TRỤC RĂNG cửa dưới và KÍCH THƯỚC VÙNG cằm TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG có SAI LỆCH XƯƠNG LOẠI II, III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN ANH

TRỤC RĂNG CỬA DƯỚI VÀ KÍCH THƯỚC
VÙNG CẰM TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG
CÓ SAI LỆCH XƯƠNG LOẠI II, III

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN VĂN ANH

TRỤC RĂNG CỬA DƯỚI VÀ KÍCH THƯỚC
VÙNG CẰM TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG
CÓ SAI LỆCH XƯƠNG LOẠI II, III
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. QUÁCH THỊ THÚY LAN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Anh , học viên cao học khóa 25, chuyên ngành Răng
Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Tiến sĩ Quách Thị Thúy Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 07 năm 2017
Người viết cam đoan
Nguyễn Văn Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Cs

: Cộng sự

IMPA

: Incisor Mandibular Plane Angle: Góc trục răng cửa dưới

OP

: Occlusal Plane: Mặt phẳng cắn

TB

: Trung bình

SD

: Độ lệch chuẩn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn...............................................3
1.1.1. Khái niệm sai khớp cắn...................................................................3
1.1.2. Phân loại khớp cắn theo Angle........................................................3
1.1.3. Phân loại khớp cắn theo Ballard:....................................................6
1.2. Khớp cắn hạng III:.................................................................................7
1.3. Sự xoay xương hàm dưới:......................................................................7
1.3.1. Hướng xoay xương hàm dưới:........................................................7
1.3.2. Tương quan giữa sự xoay xương hàm và hướng mọc răng:...........8

1.4. Hình thái học vùng cằm và tương quan của nó với hướng phát triển của
hàm dưới.............................................................................................10
1.5. Đánh giá kiểu mặt theo chiều đứng dọc và dự đoán hướng tăng trưởng
hàm dưới:............................................................................................13
1.6. Phim sợ nghiêng từ xa:.........................................................................13
1.6.1. Kỹ thuật chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa....................................13
1.6.2. Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa (15)...........................15
1.6.3. Các mốc trên phim sọ nghiêng......................................................15
1.6.4. Mặt phẳng tham chiếu...................................................................18
1.7.Một số phân tích phim sọ mặt từ xa:.....................................................19
1.7.1 Phân tích Steiner............................................................................19
1.7.2. Phân tích của Ricketts:..................................................................20
1.7.3. Phân tích của Wits.........................................................................23
1.7.4. Phân tích của Downs.....................................................................24
1.7.5. Phương pháp phân tích McNamara...............................................24
1.8. Một số nghiên cứu liên quan:...............................................................24


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.......................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.....................................................................27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.......................................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................28
2.3.2. Chọn đối tượng nghiên cứu:..........................................................28
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29
2.4. Phương pháp thu thập và xử lí số liệu:.................................................29
2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ:.........................................................................29
2.4.2. Các chỉ số cần thu thập..................................................................29

2.5. Xử lí số liệu:.........................................................................................33
2.6. Dự kiến sai số có thể gặp và cách khắc phục:......................................34
2.6.1. Sai số khi lựa chọn đối tượng nghiên cứu.....................................34
2.6.2. Sai số khi chụp phim sọ mặt nghiêng............................................34
2.6.3. Sai số trong quá trình phân tích số liệu.........................................34
2.6.4. Cách khống chế sai số...................................................................34
2.7. Đạo đức nghiên cứu:...........................................................................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................36
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:..........................................................36
3.2. Mô tả trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim sọ nghiêng
của cả 3 nhóm kiểu mặt:......................................................................37
3.3. So sánh sự khác biệt của góc trục răng cửa dưới và kích thước vùng
cằm ở 3 nhóm kiểu mặt khác nhau......................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:...................................................42


4.2. Trục răng cửa dưới ở 3 nhóm nghiên cứu:...........................................42
4.3. Kích thước vùng cằm ở 3 nhóm nghiên cứu:.......................................42
4.4. Sự khác biệt của trục răng cửa dưới khi góc hàm dưới thay đổi:.........42
4.5. Sự khác biệt của kích thước vùng cằm khi góc hàm dưới thay đổi:....42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Tên và định nghĩa các điểm mô cứng.........................................29

Bảng 3.1.

