Đánh giá kết qủa điều trị gãy cổ xương đùi quả bằng vít xốp dưới c arm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy cổ xương đùi (GCXĐ) là loại gãy nằm ở giữa chỏm và khối mấu
chuyển. GCXĐ là một chấn thương nặng, tuy không là chấn thương phổ biến
nhưng luôn kéo theo những biến chứng, di chứng nặng nề và hao tốn nhiều
tiền của. Gãy cổ xương đùi chiếm đến 53% các trường hợp gãy ở hông. Tại
Thụy Điển có đến 75% bệnh nhân là nữ giới, độ tuổi trung bình là 81 tuổi và
một nửa số họ đều sống một mình [1]. Còn ở Mỹ, Koval and Zuckerman tìm
ra rằng mỗi năm cứ 100.000 người 63,3 phụ nữ và 27,7 nam giới bị gãy cổ
xương đùi [2].
Gãy cổ xương đùi là chấn thương gặp do nhiều nguyên nhân, và có thể
xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tại Mỹ có hơn 250.000 ca gãy xương hông mỗi năm,
và với dân số già hóa, con số hàng năm này có thể tăng gấp đôi vào năm 2050
[2]. Một số nguyên nhân dẫn đến gãy xương hông phổ biến ở người già gồm
có: loãng xương, thiếu dinh dưỡng, suy giảm thị lực, bệnh thần kinh, bệnh teo
cơ [3]. Một nguyên nhân lớn khác là các loại tai nạn: giao thông, lao động,
sinh hoạt lại gây nên nhiều trường hợp GCXĐ ở người trẻ do ngã với sang
chấn mạnh, và chưa sử dụng phương tiện bảo hộ lao động hợp lý. Ngày nay,
với sự phát triển của xã hội hiện đại, GCXĐ ở người trưởng thành gặp ngày
càng nhiều trong chấn thương, đặc biệt là trong tại nạn giao thông với sang
chấn mạnh, thường có nguy cơ không liền xương và hoại tử chỏm cao [4].
Tình hình GCXĐ cũng đang có xu hướng gia tăng, theo nghiên cứu của Võ
Thành Phụng năm 2004, GCXĐ chiếm 7% trong tổng số các loại gãy tứ chi
và cột sống [5]. GCXĐ ở người trưởng thành là thương tổn ở những bệnh
nhân từ 16 - 60 tuổi đang trong độ tuổi lao động và thường là trụ cột gia đình.
Vì vậy sự gia tăng của bệnh lý này đặc biệt sẽ gây thiệt hại rất lớn về mọi
mặt, đặc biệt về kinh tế, xã hội.


2

Có nhiều phương pháp điều trị gãy CXĐ, với người cao tuổi, chất
lượng xương kém đa số chỉ định điều trị thay khớp háng bán phần hoặc toàn
phần song các loại khớp nhân tạo này có tuổi thọ nhất định phải thay lại sau
trung bình khoảng 10 năm; ở người trẻ, thời gian sống còn dài, chất lượng
xương còn tốt chỉ định KHX bằng các phương tiện khác nhau là tuyệt đối.
Trước đây có nhiều loại phương tiện KHX sử dụng trong gãy CXĐ như kim
Kirschner, đinh Smith Peterson, đinh Knowles song kết quả xấu cao. Ngày
nay chủ yếu sử dụng vít xốp với ưu điểm tạo được sức ép lên bề mặt diện gãy,
có mở bao khớp để nắn lại hoặc nắn kín dưới máy C-arm. Trong đó phương
pháp nắn kín có nhiều ưu điểm như không phải mở bao khớp, tránh tổn
thương thêm mạch máu nuôi cổ chỏm giảm tỉ lệ tiêu chỏm, không liền xương,
vết mổ nhỏ, hậu phẫu nhẹ nhàng mặc vẫn còn nhược điểm là nắn chỉnh khó
khăn khi gãy có di lệch đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm , khi nắn thất bại
phải mở bao khớp, thời gian mổ kéo dài hơn song

với các ưu điểm kể trên

thì đây là phương pháp tốt cần được nghiên cứu .Để rút ra những kinh nghiệm
điều trị bằng phương pháp này chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên
cứu: “ Đánh giá kết qủa điều trị gãy cổ xương đùi quả bằng vít xốp dưới
C-arm” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân gãy cổ

xương đùi được mổ bằng vít xốp dưới C-arm.
2. Đánh giá kết quá điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC CỔ XƯƠNG ĐÙI
1.1.1. Hình thể cổ xương đùi.
Cổ xương đùi là nơi tiếp giáp giữa chỏm và các mấu chuyển, chếch
xuống dưới và ra ngoài. Cổ xương đùi dài 30 – 40 mm, hình ống, dẹt trước ra
sau, nên có 2 mặt và 2 bờ. Mặt trước phẳng, có bao khớp che phủ, mặt sau lồi,
chỉ có 2/3 ở phía trong có bao khớp che phủ. Bờ trên ngắn, nằm ngang, bờ
dưới dài và hơi chéo. Đầu trong dính vào chỏm, có nhiều lỗ mạch máu, đầu
ngoài to, tiếp giáp với các mấu. Phía trước, giới hạn của cổ là một đường gờ
đi trừ mấu chuyển to đến mấu chuyển bé có bao khớp dính vào. Phía sau, giới
hạn là một gờ, sắc và rõ rệt hơn [11],[12],[13].

