CẮT lớp VI TÍNH 128 dãy tưới máu não dự đoán CHUYỂN DẠNG CHẢY máu TRONG NHỒI máu não cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO

C¾T LíP VI TÝNH 128 D·Y T¦íI M¸U N·O Dù
§O¸N
CHUYÓN D¹NG CH¶Y M¸U TRONG NHåI M¸U
N·O CÊP
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 8720111

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Vũ Đăng Lưu


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐM

Động mạch

BN

Bệnh nhân

CBF

Lưu lượng máu não (central volume principle)

CBV

Thể tích máu não (cerebral blood flow)

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CT

Computed Tomography

HU

Đơn vị Hounsfield Unit

MTT

Thời gian vận chuyển trung bình (mean transit
time)

NMN

Nhồi máu não

NXB

Nhà xuất bản

TBMM
N

Tai biến mạch máu não

TMN

Tưới máu não

tPA

Tissue plasminogen activator- thuốc tiêu sợi huyết

TTP

Thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh
(time to peak)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................4

1.1. Giải phẫu động mạch não và đặc điểm tưới máu não............................4
1.1.1. Khái quát về hệ thống động mạch....................................................4
1.2.2. Khái quát về hệ thống tĩnh mạch......................................................8
1.2.3. Hệ thống mạch nối của động mạch não:...........................................8
1.2.4. Đặc điểm tưới máu não.....................................................................9
1.2. Định nghĩa và phân loại tai biến thiếu máu não cục bộ........................10
1.2.1. Định nghĩa thiếu máu não cục bộ....................................................10
1.2.2. Phân loại tai biến thiếu máu cục bộ:...............................................10
1.2.3. Phân chia giai đoạn nhồi máu não:.................................................11
1.3. Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ...............................................11
1.3.1. Huyết khối mạch.............................................................................11
1.3.2. Co thắt mạch...................................................................................11
1.3.3. Nghẽn mạch:...................................................................................12
1.4. Sinh lý bệnh nhồi máu não....................................................................12
1.5. Yếu tố nguy cơ......................................................................................15
1.6. Lâm sàng tai biến nhồi máu não hệ cảnh trong.....................................16
1.6.1. Các triệu chứng sớm:.....................................................................16
1.6.2. Các triệu chứng giai đoạn toàn phát:..............................................16
1.6.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não trước:..............16
1.6.4. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não giữa:................17
1.6.5. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch mạch mạc trước:....17
1.7. Cận lâm sàng trong tai biến nhồi máu não............................................17
1.7.1. Chụp X quang tim phổi thường quy:..............................................17
1.7.2. Chụp CLVT sọ não quy ước............................................................18


1.7.3. Chụp CLVT tưới máu não...............................................................18
1.7.4. Chụp CLVT mạch máu não.............................................................20
1.7.5. Chụp mạch máu não số hóa xóa nền và can thiệp nội động mạch..21
1.7.6. Chụp cộng hưởng từ sọ não............................................................21

1.8. Các phương pháp điều trị......................................................................24
1.8.1. Theo dõi toàn trạng:........................................................................24
1.8.2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:..............................24
1.8.3. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch..............................24
1.8.4. Điều trị NMN bằng can thiệp nội mạch lấy cục huyết khối bằng dụng
cụ cơ học........................................................................................24
1.8.5. Các phương pháp điều trị khác.......................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................26
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................26
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu:.................................................................26
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu:........................................................................27
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu:.........................................................27
2.2.5. Kỹ thuật chụp, phân tích hình ảnh và đánh giá kết quả chụp CLVT
tưới máu não..................................................................................27
2.2.6. Các bước tiến hành..........................................................................30
2.3. Áp dụng thang điểm ASPECTS đánh giá vùng tổn thương do tắc động
mạch não giữa.....................................................................................32
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu:....................................................................34


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................35
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân có chảy máu và không có chảy máu sau can thiệp....35
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới giữa hai nhómcó chảy máy và không có
chảy máu.......................................................................................35