Biểu đồ mô tả đối tượng theo giới của từng nhóm mặt..............36

Bảng 3.2.

Bảng mô tả độ tuổi trung bình của 3 nhóm mặt..........................36

Bảng 3.3.

Bảng số đo trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim
sọ nghiêng của nhóm bệnh nhân có tương quan xương hạng II,
III với kiểu mặt ngắn (n).............................................................37

Bảng 3.4.

Bảng số đo trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim
sọ nghiêng của nhóm bệnh nhân có tương quan xương hạng II,
III với kiểu mặt trung bình (n)....................................................37

Bảng 3.5.

Bảng số đo trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim
sọ nghiêng của nhóm bệnh nhân có tương quan xương hạng II,
III với kiểu mặt dài (n)................................................................38

Bảng 3.6.

Bảng số đo TB góc trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên
phim sọ nghiêng ở bệnh nhân sai khớp cắn loại II, III ở cả 3 nhóm
(n)................................................................................................38

Bảng 3. 7.

Bảng chỉ số TB góc mặt phẳng hàm dưới so với nền sọ SNGoGn ở từng nhóm kiểu mặt......................................................39

Bảng 3.8.

Sự khác biệt IMPA giữa 3 nhóm.................................................39

Bảng 3.9.

Sự khác biệt giữa giá trị chiều rộng phía má của vùng cằm LA ở
3 nhóm:.......................................................................................40

Bảng 3.10. Sự khác biệt ở giá trị LP ở 3 nhóm:............................................40
Bảng 3.11. Sự khác biệt ở giá trị LA+LP ở 3 nhóm:.....................................40


Bảng 3.12. So sánh sự khác biệt ở 3 nhóm tại chiều cao của vùng cằm (LH).. .41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Khớp cắn bình thường.................................................................4

Hình 1.2.

Khớp cắn loại I............................................................................4

Hình 1.3.

Khớp cắn loại II..........................................................................4

Hình 1.4.

Khớp cắn loại III.........................................................................5

Hình 1.5.

Tương quan về xương loại II......................................................6

Hình 1.6.

Tương quan về xương loại III.....................................................6

Hình 1.7.

Sự xoay về phía trước của xương hàm dưới...............................9

Hình 1.8.

Sự xoay xương hàm dưới về phía sau.........................................9

Hình1.9.

Góc SN-MP trong phân tích Steiner ........................................13

Hình 1.10.

Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa....................................14

Hình 1.11.

Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng..........................16

Hình 1.12.

Các điểm chuẩn trên mô mềm...................................................17

Hình 1.13.

Các mặt phẳng tham chiếu ......................................................18

Hình 1.14.

Độ nhô tầng mặt giữa...............................................................22

Hình 1.15.

Đường E....................................................................................22

Hình 1.16:

Góc mũi môi.............................................................................23

Hình 2.2.

Một số điểm chuẩn trên phim sọ nghiêng.................................30

Hình 2.3.

Một số mặt phẳng tham chiếu trên phim sọ nghiêng................31

Hình 2.4.

Góc trục răng cửa dưới IMPA...................................................32


Hình 2.5.

Kích thước vùng cằm theo Handleman.....................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay,với sự phát triển của xã hội và khoa học kỹ thuật,con người
ngày cang quan tâm nhiều hơn tới sức khỏe răng miệng.Trong đó,lệch lạc
khớp cắn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của bác sỹ cũng
như bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng lệch lạc khớp cắn rất
phổ biến trên thế giới, trong đó sai lệch khớp cắn loại II,III chiếm tỉ lệ khá cao
ở nhiều quốc gia và các tộc người khác nhau, đặc biệt là các nước châu Á.
Theo nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm, khảo sát tình trạng khớp cắn ở người
Việt trong độ tuổi 17-27(2000) thì tỷ lệ lệch lạc khớp cắn là 83,2%, trong đó
có 71,3% sai khớp cắn loại I, 7% sai khớp cắn loại II và 21,7% sai khớp cắn
loại III [1]. Nghiên cứu của Đặng Thị Hương tỷ lệ khớp cắn loại III là 23%