CXĐ nhìn từ phía trước
CXĐ nhìn từ phía sau
Hình 1.1. Hình thể cổ giải phẫu xương đùi theo Netter F.H [18]
Có rất nhiều tác giả đưa ra số liệu của góc cổ xương đùi, nhưng nhìn
chung là không khác nhau lớn. Góc cổ và thân xương đùi (góc nghiêng)


4

khoảng 125 - 135 [14],[15]. Nhờ góc nghiêng mà giúp cho xương đùi hoạt
động dễ dàng quanh khớp háng.
Góc xiên là góc tạo bởi trục của cổ xương đùi và mặt phẳng ngang của
2 lồi cầu đùi và thân xương đùi, bình thường góc này 10 - 15 có khi tới 30
[12],[16],[17].

Hình 1.2. Góc cổ thân và góc nghiêng cổ xương đùi [17]
1.1.2. Các thành phần bao bọc cổ xương đùi

* Dây chằng: có hai loại chính:
-

Loại trong khớp:
Dây chằng tròn hay còn được gọi là dây chằng chỏm đùi: chằng buộc

chỏm xương đùi và đáy ổ cối. Dây chằng vòng xuống dưới ổ cối để bám vào
khuyết ngồi mu và vào dây chằng ngang. Dây chằng chỏm đùi được coi như
một phần của bao khớp, chui vào trong khớp, có mạch máu đi theo để tới
chỏm xương đùi.


5

-

Loại ngoài khớp, có ba dây chằng:
+ Dây chằng chậu đùi.
Ở phía trước khớp háng, dính ở trên vào gai chậu trước dưới, tách làm

hai bó. Hai bó này đều dính vào đường liên mấu trước.
Bó trên: rất dày từ 8 – 10 mm, rộng từ 1 – 2 cm, bám vào mấu chuyển to,
nên gọi là bó chậu trước mấu chuyển to. Có hai bó phụ là cân và gân tăng
cường bó này: bó gân tách ra ở gân quặt ngang của cơ thẳng trước, bó cân là
một trẽ cân tách ở cơ mông nhỏ ra.
Bó dưới: dính vào mấu chuyển nhỏ, nên gọi là bó chậu trước mấu
chuyển nhỏ. Bó này dứng thẳng nên giữ đùi không cho duỗi quá ra sau và làm
cho ta đứng được.
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và lớn nhất của khớp hông [18].

Hình 1.3. Dây chằng, bao khớp [18]
+ Dây chằng mu đùi (dây chằng hông đùi)
Dây chằng này dính ở trên vào xương mu. Phía dưới dính vào hố trước
mấu chuyển nhỏ, dây chằng này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành
3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [19]
Dây chằng mu đùi xen lẫn với vài bó của cơ lược, nên được coi như là
một phần thớ của cơ lược. Dây chằng ngồi đùi ở phía sau, ở mặt sau khớp.
Các thớ đi lên, vòng qua cổ khớp để dính vào mấu chuyển to (trước hồ ngón


6

tay). Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp tạo thành
thừng buộc cổ xương đùi.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài của khớp hàng có sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho sự hoạt động đa dạng của khớp háng, vì vậy khi
phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
*

Bao khớp: là bao sợi dày chắc bọc quanh khớp, bám vào xương chậu và
xương đùi, ở phía trước vào đường liên mấu phía trước, ở phía sau dính
vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên

mấu sau [16-18].
* Bao hoạt dịch: là màng bao phủ mặt trong bao khớp, có hai phần:
- Bao chính: đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới
chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc.
- Bao phụ: bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi và
đáy ổ cối.

- Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng.
1.1.3. Cấu trúc cổ xương đùi


7

Hình 1.4. Cấu trúc cổ xương đùi theo Kyle R.F [20]
Vùng CXĐ là xương xốp được tăng cường bởi các bè xương có tác dụng
ép và căng. Gồm có 5 bè xương:
-

Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía trong dưới cung Adam,
hướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây

chằng tròn. Bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.
- Nhóm bè chịu lực ép đi từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu chuyển
lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính.
- Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu
chuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông.
- Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc
đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm chững bè xương mành hỗ trợ
cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhó tỏa lên trên [15].
Các bè xương trên tạo ra sự giao thoa ở chỏm xương đùi thành một khối
cầu đường kính khoảng 2 cm có độ rắn chắc gấp 3 lần so với xương xung
quanh. Đây là một sự hiểu biết rất quan trọng để đưa các phương tiện kết hợp
xương vào cổ chỏm phải cố định chặt tại khối cầu xương này mới đảm bảo độ
vững chắc.
Nơi không có bè xương là tam giác WARD, được coi là điểm yếu của CXĐ.

