ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT điều TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP tại KHOA NGOẠI CHUNG BỆNH VIỆN nội TIẾT TRUNG ƯƠNG năm 2018

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất của hệ nội
tiết. Theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC) UTTG chiếm
khoảng 90% tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% tổng số các ung
thư nói chung. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa
phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam. Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTG biến
đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý. Những
nghiên cứu gần đây tại Mỹ ghi nhận có khoảng 63.000 trường hợp ung thư
biểu mô tuyến giáp được báo cáo hàng năm, tăng 25% trong 3 năm qua. Tại
Việt Nam hiện nay tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng gia tăng. Theo Nguyễn
Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ
khoảng 5,6/100.000 dân. Báo cáo thống kê tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương:
năm 2016 có 1327 ca UTTG (24,4%), năm 2017 có 2406 ca UTTG (30,5%),
năm 2018 có 3709 ca UTTG (40,3%).
Về lâm sàng, UTTG thường biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm
hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng
với đầy đủ tính chất ác tính. Nếu phát hiện sớm khi khối u còn khu trú trong
bao tuyến việc phẫu thuật sẽ thuận lợi hơn. Trong thực tế còn nhiều bệnh nhân
đến khám ở giai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn tổ chức xung quanh (do không
được khám bệnh định kỳ hoặc khám ở những cơ sở không đủ điều kiện chẩn
đoán sớm) nên ảnh hưởng nhiều tới hiệu quả điều trị.
Về điều trị, phẫu thuật là phương pháp đóng vai trò quyết định. Ngày
nay việc ứng dụng rộng rãi công nghệ cao, cùng với kinh nghiệm của phẫu
thuật viên đã góp phần làm cho việc phẫu thuật UTTG ngày càng đạt đến độ
hoàn chỉnh, tỷ lệ tai biến cũng giảm thiểu một cách đáng kể. Trong phẫu thuật
UTTG cho tới nay vẫn còn tồn tại một số quan điểm khác nhau nhất là với


2
UTTG thể biệt hóa, vấn đề cắt bỏ 1 thùy tuyến giáp, cắt gần toàn bộ tuyến

giáp hay cắt toàn bộ tuyến giáp ± nạo vét hạch cổ cũng còn nhiều tranh luận.
Cho dù áp dụng phương pháp phẫu thuật nào thì vẫn có tỷ lệ biến chứng nhất
định, phụ thuộc tình trạng xâm lấn của khối u và kỹ năng của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nói chung
nhưng các công trình nghiên cứu về đánh giá kết quả sớm phẫu thuật như tỷ lệ
các tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn hạn chế.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG tại Khoa Ngoại chung
- Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2.

Đánh giá kết quả điều trị sớm UTTG bằng phẫu thuật tại Khoa
Ngoại chung - Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dưới
của cổ. Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi khi có
tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp. Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùy
trái. Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14].
Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và ra
ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy xuống tới

ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5; có ba mặt, hai bờ và hai cực [14].
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ trên
eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là thùy
tháp. Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thành khí
quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến giáp
với các khối u khác ở cổ [14].

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)


4
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh
* Mạch máu
- Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính:
hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới, [13], [14].
+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên
của mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau.
Động mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp
chia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động
mạch nằm trên bề mặt của tuyến.
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên
mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp
trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch
cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang
ra ngoài đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở
trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái.

Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)


5
* Thần kinh
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong
của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
- Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản.
- Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn
thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của động mạch dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của
khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản
ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường
phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh
vào thanh quản mới là nhánh vận động.
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.
1.1.1.3. Tuyến cận giáp

Hình 1.3. Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng
nâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung
bình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng
50mg. Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên và


6
một dưới. Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằm

dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận
giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp [13], [14].
1.1.1.4. Hệ thống bạch huyết

Hình 1.4. Các chuỗi hạch chính ở cổ
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến,
từ đây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các
ống góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trước về bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước.
Vì vậy trong UTTG hay gặp di hạch cảnh.
- Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ:
Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của
Rouviere [40]. Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp
có sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp
UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).