trong 100 sinh viên trường Đại học Y Hà Nội năm 2006.
Lệch lạc khớp cắn là một tình trạng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ,
sức khỏe và các mặt đời sống cá nhân, tạo điều kiện cho các bệnh răng
miệng khác phát triển như sang chấn khớp cắn, rối loạn khớp thái dương
hàm, sâu răng, viêm lợi [1]. Tuy nhiên, việc điều trị khớp cắn loại II, III vẫn
luôn là một thách thức với các bác sĩ chỉnh nha.
Điều trị thỏa hiệp sai khớp cắn hạng II, III xương không phẫu thuật
ngày nay đã đạt được những kết quả khả quan. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng sau
chỉnh nha ở những bệnh nhân điều trị chỉnh nha bù trừ thường gặp như khe
nứt xương, cửa sổ xương, tụt nướu... đòi hỏi các nha sĩ cân nhắc kĩ lưỡng các
yếu tố liên quan trục răng và xương ổ răng trước điều trị [4]. Theo Tweed,
trục răng và vị trí của răng cửa dưới đóng vai trò là yếu tố định hình cho vùng
răng cửa trên trong điều trị chỉnh nha, và do đó là yếu tố chính tạo nên tính
thẩm mỹ sau điều trị [5], [6]. Ở những bệnh nhân có tương quan xương hạng
II, III, khi chưa kịp thời điều trị, tồn tại một cơ chế tự bù trừ ở vùng răng


2

trước hai hàm, trong đó răng cửa dưới ngả về phía môi trong sai khớp cắn
hạng II,ngả phía lưỡi trong sai khớp cắn hạng III. Cơ chế tự bù trừ này dẫn
đến những biến đổi kích thước ở vùng cằm. Theo Bjork, cả kích thước vùng
cằm và trục răng cửa dưới đều bị ảnh hưởng bởi sự xoay của xương hàm dưới
[9]. Yếu tố tăng trưởng này đã dẫn đến những đặc điểm trong các kiểu mặt
dài, mặt ngắn và mặt trung bình [9], [10]. Việc đánh giá đúng vai trò của trục
răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trong các kiểu mặt khác nhau đóng vai
trò then chốt trong việc đưa ra định hướng trước điều trị của tương quan
xương hạng II, III: điều trị bù trừ hay điều trị phẫu thuật [10].
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Trục răng
cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim sọ nghiêng có sai lệch xương

loại II, III” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim sọ nghiêng có
sai lệch xương loại II, III ở một nhóm người Việt có độ tuổi 18-25 tại Hà Nội.
2. Nhận xét sự khác biệt các chỉ số trên khi góc hàm thay đổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn
Năm 1899, Edward H.Angle công bố phân loại khớp cắn với việc lấy
RHL vĩnh viễn thứ nhất là chìa khóa khớp cắn. Đây là mốc quan trọng trong
ngành nắn chỉnh răng bởi ông không chỉ phân ra ba loại sai khớp cắn chính
mà còn định nghĩa một cánh đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường của
hàm răng tự nhiên [2], [3].
1.1.1. Khái niệm sai khớp cắn
SKC là sự lệch lạc của tương quan các răng trên một hàm và/ hoặc giữa
hai hàm gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [4].
1.1.2. Phân loại khớp cắn theo Angle
1.1.2.1. Các loại khớp cắn theo Angle
Trên lâm sàng có nhiều cách phân loại khớp cắn,trong đề tài này chúng
tôi sử dụng cách phân loại khớp cắn theo Angle do cách phân loại này đơn
giản,dễ áp dụng,và được nhiều bác sỹ áp dung.
Theo Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “chìa khóa
khớp cắn”. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trí
tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và còn
được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa [5].
 Khớp cắn bình thường: Khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh

viễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường
cắn khớp đều đặn.


4

Hình 1.1. Khớp cắn bình thường [5]
 Sai khớp cắn loại I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớp bình
thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trước mọc sai chỗ,
răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác.

Hình 1.2. Khớp cắn loại I [5]
 Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới.
•

Tiểu loại 1: Răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng,

môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên.
•

Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều,

trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa,
độ cắn trùm tăng.

Hình 1.3. Khớp cắn loại II [5]

5

 Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm trên khớp về phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm dưới.