Hình 1.5. Tam giác WARD theo Kyle R.F [20]


8

Calcar là một thành phần cứng nhất của CXĐ, nhận gần như toàn bộ
ứng lực tác dụng vào đây trong quá trình vận động.

Hình 1.6. Tam giác WARD theo Kyle R.F [20]
Cấu tạo xương tại CXĐ về cơ bản thì mảng xương không có lớp
cambium ( nơi chứa các tế bào gốc sẽ biệt hóa thành tế bào xương, tế bào sụn
khi gãy xương thành phần chủ lực tạo can ngoại vi, mà chỉ có màng xương
sợi. Vì vậy, quá trình lành xương tại đây rất khó khăn và chậm chạp, chỉ phụ
thuộc vào can tủy mà không được hỗ trợ tăng cường bởi can ngoại vi.
1.1.4. Mách máu nuôi dưỡng cổ chỏm xương đùi
Vòng động mach ngoài bao khớp:
Mạch máu nuôi dưỡng cổ, chỏm xương đùi rất nghèo nàn, mong manh,
rất dễ tổn thương khi xảy ra chấn thương hay gãy cổ xương đùi.


9

Hình 1.7. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi theo Netter F.H [18]
Mạch máu chính nuôi dưỡng cổ chỏm đùi là động mạch mũ đùi trong.
Động mạch này xuất phát từ động mạch đùi sâu, đi vòng bờ sau dọc theo phần
nền cổ và mấu chuyển lớn. từ đây xuất phát các nhánh lên tạo thành chùm
Weibrecht tại bờ sau dưới cổ xương đùi. Các nhánh lên nằm dưới hoạt mạch
và sát xương tiếp tục hướng về cổ chỏm và chui vào xương tại bờ sau sụn nơi
tiếp giáp cổ chỏm. Nhánh lên quan trọng nhất, giữ trách nhiệm nuôi dưỡng

phần chỏm chịu sức nặng là động mạch cực trên. Động mạch cực trên nuôi
dưỡng 4/5 chỏm xương đùi.
Mặt trước cổ chỏm đùi phụ trách bởi động mạch mũ đùi trước. Là nhánh
của động mạch mũ đùi sâu, động mạch này cũng cho các nhánh lên, nằm dưới
hoạt mạch, sát xương, chui vào xương tại bờ dưới sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm,
nhưng rất kém phần quan trọng trong việc nuôi dưỡng chỏm xương đùi.
-

Động mạch dây chằng tròn là nhánh cùng của động mạch bịt có vai trò rất

khiêm tốn, chỉ nuôi một phần nhỏ của chỏm xương đùi.
- Động mạch trong ống tủy xương: trong ống tủy xương đùi có rất nhiều nhánh
động mạch để nuôi than xương, trong đó có 1 nhánh đi ngược lên vùng mấu
chuyển và vào cổ tận hết bằng cách nối với các nhánh động mạch tưới máu
vùng chỏm,


10

Như vậy, hệ mạch máu chính nuôi vùng cổ và chỏm xương đùi nằm ở
phía sau. Đây là một chùm vi mạch khá mỏng manh và dễ vỡ, gọi là chùm
Weibrecht, nằm ở ngay bờ sau cổ xương đùi. Cổ xương đùi khi gãy thường
nát thành nhiều mảnh ở bờ sau; nhất là khi di lệch gây tổn thương nhiều hoặc
ít hệ mạch máu này, ảnh hưởng tới sự cấp máu, dẫn đến không liền xương
hoặc hoại tử chỏm [18],[23].
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ
Góc độ giải phẫu và cấu trúc của CXĐ làm tăng sức chịu nén ép của
CXĐ nói riêng và xương đùi nói chung, đảm bảo chức năng quan trọng trong
việc nâng đỡ khung chậy và phần trên cơ thể, tham gia và đảm bảo sự vận
động của khớp hông linh hoạt với các động tác:

Hình 1.8. Biên độ vận động khớp háng [24]
Gấp-duỗi-dạng-khép-xoay trong-xoay ngoài-xoay vòng với các biên độ
như sau: [15],[25]
-

Duỗi/gấp = 20/0/120
Dạng/ khép = 60 / 0 /50
Xoay trong / xoay ngoài = 30 / 0 / 40
Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kanfman Kenton R; Chao
Edmund Y)
Bảng 1.1. Biên độ vận động theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Vận động

25 - 39 (n = 433) 40 - 59 (n=727)

60 - 74
( n=523)


11

Gấp

12212

120

18

Duỗi

22 8

18

17

Dạng

44

42

39

Xoay trong

33

31

30

Xoay ngoài

34

32

39

Góc độ giải phẫu của CXĐ và cấu trúc thay đổi theo lứa tuổi nhất là góc
nghiêng theo Lausten G.S [26]:
+ Sơ sinh: 1500

