NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP cắt lớp VI TÍNH độ PHÂN GIẢI CAO của GIÃN PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN SAU LAO PHỔI

bé y tÕ
Trêng ®¹i häc y hµ néi
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYªN KHOA II
CHUYªN NGÀNH LAO

Nghiªn CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
H×nh ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI
CAO
CỦA GIÃN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN SAU LAO
PHỔI
Häc viªn: NguyÔn ChÝ Thµnh
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS : Lª Ngọc Hưng


Đặt vấn đề



GPQ c ĐN là bnh ca PQ trung bình mà ĐK PQ b
giãn ra không hi phc, kèm theo phá hy khung c-si
àn hi thành PQ, cui cùng hình thành các túi vi s
tc vĩnh vin các PQ phía di.
ở Anh, tỷ lệ mắc GPQ trung bình là 13/100.000 dân
trong năm 1983 và tỷ lệ phát hiện hàng năm là
10,6/100.000 dân.
ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc GPQ trung bình hàng năm là
60/100.000.

ở Việt Nam, theo một NC tại khoa hô hấp BV Bạch Mai
tần xuất BN GPQ nhập viện chiếm 6% các bệnh phổi.
Tại Viện Lao và bệnh phổi TƯ ở thập kỷ 80 của thế kỷ
trớc trong các trờng hợp PT cắt phổi GPQ chiếm 10,2% ;
1050 ca mng mủ PQ -phổi điều trị trong giai đoạn
1978-1986 GPQ chiếm 54,3%.


Đặt vấn đề

Nhiễm trùng và tắc nghẽn đờng thở là hai NN
làm cho đờng thở trở thành bệnh GPQ. Yếu tố
NN thờng gặp nhất là nhiễm trùng do VK và VR.
Gần đây NN gặp nhiều là do VK lao.
GPQ sau lao xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc
do sẹo cũ của lao, thờng gặp trong lao xơ phổi,
hay gặp GPQ ở sàn hang lao. Ngời ta thấy GPQ
xảy ra rất sớm ở BN bị lao sơ nhiễm tiến triển,
GPQ sau lao có thể do tắc PQ bởi hạt lao nằm
trong PQ hoặc do hạch từ ngoài chèn ép, hoặc
do co kéo bởi sẹo xơ .


Đặt vấn đề

Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nớc có
gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu. Một
trong những hậu quả của bệnh lao là để lại số
ngời mắc GPQ sau lao là khá phổ biến, song
song với số ngời mắc GPQ là những biến chứng

thờng gặp (viêm phổi, apxe phổi, ho ra máu,
tâm phế mạn...) khiến ngời bệnh phải nhiều
lần nhập viện. Rất nhiều TH khi vào viện việc
xử lý, chẩn đoán đôi khi còn gặp nhiều khó
khăn do phải phân biệt giữa GPQ sau lao phổi
hay lao phổi tái phát.


Đặt vấn đề

NC về GPQ ở BN sau lao phổi ở Việt Nam còn ít
đợc các tác giả đề cập đến.
Vì thế chúng tôi thực hiện NC này với 2 mục
tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh nhân GPQ sau điều
trị lao phổi.
2. Mô tả hình ảnh GPQ trên phim chụp
HRCT của nhóm bệnh nhân trên.


Định nghĩa

Tổng quan tài
liệu

GPQ đợc Cayol nói tới từ 1808 nhng hơn một
thập kỷ sau (1819) mới đợc Laennec mô tả LS
bệnh này.

GPQ đợc ĐN dựa trên hình thái học và bệnh
lý học. Có nhiều cách ĐN khác nhau của tùy từng
tác giả.
Cole PJ và cs (1995) định nghĩa GPQ là
hình ảnh GPB của PQ giãn bất thờng, không hồi
phục.
Theo Delaval P và cs (1996) GPQ là bệnh có
đặc điểm khẩu kính của các PQ giãn thờng
xuyên không hồi phục kèm theo tổn thơng chức
năng của vùng phổi tơng ứng.



Tổng quan tài
liệu

Định nghĩa
Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thờng
xuyên không hồi phục từ một PQ trở lên của các
PQ từ thế hệ thứ 3 đến PQ thế hệ thứ 8 kèm
theo thành PQ bị phá hủy.
Nguyễn Văn Thành, Chu Văn ý, Ngô Quý
Châu (2004) GPQ là: giãn liên tục, vĩnh viễn
không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có ĐK
trên 2mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ (cơ
chun, sụn của thành PQ).
Trần Hoàng Thành (2005) định nghĩa GPQ
là giãn bất thờng vĩnh viễn không hồi phục các
PQ. GPQ có thể chỉ kh trú ở 1 vùng hoặc lan tỏa
nhiều nơi.