3.1.3. Độ tuổi trung bình giữa hai nhóm có chảy máu và không có
chảy máu......................................................................................36
3.1.4. Triệu chứng thần kinh theo các thang điểm Glasgow.....................36
3.1.5. Triệu chứng thần kinh trước can thiệp theo thang điểm NIHSS.....37
3.1.6. Thời gian tái thông trung bình của hai nhóm có xuất huyết và không
có xuất huyết sau can thiệp...........................................................37
3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não trước can thiệp..........................37
3.2.1. Điểm ASPECT của hai nhóm bệnh nhân có xuất huyết và không có
xuất huyết sau can thiệp lấy huyết khối:.......................................37
3.2.2. Thể tích vùng nhồi máu trung bình trên CTP giữa hai nhóm có
chảy máu và không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối :.......38
3.2.3. Thể tích vùng thiếu máu trung bình trên CTP giữa hai nhóm có
chảy máu và không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối:........38
3.2.4. Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi máu trên CTP giữa hai nhóm
có chảy máu và không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối............39
3.2.5. Tính thấm thành mạch trung bình đo được trên CTP giữa hai nhóm
có chảy máu và không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối....39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...............................40
4.2. Bàn luận về đặc điểm hình ảnh của CTP trong chẩn đoán nhồi máu não...40
4.3. Bàn luận về giá trị của cắt lớp vi tính tưới máu não trong tiên lượng
chảy máu não ở bệnh nhân sau can thiệp mạch lấy huyết khối..........40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có chảy máu và không có chảy máu
sau can thiệp............................................................35

B¶ng 3.2: Đặc điểm giới.........................................................35
Bảng 3.3: Độ tuổi trung bình..................................................36
B¶ng 3.4: TriÖu chøng thÇn kinh theo c¸c thang ®iÓm
Glasgow...................................................................36
Bảng 3.5: Triệu chứng thần kinh theo thang điểm NIHSS......37
Bảng 3.6: Thời gian tái thông trung bình...............................37
B¶ng 3.7: Điểm ASPECT trung bình của hai nhóm bệnh nhân
.................................................................................37
B¶ng 3.8: Thể tích vùng nhồi máu trung bình......................38
B¶ng 3.9: ThÓ tÝch vùng thiếu máu trung bình trên CTP.....38
B¶ng 3.10: Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi máu trung
bình trên CTP............................................................39
B¶ng 3.11: Tính thấm thành mạch trung bình trên CTP.......39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân có chảy máu và không có
chảy máu sau can thiệp...................................35
BiÓu ®å 3.2 : Tû lÖ bÖnh nh©n theo giới giữa hai nhóm có
chảy máu và không có chảy máu:......................35
BiÓu ®å 3.3: Thể tích vùng nhồi máu trung bình trên CTP. . .38
Biểu đồ 3.4. Thể tích vùng thiếu máu trung bình trên CTP...38
BiÓu ®å 3.5: Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi
máu trung bình trên CTP...................................39
BiÓu ®å 3.6: Tính thấm thành mạch trung bình trên CTP.....39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình minh họa vòng nối đa giác Willis......................5
Hình 1.2. Hình minh họa vùng cấp máu của các động mạch

não nhìn từ mặt bên...................................................8
Hình 1.3. Hình vẽ minh họa ổ nhồi máu não bán cầu não phải
gồm hai vùng.............................................................14
Hình 1.4.

Hình động mạch não giữa bên phải bị tắc hoàn

toàn, và hiện tượng tuần hoàn bàng hệ từ động mạch
não trước bên phải cấp máu cho vùng thiếu hụt......15
Hình 1.5. Hình ảnh được mã hóa màu sắc của CBF, CBV, TTP vùng tổn thương NMN động mạch não giữa bên trái
..................................................................................18
Hình 1.6. Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải đoạn
M1, gây NMN thùy thái dương phải ..........................20
Hình 1.7. Vùng nhồi máu não thùy thái dương bên phải, thuộc
vùng cấp máu động mạch não giữa bên phải, hình
ảnh tăng tín hiệu trên Diffusion và giảm tín hiệu trên
ADC...........................................................................22
Hình 1.8. Hình minh họa Kỹ thuật MERCI...............................25
Hình 2.1. Hình ảnh mã hóa mầu sắc của CBF, CBV, TTP........29
Hình 2.2. Hình ảnh đo ROI của ba tham số CBF, CBV, TTP.....30
Hình 2.3. Các vùng trong thang điểm ASPECTS.....................32
Hình 2.4. ASPECTS áp dụng trên CLVT tưới máu não.............33



