NGHIÊN cứu điều TRỊ các TRƯỜNG hợp CHỬA sẹo mổ lấy THAI BẰNG PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM NGÂN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP
CHỬA SẸO MỔ LẤY THAI BẰNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Phụ sản
Mã số: 60720131
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN QUẢNG BẮC

HÀ NỘI - 2017


CHỮ VIẾT TẮT
CSMLT

: Chửa sẹo mổ lấy thai

AVHH

: Âm vang hỗn hợp

BTC

: Buồng tử cung

BVPSHN

: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản trung ương

CSP

: Chửa sẹo mổ lấy thai (Caesarean scar pregnancy)

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination)

IVF

: Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization)

MRI

: Chụp cộng hưởng từ.

MTX

: Methotrexate

TC

: Tử cung

TTĐMTC

: Thuyên tắc động mạch tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Sinh lý thụ thai..........................................................................................3
1.1.1. Thụ tinh...........................................................................................3
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng:...................................................3
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung.....4
1.2.1. Tử cung...........................................................................................4
1.2.2. Vòi tử cung......................................................................................4
1.3. Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam...........................................................5
1.3.1. Các phương pháp mổ lấy thai..........................................................5
1.4. Chửa ngoài tử cung..................................................................................6
1.4.1. Định nghĩa:......................................................................................6
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung..........................................................6
1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai.............................................................................7
1.5.1. Dịch tễ học......................................................................................7
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT.....................................................7
1.5.3. Sinh bệnh học..................................................................................8
1.5.4. Nguyên nhân...................................................................................8
1.5.5. Phân loại..........................................................................................8

1.5.6. Triệu chứng lâm sàng......................................................................9
1.5.7. Cận lâm sàng.................................................................................10
1.5.8. Chẩn đoán......................................................................................13
1.5.9. Điều trị..........................................................................................14
I.5.10. Tiến triển và biến chứng..............................................................19


1.5.11. Theo dõi sau điều trị....................................................................20
CHƯƠNG 2.....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian.......................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả...............................................24
2.2.2. Mẫu và cách chọn mẫu..................................................................24
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................24
2.2.4. Các biến số....................................................................................24
2.3. Xử lý và phân tích số liệu.......................................................................27
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................28
CHƯƠNG 3.....................................................................................................29
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................29
3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.............................................29
3.1.1 Số lần mổ đẻ...................................................................................29
3.1.2 Tuổi bệnh nhân...............................................................................29
3.1.3 Thời gian lần mổ gần nhất..............................................................29
3.2 Triệu chứng lâm sàng..............................................................................30
3.2.1 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng................................................30
3.2.2 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng với biến chứng chảy máu.....30
3.3 Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................31
3.3.1 Tuổi thai trên siêu âm.....................................................................31
3.3.2 Mối liên quan độ dầy cơ tử cung trước túi ối sau bàng quang với

biến chứng chảy máu......................................................................31
3.3.3 Phân bố theo kết quả giải phẫu bệnh..............................................32
3.3.4 Mối liên quan tăng sinh mạch máu với biến chứng chảy máu.......32
3.3.5 Liên quan giải phẫu bệnh và vị trí túi thai......................................32


Kết quả Giải phẫu bệnh................................................................................32
Lồi vế phía BQ...............................................................................................32
Trong cơ TC sát niêm mạc............................................................................32
Trong cơ TC xa niêm mạc.............................................................................32
Tổng số............................................................................................................32
n.......................................................................................................................32
p.......................................................................................................................32
n.......................................................................................................................32
p.......................................................................................................................32
n.......................................................................................................................32
p.......................................................................................................................32
n.......................................................................................................................32
p.......................................................................................................................32
Có mặt TB nuôi..............................................................................................32
Không có mặt TB nuôi..................................................................................32
3.3.6 Liên quan kết quả giải phẫu bệnh và độ dày cơ tử cung................32
Kết quả Giải phẫu bệnh................................................................................33
< 3mm.............................................................................................................33
3 – 5 mm.........................................................................................................33
>= 5mm...........................................................................................................33
Tổng số............................................................................................................33
n.......................................................................................................................33
p.......................................................................................................................33
n.......................................................................................................................33

p.......................................................................................................................33
n.......................................................................................................................33
p.......................................................................................................................33