+ Từ 1-3 tuổi: 1480

+ Từ 3-5 tuổi : 1450

+ Từ 5-9 tuổi: 1420

+ Từ 10-15 tuổi : 1380

+ Người trưởng thành: 1300-1350
+ Người già: 1200-1300

Xuất phát từ những đặc điểm giải phẫu, cấu trúc, sinh lý và chức năng
cổ giải phẫu xương đùi cho thấy việc điều trị gãy CXĐ cần phải đạt được ba
yêu cầu đó là:
- Nắn chính ổ gãy về vị trí giải phẫu
- Cố định vững chắc ổ gãy
- Tập vận động sớm, liên tục để kích thích sự lưu thông ở vùng gãy và giải
phóng sự bất động lâu ngày, tránh biến chứng toàn thân, tại chỗ và phục hồi
chức năng với kết quả tốt nhất [25].
1.3. PHÂN LOẠI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
Có rất nhiều cách để phân loại gãy CXĐ, kể từ năm 1889 Senn đã đề
cập tới việc phân loại gãy cổ xương đùi và chủ trương nắn kín sớm, cố định
bên trong rồi so sánh kết quả của các loại gãy. Từ đó đến nay, có rất nhiều tác

giả đưa ra phân loại gãy CXĐ theo vị trí gãy, theo góc độ của đường gãy, theo
mức độ di lệch [12].
1.3.1. Phân loại theo Anschutz
Phân thành hai loại dựa vào tiên lượng tốt hay xấu.


12

- Gãy CXĐ trong: đường gãy sát chỏm xương đùi, mạch máu bị phá
hủy nhiều dễ gây biến chứng khớp giả và tiêu chỏm.
- Gãy CXĐ ngoài: đường gãy sát khối mấu chuyển, mạch máu ít bị phá
hủy nên tiên lượng tốt.
1.3.2. Phân loại Delbert
Căn cứ vào vị trí đường gãy chia làm 3 loại: dưới chỏm, chính danh, nền
cổ, trong 3 loại gãy thì gãy nền cổ là gãy ngoài bao khớp (extracapsular).

1

2

3

1. Dưới chỏm ngang sụn khớp; 2. Chính danh; 3. Nền cổ

Hình 1.9. Phân loại theo Delbet N [25]
1.3.3. Phân loại theo Pauwels (1935)
Năm 1935 Pauwels đưa ra cách phân loại dựa vào góc tạo bởi đường
gãy với đường nối 2 gai chậu trước trên, chia làm 3 nhóm:

13

Hình 1.10. Phân loại theo Pauwels [12]
-

Nhóm I : Góc <300
(Pauwels I)
0
0
Nhóm II : 30 < Góc <50 (Pauwels II)
Nhóm III: Góc >500
(Pauwels III)
Góc càng lớn tiên lượng càng xấu, ngược lại góc nhỏ thì tiên lượng tốt

(hình 1.12) [25-27-28]
1.3.4. Phân loại theo Bõhler L (1946)

Hình 1.11. Phân loại theo Bõhler L [25]
Phân loại thành hai dạng dựa vào góc tạo bởi trục của đoạn ngoại vi và
trục của đoạn trung tâm (Hình 1.13).
-

Thể dạng: hai trục tạo thành góc mở lên trên và ra ngoài.
Thể khép: hai trục tạo thành góc mở xuống dưới và vào trong.

1.3.5. Phân lại theo Garden (1961)
Phân loại thành bốn loại dựa vào phim chụp trước khi nắn (dựa vào sự di
lệch của hệ quạt trong cấu trúc của CXĐ) (hình 1.14)
*

Loại I: là gãy CXĐ không hoàn toàn, đường gãy không đi qua hết CXĐ
hoặc gãy lồng; hai mặt cài vào nhau còn gọi là kiểu dạng có gãy nhưng

nhiều bè xương vẫn còn nguyên vẹn (thường là gãy một bên của CXĐ).
* Loại II: là gãy CXĐ hoàn toàn nhưng không di lệch, đường gãy qua hết
CXĐ, gãy canca có sự mất liên tục của các bè xương nhưng các đầu gãy
vẫn khít nhau. Trên XQ các thớ xương vẫn giữ nguyên vị trí giải phẫu.
* Loại III: là gãy CXĐ đường gãy nham nhở, di lệch bán phần kiểu khép.
Nát bờ sau cổ, ổ gãy mở ra phía trước. chỏm xoay trong và dạng, cổ


14

hình trăng tròn; cổ xoay ngoài, hai đoạn gãy vẫn còn dính với nhau bởi
bờ sụn phía sau.
* Loại IV: là gãy CXĐ di lệch toàn phần. Hai đoạn gãy hoàn toàn tự do.
Bờ sau CXĐ thường vỡ nát nặng mấu chuyển lớn di lệch lên trên nhiều,
chân ngắn rõ và xoay ngoài.

