THỰC TRẠNG TÌNH TRẠNG THIẾU máu ở PHỤ nữ có THAI BA THÁNG CUỐI đến KHÁM tại BỆNH VIỆN đa KHOA từ sơn năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (325.72 KB, 53 trang )
SỞ Y TẾ BẮC NINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ TỪ SƠN
LÊ THỊ MINH NGUYỆT
THùC TR¹NG T×NH TR¹NG THIÕU M¸U ë PHô N÷
Cã THAI
BA TH¸NG CUèI §ÕN KH¸M T¹I BÖNH VIÖN §A
KHOA Tõ S¥N
N¡M 2017 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Bắc Ninh, 2017
SỞ Y TẾ BẮC NINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ TỪ SƠN
LÊ THỊ MINH NGUYỆT
THùC TR¹NG T×NH TR¹NG THIÕU M¸U ë PHô N÷
Cã THAI
BA TH¸NG CUèI §ÕN KH¸M T¹I BÖNH VIÖN §A
KHOA Tõ S¥N
N¡M 2017 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Chủ nhiệm đề tài: Thạc sĩ LÊ THỊ MINH NGUYỆT
Bắc Ninh, 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
: Bạch cầu
Hb
: Hemoglobin
HC
: Hồng cầu
Ht
: Hematocrit
MCH
: Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
MCHC
: Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu
MCV
: Thể tích trung bình hồng cầu
PNCT
: Phụ nữ có thai
RDW
: Độ phân bố của kích thước hồng cầu
TC
: Tiểu cầu
TMDD
: Thiếu máu dinh dưỡng
TMTS
: Thiếu máu thiếu sắt
UNICEF : Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc
WHO
: Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai......................3
1.1.1. Thiếu máu trong thai nghén.............................................................3
1.1.2. Phân loại thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai......5
1.1.3. Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai....7
1.1.4. Hậu quả của thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai..............9
1.2. Điều trị thiếu máu ở phụ nữ mang thai.................................................10
1.3. Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới và Việt Nam......11
1.3.1. Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới....................11
1.3.2. Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai ở Việt Nam.....................12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............13
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................13
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................13
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.......................13
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu......................................................13
2.4.1. Cỡ mẫu..........................................................................................13
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................14
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................14
2.6. Quy trình nghiên cứu............................................................................15
2.7. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu......................................................15
2.8. Các kĩ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá...................................16
2.9. Các thông số đánh giá tình trạng và đặc điểm thiếu máu.....................16
2.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ có thai.............................17
2.11. Xử lý số liệu.......................................................................................17
2.12. Sai số và cách khắc phục sai số..........................................................17
2.13. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................18
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................19
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................19
3.2. Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu của PNCT...............................................23
3.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở PNCT:.................................24
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................29
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................29
4.1.1. Tuổi của PNCT..............................................................................29
4.1.2. Số lần có thai.................................................................................29
4.1.3. Số con đã có..................................................................................30
4.1.4. Số lần nạo, hút, sảy thai.................................................................30
4.1.5. So sánh các chỉ số của tế bào máu ngoại vi của PNCT với nhóm
phụ nữ Việt Nam bình không có thai.............................................31
4.2. Tỷ lệ thiếu máu và đặc điểm thiếu máu của PNCT..............................32
4.2.1. Tỷ lệ thiếu máu..............................................................................32
4.2.2. Đặc điểm thiếu máu.......................................................................33
4.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở PNCT..................................33
4.3.1. Liên quan tuổi với thiếu máu.........................................................33
4.3.2. Liên quan trình độ văn hóa với thiếu máu.....................................34
4.3.3. Liên quan số lần đẻ với thiếu máu.................................................35
4.3.4. Liên quan số lần mang thai với thiếu máu....................................35
4.3.5. Liên quan số lần nạo, hút, sảy thai với thiếu máu.........................36
4.3.6. Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với uống viên sắt hàng ngày
trong thai kì.....................................................................................36
4.3.7. Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với chế độ dinh dưỡng giàu sắt...37
KẾT LUẬN....................................................................................................38
KIẾN NGHỊ...................................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi...............................19
Bảng 3.2. Số lần có thai của đối tượng nghiên cứu.....................................20
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số con đã có.......................20
Bảng 3.4. Số lần nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu...................20
Bảng 3.5. Mô tả các chỉ số tế bào máu ở nhóm PNCT...............................21
Bảng 3.6. Số lượng hồng cầu (SLHC), chỉ số Hematocrit (Hct) và nồng độ
Hemoglobin (Hb) của đối tượng nghiên cứu..........................22
Bảng 3.7. Tỷ lệ thiếu máu của PNCT theo phân loại của WHO...............23
Bảng 3.8. HGB, HC, HCT, MCV, MCH, MCHC ở hai nhóm PNCT thiếu
máu và PNCT không thiếu máu.................................................23
Bảng 3.9. Liên quan tuổi của PNCT với thiếu máu....................................24
Bảng 3.10. Liên quan trình độ học vấn của PNCT với thiếu máu............25
Bảng 3.11. Liên quan nghề nghiệp của PNCT với thiếu máu....................25
Bảng 3.12. Liên quan giữa số lần đẻ của PNCT với thiếu máu.................26
Bảng 3.13. Liên quan giữa số lần có thai của PNCT với thiếu máu..........26
Bảng 3.14. Liên quan giữa số lần nạo, hút, sẩy thai của PNCT với thiếu máu
.....................................................................................................27
Bảng 3.15. Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với uống viên sắt hàng
ngày trong thai kì......................................................................27
Bảng 3.16. Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với chế độ dinh dưỡng giàu sắt
.....................................................................................................28
Bảng 4.1. So sánh chỉ số tế bào máu ở PNCT với phụ nữ bình thường....31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén và sinh nở là những sự kiện đáng ghi nhớ trong cuộc đời của
mỗi người phụ nữ. Mặc dù đây là một quá trình sinh lý bình thường nhưng lại
liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về sức khỏe, sự sống còn của cả mẹ và
con cũng như hạnh phúc của mỗi gia đình.
