NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn của UNG THƯ cổ tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHAN HOI NAM

Nghiên cứu giá trị của cộng hởng
từ trong chẩn đoán giai đoạn của ung th
cổ
tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s
: CK. 62720410

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
HNG DN KHOA HC: GS.TS PHM MINH THễNG

H NI 2017
DANH MC CH VIT TT
Ting Anh
CHT
CLVT
CTC

Ting Vit
Cng hng t
Ct lp vi tớnh
C t cung


GPB

Giải phẫu bệnh

MBH

Mô bệnh học

HPV
PET-CT
TR
TE

Human Papilloma Virus
Positron Emission Tomography

Vi rút gây u nhú ở người
Chụp cắt lớp phát xạ

and Computed Tomography
repeat time
echo time

Thời gian thư giãn ngang


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là bệnh lý rất hay gặp trong các ung thư sinh
dục ở phụ nữ. Trên thế giới, ung thư CTC đứng hàng thứ ba ngay sau ung thư
ngực và ung thư đại trực tràng ở nữ [1]. Theo WHO, năm 2012 có 266.000 phụ
nữ chết vì ung thư CTC, tương đương cứ 2 phút có 1 người tử vong. Mỗi năm có
khoảng 530.000 người mới mắc bệnh, đa số hay gặp ở các nước kém phát triển
và đang phát triển [1],[2].
Tại Việt Nam, ung thư CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ. Ước
tính năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3000 ca tử vong.Bệnh hay gặp ở lứa
tuổi trung niên, trung bình từ 45-54 tuổi [3]. Ngày nay người ta đã xác định virus
sinh u nhú ở người (HPV) đặc biệt HPV type 16, 18 là nguyên nhân chính [4]
gây ung thư CTC. Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang trên 1.072 phụ nữ độ
tuổi sinh đẻ tại tỉnh Đắk Lắk thấy rằng tỷ lệ nhiễm HPV là 11,8% trong đó HPV
type 16, 18 chiếm lần lượt 28,6% và 22,1% [5].
Ung thư CTC xâm nhập thường xâm lấn tại vùng và di căn hạch tiểu
khung. Khả năng sống trên 5 năm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:
giai đoạn I là trên 90%, giai đoạn II từ 60-80%, giai đoạn III khoảng 50% và giai
đoạn IV dưới 30% [6]. Để có chiến lược điều trị đúng, giảm nguy cơ tử vong đối
với người bệnh, cần phải chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác. Do cổ tử cung và
hạch nằm sâu trong tiểu khung nên việc chẩn đoán khó khăn. Trước đây việc
chẩn đoán giai đoạn chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm nhận bằng tay và chỉ xác
định được sau khi phẫu thuật. Hiện nay, trên thế giới đã sử dụng nhiều phương
pháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng và di căn hạch tiểu khung trong ung thư
CTC như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ,…

7

Năm 2009, Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) đã đề nghị sử dụng
chẩn đoán hình ảnh trong đó có cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giá
phân loại giai đoạn của ung thư CTC [7]. Việc sử dụng các kĩ thuật chẩn đoán
hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) trên các bệnh
nhân ung thư CTC đưa ra các kết quả chẩn đoán, đánh giá giai đoạn trở nên
chính xác hơn. Trong 2 phương pháp trên thì chụp cộng hưởng từ có nhiều ưu
điểm tốt hơn như đánh giá độ tương phản, phân giải trên mô mềm tốt hơn, đánh
giá xâm lấn của khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khác nhau và nhiều chuỗi
xung… .
Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố chụp cộng hưởng từ
là một trong các chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn ung thư
cổ tử cung. Tại Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về chụp cộng hưởng từ trong
ung thư CTC cũng như đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch vùng của ung
thư CTC.
Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư cổ tử cung
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”
Mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung

2.

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018.
Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung

thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường của cổ tử cung
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âm đạo
và phần dưới âm đạo. Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếch xuống dưới
và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bám thấp hơn vào
khoảng một phần ba dưới CTC

Nang
naboth

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung
Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang với một
mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùng trực tràng.
Phần âm đạo: CTC trông như mõm cá mè thò vào trong buồng âm đạo. Ở
đỉnh mõm cá mè có lỗ cổ tử cung. Lỗ có hình tròn ở người chưa đẻ, còn ở người
đẻ rồi thì bè ngang ra. Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau. Lỗ
thông với ống CTC, ống này thông với buồng tử cung. Ở thành trước và thành


9

sau của ống, niêm mạc có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có
các tuyến CTC.

Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo là túi bịt
vòng gồm 4 đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt hai bên. Túi bịt sau sâu
hơn cả và liên quan ở sau tới túi cùng trực tràng - tử cung. Do đó, có thể thò
ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi cùng trực tràng
tử cung.
1.1.2. Đặc điểm mô học
Mô học cổ tử cung chia thành: cổ ngoài và cổ trong
1.1.2.1. Cổ ngoài
Phần cổ ngoài nằm trong âm đạo và có biểu mô vảy nhiều tầng phủ. Người
ta cho biểu mô phủ cổ ngoài CTC phát sinh từ ống Muller và biểu mô khối
vuông ban đầu ở đây bị “dị sản” để biến thành biểu mô vảy nên được gọi là biểu
mô vảy dị sản (metaplastic squamous epithelium). Biểu mô vảy không dị sản gọi
là biểu mô vảy tự nhiên hay địa phương (native squamous epithelium). Sự tăng
sinh của biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngoài được kích thích bởi Estrogen và bị ức
chế bởi Progesteron.
Trong quá trình thành thục sinh dục, có thể phân biệt được ba vùng của
biểu mô cổ ngoài:
Lớp mầm hay lớp đáy: là nguồn gốc củ sự tái tạo biểu mô, thường có 1 lớp
tế bào đáy nhỏ, hình elip hoặc hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng 12µm.
Nhân biểu hiện có hoạt động tích cực như có hạt nhân, nhiều tâm sắc, đôi khi có
cả hình nhân chia…v.v.
Vùng giữa hay lớp vảy: dày nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy và tế bào
trung gian. Tế bào cận đáy ở vùng sâu củ lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy là những


10

tế bào nhỏ của lớp vảy. Cả tế bào đáy và cận đáy đều nằm thẳng góc với màng
đáy. Những tế bào của lớp vảy to hơn, nằm ở vùng ngoại vi gọi là tế bào trung
gian. Trong quá trình thành thục, các tế bào vảy phát triển dần ra bề mặt, lượng

bào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng không bào hóa trên
mảnh cắt và bắt màu iot với test Schiller) trong khi cỡ nhân gần như không đổi.
Kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào vảy thành thục có mối liên hệ chặt chẽ
bằng các cầu nối gian bào hay bằng các thể chằng (Desmosome) là nơi tận cùng
của nhiều sợi của bào tương.
Vùng ngoại vi: là những tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn hơn các tế bào trung
gian, không thể phát triển thêm vì có mối liên kết không chặt chẽ, sẽ bị bong
khỏi bề mặt của biểu mô. Bào tương của chúng nhiều, ưa Axit, nhân nhỏ, teo
đặc. Về siêu vi, các tế bào vảy ở lớp nông nhất, khi sắp bong, không nhận thấy
các thể chằng liên kết. Tuy nhiên, khi tế bào vảy bong ra, nếu tụ tập thành đám,
có thấy ít thể chằng trong các đám tế bào đó. Cơ chế làm đứt các thể chằng trong
mối liên kết tế bào vảy ngoại vi còn chưa rõ ràng trong khi các tế bào này không
bị hủy hoại.
Một số tác giả còn giới thiệu về tế bào Langerhans đặc trưng bằng bào
tương sáng và nhân có hốc. Nhuộm đặc biệt, có thể phát hiện các nhánh bào
tương của tế bào này và hiển vi điện tử cho thấy các tế bào này có các hạt dạng
que điển hình trong bào tương.
Biểu mô đáy CTC được nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dưới dạng
những nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khó nhận
nuôi dưỡng biểu mô. Dưới lớp tế bào đáy có một lớp mỏng đặc của màng đáy,
cũng thấy sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC.


11

1.1.2.2. Cổ trong
Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ có
một lớp tế bào biểu mô chế nhày gồm các tế bào cao, sáng với nhân hình bầu
dục, thường ở vị trí đáy. Dưới tác nhân của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thể
thay đổi.

