy với
đục TTT nhân cứng độ V, phẫu thuật viên nên lựa chọn kỹ thuật phù hợp nhất
để áp dụng vì nhân thường có màu nâu vàng, hoặc nâu đen lõi nhân to, xơ dai
không quan sát được ánh đồng tử .

18


19
Trên thế giới hiện có một số tác giả đưa ra một số kỹ thuật phù hợp với
tán nhuyễn TTT nhân cứng như sau:
*Kỹ thuật của Kunihiro B. Nagahara giới thiệu năm 1993 dùng đầu
phacomulsification hút giữ chặt TTT rồi dùng một dụng cụ hình que để chặt
nhân thành nhiều mảnh nhỏ để hút hết chúng [18].
Kỹ thuật này có nhiều thuận lợi : có thể nhũ tương được những nhân rất
cứng, giảm thời gian phacomulsification, sử dụng năng lượng phaco năng
suất, giảm thời gian phẫu thuật. Nhưng bất lợi : đưa dụng cụ thứ hai dưới bao
rồi kéo lại gần đầu phaco là thì quyết định và khó. Bẻ nhân cứng qua nơi dầy
nhất của nó là thao tác nguy hiểm đối với bao trước và bao sau. Giữ và đưa
các mảnh nhân vào trung tâm cũng khó [16].
* Kỹ thuật của Pauls. Koch: Dùng đầu phacomulsification đào thành
rãnh sâu chia đôi nhân TTT. Sau đó xoay nhân TTT 90 o sử dụng một dụng cụ
thứ hai và đầu phacomulsification cắt nhân cứng thành từng manhrnhor rồi
nhũ tương hóa các mảnh nhỏ đó. Theo tác giả kỹ thuật này đơn giản hơn kỹ
thuật của Kunihiro B. Nagahara. Giữ nhân bẻ dễ dàng, dễ lấy mảnh nhân từ túi
bao vào trung tâm để nhũ tương. Nhưng khó khăn : nhân cứng phải được tách
hoàn toàn với vỏ, bao TTT và xoay dễ dàng trong bao trước khi tiến hành nhũ
tương hóa nhân TTT, thời gian phẫu thuật, thời gian phacomulsification lâu [7].
1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT nhân nâu
đen trên thế giới và Việt Nam:
Từ khi phẫu thuật phaco ra đời, các nhà nhãn khoa đã rất ngần ngại phẫu
thuật đục TTT nhân nâu đen và coi đây là một trong những chống chỉ định
tương đối của phương pháp này. Trước đây các nhà phẫu thuật thường sử
dụng phương pháp mổ lấy TTT ngoài bao để phẫu thuật những mắt đục quá

chín. Ngày nay, với sự phát triển của phương tiện máy móc, kỹ thuật tiên tiến
19


20
cùng với đội ngũ phẫu thuật viên tốt hơn, các kỹ thuật khắc phục những khó
khăn gây ra do dây treo TTT yếu, xé bao khó, đồng tử giãn kém… đã được
khắc phục. Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật
phaco trên nhóm TTT đục quá chín nói chung chứ chưa có công trình cụ thể
nào nghiên cứu về phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT nhân nâu đen.
Các tác giả như Gimber (1993), Vasavada năm 1998 hay Brazitikos năm
1999, thì thường sử dụng kỹ thuật “Stop and chop”, hoặc “chop in situ” [16],
[23] đối với những mắt đục TTT quá chín [10].
Horiguchi (1998), Periklis (1999), và Chakrabarti năm 2000 khi tiến
hành phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân đục TTT quá chín đã sử dụng các kỹ
thuật khác nhau với từng mức độ đục nhân khác nhau. 50/212 bệnh nhân của
Charkrabarti cũng đã sử dụng kỹ thuật “Chop in stu” ở nhóm đục chín, thấy
kỹ thuật này an toàn và dễ sử dụng.
Tại Việt Nam từ năm 1995, phương pháp tán nhuyễn TTT đặt TTT nhân
tạo bắt đầu được thực hiện ở một số trung tâm nhãn khoa lớn ở Việt Nam. Sau
đó phương pháp này dần được phổ biến ở nhiều tỉnh thành trên cả nước. Cùng
với sự phát triển của phương pháp tán nhuyễn TTT, chỉ định và ứng dụng của
phương pháp này ngày càng được mở rộng. Tuy nhiên các công trình nghiên
cứu chủ yếu về kỹ thuật phaco trên bệnh nhân đục TTT quá chín và chín
trắng.
-Năm 2000-2001 Trần Thị Phương Thu đã tiến hành nghiên cứu đánh
giá kết quả của phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân TTT nhân cứng và
trong 200 bệnh nhân được nghiên cứu với kỹ thuật Vasavada, kết quả thị lực
sau mổ 3-7 ngày trên 5/10 là 178 bệnh nhân đạt tỷ lệ 89%. Biến chứng của
phẫu thuật là: rách bao trước 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1%, biến chứng rách