Trong thời kỳ mang thai, sự hình thành và phát triển của thai nhi thuộc
rất nhiều vào sức khoẻ của mẹ. Việc nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng của sự
cung cấp máu từ tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai. Nếu tuần hoàn
máu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại nếu người
mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu tới sự phát
triển của thai [6].
Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai rất phổ biến ở các nước đang phát
triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), ở các nước đang phát triển,
56% phụ nữ có thai bị thiếu máu; ở các nước phát triển, tỉ lệ này là 16%. Riêng ở
châu Phi, tỉ lệ này là 55,8%, châu Á: 41,6%; châu Mỹ La Tinh là 31,1%, và châu
Âu là 18,7% [29].
Thiếu máu trong thời kì mang thai là một trong những nguyên nhân gây
sẩy thai, thai lưu, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, hoặc trẻ đẻ ra
nhẹ cân, thiếu máu. Đối với mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở người mẹ bị thiếu máu
sẽ cao hơn sản phụ bình thường [6]. Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu
trong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm
phục hồi sức khỏe của sản phụ sau đẻ [6].
Như vậy, tìm hiểu về thiếu máu ở phụ nữ có thai, ngoài ý nghĩa y học
còn mang ý nghĩa xã hội rõ rệt. Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đề
này như tỉ lệ mắc bệnh, các mối liên quan…sẽ đóng góp một phần quan trọng
2
vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em nói chung cũng như trong việc
làm giảm tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai nói riêng.
Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn là Bệnh viện hạng II chăm sóc sức
khỏe cho nhân dân Từ Sơn và các huyện lân cận, ngoài trách nhiệm khám,
điều trị các bệnh liên quan đến cơ quan sinh sản, bệnh viện còn thực hiện
chức năng tuyên truyền, giáo dục người dân về sức khỏe sinh sản, đặc biệt đối
với phụ nữ trong thời kỳ mang thai. Để thực hiện tốt nhiệm vụ trên thì việc có
được những thông tin về tình hình sức khỏe, trong đó có số liệu về tình trạng
thiếu máu của phụ nữ có thai (PNCT) trong địa bàn quản lý là hết sức cần
thiết. Tại bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn chưa có nghiên cứu và số liệu
thống kê nào về thiếu máu ở phụ nữ có thai. Với lý do trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai
ba tháng cuối đến khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2017 và một số
yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả tình trạng thiếu máu của phụ nữ có thai ba tháng cuối đến
khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2017.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở phụ
nữ có ba tháng cuối đến khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2017.
3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
1.1.1. Thiếu máu trong thai nghén
Khi mang thai, cơ thể người mẹ có những thay đổi về giải phẫu và sinh
lý bởi sự đáp ứng với nội tiết nhau thai và nhu cầu lớn lên của thai nhi [3].
Vào tháng thứ 7 của thai kỳ, khối lượng tuần hoàn tăng thêm gần 50% so với
trước khi mang thai, do thể tích huyết tương và khối huyết cầu đều tăng làm
thể tích máu toàn phần tăng lên. Nhưng do thể tích huyết tương tăng cao hơn
thể tích khối huyết cầu, hàm lượng Hemoglobin (Hb) và tỷ lệ Hematocrit
(Hct) sẽ giảm, gây nên tình trạng thiếu máu [3]. Đồng thời sự gia tăng nhu
cầu và chuyển hoá đường, đạm, mỡ, vitamin, khoáng chất cũng rất cao [5].