7
- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết
trung tâm và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạo
vét hạch trong UTTG [13], [14].
1.1.2. Vài nét về sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào
C tiết calcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những
nang đường kính khoảng 100 – 300 micromet. Những tế bào này bắt giữ iod ở
máu và tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi
TSH các nang sẽ giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ

dưới dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%). Hormon này
có các tác dụng:
1.1.2.1. Tác dụng lên sự phát triển cơ thể
+ Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và
cả những năm đầu sau sinh, nếu không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp trong
giai đoạn này sẽ dẫn đến hậu quả là làm chậm lại sự phát triển và trưởng
thành của não [10], [11], [16].
+ Làm tăng tốc độ phát triển: ở trẻ có quá thừa nội tiết tố tuyến giáp sự
phát triển của xương nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi.
1.1.2.2. Tác dụng chuyển hoá
Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các
mô trong cơ thể, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái
hóa thức ăn [10], [11], [16].
1.1.2.3. Tác dụng lên chuyển hóa glucide, lipide và protein
Thyroxin làm tăng hấp thu đường qua ruột và tăng đường huyết nên
cường giáp có thể gây tiểu đường. Thyroxin kích thích tạo cholesterol, tăng
chuyển hóa protein trong cơ thể làm tăng bài tiết N2 vì thế bệnh nhân giảm cân,
tăng bài tiết creatinine trong nước tiểu trong bệnh cường giáp [10], [11], [16].


8
1.1.2.4. Tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, cơ quan sinh dục và
các tuyến nộii tiết khác
Nếu lượng hormone tuyến giáp tăng cao sẽ làm tăng huyết áp, tăng
nhịp tim. Trên hệ thần kinh, nếu tăng kích tố tuyến giáp sẽ gây cau có, khó
chịu; ngược lại nếu giảm sẽ làm chậm phát triển trí khôn và thể lực…
1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.2.1. Dịch tễ học yếu tố nguy cơ
1.2.1.1. Dịch tễ học
Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này cao

hơn ở các nước có bệnh bướu cổ địa phương. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 – 3 lần, tỷ lệ này ít có sự khác
biệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân
cư thì tỷ lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở
Philippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [1].
Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và
40 – 65 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [17].
Theo số liệu nghiên cứu từ 1988 đến 1992 của trung tâm Central Valley
(Mỹ) thì tỷ lệ phân bố ung thư tuyến giáp theo giới 2,2 ở nam và 5,9 ở nữ [20].
Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trường
hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [18].
Ở Việt Nam theo thống kê của bệnh viện K năm 1994 thì tỷ lệ mắc
bệnh ung thư tuyến giáp là 1,8/100.000 dân [17]. Con số ước tính năm 2000,
tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [1], [11].
1.2.1.2. Yếu tố nguy cơ
Đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau:


9
- Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng
xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có nguy cơ phát
triển thành u tuyến giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là
ung thư tuyến giáp [2], [17].
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơn
nhân tuyến giáp dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iod [17], [21].
- UTTG gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng.
- Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thể
không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp ở vùng đầy đủ iod [17].
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhà

máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTTG [17], [18], [21].
- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khi
phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của các yếu tố
này còn chưa được sáng tỏ [2], [17].
- Vai trò của gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị UTTG thể tuỷ có thể là
do yếu tố di truyền và do một loại gen bất thường gây ra.
Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trong
ung thư tuyến giáp người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET
nằm trên nhiễm sắc thể số 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong
ung thư thể nang.
Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn ít được biết, vẫn đang
tiếp tục nghiên cứu. Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra ung thư
tuyến giáp có một tầm quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu
tố tăng trưởng có liên quan đến sự tăng sinh của khối u có thể sử dụng làm
nền tảng cho các biện pháp điều trị mới [2], [17], [22].


10
1.2.2. Tiến triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển rất chậm với thời
gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm.
- Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh
như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giải
phẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [17], [23], [24], [25], [26].
- Di căn xa:
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng cổ, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 – 2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán ban đầu [2], [22], [24].
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ hơn thể nhú, thường di căn xa theo

đường máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 – 20% và di căn xa
2 – 5% ở thời điểm chẩn đoán [17], [24].
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tế bào u.
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.2.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa
số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u vùng cổ. Điều quan trọng cần ghi
nhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp. Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não ...