Hình 1.12. Phân loại theo Garden R.S [25]
Phân loại theo Garden được công nhận phản ánh khá đúng tiên lượng và
hướng điều trị, được áp dụng rộng rãi cho tới nay. Điều trị gãy CXĐ là hết
sức khó khăn, do các yếu tố cơ bản sau ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
+ Dịch khớp chảy vào ổ gãy làm ngăn cản quá trình liền xương.
+ Tổn thương các mạch máu nuôi cổ
+ CXĐ không có lớp cambium của màng xương.
1.3.6. Phân loại theo AO
AO phân gãy CXĐ thành 3 type:
-

Type B1: gãy dạng (gãy vững) không di lệch.
Type B2: gãy khép, không vững, di lệch ít.
Type B3: gãy khép, không vững, di lệch xa và xoay ngoài, tiên lượng xấu.


15

B1

B2

B3
Hình 1.13. Phân loại theo AO [25]
1.3.7. Phân loại theo Linton
Chia GCXD làm 3 loại:
+ Gãy dưới chỏm: đường gãy ở ngang dưới sụn khớp của chỏm xương
loại này tiên lượng nặng dễ tiêu chỏm
+ Gãy ngang cổ đường gãy nằm giữa chỏm và đường liên mấu chuyển.
+ Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ với 2 mấu chuyển, loại này
tiên lượng tốt hơn 2 loại gãy trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp
xương bởi ổ gãy nằm ngoài bao khớp nên không bị ảnh hưởng bởi áp lực nội
khớp, mặt khác sự cấp máu tốt hơn.
( Dựa vào phân loại Linton giúp phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật phù hợp)


16

1.3.8. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi
Trước bệnh nhân bị GCXĐ bên cạnh việc chẩn đoán xác định cần chẩn
đoán mức độ gãy và các bệnh kèm theo để chỉ định chụp cho phù hợp.

* Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: thường sau chấn thương vùng khớp háng, bệnh nhân thấy

đau háng và mất vận động hoàn toàn chân bên gãy (nếu là gãy khép).
Nếu là gãy dạng bệnh nhân có thể đi lại được vài bước sau đó mất vận
động hoàn toàn không thể duỗi khớp gối và nhấc gót lên khỏi giường.
+ Bàn chân đổ ngoài 600 so với chân bên lành.
+ Vùng háng ít sung nề, thường không có máu tụ.
+ Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành.
+ Sờ nắn thấy máu chuyển lớn lên cao trên đường Nelaton-Rose.
+ Ấn trực tiếp ở háng và gõ dồn từ bàn chân lên bệnh nhân đau
chói ở háng bên gãy.
-

Cận lâm sàng: chụp X-quang tiêu chuẩn có thể xác định đường gãy
trong đa số trường hợp. Tuy nhiên một số trường hợp gãy không hoàn
toàn (Garden I), gãy không di lệch (Garden II) chụp Xquang tiêu chuẩn
khó xác định được, nếu nghi ngờ thì chụp CT Scanner hoặc cộng hưởng

-

từ hạt nhân sẽ xác định chính xác đường gãy.
Hình ảnh X-quang

Hình 1.14 X-quang của GCXĐ [22]


17

Hình 1.15. CT gãy CXĐ [22]

Hình 1.16. Hình ảnh CT và MRI của GCXĐ [22]
1.3.9. Chẩn đoán các thương tổn phối hợp
GCXĐ ở người trẻ thường sau một chấn thương mạnh nên thường có
những thương tổn phối hợp làm cho GCXĐ nặng lên và khó khăn trong việc
lựa chọn phương pháp điều trị. Vì vậy nên khám toàn diện tránh bỏ sót
thương tổn:
-

Chấn thương lồng ngực, tim mạch: gãy xương sườn, tràn khí, tràn

-

máu màng phổi…
Chấn thương sọ não: máu tụ nội sọ, vết thương sọ não…


18

-

Chấn thương bụng: vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng…
Chấn thương hệ vận động: gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân…
Các bệnh nội khoa phối hợp: cao huyết áp, đái tháo đường…

Các thương tổn phối hợp này sẽ làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân và
hạn chế phục hồi chức năng sau mổ, thăm khám toàn diện sẽ giúp cho các nhà
phẫu thuật chấn thương chỉnh hình đưa ra chỉ định đúng với những bệnh
GCXĐ có bệnh kèm theo.
1.4. QÚA TRÌNH LIỀN XƯƠNG TRONG GÃY CXĐ