Nếu mất sự cân bằng và không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của cơ
thể thì sẽ dẫn đến tới thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng. Quan
trọng nhất là sự thiếu hụt của 4 yếu tố: Sắt, Acid folic, Vitaminh B12 và
Protein, vì sẽ dẫn đến hậu quả thiếu năng lượng và thiếu máu. Bởi vậy, tình
trạng thiếu máu dinh dưỡng (TMDD) là một trong những vấn đề về sức khoẻ
cộng đồng hay gặp nhất ở phụ nữ có thai.
1.1.1.1. Khái niệm về thiếu máu
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng
cầu, giảm hàm lượng Hb trong một đơn vị thể tích máu, gây tình trạng thiếu
oxy tổ chức, trong đó sự thiếu hụt Hb là quan trọng nhất. Thiếu máu là hiện
tượng bệnh lý hay gặp trong thai nghén, xảy ra khi mất sự cân bằng giữa hai
quá trình sản xuất hồng cầu với nhu cầu tăng về số lượng hồng cầu và khối
lượng máu [26].
Bệnh thiếu máu ảnh hưởng đến gần một nửa số phụ nữ mang thai trên
thế giới: tỷ lệ trung bình là 52% ở các nước đang phát triển so với 23% ở các
4
nước phát triển. Các nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu là do nghèo
đói, không đủ sắt và vi chất dinh dưỡng khác, sốt rét, bệnh giun móc, sán
máng, nhiễm HIV và bệnh lý Hemoglobin là những yếu tố thêm vào [5].
1.1.1.2. Quan niệm về thiếu máu ở phụ nữ mang thai
Trước đây các tác giả Âu - Mỹ, lấy tiêu chuẩn như sau [23]:
- Hb từ 13,7 - 14 g/dl
Bình thường
- Hb > 11 g/dl
Không thiếu máu
- Hb từ 10 - 11 g/dl
Thiếu máu sinh lý
- Hb < 10 g/dl
Thiếu máu thực sự
Ở Việt Nam từ năm 1972 nhiều tác giả đã vận dụng tiêu chuẩn trên để
áp dụng cho PNCT như sau [5]:
- Hb >= 10,5 g/dl
Bình thường
- Hb từ 9,5 - 10,4 g/dl
Thiếu máu sinh lý
- Hb < 9,5
Thiếu máu thật sự
Hiện nay, WHO đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau:
- Mức Hb <120g/l với phụ nữ không có thai
- Mức Hb <110g/l với PNCT
Tiêu chuẩn này vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến hiện nay [5].
1.1.1.3. Phân loại thiếu máu
- Theo mức độ, thiếu máu có 3 mức độ: nhẹ , vừa, nặng
- Theo hình thái và tính chất của HC: thiếu máu HC nhỏ, HC lớn, HC
kích thước bình thường và thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc và ưu sắc...[1].
- Theo nguyên nhân:
+ Do thiếu nguyên liệu tạo máu: thiếu sắt, acid folic, vitamin B12,
protein... Đây là những nguyên nhân gây thiếu máu chủ yếu trong thai nghén,
thực chất đó là loại TMDD [1].
5
+ Do chảy máu, mất máu cấp hoặc mạn tính, như: sảy thai băng huyết,
sinh đẻ nhiều, bệnh sốt rét, giun sán, chủ yếu là giun móc… Ngoài ra còn các
nguyên nhân khác như: tan máu, bệnh lý cơ quan tạo máu, giảm chức năng
tuỷ xương, do huỷ HC, loạn sản tuỷ, bệnh HC khổng lồ [1].
1.1.2. Phân loại thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
Loại thiếu máu phổ biến nhất ở PNMT là TMDD. Các yếu tố dinh
dưỡng chủ yếu có liên quan với quá trình tạo máu là sắt, acid folic, vitamin
B12, và protein. Thông thường sự bổ sung các chất dinh dưỡng tối cần thiết
này ở PNMT thông qua ăn uống là không đáp ứng được đầy đủ.
Nhu cầu về các vi chất dinh dưỡng đều tăng cao ở phụ nữ mang thai,
trong đó đặc biệt là: iron, zinc, calcium, Vitamin A…
1.1.2.1. Thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ có thai
- Nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt (TMTS) ở PNMT là do lượng sắt
đưa vào giảm, trong khi nhu cầu tăng cao, do nôn nghén nhiều, giảm nồng độ
toan dịch vị, chế độ ăn uống nghèo nàn, thiếu thức ăn có nguồn gốc thực vật [3].
- Trên lâm sàng, sự thiếu sắt có thể diển ra lâu dài trước khi thiếu máu
thực sự xuất hiện, chỉ khi lượng Hb giảm rõ rệt làm giảm khả năng vận
chuyển oxy tới các tổ chức mới gây ra các triệu chứng thực thể.