Nghiên cứu ba chiều cho thấy các tuyến thực chất là những hình cuốn
dạng khe sâu của biểu mô vào chất đệm dưới, thường sâu tới 5 mm khi cắt chéo
chúng thể hiện như những tuyến riêng lẻ.

Hình 1.2. Tuyến cổ trong cổ tử cung [8]
Soi CTC sau khi bôi Axit Acetic 5% thấy biểu mô tuyến phủ lên những
dạng long (nhung mao) ở giữa có một mạch máu. Những lông này chụm lại với
nhau giống chùm nho. Khoảng 70% phụ nữ đang hoạt động tình dục có biểu mô
tuyến lan ra cổ ngoài, nhìn mắt thường có màu đỏ vì có lưới mao mạch rất phong
phú dưới biểu mô vì thế tưởng như vết xước CTC, đặc biệt ở những người chửa
đẻ nhiều lần. Ngày nay, các tác giả thường dùng thuật ngữ lộn niêm mạc với hiện
tượng này.


12

Thường thì mặt trên biểu mô phủ cổ trong CTC phẳng song có thể thấy
các tế bào có lông, đặc biệt phần gần ống cổ trong CTC. Chất đệm thường có ít
tế bào viêm mạn. Chỉ khi có nhiều lympho bào, tương bào hoặc đám lympho bào
với tâm sáng, mới xác định có viêm mạn.
Hiển vi điện tử cho thấy biểu mô phủ cổ trong là tế bào chế nhày với các
hạt tiết trong bào tương. Ở bề mặt, chúng liên kết với nhau bằng phức hợp nối, đôi
khi là thể chằng. Sự tái tạo biểu mô cổ trong CTC là do các tế bào nhỏ nằm ép giữ
các tế bào trụ ở đáy biểu mô giáp với màng đáy. Các tế bào này không thấy rõ trên
kính hiển vi điện tử, đó là những tế bào dự trữ. Điều này phù hợp với nhận xét là
không thấy nhân ở tế bào trụ cổ trong CTC trong hoàn cảnh bình thường.
1.1.2.3. Vùng chuyển tiếp (transformation zone) hay vùng nối vảy trụ
(Squamocolumnar junction)
Vùng này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong phát sinh ung thư biểu mô
CTC. Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùng chuyển tiếp

này, sau đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ cổ trong CTC
hoặc cả hai. Vị trí giải phẫu của vùng chuyển tiếp này có thể thay đổi rất nhiều;
khi ở tuổi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyển tiếp có thể thấy
ở cổ ngoài CTC vì thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ trong có thể lộn ra ngoài với
biểu mô trụ: sau khi mãn kinh, nội mạc ống CTC teo đi, biểu mô tuyến mất tính
chất chế tiết, số lượng tuyến giảm đi, hoạt động của chúng giảm dần [9], tử cung
thu nhỏ lại, biểu mô trụ (tuyến) lại bị thu vào trong ống cổ trong CTC. Nhận xét
này là lý giải vì sao tổn thương dị sản, loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ tăng
dần theo quá trình hoạt động tình dục rồi đột ngột giảm hẳn sau mãn kinh.


13

1.2. Định nghĩa ung thư cổ tử cung
1.3. Các yếu tố nguy cơ
Trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư CTC như: tuổi giao hợp lần
đầu, nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều, hút thuốc lá, nhiễm Trichomonas, nhiễm
Herpes Simplex II… thì nhiễm HPV (Human Papilloma Virus) là yếu tố nguy cơ
cao nhất, có thể coi là thủ phạm chính gây ung thư CTC. Có ít nhất 50% người
hoạt động tình dục ở những nước phát triển bị nhiễm HPV trong cuộc đời [10],
do đó, các nhà khoa học chú ý nhiều đến nguyên nhân này. Nhiễm HPV là bệnh
nhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục, cho tới nay đã xác định được
hơn 100 type HPV với khoảng gần 50 type gây bệnh ở da và niêm mạc (khoảng
40 type cho niêm mạc). Các type có nguy cơ cao sinh ung thư là 16 ,18 ,31, 33,
35,39,45,51,52,56 trong đó 2 type nguy hiểm là 16 và 18 liên quan đến 70% các
trường hợp ung thư CTC [4],[11]. Loại nguy cơ thấp thường không sinhung thư
như type 6,11,42,43,44… [11]. Tuy hiếm khi gây ung thư nhưng các type 6,11 có
thể gây ra 10% các tân sản nội biểu mô độ thấp CTC[12],[13], có đến 89% các
trường hợp UTBMT CTC liên quan đến HPV, trong đó 54% trường hợp liên
quan đến HPV type 18 [14].