11
* Triệu chứng thực thể
- Khối u giáp:
+ U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm mật độ cứng, bờ
rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
+ Ở giai đoạn muộn thường có biểu hiện: Khối u cứng chắc, di động
hạn chế hoặc không di động, bề mặt da đỏ, sùi loét hoặc chảy máu.
- Hạch cổ:
+ Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
+ Hay gặp hạch dãy cảnh với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau .
+ Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở
người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ
thấy u tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.

- Các biểu hiện của di căn xa như phổi, xương, gan và các di căn khác.
1.2.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
* Siêu âm
Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong
khảo sát các bệnh lý của tuyến giáp. Phương tiện này có ưu điểm là an toàn,
không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để phát hiện bản chất u là đặc, nang hay
hỗn hợp. Siêu âm đánh giá chính xác kích thước, vị trí u tuyến giáp, kể cả
những nhân không sờ thấy trên lâm sàng, phát hiện hạch vùng cổ mà lâm sàng
không thăm khám được. Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi
ngờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vi
vôi hoá… Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ [2], [29], [30].


12

Thể đặc

Thể nang
Giảm âm
Thể hỗn hợp
Hình 1.5. Một số hình ảnh của siêu âm tuyến giáp

(Trích từ “La Thyroide” - NXB L’Expansion scientiphique Francaise – 1992)
Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân loại
đã được đề xuất bởi Horvath et al, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak et al
(2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại từ Tirads I – Tirads VI [18]:
- TIRADS 1: tuyến giáp bình thường
- TIRADS 2: tổn thương lành tính

- TIRADS 3: có thể tổn thương lành tính
- TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác
tính)
- TIRADS 5: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính)
- TIRADS 6: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết.
* Chụp X quang
- Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí
quản hay không, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không [25], [26].
- Chụp X quang phổi, xương: Có giá trị đối với những bướu giáp thòng
trung thất, tìm tổn thương di căn ở phổi, xương [25], [26].
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u vào cơ quan xung
quanh: cơ, mạch máu, khí quản, thực quản, hạch di căn, mức độ thòng trung
thất... giúp PTV có kế hoạch chủ động trước khi phẫu thuật.


13

* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân: thường dùng I131
- Phần lớn UTTG không bắt I 131 và biểu hiện bằng nhân lạnh, các nhân
lạnh có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tuy nhiên đa số các nhân lạnh
trên xạ hình cũng có thể là u lành hay nang tuyến… vì thế xét nghiệm này ít
có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ.
- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện tái phát và di
căn xa nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau phẫu thuật cắt TBTG.
* Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Tại Việt Nam, Nguyễn Vượng (1972) là người đầu tiên sử dụng phương
pháp chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đoán một số bệnh thường gặp sau đó được
áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư nói chung trong đó có ung thư
tuyến giáp. Kỹ thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, chính xác, rẻ tiền và

dễ áp dụng. Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch,
sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làm
nhiều lần khi nghi ngờ. Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn là
UTTG. Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm làm
tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này [5], [17].
* Sinh thiết tức thì
Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc
mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh. Kết quả mô học có sau
khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh. Là chẩn đoán mô bệnh học
có giá trị nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc
các hạch nghi ngờ do di căn... Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt
bỏ TBTG và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại.


14

* Mô bệnh học sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả và
đặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu:
+ Ung thư thể nhú.
+ Ung thư thể nang.
+ Ung thư thể tuỷ.
+ Ung thư thể không biệt hoá.
* Chẩn đoán sinh hóa
- Định lượng Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin: có giá trị cao trong
theo dõi sau phẫu thuật cắt TBTG và điều trị I 131 để tìm tái phát và di căn.
+ Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ
Tg thường tăng cao.
+ Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di căn

xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.
- Định lượng T3, fT4, TSH: Nồng độ các hormon trên thường ở trong giới hạn
bình thường đối với các bệnh nhân UTTG.
- Định lượng Calcitonin, CEA (Carcino embryonic antigen).
+ Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có.
+ Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong UTTG thể tủy [18],[20].
1.2.4. Phân loại giai đoạn bệnh.
1.2.4.1. Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [26]
T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong tuyến giáp.
T1a: u có đường kính < 1cm.