- Triệu chứng cận lâm sàng: Đây là loại thiếu máu nhược sắc, Hb giảm
nhiều hơn giảm số lượng HC [1]. TMTS làm tăng nguy cơ thiếu vitamin A ,
B12, C và E , thiếu acid folic, và riboflavin [1]. Sắt huyết thanh giảm dưới
500µg/l, ferritin huyết thanh giảm dưới 12µg/l và chỉ số bão hòa transferin
cũng giảm dưới 16% [2].
1.1.2.2. Thiếu máu do thiếu acid folic ở phụ nữ có thai
Axit folic (folat, vitamin B9) là chất cần thiết góp phần tạo HC và có
ảnh hưởng đến sự tổng hợp AND và RNA, liên quan mật thiết đến quá trình
phân chia nhân và nhân đôi tế bào. Thiếu axit folic ở PNCT sẽ gây khiếm
khuyết ống tủy và nguy cơ dị tật đốt sống của thai nhi [21].
6
Nguyên nhân: Lượng acid folic cung cấp thiếu do chế độ ăn uống thiếu
(thường kèm theo đói protein năng lượng), do nghén nặng, do sai lầm trong
dinh dưỡng dẫn tới ăn thiếu các thức ăn giàu acid folic. Giảm hấp thu acid
folic do bệnh lý của đường tiêu hoá. Nhu cầu tăng quá mức khi chửa đẻ nhiều,
đẻ dầy, đa thai… .
Triệu chứng:
- Lâm sàng: thường nghèo nàn, chỉ thấy rõ khi thiếu máu vừa hoặc nặng.
- Cận lâm sàng: tuỷ đồ thấy nhiều nguyên HC khổng lồ trưởng thành
không đồng đều. Định lượng acid folic huyết thanh giảm dưới 3ng/ml, [17].
1.1.2.3. Thiếu máu do thiếu vitamin B12 ở phụ nữ có thai
Vitamin B12 là yếu tố quan trọng với cơ thể tuy nhu cầu không lớn,
thiếu vitamin B12 gây ra thiếu máu và rối loạn chức năng của hệ thần kinh.
TMDD do thiếu vitamin B12 đơn thuần hiếm gặp, thường phối hợp với thiếu
máu do thiếu các yếu tố dinh dưỡng khác [17].
Nguyên nhân thiếu vitamin B12: do cung cấp thiếu vì chế độ ăn uống
kiêng khem hoặc mất cân đối, thiếu thức ăn động vật.. trong khi đó nhu cầu
vitamin B12 lại tăng lên. Do hấp thu kém ở người có bệnh dạ dày, ruột. Một
số phụ nữ thiếu vitamin B12 bẩm sinh như bệnh Biermer. Các bệnh nhiễm
trùng mạn tính, bệnh lý ở gan làm rối loạn chuyển hoá và dự trữ vitamin
B12 [17].
Triệu chứng lâm sàng: xảy ra từ từ, phối hợp các triệu chứng thiếu máu
với các bệnh lý cơ quan tiêu hoá, thần kinh
Triệu chứng cận lâm sàng: thiếu máu do thiếu vitamin B12 gần giống
thiếu máu do thiếu acid folic, cụ thể là: số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu và
tiểu cầu giảm nhẹ, bạch cầu hạt giảm, và nhân chia nhiều múi, vitamin B12
huyết thanh giảm dưới 100pg/ml. Dịch vị thiểu toan hoặc vô toan [17].
7
1.1.2.4. Thiếu máu do thiếu protein ở phụ nữ có thai
Đây là loại thiếu máu không chỉ thiếu protein đơn thuần mà thường kèm
theo thiếu sắt, acid folic, vitamin và các yếu tố vi lượng khác. Khi thiếu
protein sẽ ảnh hưởng đến sự tạo thành và trưởng thành của tế bào, đặc biệt là
các tế bào ở các cơ quan có tốc độ hình thành và phân chia nhanh như hệ
thống tạo máu..do đó sẽ gây thiếu máu.
Nguyên nhân: chế độ ăn nghèo protein, thói quen ăn kiêng ở nơi có tập
tục lạc hậu. Hấp thu kém do nghén hoặc do bệnh lý đường tiêu hoá . Do tăng
cao nhu cầu protein ở phụ nữ đẻ nhiều, đẻ dày, đa thai, tiền sử băng huyết ở
các lần đẻ trước… [22].
Lâm sàng: suy dinh dưỡng đi trước thiếu máu, tính chất thiếu máu
nhược sắc. Cận lâm sàng: protein máu giảm, albumin giảm [17].