n.......................................................................................................................33
p.......................................................................................................................33
Có mặt TB nuôi..............................................................................................33
Không có mặt TB nuôi..................................................................................33
3.3.7 Liên quan kết quả giải phẫu bệnh và chảy máu.............................33
Kết quả Giải phẫu bệnh................................................................................33
Có băng huyết................................................................................................33
Không băng huyêt.........................................................................................33
Tổng số............................................................................................................33
n.......................................................................................................................33
p.......................................................................................................................33
n.......................................................................................................................33
p.......................................................................................................................33
n.......................................................................................................................33
p.......................................................................................................................33
Có mặt TB nuôi..............................................................................................33
Không có mặt TB nuôi..................................................................................33
3.3.8 Liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả giải phẫu
bệnh.................................................................................................33
3.4 Kết quả điều trị........................................................................................34
3.4.1 Phân bố theo phương pháp điều trị................................................34
Phương pháp............................................................................................34
n

34

p

34

Mổ nội soi lấy khối chửa.........................................................................34
Mổ mở lấy khối chửa..............................................................................34
Mổ cắt TC bán phần................................................................................34


Mổ cắt TC hoàn toàn...............................................................................34
3.4.2 Phân bố theo phương pháp điều trị trước phẫu thuật.....................34
Phương pháp............................................................................................34
n

34

p

34

MTX toàn thân........................................................................................34
Hút thai DSA...........................................................................................34
HT + MTX..............................................................................................34
HT + Chèn bóng......................................................................................34
TTĐMTC................................................................................................34
Không điều trị.........................................................................................34
3.5 Biến chứng sau điều trị...........................................................................34
3.5.1 Truyền máu.....................................................................................34
CHƯƠNG 4.....................................................................................................36

DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................36
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...........................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo số lần mổ đẻ...............................................................29
Bảng 3.2 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng..................................................30
Bảng 3.3 Liên quan triệu chứng lâm sàng với biến chứng chảy máu.............30
Bảng 3.4 Liên quan độ dầy cơ tử cung và biến chứng chảy máu....................31
Bảng 3.5 Phân bố theo kết quả giải phẫu bệnh...............................................32
Bảng 3.6 Liên quan tăng sinh mạch máu với biến chứng chảy máu...............32
Bảng 3.7 Liên quan giải phẫu bệnh với vị trí túi thai......................................32
Bảng 3.8 Liên quan kết quả giải phẫu bệnh và độ dày cơ tử cung..................32
Bảng 3.9 Liên quan kết quả giải phẫu bệnh và chảy máu...............................33
Bảng 3.10 Liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả GPB......33
Bảng 3.11 Phân bố theo phương pháp điều trị................................................34
Bảng 3.12 Phân bố theo phương pháp điều trị trước phẫu thuật.....................34


DANH MỤC HÌNH
...........................................................................................................................6
Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung...........................................................6
Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, CSMLT: Thai 5 tuần.....................................11
Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ.............................................13
tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ....................................................................13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
CHƯƠNG 2.....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................23
CHƯƠNG 3.....................................................................................................29
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................29
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi...............................................................29
Biểu đồ 3.2 thời gian lần mổ gần nhất............................................................30
Biểu đồ 3.3 phân bố theo tuổi thai trên siêu âm..............................................31
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ truyền máu.........................................................................35
CHƯƠNG 4.....................................................................................................36
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................36
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...........................................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí
sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí .
Trong y văn thế giới trường hợp CSMLT đầu tiên ở Anh vào năm
1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết theo báo cáo
của Larsen JV và Solomon MH . Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1%
các trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có
tiền sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ Từ đó tới
nay, số lượng bệnh nhân CSMLT ngày 1 tăng nhanh
Tại Việt Nam, chỉ vài năm trở lại đây mới có những nghiên cứu bước

đầu về CSMLT. Năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên
điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với
Methotrexate (MTX) tại bệnh viện phụ sản trung ương . Cũng năm 2009, Nguyễn
Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu 24 trường hợp CSMLT được điều
trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với MTX hoặc mở bụng cắt bỏ
khối thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tiếp theo là nghiên cứu của Đinh Quốc
Hưng nghiên cứu về chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và sự phát triển
của thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) , và phương tiện chẩn đoán ngày càng
phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn
đoán sớm rất có giá trị cho điều trị . CSMLT gây biến chứng nặng nếu không
được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung
và băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh hoặc mất khả năng sinh sản khi
bệnh nhân còn rất trẻ .
Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn
phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vị