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo định nghĩa tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) 1990:

“Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột với các thiếu sót chức
năng thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc gây tử
vong trong 24 giờ. Các thăm khám loại trừ nguyên nhân do chấn thương” [1].
TBMMN là bệnh lý thần kinh hay gặp nhất và là một cấp cứu lớn trong y
học. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lý
về tim mạch và ung thư, đồng thời là một bệnh gây tàn phế mắc phải ở người
trưởng thành, là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội. Theo báo cáo
của tiểu ban nghiên cứu TBMMN của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ
ước tính ở Mỹ hàng năm có 550.000 người mắc TBMMN; 150.000 tử vong
[2]. ước tính chi phí trực tiếp và gián tiếp cho đột quỵ năm 2008 là 65,5 tỷ đôla Mỹ. Việt Nam là nước đang phát triển với dân số người cao tuổi càng gia
tăng tất yếu không nằm ngoài quy luật trên, ước tính 8/1000 dân số bị
TBMMN trong cuộc đời [3].
Phá vỡ hàng rào máu não là thay đổi bệnh lý hay gặp
trong nhồi máu não. Nó được cho là có liên quan đến các biến
chứng sau nhồi máu não như chảy máu trong ổ nhồi máu, phù
não và quá trình ngộ độc tế bào thần kinh. Những biến chứng
và sự phát triển của nhồi máu não ảnh hưởng trực tiếp đến
tình trạng lâm sàng và khả năng phục hồi của bệnh nhân đột
quỵ não. Tăng tính thấm thành mạch trong vùng nhồi máu
não có thể xảy ra tự nhiên nhưng tình trạng này có thể sớm
hơn và rầm rộ hơn sau tác động của các liệu pháp tái thông


2
dòng chảy mạch máu não.Vì sự liên quan của tăng thấm
mạch máu não với các biến chứng cũng như các phương pháp
điều trị đột quỵ đến sớm, việc định lượng mức độ phá vỡ hàng
rào máu não được quan tâm nhiều bởi các nhà lâm sàng và
chẩn đoán hình ảnh đột quỵ.

3

Vi s phỏt trin ca cng ngh, hin nay mỏy chp ct
lp vi tớnh ó c trang b hu ht cỏc bnh vin tuyn tnh
tr lờn v nhiu bnh vin tuyn huyn. Hu ht cỏc bnh
nhõn t qu nóo cng ó c chn oỏn cng nh phõn
loi bnh da trờn kt qu chp ct lp vi tớnh. Chp ct lp vi
tớnh ti mỏu l k thut c ng dng trong ỏnh giỏ cỏc
nhi mỏu sm cng nh xỏc nh phn nhu mụ nóo cũn sng
sau t qu cp tớnh, ớch ca iu tr tỏi thụng dũng chy
mch mỏu nóo, cng ó c ng dng cỏc trung tõm y
khoa ln trờn th gii cng nh trong nc. S dng chp ct
lp ti mỏu ỏnh giỏ s phỏ v hng ro mỏu v tỡnh
trng tng tớnh thm thnh mch cha c cp ti Vit
Nam. Nghiờn cu ny c tin hnh nhm s dng cỏc d
liu hỡnh nh chp ct lp vi tớnh ti mỏu ỏnh giỏ s
thay i v tớnh thm thnh mch cỏc vựng ca nhi mỏu
nóo. T ú a ra cỏc d bỏo cho cỏc nh lõm sng t qu
v kh nng xy ra cỏc bin chng chy mỏu th phỏt trong
vựng nhi mỏu v tỡnh trng lan rng ca nhi mỏu nóo. Tai
biến mạch máu não gồm chảy máu não và thiếu máu não cục
bộ (hay nhồi máu não), trong đó khoảng 80 - 85% là NMN và
15 - 20% là XHN (khoảng 6% là xuất huyết dới màng nhện do
vỡ túi phình mạch máu). Điều trị nhồi máu não có nhiều tiến
bộ quan trọng từ điều trị triệu chứng sang điều trị theo cơ
chế sinh bệnh học [4]. Trong ú tiờu si huyt ng tnh
mch dựng cht hot húa plasminogen mụ tỏi t hp (rtPA)
c xem l iu tr chun mc i vi bnh nhõn t qu
thiu mỏu nóo nhp vin sm trong ca s 4,5 gi u tớnh t