1.1.3. Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ
trong thời kỳ mang thai
1.1.3.1. Khẩu phần ăn không cung cấp đủ dinh dưỡng
Có nhiều nguyên nhân gây ra thiếu máu ở PNCT, trong đó thiếu máu do
cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ đóng vai trò quan trọng nhất. Nếu trong
khi mang thai chế độ ăn uống không tăng lên, thiếu thức ăn có nguồn gốc
động vật (thịt, cá, trứng, sữa…) dẫn tới không đáp ứng đủ năng lượng,
protein, sắt, các vitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết. Đồng thời khi bị
nghén, nôn nhiều, giảm độ toan dịch vị càng dẫn tới rối loạn hấp thu, làm tăng
nguy cơ thiếu dinh dưỡng. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy TMTS ở
PNMT chiếm từ 70% đến hơn 80% các trường hợp thiếu máu [17].
Yếu tố khẩu phần liên quan đến thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm:
thiếu số lượng thực phẩm, thiếu các thực phẩm có nhiều vi chất có giá trị sinh
học cao, có nhiều chất có lợi cho việc hấp thu vi chất: protein, vitamin C cho
hấp thu sắt, dầu mỡ cho hấp thu vitamin A và caroten. Nhiều các chất ức chế,
8
và ngăn cản việc hấp thu vi chất [1]. Bởi vậy khẩu phần ăn giàu thực phẩm
nguồn gốc động vật sẽ đảm bảo cung cấp đủ lượng sắt [5].
1.1.3.2. Nhu cầu về sắt và các chất dinh dưỡng tăng cao
Trong thời kỳ mang thai, thai nhi tiếp thu lượng lớn sắt từ cơ thể người
mẹ qua nhau thai. Nếu chế độ ăn uống của người mẹ không hợp lý, người mẹ
rất dễ bị thiếu máu do thiếu sắt, biểu hiện rõ nhất ở phụ nữ có chửa đa thai, đẻ
nhiều, các lần chửa đẻ gần nhau (dưới 2 năm) [3].
Ngoài ra, trong thời kỳ mang thai có sự gia tăng số lượng hồng cầu của
mẹ và thể tích huyết tăng cũng tăng thêm khoảng 50% nên nhu cầu sắt cũng
tăng cao [3].
1.1.3.3. Bổ sung sắt chưa đầy đủ
Lượng sắt thực tế hiện nay của bữa ăn người Việt Nam chỉ đạt khoảng
30% - 50% nhu cầu, nhất là ở các vùng nông thôn, đó chính là nguyên nhân
dẫn đến tỷ lệ TMTS ở nông thôn thường rất cao. TMTS thường có nguyên
nhân tiềm ẩn từ trước khi mang thai, vì vậy nếu phụ nữ tuổi sinh đẻ hoặc ngay
cả các em gái tuổi vị thành niên được bổ sung viên sắt là rất có ý nghĩa. Tuy
nhiên đa số phụ nữ chỉ được tuyên truyền và cho uống viên sắt khi mang thai,
ít có phụ nữ uống sắt trước khi mang thai và sau đẻ.
Phụ nữ mang thai được tư vấn và ghi đơn cho uống viên sắt ngay khi
phát hiện mang thai là việc làm tốt. Song nếu có nôn nghén nhiều, uống viên
sắt càng gây nôn nhiều hơn, bởi vậy PNCT thường sợ uống viên sắt và bỏ
không uống nữa, ngay cả khi đã hết nôn nghén. Theo khuyến cáo, uống viên
sắt được thực hiện càng sớm càng tốt, tuy nhiên dễ chấp nhận nhất nên bắt
đầu vào tuần 14-16, khi hết nôn nghén, đã ăn uống tốt trở lại.
1.1.3.4. Bệnh nhiễm trùng và bệnh ký sinh trùng
Nhiễm trùng làm ảnh hưởng tới bộ máy tiêu hoá, phá huỷ các tuyến
nhày của dạ dày, làm cho ăn uống kém và mất ngon miệng. Đặc biệt nếu có
viêm dạ dày, do xoắn khuẩn Helicobacter pylori sống ở hang vị, khu trú và
phát triển ở niêm mạc dạ dày kiềm hoá, đồng thời sản sinh chất catalase,
9
protease, lipase dẫn tới việc kém hấp thu các chất dinh dưỡng và các vi chất
dinh dưỡng [3].
Nhiễm ký sinh trùng đường ruột gây tác hại lớn, vì ký sinh trùng chiếm
mất chất dinh dưỡng của cơ thể (như giun đũa), hút máu và gây chảy máu
thành ruột (như giun móc). Hậu quả nghiêm trọng nhất của giun móc là gây
mất máu mạn tính từ tá tràng và hỗng tràng, dẫn đến TMTS. Ngoài ra, giun
còn tiết ra chất độc như ascarridol, chất ức chế các men pepsin, cathepsin, và
chymotrypsin của cơ thể dẫn tới chán ăn, rối loạn tiêu hoá. Đối với giun tóc,
ký sinh ở đại tràng và hút máu, gây tổn thương niêm mạc đại tràng và gây hội
chứng lỵ [3].