Hình 1.4. Khớp cắn loại III [5]
1.1.2.2. Ưu, nhược điểm của phân loại khớp cắn theo Angle
* Ưu điểm: Phân loại khớp cắn của Angle không chỉ phân loại một
cách có trật tự các loại khớp cắn lệch lạc mà còn định nghĩa đơn giản và rõ
ràng về khớp cắn bình thường của hàm răng thật. Vì vậy, phân loại này được
ứng dụng nhiều trong Răng Hàm Mặt nói chung và chỉnh nha nói riêng do
vậy tương đối đơn giản, dễ nhớ và chẩn đoán nhanh.
* Nhược điểm: Người ta đã nhận thấy cách phân loại của Angle tuy
đơn giản, hữu dụng nhưng chưa hoàn thiện bởi không bao gồm hết các thông
tin quan trọng của bệnh nhân như:
- Không nhận ra được sự thiếu ổn định của răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên (răng hàm sữa thứ hai bị nhổ sớm sẽ làm răng hàm lớn
thứ nhất di gần).
- Không thể phân loại được trong những trường hợp thiếu răng hàm lớn
thứ nhất hoặc trên bộ răng sữa.
- Sai khớp cắn chỉ được đánh giá theo chiều trước sau, không đánh giá
được theo chiều đứng và chiều ngang.
- Các trường hợp sai lệch vị trí của từng răng không được tính đến.
- Không phân biệt được sai khớp cắn do xương, do răng và không đề
cập đến nguyên nhân của sai lạc khớp cắn.


6

1.1.3. Phân loại khớp cắn theo Ballard:
Trong thực tế đôi khi không có sự tương quan chặt chẽ giữa nền xương
và khớp cắn theo hướng trước sau. Vì vậy, tác giả Ballard dựa trên sự liên
quan của xương hàm trên với xương hàm dưới cùng độ nghiêng của các răng
cửa để phân loại khớp cắn ra ba loại khác nhau [12].
Đây là cách phân loại liên quan đến xương và đã bổ sung được các
nhược điểm để hoàn thiện sự phân loại Angle:
- Tương quan về xương loại I : Có sự hài hòa giữa xương hàm trên và
xương hàm dưới, răng cửa ở vị trí bình thường [12].
- Tương quan về xương loại II: Xương hàm dưới lùi ra sau, góc ANB
lớn, răng cửa trên và răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình [12].

Hình 1.5. Tương quan về xương loại II [12].
- Tương quan xương loại III: Xương hàm dưới nhô ra trước, góc ANB
nhỏ, răng cửa trên nghiêng nhẹ về phía tiền đình, răng cửa dưới nghiêng về
phía lưỡi [12].

Hình 1.6. Tương quan về xương loại III [12].


7

1.2. Khớp cắn hạng III:
- Theo phân loại của Angle (1899), khớp cắn loại III có núm ngoài gần
của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía xa của rãnh giữa ngoài răng
hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài răng cửa
trên (cắn ngược vùng cửa) [13], [14].
- Sai khớp cắn hạng III thật sự thể hiện sự kết hợp giữa hai yếu tố: yếu
tố xương và yếu tố xương ổ răng. Sai khớp cắn loại III do sai hình xương

được gọi là tương quan xương hạng III, có thể do thành phần xương hàm trên
kém phát triển, hàm dưới quá phát triển hoặc kết hợp cả hai [15], [16]. Ở
những bệnh nhân này, biểu hiện lâm sàng thường có mặt nghiêng lõm và tầng
mặt dưới nhô, môi dưới xu hướng nhô so với môi trên. Sự bù trừ của thành
phần xương ổ răng thể hiện dưới dạng răng cửa trên ngả ra trước và răng cửa
dưới lùi để bù trừ sai hình xương thật sự [16].
1.3. Sự xoay xương hàm dưới:
1.3.1. Hướng xoay xương hàm dưới:
Theo Schudy, việc xác định hướng xoay của xương hàm dưới do sự
phát triển mất hài hòa theo chiều dọc, chiều ngang và chiều trước sau của hai
hàm có vai trò quan trọng trong việc đưa ra chỉ định và phương pháp điều trị
chỉnh nha [10]. Theo đó, ông miêu tả xương hàm dưới có hai kiểu xoay gồm
theo chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ [10].
- Sự xoay xương hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là kết quả của sự
phát triển quá mức theo chiều dọc so với chiều ngang, và thường gây ra sự
tăng chiều cao tầng mặt trước, sự giảm phát triển theo chiều ngang của vùng
cằm và sự giảm độ cắn trùm (có thể gây ra cắn hở ở những trường hợp quá
mức). Cũng theo Bjorks, hướng phát triển ra sau của xương hàm dưới kéo
theo sự xoay ra sau của vùng cằm, sự tăng độ dốc của mặt phẳng hàm dưới và
sự giảm độ nhô của điểm Pogonion [9], [10].