4
lỳc khi phỏt triu chng. Ly huyt khi bng dng c c hc
cú th tỏi thụng c cỏc mch mỏu ln, ca s iu tr lờn
08 gi i vi tun hon bờn v cú th ti 12 gi i vi h
tun hon sau. Vỡ vy, ly huyt khi bng dng c c hc l
mt phng phỏp b sung rt tt cho nhng hn ch ca tiờu
si huyt ng tnh mch. Cú nhiu dng c c hc ly
huyt khi nhng s dng stent Solitaire v h thng hỳt
huyt khi penumbra l nhng dng c cú hiu qu hn c.
Chuyn dng xut huyt l mt bin chng t phỏt
thng gp ca t qu do thiu mỏu cc b. Cú nhiu yu t
nguy c liờn quan n chuyn dng chy mỏu nóo trong nhi
mỏu nóo cp nh thuc tiờu huyt khi, mc t qu, tui,
tin s ỏi thỏo ng, tin s dựng thuc chng ụng, tng
huyt ỏp, mc tng ng mỏu, thay i sm v mc
tn thng trờn phim chp ct lp vi tớnh (CLVT) s nóo. Cỏc
yu t ny cú th phc v cho vic d oỏn nguy c chuyn
dng chy mỏu nóo v mc chuyn dng chy mỏu nóo,
t ú cú th giỳp vic la chn phng phỏp iu tr t kt
qu tt.
CLVT đợc ứng dụng tại Việt Nam từ năm 1993. Đặc biệt từ
năm 2007 CLVT 128 dãy đợc đa vào sử dụng tại Bệnh viện
Bạch Mai và Bệnh viện Hữu Nghị với nhiều phần mềm tích
hợp hiện đại, trong đó có phần mềm tới máu não (perfusion
CT) đã góp phần tích cực vào chẩn đoán sớm nhồi máu não
v tiờn lng kh nng xut huyt bnh nhõn nhi mỏu nóo
núi chung. Nhng hin nay ti Vit Nam cha cú nghiờn cu

5
về khả năng dự đoán chảy máu não của cắt lớp tưới máu não
trên những bệnh nhân sau can thiệp lấy huyết khối.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Cắt lớp
vi tính 128 dãy tưới máu não dự đoán chuyển dạng
chảy máu trong nhồi máu não cấp”, nhằm hai mục tiêu
sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính tưới
máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.
2. Đánh giá các thông số tưới máu trong dự đoán
chuyển dạng chảy máu


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Giải phẫu động mạch não và đặc điểm tưới máu

não.
1.1.1. Khái quát về hệ thống động mạch
Não được nuôi bởi hai nguồn mạch máu là động mạch cảnh trong và
động mạch sống nền [5],[6],[7].
Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang cảnh động mạch
cảnh gốc, đi thẳng lên phía bên cổ tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, đi trong
xương đá, qua xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xương bướm, vào khoang
dưới nhện và tận hết ở ngang mức lỗ rách trước bằng cách chia làm bốn

ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau
và động mạch mạch mạc trước. Nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh
trong là động mạch mắt.
Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn, qua mỏm
ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm. Vào trong sọ hợp thành động mạch thân
nền ở rãnh hành cầu. Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là động mạch
não sau và nhiều nhánh bên.
Mỗi bán cầu não đều được cấp máu nhờ động mạch cảnh trong ở phía
trước, còn phía sau bán cầu não, thân não và tiểu não cấp bởi hệ động mạch
sống nền. Các nhánh tận của hai hệ thống này đều chia ra nhiều các nhánh
nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu. Các nhánh nông chi phối khu vực vỏ
não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương như đồi
thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong và màng mạch. Hai khu vực này
độc lập với nhau không có mạch nối bàng hệ tạo thành một đường vành đai
dưới chất trắng gọi là vùng ranh giới hay vùng chuyển tiếp (Watersheed). Các