Cơ chế bệnh sinhung thư CTC của HPV:
Cơ chế gây ung thư CTC của các type HPV nguy cơ cao bắt đầu khi virus
xâm nhiễm vào các tế bào nền của lớp biểu mô vảy lát tầng (satrntified
squamous epithelium). Các type HPV có nguy cơ cao sản sinh ra các protein gây
ung thư (Oncoprotein) trong đó có E6 và E7, các protein này tương tác và vô
hiệu hóa các protein điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như P53, PRb.
Sự vô hiệu hóa các protein điều hòa dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soát của các
tế bào CTC. Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ,


14

lúc đó hoạt động của E6 và E7 sẽ tăng cao, thúc đẩy mạnh tiến triển ung thư. Về
phía tế bào chủ, khi protein điều hòa PRb bị kìm hãm bởi tương tác với E7, tế
bào sẽ tăng sinh một protein điều hòa quan trọng khác là p16INK4A nhằm tái lập
sự kiểm soát. Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng cao hàm lượng E7 virus và
p16INK4A tế bào ở các tế bào nhiễm HPV type nguy cơ cao có khả năng chuyển
dạng thành ung thư [15].
Các nguy cơ khác:
Quan hệ tình dục sớm: quan hệ tình dục sớm trước 18 tuổi làm tăng nguy
cơ ung thư CTC. Người ta cho rằng các tế bào biểu mô đường sinh dục chưa
trưởng thành ở người trẻ nhạy cảm với HPV hơn và nguy cơ bị các tổn thương
tiền ung thư cao hơn.
Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc bạn tình quan hệ tình dục với
nhiều người. Nguy cơ nhiễm HPV và các yếu tố tán trợ khác cùng các tổn
thương đường sinh dục tăng lên theo số bạn tình.
Sinh đẻ nhiều lần
Thiếu chăm sóc vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh cá nhân và sinh dục kém.
Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm nhiễm bộ phận sinh dục
Suy giảm miễn dịch: có khá nhiều phụ nữ nhiễm HPV nhưng không bị ung

thư CTC, người ta cho rằng do các phụ nữ này có hệ miễn dịch tốt. Nhiễm HPV
đi kèm với suy giảm miễn dịch sẽ làm nguy cơ ung thư CTC tăng lên.
Kém hiểu biết, nghèo đói, thu nhập thấp, không được chăm lo về y tế như
khám phụ khoa định kỳ sẽ làm tăng nguy cơ ung thư CTC.
Các yếu tố khác cũng góp phần làm tăng nguy cơ ung thư CTC như hút
thuốc. Hút thuốc làm giảm hấp thu Axit Folic, axit này giúp phòng ngừa các biến
đổi AND. Do vậy, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Các yếu tố tán trợ bao


15

gồm thiếu vitamin A, C, uống thuốc ngừa thai kéo dài phần nào làm tăng nguy
cơ nhưng chưa chắc chắn bởi có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm.
Những người ít bị bệnh là trinh nữ, người tu hành, phụ nữ ở những vùng
có tục lệ cắt bao quy đầu cho nam giới.
1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau gắn liền với mức độ tiến
triển và từng giai đoạn (GĐ) của bệnh [16].
a, Giai đoạn tại chỗ và vi xâm nhập
Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt
Chỉ có thể chẩn đoán xác định bằng MBH.
b, Giai đoạn ung thư xâm nhập
Triệu chứng đầu tiên là ra huyết âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ra
máu sau mãn kinh, ra máu ngoài chu kỳ kinh nguyệt.
Ra dịch nhày âm đạo màu vàng hoặc lẫn máu, có mùi hôi
Khi ung thư lan rộng: có các triệu chứng chèn ép như đau hông, đau thắt
lưng, phù chi. Nếu xâm lấn bàng quang thì đái ra máu, xâm lấn trực tràng, có
thể đi ngoài ra máu, nặng hơn nữa có thể tắc ruột.
Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu...v.v.