2

trí túi thai, nhu cầu sinh sản. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội
khoa bằng MTX và can thiệp ngoại khoa tối thiểu. Phương pháp điều trị gồm
các nhóm sau: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp
các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh
nhân theo dõi và chấp nhận nguy cơ sinh non và mất tử cung .
Vấn đề chẩn đoán CSMLT còn gặp rất nhiều khó khăn, phụ thuộc hoàn
toàn vào siêu âm. Tiêu chuẩn vàng của CSMLT là giải phẫu bệnh mà chỉ có
được trên bệnh nhân đã phẫu thuật. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy
số lượng CSMLT ngày càng tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, đánh giá hiệu
quả một số phương pháp chẩn đoán. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bằng phẫu
thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp CSMLT
được phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
2. Nhận xét thái độ một số phương pháp xử trí CSMLT điều trị bằng phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý thụ thai.
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế
bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất
nhanh gọi là trứng
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng:
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng
tử cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi
trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạt
mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làm
tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các
bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp
đệm. Cụ thể:
- Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả
xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một
số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu
trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.

- Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua
biểu mô cũng chưa được che kín.
- Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu
mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành
những gai rau đầu tiên .


4

1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
1.2.1. Tử cung
Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh
đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn:
thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to
ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử
cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.
Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử
cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với
âm đạo một góc 90º.
Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo
bàng quang, trực tràng
* Động mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng
1.2.2. Vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử
cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung.
Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một
cái loa, kích thước 7 – 8 mm.
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:


5

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm.
- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây là
phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh.
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi – buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi
được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.
- Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng và động mạch
tử cung, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi cung cấp máu cho vòi tử cung
1.3. Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam
Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002
tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị
+ Bệnh viện phụ sản Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh
Văn Thắng : 9,68% Những năm 1990: 23% ; năm 2005: 39.1% ; năm 2011:
46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013 50,77%
+ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm

2006: 43,2% ; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%.
1.3.1. Các phương pháp mổ lấy thai
- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cung
lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung
hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không
khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc.


Chửa vòi trứng 95%96%

6

Kẽ và góc 2%Bóng
vòi
- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: 3%
rạch Eodọc thân
vòi tử cung lấy thai ra khỏi

70%
BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung12%
2 lớp mũi rời. Lớp
trong khâu nửa

bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Không phủ phúc mạc.
1.4. Chửa ngoài tử cung
1.4.1. Định nghĩa:

Loa voi 11%

Sẹo MLT

<1%

Buồng

trứng

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai
làm tổ ở trong đường niêm
3%
Cổ không
tử cung
mạc buồng tửỔcung.
Như vậy chửa ngoài<1%
tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí
bụng 1%
khác nhau
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung

Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung
- Chửa ở vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% .
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.
- Chửa ở ống cổ tử cung : <1%.
- Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp


7

- Chửa ở sẹo mổ lấy thai: <1%.
1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai

1.5.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ CSMLT khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới
Theo Jurkovic và cộng sự tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ.
Theo Rotas và Ash tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. trong đó 0,15%
CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần và chiếm
6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai .
Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp
CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo
hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường
hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20
năm chỉ thấy báo cáo 44 cas. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ
em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CSMLT nhưng
thực tế số liệu báo cáo là 483 ca .
Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100 . trong đó 0,33% CSMLT
xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần .
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT
Sẹo mổ lấy thai càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng. Theo
nghiên cứu của Maymon và cộng sự

trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63%

bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥2 lần. Theo Jurkovic và cộng sự tỷ lệ này
là 72% CSMLT ở bệnh nhân mổ lấy thai ≥2 lần. Nhiều bằng chứng nhận thấy
rằng có sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ lấy thai. Nghiên
cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% CSMLT xảy ra ở bệnh nhân mổ lấy thai
lần đầu, 36% trên bệnh nhân mổ lần 2 và 12% ở bệnh nhân mổ >2 lần. Diêm
Thị Thanh Thủy 2013 thấy rằng 59.8,% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử
mổ lấy thai > 2 lần.

8

Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị
bảo tồn ở lần sinh trước .
Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung .
Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai
ngoài tử cung cũng như CSMLT .
Tiền sử nạo phá thai nhiều lần .
Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là
63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành
lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào .
1.5.3. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng. có nhiều giả
thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhân nhiều
nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai hay
sẹo mổ ở tử cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60% sẹo
có các khe hở. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với
bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi
không mang thai .
1.5.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhân
nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạo
điều kiện cho phôi thai bám vào . Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên
quan đến số lần mổ lấy thai hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử
cung 1 lớp hay 2 lớp hay không .
1.5.5. Phân loại
Vial và cộng sự đề xuất phân CSMLT thành 2 hình thái:
- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu
hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung.