7
nhỏnh tn ca h thng ng mch trung tõm khụng ni thụng vi nhau v
phi chu ỏp lc cao nờn d chy mỏu do tng huyt ỏp, c bit l hai nhỏnh
thng chy mỏu l ng mch Heubner l nhỏnh sõu ca ng mch nóo
trc v ng mch Charcot l nhỏnh sõu ca ng mch nóo gia. H thng
cỏc ng mch nuụi ngoi vi nóo chia nhỏnh nhiu nờn chu ỏp lc thp vỡ vy
hay gõy nhn nóo khi huyt ỏp h. Vựng chuyn tip (Watersheed) ni gia
cỏc nhỏnh nụng v cỏc nhỏnh sõu, thng xy ra tai bin gõy tn thng lan
to nh thiu mỏu cc b
Hai h thng ng mch trờn ni vi nhau nn s xung quanh
yờn bm to thnh vũng ni ng mch gi l a giỏc Willis [Hỡnh 1.1],
bao gm 7 cnh, hai ng mch nóo trc (on A1), hai ng mch nóo sau
(on P1), hai ng mch thụng sau v ng mch thụng trớc.

Hỡnh 1.1. Hỡnh
minh ha vũng ni a giỏc Willis
Hỡnh nh trờn chp CHT mch mỏu (TOF)

Hỡnh v minh ha [12]

[mónhánh
bnh nhõn
090211793]
Động mạch não trớc:
nông
cấp máu cho mặt ngoài

vỏ não thuộc hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán
lên [hình 1.2]. Các nhánh sâu của động mạch não trớc có một
nhánh quan trọng là động mạch Heubner tới máu cho phần trớc của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo.
c im ti mỏu nóo ca ng mch nóo trc:
Cỏc nhỏnh ng mch xuyờn nn xut phỏt t on A1 cp
mỏu cho phn bng h i v mt phn ca cung tuyn yờn.
ng mch Heubners cp mỏu cho u nhõn uụi, phn
trc nhõn bốo, cu nht, v bao trong. Ngun cp mỏu cho
phn di gi th chai, phn hnh khu, di khu v
trigone rt thay i. ng mch thụng trc cho ra mt vi
nhỏnh nh (cỏc nhỏnh trung tõm trc trong) cp mỏu cho
vựng h i.


8
Cỏc nhỏnh t on sau ng mch thụng trc ca
ng mch nóo trc cp mỏu cho mt di ca thựy trỏn

(ng mch nn trỏn), mt trong v cnh ng gia ca
thựy trỏn (ng mch chai b), tiu thựy cnh trung tõm
(ng mch cnh trung tõm) mt trong v cnh ng gia
ca thựy ớnh (ng mch trc chờm), v v nóo vựng
rónh ớnh chm (ng mch ớnh-chm).
Động mạch não giữa: nhánh nông tới máu cho mặt ngoài
hồi trán ba và 3/4 dới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ
trán. Động mạch não giữa còn tới máu cho mặt ngoài thuỳ
thái dơng, thuỳ đỉnh và 1/2 trớc của thuỳ chẩm [hình1.2].
Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan
trọng là động mạch thể vân bên (lateral striate artery)
cung cấp máu cho vùng bao trong, nhân đuôi, nhân bèo và
đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạch Charcot.
c im ti mỏu nóo ca ng mch nóo gia:
on M1 chia ra cỏc nhỏnh nh thng gúc vi nú, l cỏc ng
mch xuyờn (cỏc ng mch i th-th võn v thu kớnh-th
võn), cp mỏu cho vựng sõu, gm cỏc nhõn nn, nhõn trc
tng, v bao trong, bao ngoi, bao cc ngoi. on M2 l
cỏc nhỏnh nụng (nhỏnh v nóo mng mm) ca ng mch
nóo gia gm hai nhỏnh chớnh l nhỏnh trờn v nhỏnh di.
Hai thõn nhỏnh chớnh ny chia tip cỏc nhỏnh cp mỏu cho v
nóo v cỏc cu trỳc di v thuc mt li bỏn cu. C th cỏc
nhỏnh M2 v M3 cp mỏu cho thựy o (cỏc ng mch thựy
o), phn bờn ca hi nóo trỏn di v trỏn mt (ng
mch trỏn nn), v vựng np thỏi dng, bao gm c hi