Vùng CXĐ không có màng xương và được thay thế bởi màng hoạt dịch,
liền xương được thực hiện bởi cal nội mạc. Chính vì vậy, quá trình liền xương
đòi hỏi sự tiếp giáp của toàn bộ mặt gãy, sức ép giữa các mặt gãy tạo điều
kiện cho sự liền xương, sức kéo dãn làm chậm liền xương. Sự phân bố mạch
nuôi tốt chỉ là một điều kiện thuận lợi.
Trong các điều kiện cơ học và sinh học thuận lợi, liền xương CXĐ đòi
hỏi 3 đến 6 tháng, trong thực tế 50% gãy CXĐ liền vững chắc sau 6 tháng.
Những trường hợp chậm liền xương không phát hiện và thường kèm với một
tiêu chỏm. Nếu người ta sử dụng vít với sức ép, sự trôi ra của vít là bằng
chứng về tiêu xương và tiên lượng thường dè dặt. Trong thực tế liền xương có
thể đạt nếu được giữ ổn định trong thời gian trên 6 tháng, nhưng nếu lâu hơn
mà vẫn không liền thì khớp giả là điều khó tránh khỏi.
Kết hợp xương trong gãy CXĐ cần phải được bắt vít với sự tạo ra
những điều kiện của liền một ổ gãy cắm gắn, sự tiếp xúc giữa các mặt ổ gãy
rộng, cố định vững chắc, trung lập hóa các yếu tố cơ học cần thiết với sự tạo
cal và tạo điều kiện thuận lợi để phục hồi mạch máu. Trong thực tế, sự không
vững chắc ổ gãy, có thể được khắc phục nhờ cách kết hợp xương tốt.
Sự liền xương trong gãy CXĐ sẽ được tiến triển thuận lợi khi nắn chỉnh
đạt kết quả tốt, Garden đã đưa ra chỉ số nắn, có hai thông số quan trọng đó là
kết quả trên phim XQ thẳng, góc tạo bởi trục bè xương ở chỏm và vỏ xương


19

bờ trong đùi 160o, trên XQ nghiêng góc cổ-chỏm 180 o nếu kết quả sau nắn là
> 180o hoặc < 160o ở 1 trong 2 bình diện thì tỉ lệ hoại tử chỏm là 53,8%.
Ngoài ra, quá trình phẫu thuật cần phải thận trọng, không nên tác động mạnh
đến chỏm, ảnh hưởng tới các mạch máu nuôi dưỡng, kết hợp xương vững
chắc trên bề mặt ổ gãy, có sức ép tốt. Vận động tỳ nén sau phẫu thuật không
được sớm quá để tôn trọng quá trình liền xương [12], [25], [27], [29].

Cơ chế bệnh sinh của hoại tử chỏm, tiêu cổ xương đùi không liền sau
GCXĐ do chấn thương: Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới những biến chứng trên
chính là thiếu nguồn cung cấp máu dẫn tới hoại tử vô trùng.
-

Cơ chế hoại tử vô trùng: kết quả của 2 quá trình
+ Quá trình thương tổn các mạch máu
+ Quá trình phục hồi các mạch máu tân tạo của cơ thể.

-

Các mạch máu bị tổn thương do GCXĐ:
+ Các động mạch tủy xương đứt hoàn toàn (Garden II, Garden III,
Garden IV) hoặc gần như hoàn toàn (Garden I).
+ Các động mạch lưới, vòng động mạch ngoài bao khớp cũng bị
thương tổn do:
● Đầu gãy chọc vào mạch máu
● Di lệch ổ gãy căng dãn chèn ép mạch
● Chảy máu làm tăng áp lực trong bao khớp tăng chèn ép các vòng

mạch trong và ngoài bao khớp gây hẹp hoặc tắc khi áp lực này
tăng trên 40 mmHg sẽ làm hạn chế sự phục hồi mạch máu vùng
cổ xương đùi và dây chằng tròn.
+ Động mạch dây chằng tròn có thể bị đứt.
(Chính vì những lý do trên mà khi GCXĐ chỏm và đầu xa cổ gãy
không được cấp máu đầy đủ)
- Quá trình phục hồi mạch máu sau GCXĐ theo 3 nguồn:
+ Mạng mạch của chỏm còn lại sẽ tăng cường tới tất cả các vùng

khác nhau của chỏm, đầu xa của chỏm.

20

+ Mạch máu tủy xương có thể được phục hồi lại từ các mạch máu

ở đầu ngoại vi qua ổ gẫy.
+ Các mạch máu tân tạo phát triển từ bên xung quanh phần chòm
không được che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
làm cho chỏm và cổ bị thiếu máu kéo dài hậu quả chỏm bị biến dạng, thoái
hóa ổ gãy xương đùi bị tiêu chỏm ở trung tâm, thậm chí cả 2 đầu và vì vậy tỉ
lệ không liền và tiêu cổ cao. Mặc dù đã được chỉnh hình tốt và cố định vững,
mặc khác việc mở bao khớp để nắn chỉnh lại càng gây tổn thương hệ thống
mạch nuôi vùng cổ xương đùi vì thế phương pháp nắn chỉnh kín và kết hợp
xương không mở bao khớp sẽ khắc phục được yếu điểm này.
1.5. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
1.5.1. Trên thế giới
1.5.1.1. Điều trị bảo tồn
-