8

- Ngược lại, sự xoay xương hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ thường
do sự giảm phát triển theo chiều dọc so với chiều ngang, đa phần sẽ dấn dến
sự tăng độ cắn trùm và sự giảm phát triển chiều cao tầng mặt trước và tăng
phát triển theo chiều ngang của vùng cằm [10], [18]. Kiểu xoay này gần như
luôn đi kèm với sự tăng độ nhô ra trước của điểm Pogonion và làm giảm độ
dốc của mặt phẳng hàm dưới [10].

1.3.2. Tương quan giữa sự xoay xương hàm và hướng mọc răng:
Nghiên cứu của Bjorks về sự tăng trưởng bằng cách sử dụng implant ở
xương hàm cho thấy sự xoay của hai xương hàm trong khi chúng dịch
chuyển. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới ra xa xương hàm trên tạo
khoảng trống để các răng mọc lên [10], [19].
Kiểu xoay của các xương hàm khi tăng trưởng ảnh hưởng đáng kể đến
cường độ mọc răng [19]. Nó cũng ảnh hưởng đến hướng mọc răng và vị trí
trước sau của các răng cửa, trong đó:
- Hướng mọc răng của các răng cửa hàm dưới là hướng lên trên và hơi
ra trước. Sự xoay bình thường của xương hàm dưới đưa phần trước của xương
hàm dưới hướng lên trên (hướng đóng). Hướng xoay này của xương hàm dưới
có khuynh hướng làm các răng cửa hàm dưới đứng thẳng hơn [19].
Do mối tương quan giữa sự xoay xương hàm dưới và vị trí các răng cửa
dưới theo chiều đứng và theo chiều trước sau đều bị ảnh hưởng bởi bệnh nhân
có kiểu mặt ngắn và mặt dài, do đó:
Khi xương hàm dưới xoay về phía trước quá mức trong kiểu mặt ngắn,
các răng cửa có khuynh hướng cắn sâu ngay cả khi răng này trồi rất ít. Sự
xoay của xương hàm dưới cũng dần dần làm cho răng cửa dưới đứng thẳng
hơn, di chuyển về phía trong và có thể bị chen chúc [19].


9

Hình 1.7. Sự xoay về phía trước của xương hàm dưới [10].
Trái lại, trong kiểu mặt dài, xương hàm dưới xoay hướng ngược lại,
xuống dưới và ra sau (hướng mở). Kiểu xoay này sẽ kết hợp với cắn hở phía
trước (nếu trồi răng cửa không đủ bù trừ) và gây lùi xương hàm dưới (vì cằm
xoay ra sau và xuống dưới). Chiều cao tầng mặt dưới và góc mặt phẳng hàm
dưới tăng. Sự xoay ra sau của xương hàm dưới cũng đưa các răng cửa dưới
hướng ra phía trước, làm vẩu răng [12] [13].

Hình 1.8. Sự xoay xương hàm dưới về phía sau [10].