9
ngang ca Heschl (cỏc ng mch thỏi dng). Cỏc on M4
v M5 cp mỏu cho phn ln v nóo mt li bỏn cu nóo, gm

cỏc phn thựy trỏn (cỏc ng mch trc trung tõm v rónh
tam giỏc, ng mch rónh trung tõm), thựy ớnh (cỏc ng
mch sau trung tõm (ớnh trc) v ớnh sau) v thựy thỏi
dng (cỏc ng mch thỏi dng trc, gia, v sau). ng
mch thỏi dng sau cũn cp mỏu cho mt phn thựy chm;
nhỏnh ng mch gúc l mt nhỏnh tn, cp mỏu cho hi
gúc. Cỏc vựng v nóo c bit do ng mch nóo gia cp
mỏu l vựng ngụn ng Broca (nhỏnh nụng trờn) v Wernicke
(nhỏnh nụng di).
Động mạch mạch mạc trớc: chạy vào các màng mạch để
tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa và trên.
Động mạch nóo sau (h mch sống nền): cấp máu cho
1/3 sau của bán cầu tiểu não và thân não. Hai động mạch não
sau và hai nhánh tận cùng của động mạch sống nền tới máu
cho mặt dới của thuỳ thái dơng và mặt giữa của thuỳ chẩm
[hình 1.2]
Phn vũng cung. on trc thụng sau cho ra cỏc
nhỏnh nh (cỏc ng mch trung tõm sau trong) xuyờn qua
cht thng liờn cung cp mỏu cho phn trc i th,
thnh nóo tht ba, v cu nht. on sau thụng sau cho ra
cỏc nhỏnh nh (cỏc ng mch trung tõm sau bờn) n cung
nóo, phn sau ca i th, cỏc c nóo trung nóo, th gi
trong, v tuyn tựng. Cỏc nhỏnh sau na cp mỏu cho phn
sau ca i th (cỏc nhỏnh i th), cung nóo (cỏc nhỏnh
cung nóo), v th gi ngoi v ỏm ri mch mc nóo tht


10
ba v nóo tht bờn (cỏc nhỏnh mch mc sau).
Phn tn cựng. Trong hai nhỏnh tn ca phn tn cựng

ng mch nóo sau, ng mch chm bờn (cựng vi cỏc
nhỏnh thỏi dng ca nú) cp mỏu cho múc hi mó, hi hi
mó, v mt di ca thựy chm. ng mch chm trong chy
di li th chai, cho ra cỏc nhỏnh ti mỏu cho th chai
(nhỏnh lng th chai) cng nh cho hi chờm v trc chờm
(nhỏnh ớnh chm), v nóo võn (nhỏnh ca), v mt trong ca
thựy chm v thựy thỏi dng (cỏc nhỏnh chm v nhỏnh thỏi
dng), bao gm c phn cnh ng gia ca thựy chm.

Động mạch não trớc
Động mạch não
giữa
Động mạch não
sau
Hỡnh 1.2. Hỡnh minh ha vựng cp mỏu ca cỏc ng mch nóo nhỡn t
mt bờn
1.2.2. Khỏi quỏt v h thng tnh mch
Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: hệ thống nông,
hệ thống trung tâm và hệ thống nền. Các hệ thống tĩnh
mạch này thu máu từ các cấu trúc não tơng ứng rồi đổ về các
xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch dẫn lu máu trực tiếp


11
hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2.3. H thng mch ni ca ng mch nóo:
- Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài qua
động mạch mặt.
- Qua vòng đa giác Willis các mạch máu lớn ở nền sọ
[hình 1.1].