Nắn chỉnh bó bột
Năm 1867 Philips đưa ra cách điều trị kéo dọc trục và hướng ra ngoài để

sửa biến dạng, sau đó 10 năm Maxwell báo cáo những ca thành công của
phương pháp này [30].
Năm 1921 Ruth chủ trương nắn kín và cố định 8 tuần rồi đi không
chống chân 6 - 12 tháng, tác giả đưa ra khái niệm sử dụng dây chằng - bao
khớp như phương tiện duy trì cổ xương đùi đã được nắn [12].
Năm 1902, cùng với sự phát triển của tia X,. Whitman chủ trương nắn

kín thật cẩn thận rồi bó bột lớn chậu đùi bàn chân, sau đó bệnh viện ST.luke
đã báo cáo tỉ lệ lành xương đạt 30% theo cách điều trị của Whitman. Cũng
theo cách điều trị này, Watson - Jones đạt tỉ lệ lành xương 40%.
Chín năm sau Whitman, Cotton đề nghị ép sát 2 mặt gẫy bằng cách
dùng búa gõ nhẹ vào mấu chuyển lớn trước khi làm bột chậu đùi bàn chân.
Nhưng phương pháp này có nhiều tai biến, tỉ lệ di lệch thứ phát và khớp giả


21

cao, bệnh nhân phải nằm bất động lâu, dễ có các biến chứng toàn thân dẫn
đến tỉ lệ tử vong cao.

1. Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình

2. Bó bột Whitman

Hình 1.17. Bó bột whitman điều trị gãy cổ xương đùi [25]
Năm 19927, Wilkie cải tiến cách bó bột nặng nề của whitman bằng bột
kiểu quần đùi có qua ngang.

Hình 1.18. Kéo liên tục để điều trị gãy CXĐ [31]
Năm 1930 Bohler đưa ra phương pháp kéo liên tục để điều trị gãy CXĐ
ở những bệnh nhân không có chỉ định hoặc không muốn phẫu thuật.
Việc kéo liên tục để điều trị gãy CXĐ rất khó liền xương, có khi làm dã
cách ổ gãy và bệnh nhân vẫn phải nằm lâu, nên ngày này cũng sit đuộc dùng,
chỉ sử dụng để chuẩn bị cho phẫu thuật kết hợp xương.


22

1.5.1.2. Điều trị phẫu thuật.
Năm 1850 Von Langenbeck là người đầu tiên đóng đinh vào CXĐ để
điều trị GCXĐ.
Năm 1913 Lambotte A, đã sử dụng đinh 4 cạnh để điều trị gãy cổ xương
đùi, Hey - Groves cũng sử dụng đinh 4 cạnh dể cố định ổ gãy vững chắc hơn,
nhưng kim loại của ông sử dụng chưa đạt đủ chất lượng y học nên không
thành công.
Năm 1931, Smith - Petersen đã sử dụng kim loại 316L để chế tạo đinh 3
cánh, rỗng và cố định Kischer dẫn đường để điều trị ổ gãy bằng nắn kín. Đinh
cố định ổ gãy vững chắc, chống dị lệch xoay tốt. Tuy nhiên, qua thực tế cũng
có nhiều nhược điểm, dễ bị tụt ra, khó áp sát ha mặt gãy, dễ gây hư sụn chỏm
xương đùi. Về mặt kỹ thuật, Stromqvist cho rằng khi đóng từng nhát búa để
đưa đinh vào cổ sẽ gây tổn thươnng nặng nề thêm hệ thống mạch máu vốn đã
nghèo nàn và đang bị tổn thươn. Mặt khác, Linton cho rằng đinh kết hợp
xương quá lớn cũng dẫn đến hoại tử chỏm và khớp giả. Chính vì vậy, đinh
Smith - Pettersen chỉ còn mang tính lịch sử.
Năm 1934 Moore, Gaenslen, Tenson, Ransohoff và Knowles năm 1936
đã giới thiệu một loạt các mẫu đinh chủ trương đưa nhiều đinh vít vào để cố
định gãy CXĐ [12],[30].
Năm 1937 Thornton, năm 1941 Jewett giới thiệu đinh nẹp rời hoặc một
khối, các loại nẹp vít trượt cũng được đưa vào sử dụng theo mẫu của
Clawson, Pugh, Massie hoặc Virgin và Mac Ausland.
Kỹ thuật bắt vít đơn giản của Jewet E.L, hay Knowles F.L cũng như
xuyên chùm đinh Kirschner của Hackethal K.H có tác dụng tạo lực tỳ nén tự
nhiên tại vùng gãy khi bệnh nhân đi lại hoặc do co cơ. Song nhược điểm là ổ
gãy được cố định không thật vững chắc, đinh, vít có thể bị trôi tụt ra ngoài.