Tổng quan tài
liệu

phân loại GPQ
Theo LS và GP, Brouet G và cs (1976)
- GPQ lan tỏa: tổn thơng PQ vợt ra khỏi phạm vi
một thùy phổi, thờng do khuyết tật bẩm sinh hay
mắc phải nh xơ hóa kén, bất động nhung mao,
thiếu hụt Globulin miễn dịch.
-GPQ khu trú: tổn thơng chỉ ở PQ ở 1 thùy
phổi.
Theo LS và diễn biến, Corwin và Hinshaw
(1976).
- GPQ thể ớt: ho, khạc đờm nhày mủ số lợng
nhiều.
- GPQ thể khô: ho ra máu đơn thuần, không có
khạc đờm nhày mủ.


Tổng quan tài
liệu
phân loại GPQ
Theo hình ảnh chụp PQ cản quang, MBH và GPB
- GPQ hình trụ.
- GPQ hình chuỗi hạt.
- GPQ hình đa kén (tổ ong).
- GPQ hình phối hợp giữa 2 trong 3 loại trên.
Theo nguyên nhân

- GPQ do tắc PQ:
+ Tắc PQ do dị vật:
+ Tắc PQ do u trong lòng PQ
+ Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thơng, viêm
nhiễm.
- GPQ do viêm, hoại tử thành PQ:
+ GPQ do lao:
+ GPQ sau viêm:
+ GPQ xảy ra ở bệnh nhân xơ hóa kén tụy
+ GPQ do xơ hoặc u hạt co kéo thành PQ




Tổng quan tài
liệu

phân loại GPQ

GPQ và các bệnh phổi khác
+ Kén hơi phổi bội nhiễm.
+ Nhiễm khuẩn phổi sau mổ.
+ áp xe phổi.
GPQ tiên phát
+ Hội chứng Kartagener
+ Hội chứng mounier - Kuhn
+ Hội chứng William- Campbell
GPQ không rõ nguyên nhân
GPQ vô căn có thể do RL thanh lọc phổi PQ.

Tổng quan tài
liệu



Dịch tễ học GPQ

Trên thực tế khó ớc lợng đợc tần xuất mắc bệnh
và sự phân bố theo tuổi của GPQ vì thờng có sự
nhầm lẫn giữa GPQ và viêm PQ mạn.
GPQ chỉ đợc khẳng định nếu đã có phim
chụp PQ có cản quang hoặc phim chụp HRCT
hoặc KQ khám nghiệm phổi trên tử thi.
Theo một NC tại Phần Lan trong vòng 10 năm từ
1983-1992 có 1928 BN GPQ mới phát hiện và 5710
BN nhập viện, độ lu hành của bệnh tại BV là
4,9/triệu ngời/năm ở độ tuổi 0-14; 103,8 ở độ
tuổi # 65. Nh vậy, tần xuất mắc bệnh GPQ ở
Phần Lan là rất thấp.


Tổng quan tài
liệu



Dịch tễ học GPQ

ở các nớc vùng Tây- Nam Thái bình dơng, ĐôngNam á, những nớc nghèo kém và đang phát triển

bệnh GPQ còn là NN gây tử vong một cách đáng
kể. Bệnh GPQ còn khá phổ biến.
Theo Kolbe J và cs (1996) tỷ lệ bệnh và tỷ lệ chết
hàng năm do GPQ ở các nớc phơng tây đã giảm đi
đáng kể.
Tại Hoa Kỳ, GPQ là một bệnh hiếm gặp ở TE, nhng
ở bang Alaska tần xuất mắc bệnh này không giảm
đi ở TE trong thập kỷ 80 so với thập kỷ 40, những
TE này có 80% bị viêm phổi tái diễn và có sự kết
hợp giữa thùy bị viêm và thùy bị GPQ.
GPQ có
tần xuất tơng đối cao ở trẻ em bị viêm phổi ở thời
kỳ niên thiếu