- Vòng nối các mạch máu quanh vỏ não nối thông giữa các
nhánh nông của động mạch não trớc, não giữa và não sau.
Trong điều kiện bình thờng hệ thống các mạch nối
quanh vỏ não nói trên hầu nh không hoạt động, mỗi động
mạch chỉ tuới máu cho khu vực nó phân bổ. Khi tổn thơng
tắc hẹp các mạch nối thông này mới hoạt động bù trừ [hình
1.3]. Riêng ở tiểu não không có mạch nối trên bề mặt nên khi
tai biến xảy ra tiên lợng thờng nặng [5],[6].
1.2.4. c im ti mỏu nóo
- Lu lợng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50 - 60ml/100g
mô não/ phút. Nếu lợng máu não xuống thấp đến 12ml/100g
nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lợng adenosine
triphosphate (ATP), từ đó gây ra rối loạn hoạt động của bơm
Na+/ K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và
ngoài tế bào, ngoài ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm
tế bào phải chuyển hóa theo con đờng kị khí, sẽ đa đến
tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào
chết do không đợc cung cấp đủ oxy và glucose.
Hiện tợng giảm dòng máu. Nếu dòng máu này ngng chảy
lâu hơn một vài phút thì sẽ gây ra nhồi máu não. Nguyên
nhân do vật nghẽn ở lòng mạch từ tim hay các mạch máu lân


12
cận di chuyển đến.
Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngng chảy thì
xảy ra rối loạn chuyển hóa mô não. Nếu tuần hoàn não đợc
phục hồi thì các rối loạn chức năng này cũng đợc phục hồi
hoàn toàn ngay. Nếu kéo dài một vài phút thì sẽ có thơng
tổn thần kinh. Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não thì việc

phục hồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có
thể không hoàn toàn. Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn
não suy giảm thì các thành phần trong máu có thể lắng
đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề và dòng máu không
thể tự tái lập lại đợc kể cả khi nguyên nhân chính gây suy
giảm tới máu não đó đợc điều chỉnh lại (hiện tợng không có
dòng chảy). Nếu thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài hơn thì sẽ
gây hoại tử mô rõ ràng. Phù não xuất hiện và tiến triển trong 24 ngày tiếp theo. Nếu vùng nhồi máu mà lớn thì sự phù nề này
có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả các hậu quả kèm
theo [1],[10],[11].
1.2. nh ngha v phõn loi tai bin thiu mỏu nóo cc
b
1.2.1. nh ngha thiu mỏu nóo cc b
Thiếu máu cục bộ não (hay nhồi máu no) xảy ra khi một
mạch máu não bị tắc. Các động mạch này mang Oxy v các
chất dinh dỡng đến nuôi não, v mang đi carbon dioxide v
chất thải của tế bo. Nếu động mạch này bị tắc, các tế bào
não (neurons) không đợc cung cấp đủ năng lợng v thậm chí
sẽ ngng hoạt động. Khu vực mô não đợc cấp máu bởi mạch bị
tắc không đợc nuôi dỡng trong hơn một vài phút các tế bào


13
não sẽ bị chết và huỷ hoại, nhũn ra (trớc đây gọi là tai biến
nhũn não). Điều ny giải thích vì sao phải điều trị ngay lập
tức là một tiêu chí tuyệt đối [1],[5],[8].
Vị trí của ổ nhồi máu thờng trùng với khu vực tới máu của
mạch, do đó có dấu hiệu thần kinh khu trú, cho phép lâm sàng
phân biệt đợc mạch bị tắc.
1.2.2. Phõn loi tai bin thiu mỏu cc b:

Trong thiếu máu cục bộ não, ngời ta phân biệt các loại:
1.2.2.1. Thiếu máu cục bộ thoáng qua:
Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua biểu hiện các dấu hiệu
lâm sàng mất đi
trong vòng 24 giờ, thờng không thấy đợc hình ảnh bất
thờng trên chụp cắt lớp vi tính. Sau đó khỏi hoàn toàn mà
không để lại di chứng gì, loại này thờng đợc coi là nguy cơ
của thiếu máu cục bộ hình thành [1],[5],[8].
1.2.2.2. Thiếu máu cục bộ não hồi phục:
Các triệu chứng lâm sàng mất đi trong vòng 2 tuần và
có thể thấy vùng giảm tỷ trọng trên hình ảnh cắt lớp vi tính
bây giờ trở nên đồng đậm độ với mô não. Quá trình hồi
phục không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể
[1],[5],[8].
1.2.2.3. Thiếu máu cục bộ não hình thành:
Tổn thơng nhu mô não không hồi phục, để lại di chứng
nhiều.
1.2.2.4. Nhồi máu não ổ khuyết:
Gặp ở ngời có tuổi, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch
với những hội chứng ổ khuyết trên lâm sàng thần kinh.
Hình chụp cắt lớp vi tính hay gặp là những ổ giảm tỷ trọng
nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ơng hoặc cạnh thân


14
não thất bên, kích thớc ổ giảm đậm này thờng dới 15 mm,
hay gặp hơn các ổ dới 10 mm, các ổ khuyết cũ dới 5 mm.
Những ổ khuyết quá nhỏ không thấy đợc trên ảnh cắt lớp vi
tính. Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổ khuyết với
gian đoạn cũ mới khác nhau. Đây là dạng nhồi máu dễ bỏ qua

khi chẩn đoán trên phim chụp CLVT [1],[5],[8].
1.2.3. Phõn chia giai on nhi mỏu nóo:
Nhồi máu não cục bộ đợc phân chia thành 6 giai đoạn [8]
gồm:
Giai đoạn tối cấp: trớc 6 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày.
Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày.
Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần.
Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm.
1.3. Nguyờn nhõn gõy thiu mỏu nóo cc b
Có 3 nguyên nhân lớn theo sinh lý: Huyết khối mạch, co
thắt mạch và nghẽn mạch [1],[9]. Ngoài ra tổn thơng mạch
máu não nhỏ nguyên phát gây đột quỵ ổ khuyết (lacunar
strokes) từ xơ vữa vi thể (microatheroma).
1.3.1. Huyt khi mch
Huyết khối mạch (Thrombosis) do tổn thơng thành mạch
tại chỗ, chủ yếu gồm: xơ vữa động mạch do cao huyết áp,
viêm động mạch, các bệnh máu: tăng hồng cầu, bệnh hồng
cầu hình liềm, giảm tiểu cầu, tắc mạch..., u não chèn ép các
mạch não, túi phồng to đè vào động mạch não, các bệnh lý
khác nh: loạn phát triển xơ cơ mạch.
1.3.2. Co tht mch


15
Co thắt mạch (Vasospasm) làm cản trở lu thông máu. Co
thắt mạch sau xuất huyết dới nhện. Co thắt mạch não có hồi
phục, nguyên nhân do sau chấn thơng, sau sản giật, co thắt
mạch sau đau nửa đầu...

16
1.3.3. Nghn mch:
Là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra đi theo tuần
hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại gây tắc
mạch (Embolism).
Nguồn gốc do tim nh: bệnh van tim, rung nhĩ, tim bẩm
sinh, mắc phải sau nhồi máu cơ tim, sùi loét van, loạn nhịp
tim, viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn, huyết khối động
mạch cảnh, van tim nhân tạo Các huyết khối đến từ tim
chiếm khoảng 20% trong các nguyên nhân gây thiếu máu
nhng chiếm tới 80% ở ngời trẻ.
Ngoài ra có thể gặp trong những trờng hợp biến chứng ở
sản phụ mới sinh.
1.4. Sinh lý bnh nhi mỏu nóo
Lu lợng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50 - 60ml/100g mô
não/ phút. Nếu lợng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu
mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lợng adenosine
triphosphate (ATP), từ đó gây ra rối loạn hoạt động của bơm
Na+/ K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và
ngoài tế bào, ngoài ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm
tế bào phải chuyển hóa theo con đờng kị khí, sẽ đa đến
tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào
chết do không đợc cung cấp đủ oxy và glucose.
Hiện tợng giảm dòng máu. Nếu dòng máu này ngng chảy
lâu hơn một vài phút thì sẽ gây ra nhồi máu não. Nguyên
nhân do vật nghẽn ở lòng mạch từ tim hay các mạch máu lân
cận di chuyển đến.