1.1.4. Hậu quả của thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
1.1.4.1. Thiếu máu khi mang thai ảnh hưởng đến sức khoẻ người mẹ
Thiếu máu làm tăng tỷ lệ các biến chứng trong thai nghén, như sảy thai,
băng huyết. Đồng thời làm tăng tỷ lệ đẻ khó, mổ lấy thai và tăng các biến cố
sau đẻ, như đờ tử cung băng huyết.
Thiếu máu khi mang thai cũng làm giảm sự tăng cân sinh lý của người
mẹ. Sức khoẻ mẹ giảm sút, sức đề kháng giảm, làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn hậu sản, mắc các bệnh truyền nhiễm, tỷ lệ mắc bệnh tăng và tỷ lệ tử
vong của mẹ cũng tăng [5].
1.1.4.2. Thiếu máu thai nghén ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sau đẻ
Thiếu máu khi mang thai làm tăng tỷ lệ sảy, đẻ non, con chết lưu và
giảm cân nặng sơ sinh. Thiếu máu nặng khi mang thai cũng làm chiều dài trẻ
sơ sinh giảm, sức đề kháng của con giảm, tỷ lệ trẻ mắc bệnh tăng, ảnh hưởng
tới não bộ và sự phát triển trí tuệ của trẻ [7], [17].
Có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu mẹ và thai nhi, nồng độ Hb
của con có mối tương quan thuận với ferritin huyết thanh của mẹ, những
10
PNCT thiếu máu thì nồng độ ferritin trong máu thai nhi thường thấp đi kèm
với trọng lượng trẻ sơ sinh thấp [20].
Theo Milman (2008), PNCT được uống sắt bổ sung thì con của họ sau
đẻ có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn và mức ferritin huyết thanh cao hơn so với trẻ
có mẹ không được bổ sung sắt. Mẹ thiếu máu, nồng độ ferritin trong máu sơ
sinh thấp, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn [20].
1.2. Điều trị thiếu máu ở phụ nữ mang thai
- Bổ sung sắt trong điều trị
Điều trị nguyên nhân là rất cần thiết, tuy nhiên bổ sung sắt điều trị thiếu
máu ở PNCT là cơ bản nhất [22]. Có vài cách bổ sung sắt, trong đó đường
uống là chủ yếu, tốt nhất, thuận tiện và an toàn. Sắt được sử dụng là sắt
sulfate hoặc sắt Fumarate dưới dạng hoà tan, có hoá trị 2 [4].
+ Liều lượng: 60-120mg nguyên tố sắt/ngày (tối ưu) chia 2 lần uống xa
bữa ăn, tốt nhất là trước bữa ăn 30 -40 phút. Nên phối hợp uống kèm vitamin
C để tăng khả năng hấp thu, cùng với khẩu phần tăng chất đạm [4].
Bình thường sau 1-2 tuần điều trị, hàm lượng Hb tăng lên rõ rệt, sau 1-2
tháng khối HC có thể trở về bình thường. Với Hb thấp dưới 60g/l, thì phải
điều trị tích cực 2-3 tháng mới hồi phục bình thường. Sau đó tiếp tục dùng ½
liều trên, trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ. Tỷ lệ Hb sẽ được nâng
cao lên khoảng 0,02g/l mỗi ngày, nếu cung cấp đủ sắt ngay từ đầu. Sau 1-2
tuần tỷ lệ Hb được tăng rõ rệt. Sau 1-2 tháng khối HC trở về bình thường.
Nếu một bệnh nhân TMTS nặng với Hb ở mức 50-60g/l thì phải mất hơn 2
tháng để hồi phục bình thường [30].
- Truyền máu: truyền máu hiếm khi được sử dụng trong thời gian mang thai.
- Bổ sung viên sắt dự phòng:
+ Bổ sung sắt - acid folic hàng ngày cho PNCT: Uống bổ sung viên sắt
hàng ngày được xem là giải pháp quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu
11
ở PNCT, đã được WHO khuyến cáo và đang áp dụng tại Việt Nam. PNCT có
thể uống viên sắt ngay khi mang thai, đều đặn suốt thời gian mang thai cho tới
sau khi sinh 1 tháng. Liều bổ sung là 60mg sắt nguyên tố (1 viên/ngày), kèm
theo acid folic, vitamin B12… [21].
+ Bổ sung viên sắt dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: việc bổ sung
viên sắt cho phụ nữ gầy yếu, mới kết hôn cần thực hiện sớm, đó là giải pháp
quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu ở cộng đồng. Đồng thời với việc
uống viên sắt, phụ nữ trẻ còn được tư vấn sớm về thiếu máu và thai nghén,
bởi vậy vừa giúp họ phòng tránh thiếu máu lại có hiểu biết và hành vi đúng
đắn trong chăm sóc sức khỏe sinh sản [5].