10

Trong quá trình tăng trưởng này, khi tương quan của hai xương hàm
theo chiều đứng dọc chưa hợp lí, sự mất cân xứng này sẽ được đảm bảo cắn
khớp bằng sự mọc và thay đổi vị trí của các răng dọc theo xương nền [20],
[21], [22]. Đây chính là cơ chế tự bù trừ của xương ổ răng. Trên những bệnh
nhân khớp cắn loại III, khi tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới
chưa được điều chỉnh kịp thời với can thiệp chỉnh nha, đặc biệt khi có cắn
ngược vùng răng trước, xương ổ răng sẽ bù trừ sự chênh lệch này bằng cách
điều chỉnh sự mọc và dịch chuyển vị trí các răng theo hướng: các răng cửa
trên ngả ra trước, răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi [23], [24].
Cơ chế bù trừ xương ổ răng dựa trên sự tự điều chỉnh của xương ổ răng
và hướng mọc răng để đạt được tiếp xúc cắn khớp [24]. Ở những bệnh nhân
có sai lệch khớp cắn theo chiều đứng dọc, chiều ngang hay chiều trước sau, sự
bù trừ xương ổ răng này thường ngụy trang cho những sai lệch về xương và
phải được xem là một yếu tố then chốt để lựa chọn điều trị [20].
Trên những bệnh nhân đang trong quá trình tăng trưởng hay những
bệnh nhân lựa chọn phương pháp phẫu thuật, bác sĩ chỉnh nha cần loại bỏ hay
làm giảm sự bù trừ xương ổ răng này. Trong khi đó, trên những bệnh nhân
tương quan xương hạng III quá tuổi tăng trưởng và không muốn điều trị phẫu
thuật, chỉnh nha bù trừ bằng việc duy trì hay tăng cường sự bù trừ xương ổ
răng này là cần thiết để đạt được thẩm mỹ [36].
1.4. Hình thái học vùng cằm và tương quan của nó với hướng phát triển
của hàm dưới.
- Vùng cằm là một cấu trúc giải phẫu thuộc xương hàm dưới, bao gồm
hai phần là xương ổ răng (gồm răng cửa dưới và khối xương ổ bao quanh) và

phần xương nền. Vùng này được xem như một mốc giải phẫu quan trọng
trong sự hài hòa của khuôn mặt, đặc biệt vùng mặt dưới, và phải được cân


11

nhắc như là yếu tố then chốt trong việc đưa ra chỉ định điều trị của những
trường hợp ranh giới [7], [9].
+ Khối xương ổ răng: là phần chứa chân răng cửa dưới, phần này phát
triển phụ thuộc vào sự hình thành - di chuyển của răng. Hướng phát triển của
xương ổ răng cửa dưới là hướng lên trên và ra trước, chịu ảnh hưởng của
tương quan hai hàm theo chiểu dọc hay tiếp xúc cắn khớp. [25], [26].
+ Trong khi đó, vùng xương ổ răng tương ứng với chóp chân răng, hay
vùng xương nền thì phát triển theo chiều má - lưỡi phụ thuộc vào chu vi cung
hàm, và thường tạo nên ranh giới giữa phần xương ổ răng và xương nền vùng
cằm. Chiều rộng của xương nền theo chiều má - lưỡi có thể được thiết lập khi
răng răng vĩnh viễn mọc hoàn chỉnh [9], [27], [28].
+ Quá trình di chuyển răng trong chỉnh nha dẫn đến sự biến đổi phần
xương ổ răng, không phải ở phần xương nền [27]. Y văn cho thấy sự di
chuyển răng theo chiều má - lưỡi này dẫn đến những thay đổi ở phần mào
xương ổ răng và 1/3 giữa thân răng [25], [27]. Trong khi đó, chiều rộng của
xương ổ phần tương ứng chóp chân răng lại không đổi, và được xem là hàng
rào cản trở sự di chuyển răng [25]. Chân răng càng bị dịch chuyển về gần phía
bản trong của vỏ xương ổ phía má hay phía lưỡi thì tỉ lệ biến chứng chỉnh nha
như tiêu xương, tiêu chân răng, cửa sổ xương càng cao [25], [27].
Do đó, việc xác lập kích thước vùng cằm cần được thiết lập ở vùng tương
ứng chóp chân răng cửa dưới - phần không đổi trong quá trình di chuyển và là
một hàng rào giải phẫu cần được cân nhắc trong chỉnh nha [25], [27].
- Góc trục răng cửa dưới (IMPA) sẽ trùng với trục của khối xương ổ răng
vùng cằm, và theo Tweed, trục này bị ảnh hưởng bởi kiểu mặt như sau: trong

kiểu mặt dài với góc mặt phẳng hàm dưới lớn thì răng cửa dưới ngả lưỡi nhiều
hơn, ngược lại khi góc mặt phẳng hàm dưới nhỏ thì trục này nghiêng về phía má