1.4.2. Chẩn đoán xác định
a, Ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm nhập dựa vào
Phiến đồ âm đạo CTC
Nội soi, sinh thiết CTC làm MBH
Nạo ống CTC nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTC
không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương trong ống CTC bằng cách nạo


16

ống CTC
Cắt chóp CTC để điều trị và chẩn đoán MBH, mô cắt chóp cho phép đánh
giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC
b, Ung thư cổ tử cung xâm nhập
Khám mỏ vịt xác định:
Hình ảnh tổn thương tại CTC: u thể sùi, thể sùi loét, u thể loét, u thể thâm
nhiễm
Đánh giá kích thước
Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo
Di căn vào âm đạo hay không
Sinh thiết u, chẩn đoán MBH
Thăm khám âm đạo, trực tràng:
Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametrium)
Xác định xâm lấn cùng đồ âm đạo
Xác định nhân di căn âm đạo
Xác định xâm lấn trực tràng
Khám toàn thân: khám toàn bộ hệ thống hạch ngoại vi như hạch bẹn, hạch
cổ, hạch thượng đòn, hệ thống da niêm mạc, khám phát hiện cổ trướng...
Các xét nghiệm và thăm dò khác:
Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng


17

Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị UIV xem niệu quản có bị đè ép không?
Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch
Chụp X quang tim phổi đánh giá di căn phổi
Chụp CLVT hoặc CHT bụng và tiểu khung để đánh giá mức độ di căn hạch
và xâm lấn tiểu khung
Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell carcinoma
Antigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả và theo dõi sau điều trị.
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán GĐ bệnh theo TMN (T=U, N=Hạch, M=di căn) và FIGO (Hiệp
Hội Sản Phụ Quốc tế)[17],[18], dựa trên các tiêu chuẩn về MBH, kích thước
khối u, tình trạng xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa. Kết
hợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và MBH để quyết định GĐ lâm sàng.
Bảng 1.1. Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ quốc
tế (FIGO-2009) và TNM
TNM
TX
T0
*
Tis
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b

FIGO

Tình trạng u nguyên phát
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có bằng chứng về u nguyên phát
Ung thư tại chỗ

I
IA
IA1
IA2
IB

Ung thư khu trú tại CTC
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
Xâm nhập dưới màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm
Xâm nhập dưới màng đáy>3mm và ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
Tổn thương khu trú ở CTC lâm sàng có thể nhìn thấy được
hoặc tổn thương vi thể lớn hơn T1a/IA2


18

T1b1
T1b2
T2

IB1
IB2
II

Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành hay

T2a
T2a1
T2a2
T2b
T3

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
IIA Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)
IIA1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm
IIA2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
IIB Xâm lấn mô cận tử cung
III
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu và/hoặc liên
quan đến 1/3 dưới âm đạo và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất

T3a
T3b
T4

IIIA

chức năng
Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành khung

IIIB

chậu
Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước

IV

hoặc mất chức năng
Xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/hoặc lan ra

ngoài khung chậu
T4a
IVA Ung thư xâm lấn niêm mạc bang quang hoặc trực tràng
T4b
IVB Khối u lan ra ngoài khung chậu
Di căn hạch vùng (gồm hạch quanh CTC, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu
trong, chậu ngoài, hạch trước xương cùng).
NX
Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn hạch vùng
Di căn xa
MX
Không đánh giá được di căn xa
M0
Không có di căn xa
M1
Di căn xa