bao sau có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%, 3 bệnh nhân bỏng vết mổ chiếm

20


21
1,5%, phù giác mạc 6 bệnh nhân chiếm 3%, viêm màng bồ đào 1 bệnh nhân
chiếm 0,5%, tăng nhãn áp sau mổ 1 bệnh nhân. Tác giả cho rằng sử dụng kỹ
thuật phaco cho bệnh nhân đục TTT nhân cứng ít biến chứng song khó thực
hiện nếu phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm [8].
-Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2002) hiệu quả điều trị đục TTT
chín trắng bằng phương pháp siêu âm trên 45 mắt mổ tán nhuyễn cho kết quả
thị lực khá tốt. Thị lực sau mổ 3 tháng trên 7/10 là 84,4%, thị lực từ 3/10-7/10
chiếm tỉ lệ 11,1%, có 4,4% thị lực từ 1/10-< 3/10. Thời gian siêu âm trung
bình từ 1,86-3,32 phút. Có 2 mắt bỏng giác mạc chiếm tỷ lệ 4,4%, có 3 mắt
sót chất nhân chiếm tỷ lệ 6,6%, rách bao sau 2 mắt chiếm tỷ lệ 4,4%, phù giác
mạc 13 mắt chiếm tỷ lệ 28,9%, đục bao sau 8 mắt chiếm tỷ lệ 17,6, viêm
màng bồ đào sau 2 mắt chiếm tỷ lệ 4,4% [10].
- Theo nghiên cứu của Đặng Xuân Nguyên (2005) đánh giá hiệu quả
phẫu thuật TTT nhân cứng độ V bằng phương pháp phaco chop cải biên trên
60 mắt cho kết quả như sau: 100% bệnh nhân tăng thị lực sau mổ ngay từ
ngày đầu. Bỏng vết mổ có 2/60 ca gặp trong trường hợp tiền phòng nông.
Phù giác mạc 4/60 ca chiếm 6.7% chủ yếu là phù giác mạc khu trú tại vết mổ
cả 4 trường hợp này đều có nhân đen ánh xà cừ. Có 2 trường hợp rách bao sau
chiếm 3,3%. 6 trường hợp tăng nhãn áp sau mổ, 2 trường hợp viêm màng bồ
đào trước sau mổ. Tác giả cũng đã chỉ ra rằng phương pháp phaco chop cải
biên rất hiệu quả trên những mắt đục TTT cứng nhân nâu đen [11].
- Nghiên cứu gần đây nhất của TS Nguyễn Xuân Hiệp sử dụng phương
pháp Quick Chop cải biên (báo cáo sáng kiến cải tiến của Bệnh viện Mắt TW
2011). Trong kỹ thuật này kỹ thuật viên chỉ cần đào một lỗ nhỏ ở trung tâm

TTT khoảng 2/3 chiều dày của TTT sau đó bẻ dần nhân thành những mảnh
nhỏ. Phương pháp này giúp giảm sử dụng năng lượng phaco, giảm phù giác
mạc và bỏng mép mổ.