1.3. Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1992, ước tính trên thế giới có
gần 2 tỉ người bị thiếu sắt; 1,2 tỉ người có biểu hiện thiếu máu và hay gặp ở
các nước đang phát triển, ở Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ La tinh [22].
Tại Châu Á, tình trạng thiếu máu rất phổ biến, đặc biệt nghiêm trọng ở
Nam á nơi mà PNCT bị thiếu máu với tỷ lệ cao. Nghiên cứu về tỷ lệ và loại
thiếu máu ở PNCT nghèo ở Karachi - Pakistan năm 1994 cho thấy trong 318
PNCT có 104 PNCT (32,7%) bị thiếu máu. Thiếu máu do thiếu sắt là nguyên
nhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT bị thiếu máu [20]
Tại Ấn Độ, nghiên cứu trên 16 quận cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là
84,9%, trong đó tỷ lệ thiếu máu nặng (Hb< 70g/l) chiếm đến 13,1% [24].
Cũng theo tổ chức Y tế thế giới (2001) có 43% phụ nữ 15 - 49 ở các
nước đang phát triển bị thiếu máu và sẽ tăng đến 56% khi mang thai, ở các
nước Đông Nam Á là 41% [28].
12
Ở khu vực Đông Á và Thái Bình Dương, UNICEF ước tính rằng 25%
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Trung Quốc bị thiếu máu do thiếu sắt; 38,3%
PNCT ở Malaysia bị thiếu máu do thiếu sắt [25].
13
1.3.2. Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai ở Việt Nam.
Nước ta nằm trong khu vực Đông Nam Á, có tỷ lệ thiếu máu ở PNMT
vẫn ở mức cao về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng.
Theo kết quả điều tra của Phạm Văn Hoan, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung
ương (2001), Việt Nam có tỉ lệ thiếu máu chung ở trẻ em và phụ nữ tuổi sinh
đẻ là 40-50%, PNCT 53,7% [10].
Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tại
BVPSTƯ thấy rằng tỉ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máu
mức độ nhẹ ( 94,1%) còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không có trường
hợp nào thiếu máu nặng [19].
Cùng năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự tại nội
thành Hà Nội cho thấy ngay tại thành phố thì tỷ lệ thiếu máu vẫn ở mức vừa
và nặng với 36,3% ở PNCT; 25,5% ở phụ nữ không có thai. Thiếu máu tăng
dần theo tuổi thai từ 16,7% đến 53,4%. Thiếu máu ở trẻ em cao nhất ở nhóm
dưới 12 tháng tuổi (54,3%) [13].
Nghiên cứu của Đặng Oanh và cộng sự năm 2008 tại Đăk Lăk cũng chỉ
ra tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng của PNCT dân tộc thiểu số tại tỉnh này là
50,1%. Tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối thì có đến 62% phụ
nữ bị thiếu máu. PNCT trên 4 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 3,1 lần bình
thường, không dùng các chế phẩm chứa sắt có nguy cơ thiếu máu gấp 6,9 lần
bình thường. PNCT bị thiếu máu dinh dưỡng có nguy cơ sảy thai cao gấp 2,3
lần và nguy cơ sinh non cao gấp 2,6 lần bình thường [15].
Qua các nghiên cứu chúng ta thấy tỉ lệ thiếu máu ở PNCT nước ta còn
cao, phổ biến với mức độ nặng và vừa ở nhiều tỉnh thành ở Việt Nam, có sự
dao động theo vùng sinh thái. Nguyên nhân chủ yếu vẫn là thiếu máu do thiếu
sắt. Các công trình nghiên cứu chủ yếu đưa ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tố
dịch tễ liên quan tới thiếu máu ở PNCT.
14
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Phụ nữ có thai 3 tháng cuối đến khám thai tại phòng khám sản bệnh
viện đa khoa Từ Sơn và làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
bằng máy.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tiền sử khỏe mạnh.
- Tuổi thai từ 28 trở lên, tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. Nhớ
chính xác ngày đầu kì kinh cuối hoặc tuổi thai được khẳng định bằng kết quả
siêu âm trong 3 tháng đầu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- PNCT có bệnh lý về máu.
- Mất máu cấp do tai nạn, chấn thương.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4 đến tháng 07 năm 2017 tại bệnh
viện đa khoa Từ Sơn.
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ
n = Z2 (1-/2)
p (1-p)
d2
với:
n
: Là cỡ mẫu nghiên cứu
Z (1-a /2) : Giá trị tương ứng của hệ số giới hạn tin cậy đỏi hỏi,
với độ tin cậy là 95% thì Z (1-a /2) = 1,96.