12

nhiều hơn [5]. Theo quan điểm này, việc dựng sai trục răng cửa dưới sẽ ảnh
hưởng đến độ bền vững của kết quả chỉnh nha và thẩm mỹ khuôn mặt [5].
- Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đưa ra những dấu hiệu, chỉ
số trên phim mặt nghiêng để dự đoán hướng tăng trưởng của xương hàm
dưới. Theo Bjork và nhiều nhà nghiên cứu khác, hình thái học vùng cằm là
một trong những dấu hiệu để dự đoán sự tăng trưởng của xương hàm dưới,
kết hợp cùng một số dấu hiệu khác [9]. Trong đó:
 Với sự xoay về phía sau của xương hàm dưới, phần phía trước của
vùng cằm được làm phẳng đến mức gần như thẳng [9]. Ngược lại, khi xương
hàm dưới xoay về phía trước, phần trước của cằm có độ lồi do sự xoay của
vùng cằm [9].
 Những bệnh nhân có vùng cằm ngắn hơn và rộng hơn cho thấy xu
hướng xương hàm dưới xoay nhiều về phía trước hơn là những bệnh nhân có
vùng cằm dài và hẹp hơn [9].
Sự kết luận này được bổ sung bởi một số nghiên cứu sau đó, cho thấy tỉ
lệ chiều cao/chiều ngang của kích thước vùng cằm chính là một trong những
dấu hiệu đánh giá hướng phát triển của xương hàm dưới. Để đánh giá hình
dạng và kích thước vùng cằm, Handleman đã đưa ra phương pháp đo kích
thước vùng cằm qua 3 thông số [25]:
+ LA: Chiều rộng phía má của vùng cằm, là khoảng cách từ chóp răng
cửa dưới đến giới hạn trong của bản xương ổ răng mặt má.
+ LP: Chiều rộng phía lưỡi của vùng cằm, là khoảng cách từ chóp răng
cửa dưới đến giới hạn trong của bản xương ổ răng mặt lưỡi.
+ LH: Chiều cao vùng cằm, là khoảng cách từ chóp răng cửa dưới đến

điểm thấp nhất của vùng cằm.
Phương pháp này sau đó được công nhận rộng rãi và ứng dụng trở
thành một phương pháp đo kích thước vùng cằm trên phim sọ nghiêng [25].


13

1.5. Đánh giá kiểu mặt theo chiều đứng dọc và dự đoán hướng tăng
trưởng hàm dưới:
Theo nghiên cứu của Dr. Mohammed Rizwan (2015), góc SN-GoGn là
một trong những chỉ số đáng tin cậy nhất cho việc xác định kiểu mặt và kiểu
tăng trưởng trung bình của mặt [29].
- Góc SN-GoGn: Là góc tạo bởi mặt phẳng S-N của nền sọ và mặt
phẳng hàm dưới theo Steiner (Go-Gn).
+ Kiểu mặt ngắn: Góc SN-GoGn < 280.
+ Kiểu mặt trung bình: Góc SN-GoGn trong khoảng 320 ± 40.
+ Kiểu mặt dài: Góc SN-GoGn > 36 0 [14].
Góc này càng lớn gợi ý dạng mặt phát triển mở và ngược lại. Trường
hợp góc này mở thì điều trị và tiên lượng phức tạp hơn [14].

Hình1.9. Góc SN-MP trong phân tích Steiner [30].
1.6. Phim sợ nghiêng từ xa:
Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu đo sọ mặt
trên phim. Từ đó các nhà nghiên cứu vả các nhà lâm sàng đã sử dụng rộng rãi
ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt.
1.6.1. Kỹ thuật chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa
* Trang thiết bị
Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,
hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh.

14

* Vị trí nguồn phát tia
- Nguồn tia được đặt cách mặt phẳng dọc giữa của đối tượng 152,4 cm (5
feet). Tia bắt đầu được bắn ra khi các răng ở vị trí cắn khớp trung tâm và môi
ở tư thế nghỉ.
- Tia trung tâm đi qua lỗ tai.
* Vị trí phim
Hình ảnh thu được bị khuếch đại bởi khoảng cách từ tấm giữ phim đến
mặt phẳng dọc giữa của đối tượng. Để làm giảm sai số này, tấm giữ phim
càng đặt sát đầu bệnh nhân càng tốt.

Hình 1.10. Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [37]
*Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu
- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi, với đầu được cố định bởi hai
nút định vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng dọc
giữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồn phát tia.
- Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:
+ Mp Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổ mắt) song
song với sàn nhà.
+ Mp Frankfort tạo với sàn nhà một góc 10 độ