Tổng quan tài
liệu

Dịch tễ học GPQ

ở VN, cha có thống kê chính thức về GPQ.
Tại Viện Lao và BPTW:
- Trong số các ca mng mủ PQ điều trị tại viện
trong 10 năm (1978-1986) GPQ chiếm 54,3%.
- Trong 15 năm (1974-1988) có 187 ca mổ do
các bệnh NK PQ- phổi, GPQ chiếm 55%.
Theo Nguyễn Việt Cồ (1987) số BN bị GPQ điều
trị tại viện Lao và BPTW từ 1978-1986 có 570 BN

chiếm 3% số BN vào viện hàng năm.
Huang Yifen và cs (1996) tại hội nghị lần 4 Châu
á Thái Bình Dơng về bệnh hô hấp, nhấn mạnh GPQ
không chỉ là một bệnh hô hấp thờng gặp ở TE,
thanh niên mà còn gặp nhiều ở tuổi trung niên và
ngời cao tuổi. Tỷ lệ của GPQ khô (GPQ do lao) cũng
hay gặp.


Tổng quan tài
liệu



nguyên nhân

Guiness G.M. đã tóm lợc các NN gây
GPQ:
Sau nhiễm khuẩn
Bẩm sinh
Suy giảm miễn dịch mắc phải:
Sau tắc nghẽn
Biến chứng sau ghép phổi
Các nguyên nhân khác: Hen PQ,
ABPA.


Tổng quan tài
liệu

cơ chế bệnh sinh

ở ngời BT, hệ thống thanh lọc

nhầy của nhung mao ở thành khíPQ có chức năng loại bỏ các VK
xâm nhập, bảo vệ bộ máy hô hấp
khỏi bị NK.
Khi hệ thống thanh lọc nhầy này
bị tổn thơng hoặc bị khuyết tật
dẫn đến tình trạng dễ bị NK là
yếu tố dẫn đến GPQ.




Tổng quan tài
liệu

cơ chế bệnh sinh

Các NC đã KL là tắc nghẽn và nhiễm trùng
sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố quan trọng
hình thành GPQ.
Khi viêm nhiễm lâu, thành của PQ bị TT do
ảnh hởng của VK và do viêm mãn, hai quá
trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
Vòng xoắn bệnh lý này đa đến TT hệ
thống thanh lọc nhầy lông mao dẫn đến TT

thành PQ không hồi phục, gây suy yếu và
hậu quả là GPQ
Vì vậy các nhà hô hấp thừa nhận có
vòng xoắn bệnh lý ở BN GPQ nh Cole P.J
(1995) đa ra.




Tæng quan tµi
liÖu
c¬ chÕ bÖnh sinh
Vßng xo¾n bÖnh lý cña Cole P.J (1995)




Tổng quan tài
liệu

cơ chế bệnh
sinh
Theo Beers M.H và Berkow R. (1999)

- GPQ bẩm sinh: ít gặp, do ngoại vi phổi không PT
dẫn đến giãn hình túi hoặc hình kén ở các PQ còn
PT.
- GPQ mắc phải : thành PQ bị phá hủy do NK, khí
độc, PƯMD giảm, TT mạch máu gây cản trở DD ở PQ
hoặc NN cơ học

hẹp lòng PQ
xẹp phổi.
Hoặc giảm TK phổi; hoặc do giảm V phổi làm co
kéo thành PQ
GPQ.
- Nội độc tố VK và các men tiêu đạm , các gốc siêu
oxit và phức hợp KN-KT làm chất trung gian gây TT
phá hủy thành PQ.
MĐ nặng nhẹ của GPQ có sự tham gia của
men tiêu sợi đàn hồi, của Neutrophil hoạt hóa,
cathepsin G và các men CH đạm gian bào của




Tổng quan tài
liệu

GiảI phẫu bệnh

Trong GPQ, tùy theo MĐ bệnh mà có ht viêm mạn,
TC xơ PT phá hủy cấu trúc BT thành PQ .Các TB viêm
xâm nhập: TB lympho, ĐTBào..
Charles K. III(1996) mô tả 3 type chính của GPQ
dựa trên hình ảnh đại thể và mô bệnh là:
GPQ hình trụ (cylindrical): Thờng gặp ở TE (GPQ
sau sởi, ho gà, VP...). Trên đại thể, PQ biến dạng hình
ống khẩu kính giãn, với chiều dài > 3 cm, viêm nhu mô
phổi xung quanh. Hình ảnh vi thể thành PQ dầy,
thâm nhiễm các nang lympho kèm VP kẽ.

GPQ hình túi (saccular): Thờng là GPQ bẩm sinh.
Thành PQ dầy có các TB viêm, các TB lát lót trong lòng
các PQ bị giãn.
GPQ hình chuỗi hạt (varicose): TT xen kẽ hai loại
trên.