15
T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.
+ T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính > 4cm, giới hạn trong tuyến giáp hoặc u kích
thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh tuyến giáp).
+ T4: u có kích thước bất kì nhưng xâm lấn cơ quan lân cận
T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn tổ chức
dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK thanh quản quặt ngược.
T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc các
mạch máu trung thất.
Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4.
T4a : ung thư giới hạn trong tuyến giáp.
T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể.
N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.

+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.
N1a: di căn hạch nhóm VI.
N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II, III,
IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
M (metastase): di căn xa.
+ Mo: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.


16
1.2.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG
Ung thư tuyến giáp thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn
Bệnh nhân < 45 tuổi
Giai đoạn I
T bất kỳ, N bất kỳ, M0

Bệnh nhân > 45 tuổi
T1, N0, M0

Giai đoạn II

T2, N0, M0

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn III

T3, N0, M0
T1,2,3, N1a, M0

Giai đoạn IV
Ung thư tuyến giáp thể tủy
Giai đoạn I
T1, N0, M0
Giai đoạn II

T2-T3, N0, M0

Giai đoạn III

T1,2,3, N1a, M0

T4 hoặc N1b hoặc M1

Giai đoạn IV
T4 hoặc N1b hoặc M1
Ung thư tuyến giáp không biệt hóa
Tất cả mọi trường hợp đều được xem như ở giai đoạn IV
1.2.5. Điều trị ung thư tuyến giáp
Trong điều trị UTTG: Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, điều trị
I131 là phương pháp điều trị bổ trợ giúp tiêu diệt những tế bào ung thư còn sót
lại hoặc những tổn thương di căn xa trong UTTG thể biệt hóa, điều trị hormon
thay thế giúp duy trì bệnh ổn định, kéo dài thời gian xuất hiện tái phát, xạ trị
ngoài và hóa chất được sử dụng đối với UTTG thể không biệt hóa và UTTG
thể tủy, ít có giá trị với UTTG thể biệt hóa.

1.2.5.1. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật trong UTTG [27].


17
Ung thư thể nhú:
+ Cắt 1 thùy + eo tuyến giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau:
Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
Không có di căn xa.
Không có di căn hạch cổ.
Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
Kích thước khối u < 4cm.
Tuy vậy vẫn có thể cắt TBTG ± nạo vét hạch cổ dự phòng.
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau:
Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
Có di căn xa.
Có từ 2 nhân trở lên.
Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.
U có kích thước ≥ 4cm.
Có hạch di căn vùng cổ.
Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt TBTG, không
phải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất kỳ tế bào ung
thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.
Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và
thường có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là
cắt TBTG và nạo vét hạch cổ.
Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật.
Quan điểm về nạo vét hạch cổ trong UTTG thể biệt hóa:

18
Đối với UTTG thể biệt hóa có di căn hạch cổ rõ trên lâm sàng thì việc
nạo vét hạch cổ là chỉ định bắt buộc nhưng vấn đề nạo vét hạch cổ chọn lọc
hay chỉ lấy hạch cổ nghi ngờ di căn hiện tại còn nhiều quan điểm khác nhau,
hoặc trong trường hợp không phát hiện được hạch di căn trên lâm sàng thì lại
có sự không đồng nhất lớn trong cách thức phẫu thuật. Về mặt lý thuyết, việc
cắt TBTG cộng với nạo vét hạch cổ chọn lọc sẽ là phương pháp lý tưởng để
loại bỏ tổ chức ung thư, giảm khả năng tái phát bệnh. Tuy nhiên, một phương
pháp phẫu thuật can thiệp nhiều như vậy sẽ đi đôi với thời gian phẫu thuật kéo
dài hơn và làm tăng các nguy cơ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật
[29]. Vì vậy, để cân bằng rủi ro từ nạo vét hạch cổ chọn lọc với lợi ích của
việc giảm thiểu khả năng tái phát tiềm ẩn vẫn còn là một quyết định khó khăn
và gây nhiều tranh cãi.
1.2.5.2. Điều trị I131
Cơ chế tác dụng: I131 là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý
8,02 ngày, phát ra bức xạ bêta với mức năng lượng 606 keV và bức xạ gamma
với mức năng lượng chủ yếu 364 keV. I 131 được đưa vào cơ thể dưới dạng
muối NaI131 qua đường uống, dạng dung dịch, hoặc viên nang. Tác dụng điều
trị của I131 chủ yếu là do tia bêta. Bức xạ bêta đi đến mô giáp, đâm xuyên gây
tổn thương các liên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN, rối loạn sinh tổng hợp
protein ... dẫn tới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tế
bào. Tia bêta của I131 có khả năng đi trong tổ chức khoảng 1 mm. Vì vậy, I 131 ít
ảnh hưởng đến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị bệnh [4],
[27], [34], [35], [36].
Mục đích điều trị: tiêu hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật, tiêu diệt các
tổn thương vi di căn hoặc di căn xa không có khả năng phẫu thuật.
Liều điều trị I131 phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:

19
Bệnh nhân không có di căn: liều từ 50 – 100 mCi (diệt tổ chức giáp còn
lại sau phẫu thuật).
Bệnh nhân có di căn hạch cổ: liều 150 – 175 mCi.
Bệnh nhân có di căn xa: liều 100 – 200 mCi [36].
1.2.5.3. Điều trị hormon
Liệu pháp hormon thay thế bổ sung lượng T3, T4 ngoại sinh, giúp tạo
nên nồng độ cao các hormon trong máu, gián tiếp thông qua tuyến dưới đồi và
tuyến yên làm giảm hoạt động và phát triển của các tế bào tuyến giáp trong cơ
thể, giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài.
Theo khuyến cáo của các nhà ung thư học Mỹ, hormon hay dùng là
Lovothyroxin hoặc Levothyrox với liều 50-200 g/24h, uống 1 lần vào 8h
sáng, tùy theo từng bệnh nhân sao cho đạt được nồng độ TSH huyết thanh duy
trì trong khoảng 0.1-2 mUI/l với giai đoạn I, II và dưới 0.1 mUI/l với giai
đoạn III và IV hoặc có di căn xa [27].
1.2.5.4. Xạ trị ngoài
Trong UTTG thể biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào ung thư
của thể này ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân
tái phát, di căn tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được.
Trong UTTG thể tủy và thể không biệt hóa xạ trị lại có vai trò rất quan
trọng. Sau phẫu thuật, xạ trị bổ trợ được chỉ định gần như bắt buộc với mục
đích kiểm soát tái phát tại chỗ, tại vùng.
1.2.5.5. Điều trị hóa chất
Hóa chất ít được áp dụng trong điều trị UTTG vì kém hiệu quả, nhất là
thể biệt hóa. Thường dùng hóa chất kết hợp với xạ ngoài trong điều trị UTTG
thể không biệt hóa.


20
1.2.5.6. Điều trị đích

Hiện nay trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vai trò của các thuốc điều
trị đích trong UTTG thể biệt hóa tái phát không đáp ứng với I 131 hoặc giai đoạn
di căn xa mà không thể phẫu thuật được, UTTG thể tủy, UTTG thể không biệt
hóa. Theo NCCN 2013, một số thuốc điều trị đích đã được FDA phê chuẩn sử
dụng trong UTTG như sorafenib, pazopanib, carbozopanib [29]. Tuy nhiên chỉ
định sử dụng còn hạn chế vì chi phí cao.
1.2.5.7. Điều trị UTTG có di căn xa hoặc tái phát
Có di căn xa nhưng có thể cắt bỏ được nên tiến hành cắt TBTG kết hợp
với điều trị hormon và I131. Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp dụng khi
mô di căn không bắt xạ. Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương. Trường
hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.3.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
UTTG thể biệt hóa đã được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớn
bệnh nhân, trên các khía cạnh khác nhau trong thời gian dài. D.H.Shah,
A.M.Samuel, R.S.Rao đã nghiên cứu 1904 bệnh nhân trong đó thể nhú – nhú
nang chiếm 55,1%, thể nang chiếm 43,9%; tuổi trung bình 38,4 ± 13,9; tỷ lệ
nữ/nam là 1,3/1; tỷ lệ tái phát 13,9% [38].
Sherman SI (2003) cho thấy khi phẫu thuật cắt TBTG đơn thuần tỷ lệ
tái phát là 51% so với phẫu thuật cắt TBTG kết hợp với vét hạch trung tâm và
hạch cổ bên tỷ lệ tái phát chỉ còn 18% [39].
Simon Grodski và cộng sự (2007) khi nghiên cứu phẫu thuật vét hạch
nhóm VI thường quy cho tất cả các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhận thấy
giảm tỷ lệ tái phát và giảm nồng độ Tg [40].