21


22

Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. i tng nghiờn cu
i tng l nhng BN b c th thy tinh nõu en cú ch nh m ly
th thy tinh v t th thy tinh nhõn to, n khỏm v iu tr ti khoa
Khỏm cha bnh theo yờu cu - bnh vin Mt TW t thỏng 3-2013 n
thỏng 9-2013.
2.1.1 Tiờu chun la chn
. Tt c cỏc BN c chn oỏn l c th thy tinh nõu en phu thut
ti khoa Khỏm cha bnh theo yờu cu- bnh vin Mt TW
. Bnh nhõn ng y tham gia nghiờn cu
2.1.2 Tiờu chun loi tr:
* Ti mt:
- Seo giỏc mc
- Cỏc bnh lm yu dõy chng Zinn, bao sau: c th thy tinh trờn mt
gi bong bao, th thy tinh bỏn lch, rỏch bao TTT do chn thng.
- c TTT bm sinh, c TTT tng nhón ỏp.
- Cỏc bnh ly khỏc ca mt nh viờm mng b o, chn thng.
- Kt qu siờu õm vừng mc cú bnh ly ca dch kớnh vừng mc.
* Ton thõn : BN ang mc nhng bnh ton thõn cha n nh nh ỏi
thỏo ng, tng huyt ỏp, gi yu quỏ, viờm ph qun, hen ph qun cú th

gõy khú khn trong quỏ trỡnh iu tr.

22


23

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Kiểu nghiên cứu và cỡ mẫu:
Là thử nghiệm lâm sàng, không đối xứng, tiến cứu.
Bệnh nhân được theo nghiên cứu, theo dõi từ khi vào viện, sau ra viện 1
tuần, 1 tháng, 3 tháng. Các dữ kiện được ghi chép vào phiếu theo dõi nghiên
cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu của bệnh viện.
2.2.2 Cỡ mẫu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu :

n = Z (21−α / 2 )

p. (1 − p)
d2

Trong đó:
- n: cỡ mẫu
- α: sai số cho phép α =0,05
-

Z (1−α / 2 )

= 1,96 là hệ số tin cậy với xác xuất 95%, khi α= 0,05.

- P: tỉ lệ thành công của phương pháp ước tính =0,97
- d : sai số ước lược, chọn d=0,05
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 45 bệnh nhân.
2.3. Phương tiện nghiên cứu:
Để phục vụ nghiên cứu, chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện có
của Bệnh viện Mắt Trung ương :
- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân.
- Bảng đo thị lực và hộp thử kính.
23


24
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy đo khúc xạ tự động
- Máy siêu âm A- B
- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc và độ loạn thị.
-Thể thủy tinh nhân tạo (IOL) mềm, dịch nhầy
- Kính hiển vi phẫu thuật đồng trục.
- Máy phacoemulsifier.
- Thuốc giãn đồng tử Mydrin P
- Bộ dụng cụ mổ phaco.
2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.4.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật
* Hỏi bệnh:
- BN bị nhìn mờ từ bao giờ
- BN có bị bệnh nào khác tại mắt và toàn thân không, đã dùng những
thuốc gì?
* Khám bệnh
- Thử thị lực trước mổ và chia theo cách nhóm sau:
Nhóm 1: Sáng tối dương tính - < 1m

Nhóm 2: 1m -<20/200
Nhóm 3: 20/200 - <20/70
Nhóm 4: ≥20/70
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

24


25
- Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng đồng thời
xác định hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, tình trạng dây chằng Zinn.
Đục TTT được chia thành 5 mức độ theo Burato L: [25].
+ Độ I: Nhân mềm (nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm, ánh
đồng tử hồng đều)
+ Độ II: Nhân hơi mềm (nhân TTT đục ít, màu xám vàng, ánh đồng tử
hồng nhạt)
+ Độ III: Nhân trung bình (nhân TTT đục, màu vàng, ánh đồng tử xám nhạt)
+ Độ IV: Nhân cứng (nhân TTT vàng hổ phách hoặc nâu sẫm, ánh đồng
tử tối).
- Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa bằng kính Volk phát hiện các bệnh
lý dịch kính, võng mạc để loại trừ.
- Đo khúc xạ máy, đo công suất khúc xạ giác mạc trên 2 kinh tuyến
vuông góc, xác định trục K1, K2.
- BN được siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc. Đo trục
nhãn cầu để tính công suất TTT.
- Ngoài ra BN được làm các xét nghiệm toàn thân theo quy định chung
của bệnh viện.
2.4.2. Tiến hành phẫu thuật
* Chuẩn bị bệnh nhân
- BN uống Acetazolamid 0,25g x 2 viên và Kaliorid 0,6g x 2 ên trước mổ.

- Bệnh nhân được vệ sinh mắt, nhỏ thuốc sát trùng, thuốc giãn đồng tử
trước mổ.

25