Tổng quan tài
liệu

GiảI phẫu bệnh

Theo Weinhouse G (1994) GPQ thờng có sự KHợp
giữa viêm + phá hủy
thay đổi những PQ
trung bình, (PQ phân thùy và dới phân thùy). TP
cấu trúc của PQ nh sụn cơ, TC chun giãn bị phá
hủy.
Những PQ ngoại vi thờng bị tắc nghẽn do
dịch tiết, dần thay thế bằng TC xơ.
Tại vùng PQ giãn có thay đổi huyết động: Các
nhánh thuộc ĐM PQ tăng sinh mạnh, lòng ĐM cũng
bị giãn ra, các chỗ nối giữa ĐM PQ và ĐM phổi đợc
hình thành, đó là Shunt giữa hai vòng tuần
hoàn: Shunt trái- phải ở mức tiền mao mạch, các
phình mạch nhỏ hình thành có thể bị vỡ gây
khái huyết.

Tổng quan tài
liệu
Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân
Không có TC đặc hiệu.
BN mệt mỏi, gầy xanh;
Khi có bội nhiễm thì sốt;
Có thể có ngón tay dùi trống, móng tay
khum;
Các triệu chứng kèm theo: GPQ thờng kèm
theo các bệnh đờng HH trên nh viêm mũi
xuất tiết, viêm mũi sau (75%) viêm xoang
mủ.


Tổng quan tài
liệu

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng
Ho khạc đờm mạn tính là triệu chứng hay gặp,
nhất là khi có bội nhiễm.
Ho ra máu: thờng tái phát nhiều lần, kéo dài
nhiều năm, ho ra máu MĐ nhẹ và TB.
Ho ra máu gặp 50-70%, trong đó 8-10% BN
chỉ có triệu chứng ho ra máu đơn thuần (GPQ
thể khô).

Ho ra máu là do vỡ phồng mạch ở vị trí nối
giữa ĐM PQ và ĐM phổi.
GPQ thùy trên, sau TT lao thờng ho ra máu tái
diễn.
GPQ thùy dới ho ra máu thờng xh trong các đợt
NT
Khó thở: Thờng xh ở GĐ muộn


Tổng quan tài
liệusàng
Triệu chứng lâm
Triệu chứng thực thể
Ran ẩm hoặc ran nổ: cố định ở 1 hay nhiều vị
trí, thờng ở đáy phổi.
Ran rít, ran ngáy: xh trong đợt bùng phát của
GPQ lan tỏa; BN có COPD hoặc HPQ kèm theo.
O` regan A.W., Berman J.S(2004) thấy :
+ Ran nổ: gặp 70%
+ Ran rít, ran ngáy: gặp 34%
Tiếng cọ MP: có thể thấy khi viêm MP hoặc
TDMP.
VP quanh ổ GPQ: rất thờng gặp.
Ngón tay dùi trống: gặp trong GPQ lan tỏa và
GPQ MĐ nặng.
Một số Tr.ch thờng thấy trong GPQ bẩm sinh nh:
Viêm xoang, vô sinh...
Suy hô hấp: gặp ở những BN có TT GPQ lan

Tổng quan tài
liệu
Triệu chứng cận lâm sàng
Hình ảnh XQ phổi chuẩn
Các hình ảnh XQ sau nghi ngờ có GPQ
Thành PQ tạo thành các đờng song song.
Thể tích thuỳ phổi có GPQ nhỏ lại, thuỳ phổi
lành
giãn ra ở vùng phổi bị GPQ.
Các ổ sáng nhỏ ở đáy phổi, giống hình tổ
ong, có thể
có ổ có mức nớc ngang.
Xẹp phổi thuỳ dới trái: bóng mờ tam giác bị
bóng tim
che lấp.
Các đám mờ hình ống (PQ bị lấp đầy chất
nhầy).


Tổng quan tài
liệu
Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp PQ cản quang
Đây là KT cổ điển chẩn đoán xác định
GPQ.
Chụp PQ cản quang cho phép đánh giá MĐ
lan rộng và phân loại GPQ,
Hiện nay HRCT đã thay thế chụp PQ cản
quang trong chẩn đoán GPQ.

Chụp cắt lớp vi tính
Làm rõ nét các tr. chứng trên phim phổi
chuẩn.
Đo đợc tỷ trọng giúp phân biệt các cấu trúc
của các tổ chức khác nhau.
Đối với GPQ thì chụp cắt lớp vi tính hình
ảnh không rõ bằng HRCT.