19

1.4.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT đã được áp dụng trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung trước
CHT tuy nhiên theo Saksouk thì chẩn đoán giai đoạn lâm sàng trong ung thư
CTC bởi các nhà lâm sàng có kinh nghiệm còn có độ chính xác hơn chụp CLVT
trong chẩn đoán ung thư CTC giai đoạn sớm, độ chính xác từ 30- 76%, phát hiện
di căn hạch chậu từ 65-80%[19].
1.4.3.2. Chụp đồng vị phóng xạ
Việc sử dụng PET-CT có thể phát hiện được khối u, tuy nhiên nó không
phải là chiến lược chính được sử dụng, như là phẫu thuật hoặc chụp cắt lớp vi
tính. Theo nghiên cứu của Grigsby và cộng sự (2001) trong 101 bệnh nhân ung
thư cổ tử cung được sử dụng PET đã phát hiện được khối u ở hầu hết các bệnh
nhân. Những vùng mà chụp cắt lớp vi tính chỉ phát hiện được khoảng 75% trong
cơ thể. PET cũng xác định được hạch lympho nhiều hơn so với chụp cắt lớp vi
tính[20].
Trong nghiên cứu về điều trị cho 47 bệnh nhân ung thư cổ tử cung tác giả
đã khẳng định: chụp cắt lớp vi tính đã chỉ ra khối ung thư cổ tử cung nhưng
không xác định được mức lan rộng vào hệ hạch chậu. Trên cơ sở những thông tin
này, tiêu chuẩn điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u. Nhưng sử dụng PET hệ
hạch chậu không còn khả năng cắt bỏ. Cơ sở điều trị dựa trên các thông tin này
thuận lợi cho việc xác định trọng điểm cho xạ trị, thay thế cho phẫu thuật.
PET cũng giúp đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị của ung thư cổ tử cung.
Đồng thời PET cũng phát hiện tái phát của ung thư[19],[21],[22],[23].
Sử dụng PET là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong ung thư cổ tử
cung có di căn nhưng chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao.


20

1.5. Chụp cộng hưởng từ
1.5.1. Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh bằng chụp cộng hưởng từ
Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt
nhân nguyên tử trong cơ thể người có thể khái quát như sau: Khi cơ thể người
bệnh được đặt trong từ trường mạnh và đồng nhất người ta thực hiện phát sóng
Radio vào người bệnh. Một hệ thống ăng ten thu tín hiệu dẫn truyền vào hệ
thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourruier để tạo ra hình ảnh
hiển thị trên màn ảnh.
Từ trường ở đây là khối nam châm có phần rỗng ở giữa, là nơi đặt bệnh
nhân vào. Nhiều cuộn dây nhỏ được gắn thêm vào nam châm để tăng độ đồng
nhất của từ trường. Một số các cuộn dây phát sóng Radio vào người bệnh trong
khi một số khác lại nhận tín hiệu từ bệnh nhân phát ra.
Các hệ thống máy chụp CHT đều lấy hạt nhân của nguyên tố Hydro làm
cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất, tham gia cấu tạo (có thể có
70% là H2O) và các moment từ hạt nhân tương đối mạnh (20h). Khi đặt trong
một từ trường lớn thì các prôton H (hạt nhân nguyên tử H có một proton) sẽ
chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài. Sau đó lại dùng các chuỗi
xung có tần số làm cho các ptoton cộng hưởng với tần số đó và dịch chuyển các
vectơ từ hoá (Vectơ thể hiện chuyển động của các proton), khi tắt các chuỗi xung
thì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng nhận được. Chính tín hiệu
năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình CHT.
T1W là thời gian phục hồi chuyển động theo hướng dọc là thời gian thư
giãn dọc (chiều dọc của vectơ)


21

T2W là thời gian các chuyển động theo vectơ ngang mất đi gọi là thời gian
thư giãn ngang. TR (repeat time) là thời gian nhắc lại của chuỗi xung để tạo nên