23

Hình 1.19. Kết xương AO, Smith - Petterson, Knowles [31]
Lamare đưa ra phương pháp kết hợp xương bằng đinh nẹp. Nẹp liền khối
là dụng cụ bền trong gãy thẳng đứng, để chống lại sự không vững của sức cắt.
Vít xốp AO và nẹp vít với nẹp gấp góc AO cũng là phương tiện kết
xương tốt trong điều trị GCXĐ.

Hình 1.20. Kết xương nẹp góc của Muller (AO) [31]
Nẹp vít trượt được giới thiệu vào những năm 40 bởi Henry Brigg. Điểm
lợi của kết liệu này là vít chặt vào chỏm đùi, nẹp cố định vững vào thân và vít
có thể trượt trong nòng của nẹp, hai mặt gãy tiếp tục áp sát khi có hiện tượng
tiêu xương trong quá trình lành xương, nhưng khi đưa vào CXĐ thì hay bị
xoay chỏm dẫn đến hoại tử chỏm có tỉ lệ cao. Khi dùng nẹp DHS có tác giả


24

khuyên nên dùng thêm hai đinh Knowles để chống xoay chỏm trong khi mổ
và ổn định kết hợp xương trong thời gian hậu phẫu [12],[32].
Năm 1956 ASIF đã kết xương bằng nẹp vít có sức ép, để điều trị GCXĐ,
đây cũng là phương pháp mà Charnley đã sử dụng lần đầu tiên năm 1957 tại Anh
nhưng do sức ép tăng vọt nên hay xuất hiện hoại tử cổ và chỏm xương đùi (hình
1.22). Thống kê của Charnley cho thấy 6,6% hoại tử cổ và chỏm .

Hình 1.21. Kết xương bằng vít có sức ép (DKP) [33]
Năm 1961 Judet R. và Judet J. điều trị gẫy cổ xương đùi theo phương
pháp ghép xương có cuống, dùng mảnh xương bờ sau mấu chuyển lớn có kèm
cơ và mạch nuôi có định tăng cường bờ sau và thấy cải thiện đáng kể tỉ lệ lành
xương và giảm khớp giả (hình 1.22). Tuy nhiên, kỹ thuật rất phức tạp [31].

Hình 1.22. Kết, ghép xương có cuống Judet [34]
Năm 1940 Moore và Bohlman giới thiệu chỏm nhân tạo bằng kim loại
đây là tiền thân của Austin Moore được dùng rộng rãi ngày nay.
Năm 1950 anh em nhà Judet cũng giới thiệu chỏm nhân tạo bằng Acrylic
nhưng chuôi ngắn, xuóng cấp rất nhanh, ngày nay ít dùng.


25

Năm 1954 Thompson có mẫu chỏm nhân tạo khác tiện dụng cho các
trường hợp GCXĐ bị mất nhiều [12], [28].
Ngày nay, các loại chỏm đã được giới thiệu rất nhiều, ngoài chỏm
Moore được phát triển và sử dụng rộng rãi thì chỏm lưỡng cực Bipolar được
sử dụng rất mạnh, đây là dạng trung gian của chỏm Moore và khớp toàn phần.
1.5.2 Ở Việt Nam
1.5.2.1. Điều trị bảo tồn
Nắn chỉnh bó bột Whitman để điều trị GCXĐ, được thực hiện ở các bệnh
viện từ lâu, phương pháp áp dụng cho các BN trẻ với gãy không di lệch, hoặc
di lệch ít, thể trạng còn tốt, đặc biệt là trẻ em. Còn ở người già điều trị như
vậy thì tỉ lệ tử vong rất cao. Theo Nguyễn Trung Sinh tỉ lệ tử vong 26% trong
3 tháng đầu, 14% tiên lượng rất xấu vì suy kiệt và loét do nằm lâu và như vậy
tỉ lệ xấu lên tới 40% [25],[35].
Xuyên đinh kéo liên tục được áp dụng cho những BN già không có chỉ
định phẫu thuật hay những bệnh nhân không đồng ý mổ, nhưng kết quả cũng
rất mỏng manh và để lại nhiều di chứng, biến chứng. Vì vậy phương pháp này
còn được áp dụng cho những BN chuẩn bị mổ [25],[28].
1.5.2.2. Điều trị phẫu thuật
Ở nước ta các phương tiện kết xương cho GCXĐ còn nhiều thiếu thốn,
đặc biệt các phương tiện kết xương mới tuy hoàn hảo nhưng quý hiếm, đắt
tiền. Việc trang bị cho máy Xquang thông thường cho nhà mổ còn chưa có

hoặc nếu có thì chất lượng chiếu chụp chưa đảm bảo, chưa nói đến loại máy
Xquang với màn hình tăng sáng... Song việc phẫu thuật kết xương trong
GCXĐ đã được thực hiện sớm ở nhiều bệnh viện.
Phương pháp dùng chùm đinh Kirschner xuyên qua da cố định ổ gãy và
kết hợp bó bột chống xoay, đó là biện pháp tốt áp dụng cho BN cao tuổi,
không chịu được cuộc phẫu thuật [36].