P
: Là tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ có thai.
d
: Là sai số cho phép .
15
Do chưa có tỷ lệ thiếu máu của PNCT tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn
nên chúng tôi sử dụng tỷ lệ thiếu máu của PNCT theo nghiên cứu của Nguyễn
Chí Tâm là 45% [11].
Với d = 0,05. Thay vào công thức ta có n = 1,962 x 0,45 x 0,55
0,052
Cỡ mẫu tính ra là 380.
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi tiến hành lấy mẫu thuận tiện. Trong thời gian 4 tháng, từ
tháng 4 đến tháng 7 năm 2017, tại phòng khám phụ sản có 400 phụ nữ có thai
đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Đặc điểm chung về PNCT
- Tuổi PNMT: < 24; 25 – 29; 30 – 34; ≥ 35 tuổi.
- Trình độ văn hóa: tiểu học, phổ thông cơ sở, phổ thông trung học, cao
đẳng và đại học.
- Tuổi thai hiện tại: 28- 42 tuần.
- Lần có thai thứ mấy: 1lần, 2 lần, ≥ 3 lần.
- Số lần nạo, hút, sảy thai: 0 lần, ≥ 1 lần.
- Số con đã có: <2, ≥ 2
- Nghề nghiệp: công nhân, nông dân, cán bộ, lao động tự do, học sinh
Các thông số xét nghiệm đánh giá tình trạng thiếu máu:
- Số lượng hồng cầu (T/l)
- Hemoglobin (g/l)
- Hematocrit (l/l)
- Thể tích trung bình hồng cầu (fl).
16
- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (g/l).
- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (pg).
- Độ phân bố của kích thước hồng cầu.
Các chỉ số về các yếu tố liên quan:
- Độ tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp (nông dân, công nhân, lao
động tự do, trí thức, học sinh).
- Khám và theo dõi thai định kì: có, không. Nếu có thì có được tư vấn
uống viên sắt không.
- Tỷ lệ uống viên sắt: uống hàng ngày hay uống không đều, không
uống. Uống hàng ngày: là uống viên sắt từ khi bắt đầu có thai, ngày nào cũng
uống, uống cho đến thời điểm nghiên cứu. Uống không đều: là tình trạng có
uống viên sắt nhưng không thường xuyên, có thời điểm không uống.
- Chế độ dinh dưỡng ăn thức ăn giàu sắt: có, không.Thức ăn giàu sắt là
thức ăn có nguồn gốc là cá, thịt, thịt đỏ, sò ốc…)
- Lần có thai thứ mấy: 1lần, 2 lần, ≥ 3 lần.
- Số lần nạo, hút, sảy thai: 0 lần, ≥ 1 lần.
- Số con đã có: <2, ≥ 2
2.6. Quy trình nghiên cứu
- Các PNCT thuộc đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn theo bộ câu hỏi.
- Được xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy.
2.7. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
- Mẫu xét nghiệm: Mỗi PNCT được lấy 2ml máu tĩnh mạch khi đói vào
buổi sáng vào ống nhựa có sẵn chất chống đông EDTA để làm xét nghiệm tế bào
máu ngoại vi.
- Thời điểm lấy máu: Khi PNcT đến khám thai vào khoảng tuần thứ 28
- 42 của thai kì.
- Phương tiện: Máy đếm tế bào laser tự động….
17
2.8. Các kĩ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá
- Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được
áp dụng tại phòng xét nghiệm bệnh viện đa khoa Từ Sơn.
- Các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi đánh giá tình trạng thiếu máu.
2.9. Các thông số đánh giá tình trạng và đặc điểm thiếu máu.
- Hemoglobin: Thiếu máu khi Hb< 110 g/l [27].
+ Thiếu máu nhẹ : Hb= 100- 109g/dl
+ Thiếu máu trung bình: Hb= 70- 99 g/l
+ Thiếu máu nặng: Hb< 70g/l
- MCV (Thể tích trung bình hồng cầu) [18].
+ MCV< 80 fl: kích thước hồng cầu nhỏ;
+ MCV= 80-100 fl: kích thước hồng cầu bình thường;
+ MCV > 100 fl: kích thước hồng cầu to.
- MCH (Lượng HST trung bình hồng cầu) [18]..
+ Bình thường MCH= 28-32 pg
+ MCH< 27pg: hồng cầu nhược sắc
- MCHC (Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu) [18].:
+ MCHC< 300 g/l: hồng cầu nhược sắc
+ MCHC= 300-360 g/l: hồng cầu đẳng sắc
- RDW (Độ phân bố của kích thước hồng cầu) [18].
+ Bình thường RDW= 12%- 15%
+ RDW > 15% là kích thước hồng cầu không đều