21
Nghiên cứu của Mazzaferri và cộng sự trên 1528 bệnh nhân đã thấy tỷ
lệ sống sau 10 năm với UTTG thể nhú và thể nang được điều trị bằng I 131 sau
phẫu thuật cắt TGTB lần lượt là 94% và 84% [41].

1.3.2. Tình hình nghiên cứu trong nước:
Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) cho thấy tỷ lệ tái phát là
20%. Theo nghiên cứu của Lê Chính Đại (1996) tỷ lệ tái phát là 25%.
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo (1999) trên 38 bệnh nhân phẫu
thuật TBTG trong UTTG thấy tỷ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời là 6,45%,
suy tuyến cận giáp mạn tính là 3,2%. Tổn thương dây thần kinh quặt
ngược tạm thời là 13% [30].
Vũ Trung Chính (2002), nghiên cứu 78 bệnh nhân UTTG thấy tỷ lệ
suy cận giáp tạm thời là 7,7%, suy cận giáp mạn tính 0%. Tổn thương dây
thần kinh quặt ngược tạm thời là 3,8% và 1 trường hợp bị đứt đã được nối
lại ngay trong phẫu thuật [34].
Trần Ngọc Lương và Cộng sự (2004), nghiên cứu 249 trường hợp
UTTG tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương thấy tỷ lệ suy cận giáp tạm thời
là 7,7% và tổn thương dây thần kinh quặt ngược tạm thời là 11,4%[35].
Lê Văn Quảng, nghiên cứu 308 bệnh nhân UTTG giai đoạn 1992 –
2000. Cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%, tái phát u là 12%, tái phát
hạch là 15,0% và di căn xa 6,4% [37].
Đinh Xuân Cường (2010) thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ là 85,6%; tái
phát tại u là 13,3% và tại hạch là 14,7% và đều xuất hiện sau 2 năm điều trị.
Trần Văn Thông (2014) nghiên cứu 70 trường hợp UTTG tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội thấy bệnh nhân tê chân tay nhiều trong 3 ngày đầu với tỷ lệ
25,71% ; khàn tiếng tạm thời 11,43%.
Điểm qua các nghiên cứu trong nước từ trước tới nay, chúng tôi thấy
phần lớn các tác giả tập trung chủ yếu về vấn đề tái phát, di căn, và sống thêm
sau phẫu thuật, còn ít đề tài đi sâu vào phân tích kết quả sớm phẫu thuật
UTTG. Đây là lý do để chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này.


22
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là UTTG và được điều trị tại
Khoa Ngoại chung - Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 01/2018 đến tháng
12/2018 có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Có chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật: UT biểu mô tuyến giáp.
- Được điều trị bằng phẫu thuật tại khoa Ngoại Chung .
- Không mắc bệnh ung thư khác.
- Có thông tin sau điều trị.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã phẫu thuật tại tuyến trước.
- Bệnh nhân cũ đến điều trị vì tái phát, di căn.
- Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa nặng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập theo mẫu bệnh án in sẵn, trình tự tiến hành theo các bước sau đây
2.2.3.1. Đặc điểm chẩn đoán lâm sàng.
- Tuổi: ……….. (năm)
Chia các nhóm: < 15 tuổi, 15 – 29 tuổi, 30 - 44 tuổi, 45 - 59 tuổi và ≥ 60 tuổi.
- Giới: Nam, nữ; tỷ lệ nam/nữ.
- Lý do vào viện:


23
+ U giáp
+ Hạch cổ

+ U giáp + hạch cổ
+ Nuốt vướng
+ Khàn tiếng
+ Khó thở
+ Đau vùng cổ
- Tiền sử: + Bản thân: chiếu tia vùng đầu cổ lúc nhỏ, bệnh lý tuyến giáp?
+ Gia đình: về bệnh ung thư tuyến giáp?
- Thời gian phát hiện bệnh: tính từ lúc phát hiện bệnh đến khi vào
viện: ............(tháng)
Chia các nhóm: < 12 tháng, từ 13- 24 tháng, 25- 36 tháng và > 36 tháng.
- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:
+ Tình trạng toàn thân: ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới
toàn thân như gầy sút, sốt, khó thở …
+ Khám u:
- Tỷ lệ khám thấy u
- Vị trí u: thùy phải, thùy trái, eo, hai thùy
- Số lượng u: 1u, ≥ 2u
- Kích thước u (........cm): chia làm 3 nhóm < 2cm, từ 2- 4 cm, > 4 cm
- Mật độ u: u mềm hay cứng, chắc
- Ranh giới u: rõ hay không rõ
- Di động u: dễ, hạn chế hay không di động
+ Khám hạch:
- Tỷ lệ khám thấy hạch
- Vị trí hạch: + Nhóm hạch cảnh: cùng bên hay đối bên.
+ Các nhóm hạch cổ khác.


24
- Số lượng hạch: 1 hạch, ≥ 2 hạch
- Mật độ hạch: mềm hay cứng chắc.

- Di động hạch: dễ, hạn chế hay không di động.
+ Các biểu hiện của di căn xa như xương, phổi, não, gan…
2.2.4.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm tuyến giáp:
+ Đối với u
- Tỷ lệ thấy u
- Số lượng u
- TIRADS ?
- Vị trí u: thùy phải, thùy trái, eo, hai thùy.
- Kích thước u: chia 3 nhóm < 2cm, từ 2- 4cm,> 4cm
- Tình trạng xâm lấn u
+ Đối với hạch
- Tỷ lệ thấy hạch
- Số lượng hạch
- Vị trí hạch: nhóm hạch cảnh và các nhóm hạch khác
- Tình trạng xâm lấn hạch
* Tế bào học: ung thư, nghi ngờ hay lành tính
* Cắt lạnh trong mổ: ung thư, nghi ngờ hay lành tính
* Xét nghiệm T3, fT4, TSH:
* Xét nghiệmTg, AntiTg: đánh giá mức độ bình thường hay tăng
* Xét nghiệm đánh giá nồng độ calci: trước và sau phẫu thuật: bình
thường hay giảm
* Phân loại mô bệnh học:
- UTBM tuyến giáp thể nhú
- UTBM tuyến giáp thể nang


25
- UTBM tuyến giáp thể tủy
- UTBM tuyến giáp thể không biệt hóa

Chúng tôi tính tỷ lệ các loại mô bệnh học của ung thư tuyến giáp gặp
trong nghiên cứu dựa vào kết quả mô bệnh học sau mổ.
* Chẩn đoán lâm sàng, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh: theo cách
phân loại của UICC và AJCC 2010. Thông tin để xếp giai đoạn được ghi nhận
từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, từ biên bản phẫu thuật, từ kết quả mô
bệnh học và dựa vào tuổi của bệnh nhân.
2.2.4. Kết quả điều trị phẫu thuật.
2.2.4.1. Các phương pháp phẫu thuật.
- Các phương pháp phẫu thuật u:
+ Cắt 1 thùy và eo
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp (TBTG)
- Nạo vét hạch cổ:
+ Khoang trung tâm
+ Khoang trung tâm & khoang bên 1 bên
+ Khoang trung tâm & khoang bên 2 bên
2.2.4.2. Quy trình phẫu thuật
* Gây mê nội khí quản: Gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản
* Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa,
Độn gối vào dưới vai và phần dưới cổ để ưỡn cổ.
Tay đặt dọc theo thân mình
* Đường rạch da
+ Vị trí rạch da trên hõm ức khoảng 2cm, tốt nhất là trùng với nếp da,
hướng đường mổ cong lên trên.