hình ảnh như ý và TE (echo time) là thời gian dội lại của các proton khi thay đổi
chiều chuỗi xung. Với nguyên lý này, phương pháp CHT cho phép ghi hình theo
3 trục của cơ thể chứ không chỉ theo hai chiều như chụp CLVT. Ngoài ra có thể
tiêm chất gadolinium để tăng độ từ hoá các mô cơ thể vì vậy phải gắn thêm
DPTA (Diethylenetriamine Pentacetic acid) ðể làm mật ðộ tính.
Biểu hiện hình ảnh của tổ chức trên T1W và T2W chính là cơ sở để chẩn
đoán (giống như mức độ hấp thụ tia X trong chụp CLVT ). Trên các tổ chức sinh
học T1W bao giờ cũng dài hơn T2W. T1W thường là 300-2000 ms, còn T2W thì
30-150 ms nhưng T1W và T2W chịu ảnh hưởng của rất nhiều của thời gian TR
và TE, thời gian này do người điều khiển máy lựa chọn. Tuỳ theo TR ngắn và TE
dài ngắn khác nhau mà ta có hình ảnh T1W và T2W. Nếu thời gian TR ngắn ta
được ảnh T1W, nếu thời gian TR và TE cùng dài thì ta có ảnh T2W, với thời gian
TR dài còn thời gian TE ngắn thì tạo nên hình ảnh phụ thuộc vào mật độ tổ chức
gọi là ảnh mật độ tổ chức (PD – proton density). TR gọi là dài nếu trên 500ms.
TE lớn hơn 80 ms gọi là dài và nhỏ hơn 30 ms gọi là ngắn. Còn có nhiều các
phương pháp khác nhau với thời gian TR và TE khác nhau và cách đặt các chuỗi
xung khác nhau có thể tạo nên các kỹ thuật chụp khác nhau.
Tại Việt Nam, hệ thống máy CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửu với từ
lực 0,064 Tesla (640 Gauss) được lắp tại trung tâm Medic thành phố Hồ Chí
Minh tháng 7 năm 1996 và hệ thống máy CHT đầu tiên nam châm siêu dẫn có từ
lực 1.0 Tesla (10,000Gauss) được đưa vào sử dụng tại bệnh viện Hữu Nghị Hà
nội tháng 12 năm 1996. Năm 2002, bệnh viện trung ương quân đội 108 đã được


22

trang bị hệ thống CHT siêu dẫn 1,5 Tesla. Từ năm 2005, bệnh viên Bạch Mai và
nhiều cơ sở trong và ngoài nước đã được trang bị máy CHT...[24].
1.5.2.Các dấu hiệu hình ảnh của cộng hưởng từ trong ung thư CTC
Chụp cộng hưởng từ hiện nay là phương pháp thăm khám hình ảnh tốt

nhất để thăm khám u. Trên phim chụp CHT, tín hiệu trên T1 có thay đổi giảm tín
hiệu của bờ CTC nếu u lớn. Trên T2 tăng tín hiệu u đồng đều hay không đồng
đều. Các tiêu chuẩn của u lan tỏa ra dây chằng rộng trên T1 là: hình dày ra hay
mờ đi của tổ chức bên cạnh cổ tử cung. Trên T2 là vùng tăng tín hiệu trong lớp
mỡ của đáy dây chằng rộng. Đường giảm tín hiệu xung quanh u tương ứng với
chất đệm vùng cổ cho phép loại trừ lan tỏa vào dây chằng rộng. Tuy nhiên khi
không có lớp giảm tín hiệu này cũng không có nghĩa là có thâm nhiễm ra ngoài
tử cung. Khi có nốt tăng tín hiệu và mất đám rối tĩnh mạch thì gợi ý có lan tỏa
rộng.Lan toả vào âm đạo biểu hịên bằng mất đi giảm tín hiệu trong âm đạo.Nghi
ngờ có thâm nhiễm vào bàng quang và trực tràng khi mấtđi lớp mỡ quanh bàng
quang và trực tràng.Các lớp cắt dọc giúp ích nhiều cho chẩn đoán.
Tiêu chuẩn duy nhất của lan toả vào hệ bạch huyết là hạch to trên10mm.
Kết quả này cũng tương tự như chụp cắt lớp vi tính. Không thể chẩnđoán được
hạch viêm với hạch di căn khi dựa vào tăng giảm tín hiệu của CHT hay tăng
giảm tỷ trọng trên CT. Không thể chẩn đoán di căn hạch khi hạch nhỏ hơn 1 cm.
Cộng hưởng từ có thể phát hiện được tái phát tại chỗ với độ nhạy 80%,
biểu hiện bằng khối không đồng đều tăng tín hiệu trênT2 và tăng tín hiệu khi
tiêm thuốc. Xơ hoá biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T2 và không tăng tín hiệu
khi tiêm thuốc trừ trường hợp xơ hoá mới hay viêm nhiễm. Trên chụp cắt lớp thì


23

hình ảnh tái phát biểu hiện bằng hình khối ngấm thuốc cản quang không đồng
đều.
Ung thư cổ tử cung trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có thì T1, T2 dài,
T1W và T2W có tín hiệu cao, tín hiệu cao của khối u tương tự như tín hiệu của
nội mạc CTC.
T2W có tín hiệu cao xuất hiện trên nền tín hiệu thấp của biếu mô bình
thường đánh giá độ nhạy của khối u nguyên phát.

Khối U có tín hiệu trung bình T1W nhưng nó có tín hiệu đối lập với vùng
biểu mô bình thường sau khi tiêm thuốc cản quang.
Một vài khối U có thể dễ dàng phát hiện khi thấy xuất hiện vùng biểu mô
có tín hiệu tương phản rõ rệt với vùng xung quanh.
Đánh giá về hệ thống hạch dựa vào tiêu chuẩn kích thước hình thái của
nó hệ thống hạch ở tiểu khung được coi là to ra khi kích thước đường kính
ngang trên 1cm. Để xác định có tổ chức hoại tử của hạch là tính chất di căn
củaungthư.Hình ảnh được mô tả rõ là xuất hiện vùng có tín hiệu tương phản cao
rõ rệt.Việc xác định hệ thống hạch ở tiểu khung bằng CHT được coi là giá trị
của đánh giá sự xâm lấn của khối u ra vùng thành khung chậu.
1.5.3. Phân loại giai đoạn ung thư CTC trên CHT
Giai đoan IA: thường kín đáo và hay có âm tính giả trên CHT, nếu có chỉ
thấy u rất nhỏ tăng tín hiệu trên T2, trong ống CTC, lớp cơ thành CTC giảm tín
hiệu còn nguyên vẹn, cân đối[3].


24

Hình 1.3. Giai đoạn IA và IB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT
Tổn thương giai đoạn IB: u phá vỡ lớp cơ, giảm tín hiệu thành CTC,
nhưng vẫn còn một viền giảm tín hiệu bao quanh u.
Tổn thương giai đoạn II: ung thư phát triển ra ngoài CTC, chỉ ở 2/3 trên
âm đạo và chưa tới thành bên tiểu khung. IIA: u phá vỡ thành giảm tín hiệu của
ống âm đạo đoạn 2/3 trên, IIB: u phá vỡ hoàn toàn lớp cơ giảm tín hiệu thành
CTC, tín hiệu u lan vào vùng đay chằng rộng, mất hình ảnh tăng tín hiệu đồng
nhất của lớp mỡ này[3].

Hình 1.4. Giai đoạn IIA, IIB của ung thư CTC trên hình ảnh cộng hưởng
từ
Tổn thương giai đoạn III: ung thư phá vỡ hình giảm tín hiệu của thành

ống âm đạo tới đoạn 1/3 dưới âm đạo hoặc u lan tới thành tiểu khung, xâm lấn
tới cơ bịt trong, cơ lê, cơ nâng hậu môn, hoặc u gây dãn niệu quản.


25

Hình1.5. Giai đoạn IIIA và IIIB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT
Tổn thương giai đoạn IV: cấu trúc tín hiệu tổ chức u lan vào gây mất hình
ảnh giảm tín hiệu thành bàng quang hay thành trực tràng (IVA), hoặc di căn xa
vào các tạng hay cấu trúc giải phẫu khác (IVB).

Hình 1.6. Giai đoạn IVA và IVB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT
Các dấu hiệu di căn hạch, di căn xa có thể phát hiện trên chuỗi xung T2
FatSat trên các lát cắt qua ổ bụng ở mức cao hơn[3].
1.6. Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ trên ung thư cổ tử cung
1.6.1. Trên thế giới
ChụpCHTlàphươngphápđểchẩnđoánxâmlấnvàdicăncủaUTCTC
cóđộnhạy,độ đặc hiệu,độchínhxáccaohơnchụpcắt lớpvitính. Theo Hricak giá
trịcủa

chụp

CTC

có

độ

chính

xác

88%,

độ