9

Dạng này thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau cài
răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất
cao .
- Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu
hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới
vỡ tử cung .
Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhóm là nhóm có
nguy cơ hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân
CSMLT ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít
và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CSMLT nguy cơ cao
có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong
nhóm này chia làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang:
type I < 3mm, type II ≥3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy thai
có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng
điều trị.
1.5.6. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng CSMLT không điển hình vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh
chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm
kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể có
hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu
như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo
Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không
có triệu chứng bất thường.
- Chậm kinh: Do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các
trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất
hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh

10

- Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra
máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu .
- 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với
những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng,
buồn đi ngoài .
- Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên
Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn
với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp .
- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi
thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa
1.5.7. Cận lâm sàng
* Siêu âm.
Siêu âm đầu dò âm đạo:
Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán
CSMLT . Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CSMLT. Trên mặt
cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang
sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% - 95% .
* Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm
- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ
- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng
sẹo mổ cũ . Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất
mỏng Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của
tim thai.
- Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% giúp quan sát rõ túi thai và
tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình
ảnh rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng

11

quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung
giữa bàng quang và túi thai . Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng
quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián đoạn sự
phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai
phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung
Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đầu dò
âm đạo có tần số cao, tuy nhiên siêu âm ngả bụng và chụp cộng hưởng từ
cũng được đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán

Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, CSMLT: Thai 5 tuần
- Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào
bàng quang không Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung,
eo tử cung hay là thai sảy . Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai là 1 lợi
điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng
eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi thai đã
bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai
ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu


12

Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong CSMLT thường có
vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s
và mức trở kháng <1 .

- Siêu âm 3D: Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc
chắn CSP với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên hình ảnh siêu âm
thấy lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh
nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler .
* Chụp cộng hưởng từ:
Goldin, valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm
đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ
tử cung Nhưng theo Maymon không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò âm
đạo với doppler đủ cho chẩn đoán.
* Nội soi buồng tử cung:
Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi .
* Soi bàng quang:
Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn
vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có
hướng xử trí đúng .
* Giải phẫu bệnh:
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên
bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ
trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn
xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy
sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung


13

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ
tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ
1.5.8. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán CSMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán. Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để
chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác sẽ phòng tránh được các biến
chứng của bệnh . Tổng hợp các tài liệu .
- Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng
quang đầy nước tiểu là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán
- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở
ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.
- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung, lấy khối chửa.
* Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán
nhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung. Thai ở cố tử cung hay một sảy thai
đang tiến triển


14

- Chửa ống cổ tử cung
Dấu hiệu lâm sàng :
+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều.
+ Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng
+ Cổ tử cung hé mở
+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin:
+ Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng
+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”
+ Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)
+ Đa số tim thai dương tính
+ Rau phải xâm lấn vào mô cổ tử cung
+ Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử cung
- Sảy thai dở dang :

Lâm sàng:
+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục
+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới
phình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có
hình con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.
Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai
nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm doppler
không thấy có mạch máu quanh túi thai .
1.5.9. Điều trị
Trên thế giới cũng như Việt Nam CSMLT là bệnh không còn hiếm gặp.
Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối
thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và đảm bảo
khả năng sinh sản .


15

Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ khối thai.
- Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện.
Phương pháp điều trị: Nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các
phương pháp điều trị , theo dõi tiếp tục không xử trí .
* Điều trị nội khoa : Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai
ngừng phát triển. Thuốc điều trị chính là MTX.
- Methotrexate
- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư
buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu
máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.

- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn
nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang.
- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần
Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp :
+ Nồng độ ßhCG <5000 UI/l
+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo.
+ Chiều dầy giữa bàng quang và túi ối >2mm
Phương pháp điều trị này tương tự như điều trị nội khoa chửa ngoài tử
cung. Sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát triển của các gai rau.
Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48h, tiếp tục
tiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm >30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ßhCG
lần 2 giảm >30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp
tục theo dõi cho tới khi nồng độ ßhCG<5UI/l. Tối đa tiêm 4 liều MTX. Xen
kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc .
Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp.